CC BY
107
УДК 616.832-004.2-08
г.М. ахмедова
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ,
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Особенности лекарственной и медицинской помощи при рассеянном склерозе
I Ахмедова гузель Марсовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-88-17, I e-mail: guzel29@mail.ru
В статье представлены данные литературы об эпидемиологии и особенностях лекарственной и медицинской помощи при рассеянном склерозе. Высокие затраты на закупку лекарственных средств для лечения рассеянного склероза, а также особенности лекарственной терапии, заключающиеся в пожизненном приеме различных препаратов, в том числе препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза и поддерживающей симптоматической терапии, требуют оптимизации процессов управления лекарственной помощью. Происходит рост потребности в симптоматической терапии, где главными принципами являются индивидуальный подход, сочетанное применение препаратов с немедикаментозными методами реабилитации.
Ключевые слова: демиелинизирующие заболевания, рассеянный склероз, лекарственная терапия, симптоматическая терапия, лечение, реабилитация.
g.m. akhmedova
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Features of drug and medical care in multiple sclerosis
Akhmedova G.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-88-17, e-mail: guzel29@mail.ru
The article presents the published data on the epidemiology and characteristics of drug and medical care in multiple sclerosis. The high prices for drugs for the treatment of multiple sclerosis, as well as the features of drug therapy, consisting in lifelong reception of various drugs, including drugs that alter the course of multiple sclerosis and supportive symptomatic treatment, require optimization of drug care processes. There is a growth of demand in the symptomatic treatment, where the main principles are the individual approach, the combined use of drugs with the drug-free methods of rehabilitation.
Key words: demyelinating diseases, multiple sclerosis, drug therapy, symptomatic therapy, treatment, rehabilitation.
Рассеянный склероз (РС) является хроническим прогрессирующим заболеванием, поражающим молодое население трудоспособного возраста и, чаще всего, женщин, при котором наблюдаются множественные очаги поражения центральной нервной системы, что практически неизбежно ведет к нарушению качества жизни и инвалидизации [1]. Лечение РС остается одним из самых сложных вопросов практической неврологии, что связано с многообразием клинических форм и индивидуальным течением заболевания.
Высокие затраты на закупку лекарственных средств (ЛС) для лечения РС, заболеваемость которым в РТ ежегодно увеличивается, а также специфика лекарственной терапии, заключающаяся в пожизненном приеме различных ЛС, в том числе препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), требует оптимизации процессов управления лекарственной помощью [1]. ПИТРС
снижают частоту обострений и замедляют нарастание неврологического дефицита, но их применение чаще не предотвращает наступление инвалидиза-ции и приводит к росту потребности в симптоматической терапии [2]. Главными принципами симптоматической терапии являются индивидуальный подход, сочетанное применение препаратов с немедикаментозными методами реабилитации.
В Республике Татарстан, как и в целом по стране, рассеянный склероз является актуальной проблемой здравоохранения. Увеличение продолжительности жизни больных за последние годы, а также увеличение числа вновь выявленных случаев, оказывают влияние на динамику распространенности РС в РТ [3], которая повысилась с 2010 по 2014 гг. на 36,4% (рис. 1).
С 2007 г. рассеянный склероз включен в федеральную целевую программу (ФЦП) «Семь высоко затратных нозологий», в рамках которой больные,
рологи
и
Рисунок 1.
Количество пациентов с РС в РТ с 2010 по 2014 гг.
Рисунок 2.
Объем федерального финансирования лекарственного обеспечения больных РС в РТ, млн. руб.
страдающие тяжелыми заболеваниями, получают дорогостоящие препараты для амбулаторного лечения за счет средств федерального бюджета [1, 4]. С целью повышения качества оказываемой медицинской и лекарственной помощи больным рассеянным склерозом в РТ в 2008 г. утверждена также региональная отраслевая целевая программа «Рассеянный склероз», финансирование которой осуществляется за счет бюджета РТ [1, 5]. Республика Татарстан является одним из единственных регионов РФ, в котором существует дополнительное финансирование лекарственного обеспечения больных РС за счет средств регионального бюджета, что позволило сократить длительность периода обострения, уменьшить степень инвалидизации больных РС и улучшить диагностику заболевания [1, 6, 7].
