CC BY
13
комплексное хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в условиях многопрофильного стационара (клинический случай)
долидзе д.д.1, 2, слепухова д.в.2, кованцев с.д.1, перфильева о.М.2, глотов Еж1, насонов с.н.1
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Согласно международной статистике, примерно у 30-50% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) превышает 300 пг/мл, что носит название вторичного гиперпаратиреоза. Однако, несмотря на возможности современной терапии данной категории пациентов, она имеет ряд ограничений, что приводит к необходимости хирургической коррекции. Представленный случай наглядно демонстрирует комплексный оригинальный подход к лечению пациента с вторичным гиперпаратиреозом и эктопированной тканью околощитовидной железы в условиях многопрофильного стационара. Пациенту были выполнены видеоторакоскопия, удаление образования переднего средостения, субтотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса, перемещение фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток. При динамическом контрольном обследовании через 3 мес данных за рецидив не выявлено, уровень ПТГ - 26,54 пг/мл. Предложенный комбинированный оперативный способ позволил получить стойкий клинический эффект с перспективой малоинвазивного воздействия на перемещенную околощитовидную железу при возможном рецидиве заболевания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Долидзе Д.Д., Слепухова Д.В., Кованцев С.Д., Перфильева О.М., Глотов Е.М., Насонов С.Н. Комплексное хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в условиях многопрофильного стационара (клинический случай) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. С. 108-115. 001: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-108-115
Статья поступила в редакцию 02.02.2023. Принята в печать 26.05.2023.
Complex surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in a multi-speciality hospital:
a clinical case
Dolidze D.D.1'2, 1 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow Health
Slepukhova D.V.2, Department, 125284, Moscow, Russian Federation
Covantsev S.D.1, 2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education,
Perfilieva O.M.2, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow,
Glotov E.M.1' Russian Federation
Nasonov S.N.1
Ключевые слова:
паратиреоидный гормон;
околощитовидная железа; вторичный гиперпаратиреоз
According to international statistics, approximately 30-50% of patients with end stage chronic kidney disease have parathyroid hormone levels exceeding 300 pg/mL, which is called secondary
hyperparathyroidism. The modern therapy has several Limitations, which Lead to the need for surgical correction. Here we present a comprehensive, original approach to the treatment of a patient with secondary hyperparathyroidism and ectopic parathyroid tissue in a muLti-speciaLity hospital. The patient underwent videothoracoscopy, removal of a mass of the anterior mediastinum mass, subtotal parathyroidectomy with bilateral removal of paratracheaL tissue, thymectomy, and transposition of a fragment of the Lower Left parathyroid gLand on its own vascuLar pedicLe into the pre-LaryngeaL muscLes with the insertion of two titanium LabeLs. FoLLow-up examination after 3 months demonstrated no reLapse, the parathyroid hormone LeveL was 26.54 pg/mL, within a normaL range. The proposed combined surgicaL method aLLowed to achieve a stabLe cLinicaL effect whiLe performing a minimaLLy invasive intervention on the parathyroid gLands without disease recurrence.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors decLare no confLict of interest.
For citation: DoLidze D.D., SLepukhova D.V., Covantsev S.D., PerfiLieva O.M., GLotov E.M., Nasonov S.N. CompLex surgicaL treatment of secondary hyperparathyroidism in a muLti-speciaLity hospitaL: a cLinicaL case. EndokrinoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [EndocrinoLogy: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 108-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-108-115 (in Russian) Received 02.02.2023. Accepted 26.05.2023.
Keywords:
parathyroid hormone; parathyroid gland; secondary hyperparathyroidism
Хроническая болезнь почек - состояние, при котором уменьшается количество действующих нефронов, за счет чего наблюдается каскад водно-минеральных и метаболических нарушений. На фоне нарушения кальциевого обмена у пациентов сначала проявляется гиперфункция, а в последующем возникает гиперплазия околощитовидных желез, что носит название «вторичный гиперпаратиреоз» [1]. Согласно международной статистике, примерно у 30-50% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек уровень паратиреиодного гормона (ПТГ) превышает 300 пг/ мл [2]. В то же время медикаментозное лечение гиперфункции околощитовидных желез шагнуло вперед с появлением новых классов препаратов, влияющих на метаболизм кальция [3]. Однако, несмотря на возможности современной терапии у данной категории пациентов, она имеет ряд ограничений, что приводит к необходимости хирургической коррекции. Оперативное лечение имеет целый ряд сложностей, к основным из них относятся: определение объема оперативного вмешательства, точная предоперационная локализация околощитовидных желез, наличие случаев эктопированной ткани околощитовидной железы, отсутствие стандартизированных методов лечения, а также послеоперационное ведение пациентов [4]. Представленный случай наглядно демонстрирует комплексный оригинальный подход к лечению пациента со вторичным гиперпаратиреозом и эктопированной тканью околощитовидной железы в условиях многопрофильного стационара.
