CC BY
43
УДК: 616.712-001.1-072
хирургическая анатомия околощитовидных желез у больных, оперированных по поводу вторичного гиперпаратиреоза
Новокшонов К. Ю.1, Федотов Ю.Н.1,3, Карелина Ю.В.1, Придвижкина Т.С.1, Черников Р.А.1, Слепцов И.В.1,2, Кислый П.Н.1, Тимофеева НИ.1, Чинчук И.К.1, Успенская А.А.1, Семенов А.А.1,2, Макарьин В.А.1, Федоров Е.А.1,
Малюгов Ю.Н.1, Бубнов А.Н.1Л3, Никулин М.О.4 1 Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии, ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 4 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», Тюмень, Россия
Одной из причин неудач хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза является наличие добавочных и эктопированных околощитовидных желез. Целью данной работы является изучение количества и локализации околощитовидных желез у пациентов с хронической болезнью почек, осложненной вторичным гиперпаратиреозом. В исследование включены 165 больных, которым выполнена тотальная паратиреоидэктомия с гетеротопической аутотранспланта-цией участка околощитовидной железы или субтотальная паратиреоидэктомия. Все выявленные околощитовидные железы были разделены на эутопические (располагающиеся в типичных местах) и эктопические. Предоперационная локализация осуществлялась при помощи МСКТ шеи и переднего средостения, УЗИ шеи и двухизотопной субтракционной сцинтиграфии околощитовидных желез. В послеоперационном периоде определяли уровень ПТГ в сыворотке крови и выполняли морфологическую верификацию. Всего было выявлено 659 околощитовидных желез. 12 (7,2%) пациентов имели 3 околощитовидные железы, у 11 (6,7%) пациентов выявили 5 околощитовидных желез. 4 околощитовидные железы имели 142 (86,1%) пациента. В типичном месте располагалось 520 (78,9%) околощитовидных желез, 139 (21,1%) - были эктопированы. Местом эктопии верхних околощитовидных желез чаще являются параэзофагеальное и ретротрахеаль-ное пространства, основной сосудисто-нервный пучок шеи. Эктопированные нижние околощитовидные железы чаще встречаются в рогах тимуса. Все добавочные околощитовидные железы являются эктопированными и чаще располагаются в районе тимуса и нижних полюсов долей щитовидной железы.
При интраоперационном подозрении на эктопию, верхние околощитовидные железы следует искать в параэзофагеальной и паратрахеальной зонах, в основном сосудисто-нервном пучке шеи. При невозможности визуализации нижних околощитовидных желез операцию следует дополнять резекцией рогов тимуса.
Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек, околощитовидные железы, паратиреоидэктомия, эктопия, добавочные околощитовидные железы.
введение
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - частое и тяжелое осложнение хронической болезни почек, которое развивается в результате относительного или абсолютного дефицита кальцитриола и нарушения гомеостаза кальция и фосфора. (Owda A., 2003; Salem M., 1997).
При далеко зашедшем ВГПТ и отсутствии эффекта от консервативной терапии альтернативой является хирургическое вмешательство - пара-тиреоидэктомия с гетеротопической аутотран-сплантацией ткани околощитовидной железы или субтотальная паратиреоидэктомия. Успех хирургического лечения вторичного гиперпарати-реоза у пациентов, получающих заместительную
почечную терапию, зависит не только от правильно проведенной предоперационной топической диагностики, но и от понимания хирургом вариабельности локализации измененных околощитовидных желез, которая, прежде всего, связана с миграцией околощитовидных желез в эмбриогенезе (Jaskowiak К, 1996; Павлов А.В., 2010). В настоящее время одним из осложнений хирургического лечения ВГПТ является персистенция заболевания (А1у А., 2003), основными причинами которой является наличие добавочных околощитовидных желез или не обнаружение во время операции одной из околощитовидных желез.
Если топографическая анатомия нормальных околощитовидных желез описана во мно-
гих работах (Gilomour Jr., 1938; Wang C., 1976; Akestrom G., 1984), то работы по хирургической анатомии измененных околощитовидных желез у больных с ВГПТ единичны (Butterworth Р., 1998; GomesI E., 2007).
Знание возможного расположения измененных околощитовидных желез является необходимым при выполнении оперативных вмешательств у больных с гиперпаратиреозом.
Целью исследования было изучение количества и локализации околощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию.
Материалы и методы
В исследование было включено 165 больных, оперированных по поводу ВГПТ.