Высокие показатели по финансированию обусловлены, прежде всего, увеличением уровня распространенности и заболеваемости РС, а также ростом цен на лекарственные препараты (рис. 2). В Республике Татарстан с 2010 по 2014 гг. вырос показатель заболеваемости РС в 1,2 раза. Это возможно объяснить длительной и хорошо организованной работой специализированного ме-
дицинского центра по РС в РТ (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). При этом на фоне увеличения заболеваемости РС за последние пять лет наблюдается уменьшение смертности, что связано с диагностикой на ранних стадиях, а также работой социальных программ и информированностью пациентов по данному заболеванию [3] (табл. 1, 2).
В связи с тем, что система лекарственного обеспечения больных рассеянным склерозом имеет свои особенности, изучение специфики оказания лекарственной помощи по данному заболеванию, является актуальным вопросом.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 2,5 миллионов больных рассеянным склерозом и ежегодно показатели распространенности изучаемого заболевания увеличиваются. Это связано с использованием современных методов диагностики и исследования, ростом количества больных и продолжительности их жизни [9, 10]. В РФ распространенность колеблется от 24 до 60 случаев на 100 000 населения, всего насчитывается больных рассеянным склерозом более 150 тысяч человек, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 [11, 12].
я
Таблица 1.
Заболеваемость рассеянным склерозом в РТ за период 2010-2014 гг., на 100 тыс. населения
Заболеваемость на 100 тыс. населения 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Рассеянный склероз 2,88 3,17 3,76 3,53 3,49
Таблица 2.
Смертность в РТ за период 2010-2014 гг., на 1000 человек
Летальность, на 1000 чел. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Рассеянный склероз 14,21 17,13 14,91 9,14 7,35
Рисунок 3. Рисунок 4.
Ремиттирующие (ремиттирующе-рецидивиру- Вторично-прогрессирующие течение ющие) течение
Рисунок 5.
Первично-прогрессирующие течение
Рисунок 6.
Ремиттирующе-прогрессирующие течение
рологи
Основной проблемой управления лекарственной помощью является специфичность лекарственной терапии рассеянного склероза. К особенностям лекарственной терапии при РС относится пожизненный прием ЛП, индивидуальный подход, приверженность пациента к длительной терапии, волнообразный характер течения заболевание: смена периодов ремиссии обострениями различной интенсивности и продолжительности [17, 21].
На основе типа течения заболевания выделяют различные клинические формы рассеянного склероза. Основными показателями течения по данному заболеванию являются темп нарастания неврологического дефицита и наличие обострений [13, 14].
В соответствии с международной классификацией выделяют четыре основных типа течения РС [15, 16] (рис. 3-5). Линия на представленных графиках означает совокупность неврологических симптомов (инвалидизация).
Ремитирующие (ремиттирующе-рецидиви-рующие) течение — характеризуется наличием периодических обострений (атак), под которыми понимают появление новых или усиление уже имеющихся симптомов поражения нервной системы. Периоды времени между обострениями называются ремиссиями. Во время ремиссии симптомы заболевания могут регрессировать (проходить) полностью (рис. 3, верхний график) или частично сохраняться — так называемая остаточная неврологическая симптоматика (рис. 3, нижний график).
Вторично-прогрессирующие течение представляет собой постепенное нарастание объективных неврологических симптомов. Выделяют с обострениями (когда на фоне прогрессирующего ухудшения отмечаются резкие нарастания симптомов) и без них (рис. 4, верхний и нижний графики соответственно). Обычно развивается через 10 лет у 50% пациентов с ремиттирующим РС [17-19], а через 25-30 лет — у 90% больных.
Первично-прогрессирующие течение характеризуется постепенным неуклонным нарастанием неврологических симптомов с самого начала заболевания. При этом резких ухудшений (обострений) и улучшений (ремиссий) не отмечается. Возможны периоды некоторой стабилизации состояния, сменяющиеся более быстрым нарастанием симптомов (рис. 5). Первично прогрессирующий РС чаще начинается у мужчин в возрасте 35-45 лет.
Ремиттирующе-прогрессирующие течение
При этом типе течения прогрессирование с обострениями отмечается с самого начала заболевания (рис. 6).
Тип течения определяет решение вопроса о назначении того или иного метода лечения, поэтому необходимо тщательно и детально выяснить анамнез заболевания.
Современный фармацевтический рынок предлагает широкий ассортимент ЛП для оказания лекарственной помощи больным рассеянным склерозом. Объем информации о состоянии рынка постоянно растет, за счет обновления ассортимента и повышения качества продукции отечественных производителей [20].
Главная цель при лечении пациента с диагнозом РС — уменьшение тяжести инвалидизации и замедление ее развития [14].
