CC BY
126
О.В. УЛЬЯНОВА, В.А. КУТАШОВ
ГБОУВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, кафедра психиатрии и неврологии ИДПО
УДК 616.832-004.2-08.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В УСЛОВИЯХ
МНОГОПРОФИЛЬНОГО ГОРОДСКОГО СТАЦИОНАРА
Рассеянный склероз (РС) по прежнему является одной из социально значимых проблем в неврологии, так как в первую очередь данному заболеванию, часто приводящему к инвалидизации, подвержены лица молодого и трудоспособного возраста, что обуславливает в свою очередь не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость РС. Ключевые слова: рассеянный склероз, инвалидизация, противорецидивная терапия обострений, когнитивная дисфункция.
РС является одной из тяжелых форм органического поражения нервной системы, которым страдают преимущественно лица молодого и трудоспособного возраста, что приводит к снижению их качества жизни и развитию инвалидизации. На сегодняшний день РС остается одной из сложнейших комплексных и глобальных медико-социальных проблем, существующих в России [1, 3, 4, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. В настоящее время в стране проживает как минимум 150 тысяч больных, не менее 50% из которых уже стали инвалидами. Вместе с членами семей больных и инвалидов в проблему РС вовлечено от 750 тыс. до 1 млн. граждан России. В последнее время отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, а также омоложение контингента больных [3, 7, 9, 10]. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости [4, 4, 13, 14]. В России заболеваемость РС составляет от 30 до 100 случаев на 100000 населения [4, 9, 11]. По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте -второе место после эпилепсии [3, 4, 7]. По данным Европейских и Американских организаций РС является наиболее дорогостоящим (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническим неврологическим заболеванием. В России в настоящее время стоимость лечения одного больного составляет более полумиллиона рублей в год. Однако, лидерство РС по этому показателю связано с ранним началом заболевания, значительной продолжительностью жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения [3, 7, 8, 10, 13, 14]. Важной особенностью РС является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних и социальных проблем. Но необходимо учитывать, что, состояние больных РС существенно зависит от их психоэмоционального настроя [ 4, 7, 8, 9, 10, 11].
Неблагоприятно влияют на течение заболевания такие факторы, как социальная изоляция,
невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности. Данные состояния могут приводить к психологической дезадаптации пациентов (по данным статистики, количество суицидных попыток в группе больных РС в 7,5 раз выше, чем у здоровых людей) [ 3, 4, 4, 7, 9]. Пациенты с тяжелым течением заболевания нуждаются в постоянном постороннем уходе, предметах санитарной гигиены (памперсы, одноразовые урологические катетеры и др.), специальных технических средствах (инвалидные коляски, ходунки и др.), медикаментах для специального лечения и лечения сопутствующих заболеваний [ 3, 4, 5, 7, 9, 12, 13]. В связи со всем перечисленным, больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и врачей других специальностей: психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов то есть специально подготовленных по проблемам рассеянного склероза. Пациенты с РС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении, периодической госпитализации для профилактики и лечения обострений и осложнений заболевания [ 3, 4, 5, 7, 9, 12, 13, 14].