Все больные поступили из диализных центров Российской Федерации и были оперированы в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии с 2011г по 2013г. Показанием для хирургической коррекции ВГПТ служила неэффективная консервативная терапия или невозможность ее проведения у пациентов с тяжелой формой заболевания. Мужчин было 73 (44,2%), женщин - 92 (55,8%). Средний возраст больных составил - 46,7±11,9 лет, средняя продолжительность гемодиализа - 85,8±50,7 месяцев. В предоперационном периоде пациентам проводили топическую диагностику околощитовидных желез, включавшую ультразвуковое исследование шеи (УЗИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) области шеи и переднего средостения с болюсным контрастированием, и двухизотопную субтракционню сцинтиграфию с Tc99MIBI. Пациентам выполняли тотальную паратиреоидэктомию с гетеротопической ау-тотрансплантацией части околощитовидной железы в плечелучевую мышцу (124 пациента) или субтотальную паратиреоидэктомию с оставлением части одной околощитовидной железы на питающей сосудистой ножке (41 пациент). Во время оперативного вмешательства обязательно проводили ревизию всех зон возможной локализации измененных околощитовидных желез. После оперативного вмешательства удаленные препараты направляли на гистологическое исследование для верификации характера удаленного препарата и получения сведений о морфологической картине заболевания. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) определяли уровень
ПТГ в сыворотке крови для оценки эффективности хирургического вмешательства. В случае выполнения тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией участка околощитовидной железы целевыми значениями уровня ПТГ считали показатели 5 пмоль/л и менее. Для субтотальной паратиреоидэктомии целевыми значениями считали уровень ПТГ от 15 до 35 пмоль/л (целевые значения уровня ПТГ определены согласно рекомендациям KDIGO, 2009). Только при достижении указанных значений ПТГ считали, что все околощитовидные железы выявлены при оперативном вмешательстве.
Результаты и их обсуждение
Данные о количестве околощитовидных желез представлены на рисунке 1. Всего у 165 пациентов было обнаружено 659 околощитовидных желез. У подавляющего большинства оперированных больных - 142 (86,1%) - по данным исследования было выявлено 4 околощитовидные железы, т.е. так называемый «комплект». У 12 (7,2%) пациентов было найдено 3 околощитовидные железы. У 11 (6,7%) больных - 5 околощитовидных желез.
86,1
■ ЗОЩЖ И4 0ШЖ1 И5 0ЩЖ
Рис. 1. Количество околощитовидных желез у пациентов с ВГПТ (%)
Отдельного рассмотрения требует группа пациентов с тремя околощитовидными железами. Данную группу составили пациенты, у которых интраоперационно было выявлено 3 околощитовидные железы, и уровень ПТГ на первые сутки после оперативного вмешательства снижался до 5 пмоль/л и менее. Таких пациентов было 12 человек - 7,2% от всех пациентов. Данные о отсутствующих околощитовидных железах представлены в табл. 1.
У 8 больных из 12 (66,6%) отсутствовали нижние околощитовидные железы. Верхние околощитовидные железы отсутствовали вдвое реже у 4 (33,4%) пациентов.
Таблица 1
Отсутствующие околощитовидные желез N=12
Правая Левая Правая Левая
верхняя верхняя нижняя нижняя
2 (16,7%) 2 (16,7%) 4 (33,3%) 4 (33,3%)
Локализация околощитовидных желез
Из всех 659 околощитовидных желез в типичном месте располагалось 520 (78,9%), 128 (21,1%) были эктопированы. Все 11 добавочных околощитовидных желез были эктопированы. Зоны эктопии околощитовидных желез представлены в табл. 2.
Таблица 2 Локализация эктопированных верхних и нижних околощитовидных желез N=128
Локализация n %
Ретротрахеальное, параэзофагеальное, 50 39,1
ретрофарингиальное расположение
Рога тимуса 48 37,5
Выше верхнего полюса щитовидной 23 17,9
железы
Интратиреоидно (верхние) 1 0,7
Интратиреоидно (нижние) 2 1,6
На превертебральной фасции 2 1,6
Основной сосудисто-нервный пучок 2 1,6
шеи
Типичными местами эутопии верхних околощитовидных желез считают заднемедиаль-ную поверхность долей щитовидной железы, на границе верхней и средней третей. Околощитовидные железы, обнаруженные в других местах, рассматривают как эктопированные (Akestrom G., 1984; Wang С., 1976). Всего в нетипичном месте было выявлено 78 (11,8%) верхних околощитовидных желез (рис. 2).
Почти у 2/3 пациентов эктопированные верхние околощитовидные железы находились в ретротрахеальном, ретрофарингеальном или параэзофагеальном пространствах, у 17% пациентов они выявлялись выше верхнего полюса щитовидной железы.
Типичными местами расположения нижних околощитовидных желез считают нижнюю треть заднемедиальной поверхности щитовид-
ной железы, нижний полюс доли щитовидной железы, местоположение между нижним полюсом щитовидной железы и тимусом (тиреоти-мическая связка). При всех других локализациях нижние околощитовидные железы считают эктопированными (Akestrom G., 1984; Wang С., 1976). Всего было обнаружено 50 (7,6%) экто-пированных нижних околощитовидных желез. Данные представлены на рисунке 3.