Клиническое наблюдение
Пациент Ж., 35 лет, наблюдался по поводу хронического гломерулонефрита с исходом в хроническую болезнь почек V стадии. С 2013 г. находился на программном гемодиализе, с этого же времени был диагностирован вторичный гиперпаратиреоз, начата терапия альфакальцидолом в начальной дозе 0,5 мкг вне диализных дней. Позднее, в связи с гиперкальцемией, к терапии добавлен цинокальцет 30 мг ежедневно. На этом лечении уровень ПТГ повышался до 1217 пг/мл, в связи с чем цинокальцет заменен
на парсабив 27,5 мг/нед. На фоне усиления антипаратиреоидной терапии уровень ПТГ варьировал в диапазоне 758-1153 пг/мл. В рамках ежегодного обследования пациентов с терминальной почечной недостаточностью 24.09.2021 была выполнена денси-тометрия, по результатам которой выявлены признаки тяжелого остеопороза поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей.
Учитывая неэффективность консервативной терапии (рост уровня ПТГ, неконтролируемый медикаментозным лечением), тяжелый остеопороз, пациенту рекомендована консультация хирурга-эндокринолога для решения вопроса об оперативном лечении.
Предоперационное обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы выполнено 19.11.2021: объем щитовидной железы 14,8 см3, структура неоднородная, диффузно изменена, выявлены очаговые изменения гипо-и изоэхогенной плотности с четкими ровными контурами, со скудным перинодулярным кровотоком, размеры: справа 4,1x4,4 мм, слева 6,2x9,0 мм. Объемные образования в проекции околощитовидных желез не выявлены.
Сцинтиграфия околощитовидных желез с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (КТ) выполнена 09.03.2022: в проекции верхних отделов средостения по срединной линии визуализируется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата высокой интенсивности, округлой формы, сцинтиграфические размеры до 23 мм (рис. 1А, Б). При проведении однофотонной эмиссионной КТ с 3D-реконструкцией накопления радиофармпрепарата в проекции типичного положения околощитовидных желез не выявлено. Визуализируется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата в верхних отделах средостения по срединной линии, что проекционно соответствует загрудинному расположению, очаг высокой интенсивности, округлой формы, сцинтиграфические размеры до 23 мм (рис. 2А).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи и органов грудной клетки с контрастным усилением от 18.03.2022: в клетчатке переднего средостения визуализируется дополнительная структура овоидной формы с четким неровным
Рис. 1. Исследование околощитовидных желез
А - сцинтиграфия (фронтальная проекция); Б - сцинтиграфия (боковая проекция); В - мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением (фронтальная проекция); Г - мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением (боковая проекция).
контуром, признаками негомогенного накопления контрастного препарата, общим размером 31x16x34 мм (см. рис. 1В, Г).
Согласно российским клиническим рекомендациям, учитывая уровень ПТГ >600 пг/мл на фоне медикаментозной терапии, нарушение минеральной плотности костей, обусловленное гиперфункцией околощитовидных желез, а также наличие образования в переднем средостении, принято решение о выполнении симультанного вмешательства, направленного на коррекцию уровня ПТГ. В связи с этим 19.05.2022 выполнены видеоторакоскопия, удаление образования переднего средостения, субтотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса, перемещение фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток (см. рис. 2Б).
Оперативное вмешательство проведено под комбинированным эндотрахеальным наркозом в 2 этапа. Первый этап - тора-коскопическое удаление образования переднего средостения с прилежащей клетчаткой общими размерами 6,4x4,5x1,5 см, расположенного между восходящей дугой аорты и передней
грудной стенкой (рис. 3, 4А, Б). Второй этап - воротниковым доступом по Кохеру обнажена щитовидная железа. При ревизии: правая доля - 4,5x4,0x2,5 см, левая доля - 4,3x3,8x3,2 см, перешеек - 1,5x1,0 см, правая и левая доли отведены медиально для обеспечения адекватного обзора. Визуализированы околощитовидные железы: справа одна, размерами 1,8x1,0 см, слева - 2, размерами 1,9x1,2 и 1,5x1,0 см (см. рис. 4В, Г). При дальнейшей ревизии других образований не выявлено. С использованием бинокулярной лупы и переменным нейромони-торингом проведены прецизионная субтотальная паратиреоидэктомия, двустороннее удаление паратрахеальной клетчатки. Фрагмент правой нижней околощитовидной железы выделен на собственном питающем сосуде, маркирован двумя танталовыми скобами, затем выведен межмышечно через «окно» в перстне-щитовидной мышце и фиксирован двумя узловыми швами.