Когнитивные нарушения при РС могут быть первыми и часто доминирующими симптомами заболевания, встречаются у 25-60% пациентов с РС [1, 4, 7, 9, 11, 12]. В последнее время наличие когнитивных нарушений при РС отмечают многие исследователи [1, 4, 5, 7, 9, 11, 12]. Но при этом сведения о частоте встречаемости, степени выраженности в клинической картине заболевания достаточно противоречивы [ 4, 7, 9, 11, 12]. Тем не менее, несмотря на значимость и выраженность когнитивных нарушений, данный синдром при РС мало изучен. Чаще всего когнитивные нарушения являются скрытыми для клиницистов и, следовательно, не диагностируются и не учитываются, как при обследовании пациента, так и при назначении соответствующей оптимальной медикаментозной терапии [11, 12]. Одной из актуальных и сложных проблем современной неврологии является лечение РС. Препараты, изменяющие течение РС, могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений и замедлить
КазНМУ
№2-2016
темпы прогрессирования неврологического дефицита. Стандартом лечения обострений РС является высокодозная пульс-терапия
метилпреднизолоном по 1г ежедневно в течение 3-5 дней, внутривенно, капельно. Метилпреднизолон для внутривенного введения (пульс-терапия), является наиболее эффективным препаратом данной группы, что подтверждается многочисленными
исследованиями. Возможно внутримышечное введение дексаметазона в течение 7-14 дней или прием преднизолона перорально сроком до 30 дней [1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12]. В литературе описан положительный эффект сочетания
глюкокортикоидов и плазмофереза при тяжелых обострениях РС в условиях сохраняющегося неврологического дефицита [ 4, 4, 6, 8, 10, 12]. Материал и методы. Нами был проведен анализ лечения 307 больных в возрасте от 19 до 63 лет, находившихся на стационарном лечении в БУЗ ВО г. Воронеж «ГКБСМП №1» с 2012 по 2015 гг. Оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS) [11, 12]. Для оценки ориентировки во времени, оценки кратковременной и долговременной памяти, внимания и концентрации, а также исполнительные функции, память, речь, оценка оптико-пространственной деятельности, концептуального мышления, счета использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) [11, 12]. Для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур использовалась батарея лобных тестов [11, 12]. Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 31,2±0,7 лет, у женщин (197) -31,7±0,8, а у мужчин (110) - 30,4±1,1. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7. Из анамнеза было выяснено, что развитию/прогрессированию РС предшествовали следующие состояния: перенесенная вирусная инфекция - у 127 пациентов (41,3%); переутомление (связанное с особенно тяжелыми условиями труда и быта) - у 58 больных (19,0%); перенесенная психоэмоциональная нагрузка (сильнейший стресс на работе/дома) - у 93 (30,2%); после беременности и родов - у 18 пациенток (6,0%), а не выявлены причины развития заболевания - у 11 больных (3,5%).
Ремиттирующий тип (РТ) течения РС был установлен у 184 пациентов (60%), вторично прогрессирующий тип (ВПТ) - у 71 больных (23%), а первично прогрессирующий тип (ППТ) - у 3 пациентов (1%), клинически изолированный синдром (КИС) - у 29 пациентов (9%), дебют РС - у 17 пациентов (6%), острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - у 3 больных (1%).
По EDSS тяжесть состояния колебалась от 2,0 до 9,0 баллов. Когнитивные нарушения были выявлены у 80,6% пациентов. При поступлении пациентов в стационар отмечено умеренное снижение когнитивных функций по шкале МоСА: у пациентов с РТ РС средний балл при поступлении составлял 22 балла, а у пациентов с вторично прогрессирующим РС (ВПРС) - 20 баллов. При оценке когнитивных функций средний бал у пациентов составил 15±0,5.
Установлено, что у пациентов с ВП РС лобная дисфункция более выражена, чем у пациентов с РТ РС. Всем больным в период обострения РС был проведен курс противорецидивной пульс-терапии:
метилпреднизолон (в зависимости от тяжести обострения курсовая доза составляла от 3000 до 7000 мг, средняя курсовая доза составила - 5000 мг). С профилактикой возможных побочных эффектов терапия глюкокортикостероидами проводилась до 12 часов. Во время проведения пульс-терапии, в обязательном порядке у всех пациентов проводилось мониторирование и контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) и АД (артериального давления), определение уровня калия и натрия в сыворотке крови, уровень глюкозы в сыворотке крови, исключались отеки, а при необходимости -проводилась корригирующая терапия. По показаниям, пациентам, имеющим язвенный анамнез (ЖКТ, угроза кровотечения) проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Всем больным с профилактической целью для защиты слизистой оболочки ЖКТ назначались ингибиторы протонной помпы (омепразол), рекомендовалась диета, обогащенная калием (курага, инжир, арахис, изюм), парентерально для контроля электролитного баланса вводились препараты калия (раствор Рингера, Ацесоль). В случае отсутствия эффекта от терапии глюкокортикостероидами вторым этапом противорецидивного лечения являлся плазмоферез (от 3 до 5 сеансов).
Пациентам обоих групп также проводилась симптоматическая терапия, включающая следующую нейропротекцию: церебролизин (5,0-10,0 мл внутривенно струйно или на 200,0 мл физиологического раствора), цераксон (4,0 на 200,0 мл физиологического раствора) или октолипен (10,0 на 200,0 мл физиологического раствора), при отсутствии противопоказаний назначались витамины группы В, а также с целью улучшения стимулирующего влияния на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы назначались ингибиторы холинэстеразы (нейромидин, аксамон, амиридин). Со всеми пациентами, при отсутствии
противопоказаний проводились занятия ЛФК с инструктором, лечебный массаж, а по показаниям -физиотерапия. Все больные с РТ и ВПТ РС после комплексной терапии выписаны с улучшением когнитивных функций.