В данном исследовании были выявлены лишь две зоны эктопии нижних околощитовидных желез: рога вилочковой железы - 48 (96%) и внутри доли щитовидной железы - 2 (4%) пациентов.
Рис. 2. Эктопированные верхние околощитовидные железы
Рис. 3. Эктопированные нижние околощитовидные железы
Расположение добавочных
околощитовидных желез
Все 11 добавочных околощитовидных желез имели местом своей локализации следующие зоны:
- тиреотимическая связка - 3 (27,3%);
- тимус (загрудинное положение) -2 (18,2%);
- рога тимуса - 1 (9,1%);
- ОСНП шеи справа- 1 (9,1%);
- ОСНП шеи слева - 3 (27,2%);
- аортопульмональное окно - 1 (9,1%).
Оперативные вмешательства у пациентов с
ВГПТ, получающих заместительную почечную терапию, являются хорошей возможностью для изучения хирургической анатомии околощитовидных желез (GomesI Е., 2007), поскольку оперативное вмешательство предусматривает необходимость ревизии всех зон их возможной локализации. Кроме того, появляется возможность проведения лабораторного и морфологического контроля полноценности удаления околощитовидных желез - определение уровня ПТГ в сыворотке крови и гистологического исследования препарата.
В исследованиях, посвященных изучению нормальных околощитовидных желез, добавочные околощитовидные железы встречаются в 2,5 - 12,3% случаев, в исследованиях хирургической анатомии - 2-5%. В нашем исследовании добавочные околощитовидные железы встречаются чаще - 6,9%. Наиболее часто они находились в тимусе и тиреотимической связке, что соответствует данным других авторов. Однако, по нашим данным, добавочные околощитовидные железы часто встречаются в ложе основного сосудисто-нервного пучка шеи (36,3%).
Так как отсутствие одной из четырех околощитовидных желез встречается достаточно редко (Akestrom G., 1984), а по нашим данным - 7,2%, то обнаружение трех и менее околощитовидных желез должно быть основанием для хирурга к ревизии мест наиболее частой дислокации измененных околощитовидных желез.
В нашем исследовании, так же как в аналогичной работе (ВииетойЬ Р., 1998), установлены значительные различия в локализации измененных околощитовидных желез у больных с ВГПТ по сравнению с таковыми у лиц, не страдающих ВГПТ. В частности, это касается изменения положения верхних околощитовидных желез, которые у больных ВГПТ гораздо чаще выявляются кзади от их типичного положения.
По мнению Thompson N. (1982), миграция измененных желез в ретро и параэзофагеальную позиции происходит под действием акта глотания. Большее количество нижних околощитовидных желез, выявляемых в средостении по сравнению с секционным материалом, возможно, обусловлено гиперплазией желез и воздействием гравитационного фактора.
Что же касается хирургической тактики, то, руководствуясь полученными данными о частоте той или иной локализации околощитовидных желез у больных ВГПТ, выявление верхних околощитовидных желез следует начинать с поиска их в типичном месте, а именно, с ревизии зоны перекреста верхнего гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. При неуспехе дальнейшие поиски должны производиться в ретротрахеальной и параэзофагеальной зонах. Затем необходимо осмотреть зону выше верхнего полюса боковой доли щитовидной железы и, наконец, сосудистое влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. При идентификации нижних околощитовидных желез прежде всего осматривается зона у нижнего полюса щитовидной железы и тиреотимическая связка. В случае необнаружения следует выполнить трансцерви-кальную резекцию тимуса. Резекцию доли щитовидной железы следует выполнять в последнюю очередь.
Выводы
1. Хирургическая анатомия околощитовидных желез у больных ВГПТ может отличаться от локализации околощитовидных желез у людей, не страдающих этим заболеванием.
2. Увеличенные верхние околощитовидные желез относительно чаще выявляются в ретро-трахеальной и параэзофагеальной зонах.
3. Увеличенные нижние околощитовидные железы в большем количестве случаев мигрируют в медиастинальное пространство.
4. Указанные отличия должны учитываться при проведении ревизии шеи у данной категории больных.
Литература
1. Owda A., Elhwairis H., Narrasv Towery H., Osama S. Secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients: prevalence and race // Ren Fail. 2003. №25. С. 595-602.
2. Salem MM. Hyperparathyroidism in the hemodialysis population: a survey of 612 patients // Am J Kidney Dis.1997. Т 29. С. 862-865.
3. Jaskowiak N., Northon JA., Alexander HR. A prospctive trial evaluating a standart approach to reoperation for missed parathyroid adenoma // Ann Surg. 1996. С. 224-308.