При интраоперационном мониторинге уровня ПТГ в крови отмечено снижение последнего до целевых значений: сразу после удаления образования средостения - 51,7 пг/мл, через 20 мин после удаления околощитовидных желез в области шеи - 5,04 пг/мл.
Яремная вена
Сонная артерия
Щитовидная железа
Грудинно-щитовидная мышца
Б
Околощитовидные железы
Титановые метки (2)_
Нижняя левая
околощитовидная
железа
«Окно» в грудинно-щитовидной мышце
Нижняя щитовидная артерия
Рис. 2. Очаг первичного накопления радиофармпрепарата
А - мультиспиральная компьютерная томография с 3Е)-реконструкцией (указана эктопированная околощитовидная железа); Б - схема модифицированного оперативного пособия.
Гистологическое исследование показало наличие аденомы околощитовидной железы с прилежащими фрагментами инволютивно измененной вилочковой железы (рис. 5).
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, после ста-
билизации состояния переведен в профильное отделение. В отделении проводилась терапия: комплексная консервативная инфузионно-корригирующая (препаратами глюконата кальция с коррекцией дозы по уровню сывороточного кальция), антибактериальная (цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки),
Рис. 3. Точки установки портов для торакоскопического этапа
Рис. 4. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза
А - удаленная ткань тимуса с эктопированной тканью околощитовидной железы; Б - удаленный препарат на срезе; В - мобилизация правой доли щитовидной железы с прошиванием и отведением медиально; Г - перемещенная околощитовидная железа в предгор-танных мышцах справа.
Рис. 5. Аденома околощитовидной железы в ткани вилочковой железы
А - аденома околощитовидной железы из главных клеток с прослойкой рыхлой соединительной ткани (указана стрелкой) (х41, окрашивание гематоксилином и эозином); Б - ткань околощитовидной железы, прилежащая к тимусу (указан стрелкой) (х16, окрашивание гематоксилином и эозином).
противоязвенная (омепразол 20 мг 2 раза в день), симпто- °бсуЖДенИе
матическая (трамадол 2,0 мг однократно, кеторолак 1,0 мг по Хирургическое лечение околощитовидных желез при вто-
потребности). Также были сделаны перевязки, проводился ричном гиперпаратиреозе сопровождается рядом нерешенных
ежедневный контроль уровня общего кальция, сеансы ге- вопросов. В настоящее время не установлено, при каких показа-
модиализа 3 раза в неделю. При контрольных рентгеногра- телях ПТГ, кальция, фосфора и нарушений минерального обмена
фических исследованиях органов грудной клетки выявлена риск последующих осложнений перевешивает возможные
положительная динамика в виде купирования пневмоторакса, риски, связанные с оперативным вмешательством у данной
компрессионные изменения в правом легком соответствуют группы полиморбидных пациентов [4]. В представленном
послеоперационным изменениям. На 2-е сутки после вмеша- случае уровень ПТГ, а также наличие нарушений костной ткани,
тельства выполнено УЗИ мягких тканей в области операции: молодой возраст пациента, ограничение консервативной тера-
кровообращение перемещенного участка околощитовидной пии стали решающими критериями для выполнения операции.
железы не нарушено (рис. 6А, Б). Дренажи удалены на 2-е Другой важный вопрос - хирургическое лечение при ре-
сутки после операции, дренаж из плевральной полости удален цидиве заболевания и необходимости повторных оперативных
на 4-е сутки. пособий [4]. Как представлено в оригинальной методике,
При стабилизации состояния пациент выписан на 5-е первым этапом пациенту было выполнено торакоскопическое
сутки после операции в удовлетворительном состоянии. удаление эктопированной ткани околощитовидной желе-
При динамическом контрольном обследовании через 3 мес зы. Второй этап - модифицированное оперативное пособие,
данных за рецидив гиперпаратиреоза нет, уровень ПТГ 26,54 в состав которого входит субтотальная паратиреоидэктомия
пг/мл. с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, ре-
Рис. 6. Ультразвуковая картина после операции
А - ультразвуковая картина мягких тканей в области операции; Б - ультразвуковая картина в режиме цветового допплеровского картирования. 1 - перемещенный фрагмент околощитовидной железы; 2 - сосуд, питающий перемещенный фрагмент околощитовидной железы
зекцией тимуса, перемещением фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток. Предложенный подход продиктован рядом рациональных идей, при котором на первый план выходит максимальная радикальность выполненной операции, известная точная локализация единственной околощитовидной железы с целью оптимальной коррекции возможного рецидива заболевания в будущем. Согласно текущему понимаю анатомии околощитовидных желез, до 92% верхних желез локализуются в 1-Ш зоне шеи и до 28% находятся в VI-VШ зонах, с преимущественным расположением последних в области тимуса [5]. Таким образом, двустороннее удаление паратрахеальной клетчатки с резекцией тимуса в совокупности с точной предоперационной маркировкой обеспечивает высокую степень радикальности оперативного пособия. При этом анатомические особенности кровоснабжения околощитовидных желез в подавляющем большинстве случаев позволяют переместить наиболее ма-
СВЕАЕния оБ авторах
лоизмененную нижнюю железу в мышцу, а использование титановых меток - надежный ориентир для ее склерозирования в случае рецидива [6]. В связи с этим данный подход также обеспечивает высокую степень безопасности и возможность избежать повторных оперативных пособий у сложной группы полиморбидных пациентов.