Таким образом, структура когнитивных нарушений при РС включает в себя снижение интеллекта, снижение ассоциативной памяти и нарушение выполнения последовательности простых и сложных действий, что в свою очередь приводит к снижению работоспособности и качества жизни пациентов. При этом у некоторых больных снижение когнитивной функции выходит на первый план уже в дебюте заболевания, при минимальном неврологическом дефиците, что существенно ухудшает последующую социальную адаптацию данной группы пациентов. При лечении пациентов с РС необходим строго индивидуальный подход в аспекте как проводимой противорецидивной, так и симптоматической терапии заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алифирова В.М. Потенциальные молекулярные биомаркеры при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2015. - С. 46-52.
2 Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко, И.О. Степанова, Т.Е. Шмидт Ведение больных с рассеянным склерозом. /Метод. рекомендации. - М.: 2015. - 68 с.
3 Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М.: 2004. - 540 с.
4 Гусев Е.И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. - М.: ООО «Губернская медицина», 2001. - 128 с.
5 Гусев Е.И. Рассеянный склероз. Справочник. - М.: 2009. - 296 с.
6 Марков Д.А Рассеянный склероз. - М.: 1976. - 296 с.
7 Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Батышева Т.Т., Анисимова А.В., Судомоина М.В., Фаворова О.О. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза. //Методические рекомендации МЗ РФ №2003/82. - М.
2003. - С.80.
8 Вотинцева М.В., Ивашкова Е.В., Петров А.М. и др. Плацебо-контролируемые клинические исследования лекарственных средств у пациентов с рассеянным склерозом: этические аспекты // Вестник Росздравнадзора. -2014. - №4. - С. 48 - 52.
9 И.Д. Столяров, А.Н. Бойко. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2008. - 320 с.
10 Столяров И.Д., Сидоренко Т.В. Патогенетическое лечение рассеянного склероза: настоящее и будущее // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - 109(7). - Вып.2. - С.90 - 99.
11 Скороходов А.П. Нарушение когнитивных функций у больных, страдающих рассеянным склерозом / А.П. Скороходов, О.В. Ульянова // Нейроиммунология. - 2015. - T.XII. - № 1-2. - С. 92-94.
12 Ульянова О.В., Скороходов А.П., Белинская В.В. Структура заболеваемости рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2015. -Т.115. - Выпуск 2. - № 8. - С. 82-88.
13 Y. Aladro, M.J. Alemany, M. C. Perez-Vieitez et al. Prevalence and incidence of multiple sclerosis in Las Palmas // Neuroepidemiology. - 2005. - 24 (1-2). - Р. 70-75.
14 Cocco E, Sardu C, Lai M. et al. Anticipation of age at onset in multiple sclerosis: a Sardinian cohort study // Neurology. -
2004. - 62 (10). - Р. 1794-1798.
O.V. ULYANOVA, V.A. KUTASHOV
COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS IN THE MULTIDISCIPLINARY CITY HOSPITAL
Resume: Multiple sclerosis (MS) still is one of the social problems in neurology, as primarily the disease, often resulting in disability, subject to the person of the young and of working age, which leads, in turn, not only medical, but also social -economic significance MS.
Keywords: multiple sclerosis, disability, preventive treatment of exacerbations, cognitive dysfunction.
О.В. УЛЬЯНОВА, В.А. КУТАШОВ
КДЛАЛЫК; КОП ПРОФИЛЬД1 СТАЦИОНАРДА СКЛЕРОЗД БАР НАУКДСТАРДЫ КЕШЕНД1 ЕМДЕУ
Тушн: Шашыранды склероз (ШС) элi кунге дешн неврологиядагы элеуметтж мацызы бар мэселелердщ бiрi болып келедг Оз кезегшде, аталмыш аурумен ен, алдымен жас жэне ецбекке жарамды жастагы адамдар шалдыгады. Бул ШС-нын, тек медициналы; емес, сонымен ;атар элеуметтж-экономикалык; ман,ыздылык;ты ай;ындайды. ТYЙiндi сездер: склероз, мугедектж, ас;ынуын алдын алу емдеу, танымды; кызметшщ бузылуы.