4. Павлов А. В. Эмбриональное развитие, анатомическое и гистологическое строение околощитовидных желез [Раздел книги] // Методы визуализации околощитовидных желез и пара-тиреоидная хирургия / под ред. А.П. Калинин. -Москва : Издательский дом Видар-М, 2010.
5. Aly A., Douglas M. Embryonic parathyroid ress occur comonly and have implications in the management of secondary hyperparathyroidism // ANZ journal of surgery. May 2003. №73. Т 5. С. 284-288.
6. Gilomour Jr. The gross anatomy of the parathyroid glands // J Pathol. 1938 С. 133—49.
7. Wang C. Surgery of the parathyroid glands // Welch E, Hardy JD eds. Advances in Surgery. -
Chicago, IL : 1966. - Chicago Year Book Medical Publishers Inc. T 5. C. 109—127.
8. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery // J Ann Surg. - 1976. № 3. T. 183. C. 271.
9. Akestrom G., Malmaeus J., Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands // Sur-gery.1984. № 14. T. 95.
10. Butterworth P.C., Nicolson M.L. Surgical anatomy of the parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1998. № 43. C. 271—273.
11. GomesI Elaine Maria Santos [h gp.] Ectopic and extranumerary parathyroid glands location in patients with hyperparathyroidism secondary to end stage renal diseases // Acta Cir Bras. 2007. № 22. T. 2. C. 105-109.
12. Thompson N., Frederick E., Harness I., The anatomy of hyperparathyroidism // Surgery. 1982. - № 92. C. 814—821.
К.Ю. Новокшонов Тел.:+79218455079 E-mail: foretex@yandex.ru
Новокшонов К. Ю., Федотов Ю.Н., Карелина Ю.В., Придвижкина Т.С., Черников Р.А., Слепцов И.В., Кислый П.Н., Тимофеева Н.И., Чинчук И.К., Успенская А.А., Семенов А.А., Макарьин В.А., Федоров Е.А., Малюгов Ю.Н., Бубнов А.Н., Никулин М.О. Хирургическая анатомия околощитовидных желез у больных, оперированных по поводу вторичного гиперпаратиреоза // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Том 7, № 3. - С. 23-28.
surgical anatomy of parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism
Novokshonov K.Yu., Fedotov Y.N., Karelin V.Y., Pridvizhkin T.S., Chernikov R.A., Sleptsov V.I., Sour P.N., Timofeeva NAnd, Sinchuk I.K., Uspensky A.A., Semenov A.A., Makarin V.A., Fedorov E.A., Malugov J.N.,
Bubnov A.N., Nikulin M.O. 1 Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии, ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 4 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», Тюмень, Россия
Ectopic or supernumerary parathyroid glands (PTg) can be the reason of surgical failure in treatment of secondary hyperparathyroidism in patients, who underwent dialysis. The aim of this study is to estimate the number and localization of PTgs in patients with secondary hyperparathyroidism. We included 165 patients, who underwent total parathyroidectomy with heterotopic autotransplantation of parathyroid gland tissue or subtotal parathyroidectomy. All identified PTgs were separated in two groups: eutopic and ectopic. Preoperative localization was performed by multispiral computed tomography of neck and mediastinum, neck ultrasonography, two-isotope Tc99 MIBI of PTgs. In postoperative period, we estimated the level of parathyroid hormone in the serum and performed morphological verification. There were found 659 PTgs. 12 (7,2%) patients had 3 parathyroid glands, and 11 (6.7%) had 5 PTgs. 4 Ptgs were found in 142 (86,1%) patients. 520 (78,9%) PTgs were eutopic, 139 (21,1%) -ectopic. The most common ectopic place for upper PTgs were paraesophageal and retrotracheal spaces, carotid sheath. Ectopic lower PTgs were most commonly located in the horns of the thymus. All supernumerary PTg were ectopic and often located in area between lower pole of the thyroid lobe and the thymus.
Conclusion. During the operation in case when ectopy is suspected, upper PTgs should be located in in paraesophageal and paratracheal areas or in carotid sheath, if it necessary. If lower PTgs is absence, surgery should be completed cervical thymectomy.
Key words: secondary hyperparathyroidism, chronic kidney disease, parathyroid, parathyroidectomy, ectopic, supernumerary parathyroid glands, cervical thymectomy.
Authors
Novokshonov K.Yu. Tel.:+79218455079 E-mail: foretex@yandex.ru
Novokshonov K.Yu., Fedotov Y.N., Karelin V.Y, Pridvizhkin T.S., Chernikov R.A., Sleptsov V.I., Sour P.N., Timofeeva N.And., Sinchuk I.K., Uspensky A.A. , Semenov A.A. , Makarin V.A., Fedorov E.A., Malugov J.N., Bubnov A.N., Nikulin M.O. Surgical anatomy of parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2015. — Vol. 7, № 3 — P. 23—28.
