CC BY
17
УДК: 6616.284.7-002:616-091.8-08 Безега М. I.
комплексний п1дх1д в л1куванн1 пац1снт1в 13 гострим мастоТдитом
Обласна клiнiчна лiкарня iм. М. В. Склiфосовського (м. Полтава)
итБа!ог@1.иа
Дана стаття виконана в рамках Ыщативно! науко-во-дослiдноI роботи кафедри оториноларингологи з офтальмолопею ВДНЗ Укра!ни «Укра!нська медична стоматологiчна академiя»: «Розробка нових медич-них технолопй в дiагностицi та лiкуваннi патологи верхых дихальних шляхiв» (№ державно! реестраци 2301020).
Вступ. Актуальнiсть проблеми надання допомоги хворим з гострим мастощитом полягае в серйозних сощальних i медичних наслiдках цього захворюван-ня: розвитку приглухуватостi, глухотi, втрат пра-цездатностi, iнвалiдностi, i нав^ь загрозi для життя пацiента. З уЫе! ЛОР-патологiI захворювання вуха складають близько 28-35% [1,14,22,29,34], серед яких на долю гострого запалення середнього вуха припадае приблизно 33% обстежуваних [17,23], з них 7-8% - на ураження соскоподiбного вщростка [15].
Частота ускладнення гострого середнього отиту гострим мастощитом (ГМ) становить близько 10,8%, при цьому в 16% спостережень ГМ закшчуеться роз-витком внутршньочерепних ускладнень, серед яких частше зустрiчаються перисинуозний абсцес, сину-стромбоз, абсцеси мозку i мозочку [15,16,25].
У той же час, методи i тактика лкування хворих на гнмний середнiй отит та його ускладнення - масто-!дит, на сьогодн е недостатньо ефективними. Оче-видним е наявнiсть патогенетичного ланцюга, який починаеться з гострого запалення структур порож-нини носа та носоглотки, слухово! труби з подаль-шим розповсюдженням на барабанну порожнину, антрум та соскоподiбний вiдросток.
Важливим е те, що до сих тр не вивченi ознаки переходу вщ початково! стади запалення - антро-целюлiту (запалення слизово! оболонки осередюв соскоподiбного вiдростку) до масто!диту (гнмного розплавлення кiсткових перемичок системи осе-редкiв соскоподiбного вiдростка) i не визначен чiткi свiдчення що до термов i обсягу хiрургiчного втру-чання, а проведена антромасто!дотомiя нерщко ви-являеться необов'язковою.
Роль вiрусних iнфекцiй у виникненнi гострого середнього отиту вивчали багато вчених [4,5,20,21,26,30,31]. Оды з них вважали вiруси основним етюлопчним фактором розвитку гострого запалення середнього вуха [4,5,27], що пщтверджу-еться iмунофлюоресцентним та шшими методами дiагностики [24,26], як в основному виявляють в^ руси грипу, парагрипу, аденовiруси. Решта выводили вiрусам роль пускового мехаызму з подальшим приеднанням бактерiально! флори [7-9,11,12,33].
Доотдження останнiх рокiв пщтверджують вияв-лення при гострому середньому отит герпес-вiрусу I та II типу у 40% па^етчв, аденовiрусно! iнфекцi! -у 24%, а при захворюваннях навколоносових пазух вiрусу - Епштейна-Барра - в 56,7%, аденовiрусно,i iнфекцi! - у 40% [10,13]. При визначенн поняття гострий середнм отит стае зрозумiло, що запаль-не ураження слизово! оболонки вщбуваеться як в слуховiй трубi i барабаннiй порожнинi, так i в слизо-вiй оболонцi антруму та соскоподiбного вiдростку. Тому, якщо гострий середнiй отит вiрусно! етюлоги ускладнюеться ГМ, необхiдно розглядати останнм з точки зору тiе! ж етюлопчно! причини [26,28]. Вивча-ючи етiологiчний фактор гострого середнього отиту М.К. Драгнева [8], робить висновок, що бактерiаль-ний фактор не е провщним в етюлоги масто!диту, а також вважае ГМ хiрургiчним захворюванням.
З часiв Шварце, якого вважають родоначальником антромасто!дектомi! (АМ), технка операцi! за багато десятирiчь практично не змiнилася. До тепе-рiшнього часу в бiльшостi випадюв пiсля АМ трепа-нацiйна рана залишаеться вiдкритою.
Так як традицмна АМ е досить травматичною опе-рацiею, багато авторiв вiдзначають, що використову-вати !! в тому вигляд^ в якому вона була запропоно-вана 150 рокiв тому, не доцтьно. В даний час активно впроваджуються ощадливi органозберiгаючi методи хiрургiчного втручання на соскоподiбному вщростку: антродренування, трансмасто!дальне шунтування, мiкрохiрургiчнi органозберiгаючi операцi!. Саме в контекстi органозбертаючих ощадливих методик в лiкуваннi гострих запальних процеЫв структур середнього вуха необхщно проводити пошук нових ефек-тивних етiопатогенетичних пiдходiв.
Мета досл1дження: пiдвищення ефективностi лiкування хворих на гострий масто!дит шляхом ви-користання ново! схеми консервативно! терапи та модифiковано! антромасто!дотомi! iз дренуванням.