Настоящее оперативное пособие в первую очередь предназначено для высокопотоковых многопрофильных центров, имеющих в составе отделения эндокринной и торакальной хирургии, нефрологии и диализа.
Заключение
Предложенный комбинированный оперативный подход позволил получить стойкий клинический эффект с перспективой малоинвазивного воздействия на перемещенную околощитовидную железу при возможном рецидиве заболевания.
Долидзе Давид Джонович (David D. Dolidze) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-клиническим отделом ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, профессор кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: ddoLidzed@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-0517-8540
Слепухова Диана Витальевна (Diana V. Slepukhova)* - аспирант кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: dia.slepuhova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-8121-6713
Кованцев Сергей Дмитриевич (Serghei D. Covantsev) - научный сотрудник, врач-хирург ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: kovantsev.s.d@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-7236-5699
Перфильева Оксана Михайловна (Oksana M. Perfilieva) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий отделением лучевой диагностики Клиники им. профессора Ю.Н. Касаткина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: operfioeva@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-5016-6074
Глотов Егор Максимович (Egor M. Glotov) - кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: glotovem.botkina13@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-6900-4881
Насонов Сергей Николаевич (Sergei N. Nasonov) - врач-хирург торакального хирургического отделения ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: nassonof@gmail.com https://orcid.org/0009-0005-4805-9890
литература
1. Егшатян Л.В., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Вторичный и третичный ги-перпаратиреоз при хронической болезни почек // Остеопороз и остеопатии. 2017. Т. 20, № 2. С. 63-68. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo2017263-68
2. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K., Saran R., Do T., Fryzek J. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data // Int. J. Nephrol. 2015. Vol. 2015. Article ID 184321. PMID: 25918645. PMCID: PMC 4396737.
3. Cozzolino M., Galassi A., Conte F., Mangano M., Di Lullo L., Bellasi A. Treatment of secondary hyperparathyroidism: the clinical utility of etelcalcetide // Ther. Clin. Risk Manag. 2017. Vol. 13. P. 679-689. PMID: 28615947. PMCID: PMC 5461056.
4. Steinl G.K., Kuo J.H. Surgical management of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. Rep. 2021. Vol. 6, N 2. P. 254-264. PMID: 33615051. PMCID: PMC 7879113.
* Автор для корреспонденции.
5. Uslu A., Okut G., Tercan I.C., Erkul Z., Aykas A., Karatas M. et al. Anatomical distribution and number of parathyroid glands, and parathyroid function, after total parathyroidectomy and bilateral cervical thymectomy // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 23. Article ID e15926.
6. Nobori M., Saiki S., Tanaka N., Harihara Y., Shindo S., Fujimoto Y. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery // Surgery. 1994. Vol. 115, N 4. P. 417-423. PMID: 8165531.
REFERENCES
1. Egshatyan L.V., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Y. Secondary and tertiary hyperparathyroidism in chronic kidney disease. Osteoporoz i osteopatii [Osteoporosis and Osteopathies]. 2017; 20 (2): 63-8. DOI: https://doi.org/10.14341/ osteo2017263-68 (in Russian)
2. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K., Saran R., Do T., Fryzek J. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data. Int J Nephrol. 2015; 2015: 184321. PMID: 25918645. PMCID: PMC 4396737.
3. Cozzolino M., Galassi A., Conte F., Mangano M., Di Lullo L., Bellasi A. Treatment of secondary hyperparathyroidism: the clinical utility of etelcalcetide. Ther Clin Risk Manag. 2017; 13: 679-89. PMID: 28615947. PMCID: PMC 5461056.
4. Steinl G.K., Kuo J.H. Surgical Management of Secondary Hyperparathyroidism. Kidney Int Rep. 2021; 6 (2): 254-64. PMID: 33615051. PMCID: PMC 7879113.
5. Uslu A., Okut G., Tercan I.C., Erkul Z., Aykas A., Karatas M., et al. Anatomical distribution and number of parathyroid glands, and parathyroid function, after total parathyroidectomy and bilateral cervical thymectomy. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (23): e15926.
6. Nobori M., Saiki S., Tanaka N., Harihara Y., Shindo S., Fujimoto Y. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery. Surgery. 1994; 115 (4): 417 -23. PMID: 8165531.