Основными направлениями медикаментозной терапии РС являются [19]:
— купирование обострений;
— предупреждение возникновения дальнейших обострений и прогрессирование неврологического дефицита;
— симптоматическое лечение, являющееся немаловажной составляющей лечения РС, так как устранение различных инвалидизирующих симптомов улучшает качество жизни пациентов [21].
Для снятия приступа в период обострения используют глюкокортикоиды — метилпреднизолон внутривенно (пульс-терапия в течение 3-10 дней) [23]. Это позволяет добиться восстановления функций, сократить длительность обострения и уменьшить выраженность неврологических нарушений. Данная группа препаратов оказывает очень мощное влияние на организм и имеет ряд побочных эффектов: резкие перепады настроения, повышение массы тела, снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям, задержка воды в организме [9].
К средствам, влияющим на частоту обострений и замедляющим нарастание инвалидизации, относятся иммуномодулирующие препараты. Препараты первой линии — интерфероны бета- 1а и 1Ь; гла-тирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат. К препаратам второй линии относятся натализумаб и финголимод, третьей линии — митоксантрон и алемтезумаб [23-25].
С внедрением ПИТРС в клиническую практику улучшился прогноз заболевания, так как они снижают частоту обострений и замедляют нарастание неврологического дефицита [25, 26]. Тем не менее, применение ПИТРС полностью не предотвращает наступление инвалидизации, поэтому ежегодно наблюдается увеличение количества пациентов с ин-валидизацией, что приводит к росту потребности в симптоматической терапии и реабилитации пациентов с РС [27, 28]. Главными принципами симптоматической терапии являются индивидуальный подход и сочетанное применение препаратов с немедикаментозными методами реабилитации [29].
Основными задачами симптоматической терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов при различных типах течения РС или полная компенсация этих симптомов. Иными словами — уменьшение инвалидизации; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур, вегетативно-трофических нарушений); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности или самообслуживанию в быту, к социальной активности, привычному образу жизни [30].
Одним из решающих факторов, влияющих на эффективность проводимой терапии, является переносимость непрерывного, длительного курса лечения и приверженность пациента к лечению в условиях стационара [13].
На сегодняшний день РКДЦ ДЗ является единственной медицинской организацией в Республике Татарстан, где оказывается специализированная консультативная, лечебная помощь больным РС, ведется организационно-методическая работа по РС и другим демиелинизирующим заболеваниям [1, 8]. Координационный центр по оказанию высококвалифицированной медицинской и лекарственной помощи больным РС Республики Татарстан создан в 2007 г. на базах Республиканского клинического неврологического центра МЗ РТ и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ. РКНЦ активно участвует в разработке индивидуальных программ
я
лечения и реабилитации больных РС с организацией системы профилактических мероприятий для достижения длительной ремиссии.
Специалисты Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Министерства Здравоохранения Республики Татарстан регулярно проводят во всех районах Республики Татарстан выездные консультации больных с рассеянным склерозом, а также проводят дифференциальную диагностику демиелинизиру-ющих заболеваний у пациентов с подозрением на рассеянный склероз. Все проконсультированные больные получают рекомендации, им назначаются необходимые лекарственные средства, которые далее больные могут получить в аптеке по месту жительства, по рецепту который выписывает участковый врач.
В результате можно сделать вывод, что в Республике Татарстан функционирует система организации лекарственной и медицинской помощи для больных с рассеянным склерозом, направленная на уменьшение степени выраженности инвалидизации и улучшение качества жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дун О.А. Методические подходы к оптимизации управленческих процессов при оказании лекарственной помощи больным рассеянным склерозом (на примере Республики Татарстан): авто-реф. дис. ... канд. фарм. наук: 30.11.20l2 г. / О.Д. Дун.
2. Завалишин И.А. Рассеянный склероз от представлений о патогенезе к лечению / И.А. Завалишин, З.А. Суслина // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII, вып. 1. — С. 6-8.
3. Бабичева Н.Н. Клинические характеристики рассеянного склероза с учетом социально-демографических и эпидемиологических особенностей в Республике Татарстан // Н.Н. Бабичева. — Казань, 2015. — 62 с.
4. Приказ Минздравсоцразвития №159 от 09.03.2007 г. «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами».
5. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №391 от 08.05.2008 г. «Об утверждении отраслевой целевой программы «Рассеянный склероз» на 2008-2010 годы».
6. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №681 от 02.06.2010 г. «Об утверждении отраслевой целевой программы «Рассеянный склероз» на 2010 год».
7. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №564 от 07.05.2009 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №391 от 08.05.2008 г. «Об утверждении отраслевой целевой программы «Рассеянный склероз» на 2008-2010 годы».
8. Шмидт Т.Е. Современные проблемы рассеянного склероза (по материалам ХХ конгресса Европейских неврологических обществ — ENS) / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2011. — №1. — С. 55-59.
9. Шмидт Т.Е. Современные проблемы рассеянного склероза (по материалам ХХ конгресса Европейских неврологических обществ — ENS) / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2011. — №1. — С. 55-59.
10. Столяров И.Д. Рассеянный склероз / И.Д. Столяров, Б.А. Осетров. — СПб: ЭЛБИ-СПб., 2002. — 176 с.
11. Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизиру-ющие заболевания / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. — М.: Миклош, 2004. — 540 с.
12. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопато-генеза к новым методам лечения / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко. — М.: ООО «Губернская медицина», 2001. — 128 с.
13. Спирин Н.И. Симптоматическая терапия рассеянного склероза: коррекция психоэмоциональных нарушений / Н.И. Спирин, Д.С. Касаткин // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII, вып. 1. — С. 78-83.
14. Шакирова Д.Х Прогнозирование потребности в препаратах, изменяющих течение рассеянного склероза: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования/ сост.: Шакирова Д.Х., Дун О.А., Хаби-ров Ф.А., Хайбуллин Т.И. — Казань, 2012. — 31 с.
15. Гузева В.И. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение (возрастные аспекты) / В.И. Гузева, М.Л. Чухловина. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 174 с.
16. Хабиров Ф.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Республике Татарстан / Ф.А. Хабиров, Н.Н. Бабичева, Т.И. Хайбуллин // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII, вып. 1. — С. 9-13.
17. Шмидт Т.Е. На пути к индивидуализированному подходу к лечению пациентов с рассеянным склерозом / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2011. — Т. 16, №2. — С. 4-10.
18. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 272 с.
19. Course and prognosis of chronic progressive multiple sclerosis. Results of an epidemiological study // J.M. Minderhoud, J.H. vander Hoeven, A.J. Prange // Acta Neurol. Scand. — 1988 Jul. — 78 (1). — P. 10-5.
20. Малкова Н.А. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним, лечение) / Н.А. Малкова, А.П. Иерусалимский. — Новосибирск: Наука, 2006. — 197 с.
21. Ахмедова Г.М. Основные аспекты управления медицинской лекарственной помощью больным рассеянным склерозом в Республике Татарстан / Г.М. Ахмедова, Д.Х. Шакирова. — Практическая медицина. — 2015. — №5 (90). — С. 36-38.
22. Переседова А.В. Современные возможности терапии, модулирующей течение рассеянного склероза / А.В. Переседова, И.А. Завалишин // Фармацевтический вестник. — 2005. — №3. — С. 28.
23. Бойко А.Н. Натализумаб: новый препарат для лечения рассеянного склероза / А.Н. Бойко, Т.В. Сидоренко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — №7. — С. 122-128.
24. Шмидт Т.Е. Международный симпозиум «Расширяя границы лечения рассеянного склероза» / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2005. — №1. — С. 56-59.
25. Хабиров Ф.А. Опыт применения биоаналога интерферона бета-1Ь для лечения рассеянного склероза / Ф.А. Хабиров, Н.Н. Бабичева, Т.И. Хайбуллин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — Т. 112, №9-2. — С. 113-122.
26. Goldberg L.D. Comparing the cost-effectiveness of diseasemodifying drugs for the first-line treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis / L.D. Goldberg, N.C. Edwards, C. Fincher, et al. // J. Manag. Care Pharm. — 2009. — Vol. 15. — P. 543-555
27. Демина М.Л. Симптоматическая терапия рассеянного склероза / М.Л. Демина, Н.Ф. Попова // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, №2. — С. 92-96.
28. Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term follow up, and assessment of prognostic factors / S.A. Hawkins, G.V. McDonnell // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1999 Aug. — 67 (2). — P. 148-52.
29. Завалишин И.А. Современные аспекты терапии / И.А. Завалишин, А.В. Переседова // Атмосфера. — 2006. — №4. — С. 2-5.
30. Демина М.Л. Симптоматическая терапия рассеянного склероза / М.Л. Демина, Н.Ф. Попова // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, №2. — С. 92-96.