Об'ект I методи досл1дження. У вщповщност з метою та завданнями, дослiдження проводило-ся в л^вальних установах: на базi ЛОР-вiдцiлення Полтавсько! обласно! клiнiчно! лiкарнi, та ЛОР вщ-дiлення 2 мiсько! ктмычно! лiкарнi м. Полтави, якi е базами кафедри оториноларингологи з офтальмолопею ВДНЗУ «Укра!нська медична стоматолопч-на академiя». Всього в перюд з 2009 по 2016 роки у вказаних лкувальних закладах було обстежено та пролковано 83 па^енти, хворих на гострий серед-нм отит, ускладненим масто!дитом.
Критерi! включення пащен^в у дослiдження:
1. Чоловки i жiнки вiком 18-65 роюв, хворi на гострий середнм отит, ускладнений масто!дитом.
Критерп виключення з дослiдження:
1. BiK до 18 роюв.
2. Ваптнють i годування груддю.
3. Пацieнти з внутршньочерепними отогенними ускладненнями (менiнгiт, аб-сцеси мозку та мозочку).
4. Пащенти з атиповими формами мастощиту.
5. Наявнiсть супутнiх захворювань (цукровий дiабет, BIЛ-iнфiкoванi).
6. Пацiенти з хроычними гнiйними за-хворюваннями середнього вуха (мезо-або епiтимпанiт).
Вс пацiенти були poздiленi на 2 групи - доотджувана - 1 група (n = 48) i група пopiвняння - 2 група (n = 35) (табл. 1).
Як свщчать данi, наведенi у таблиц 1, статистично за вком i статтю групи були однорщними. Пацiентам 1-1, досл^ джувано! групи, в комплексну тератю гострого мастощиту, кpiм загальноприй-нято!, додатково призначали пpoтивipус-ну теpапiю. Кpiм того, уЫм цим пацiентам в першу добу гoспiталiзацiI проводилось шунтування барабанно! перетинки. Час-тинi з них вже на 1 добу гoспiталiзацi,i було проведено хipуpгiчне втручання.
В залежност вiд виду надано! медич-но! допомоги пацiенти в межах груп були подтеы на пщгрупи:
1-а - дoслiджувана група - л^вання проведено без хipуpгiчнoгo втручання на сoскoпoдiбнoму вiдpoстку. Пацiентам ще! групи мю-цево застосовували парацентез iз шунтуванням барабанно! перетинки. Особливютю загально! терапп було призначення пpoтивipусних пpепаpатiв.
1-б - дослщжувана група - тунельна антpoтoмiя + пpoтивipусна теpапiя;
1-в - до^джувана група - мoдифiкoвана антро-мастoIдoтoмiя + пpoтивipусна теpапiя;
2-а - група пopiвняння - пацiенти цiеI групи отримували консервативне л^вання. Мiсцевo про-водився тpадицiйний парацентез барабанно! перетинки та тимпанопунк^я.
2-б - група пopiвняння - пацiентам ^е! групи у piзнi строки було проведено традицмну антромас-тoIдoтoмiю.
Ктькють пацiентiв, що увiйшли до кожно! з груп представлена у таблиц 2.
У пащен^в 1-б та 1-в доотджувано! групи, нами застосовувалась розроблена нова методика хipуp-пчно! санацiI сoскoпoдiбнoгo вiдpoстка з дренуван-ням атикоантрального ходу гумовим дренажем, а пюляоперацмно! порожнини - тефлоновими трубками з одномоментним ушиванням пюляоперацм-но! рани.
Усiм пацiентам дoслiджуванoI 1-б групи проводилась тунельна антpoтoмiя, метою яко! було з'ясування стану кoмipoк сoскoпoдiбнoгo вщрос-тка. В раз^ коли спoстеpiгались явища !х деструкцп та некрозу, наявнoстi в'язкого гнiйнoгo ексудату, проводили антpoмастoIдoтoмiю за власною методикою, а ц пацiенти переходили до доотджувано!
Таблиця 1.
Розподш пацieнтiв за BiKOM та статтю
Вк Усього: Усього по групах: чоловки жшки
абс. % 1 група 2 група абс. % абс. %
18-25 19 22,9 11 8 9 10,8 10 10,8
26-35 22 26,5 11 11 11 13,3 11 13,3
36-45 20 24,1 12 8 8 9,6 12 9,6
45-65 22 26,5 14 8 12 14,5 10 14,5
Всього 83 100,0 48 35 40 48,2 43 48,2
Таблиця 2.
Ктькюний склад досл1джуваних груп пац1ент1в
Група па^ен^в: Пщгрупа К-ть пащетчв Усього
Абс. %
1 - дослщжувана а 26 54,2 48
б 17 35,4
в 5 10,4
2 - пopiвняння а 11 31,4 35
б 24 68,6
групи - 1-в. Крiм того, при проведены тунельно! антротомiI проводилось ендоскотчне дослiдження стану антро-тимпанального спiвустя. Воно розши-рювалось до тих меж, коли при проведення пнев-матично! проби повiтря або рiдина починали втьно проходити через нього. Ендоскотчне дослiдження (використовувались ендоскопи дiаметром 4 мм з кутом 0° - 30°. Завдяки його використанню стало можливим бiльш ретельно вiдновити атико-антраль-не сполучення, уникнути небезпечного травмування важливих анатомiчних структур.
Невiдкладнi хiрургiчнi втручання в першi години пюля звернення хворих на ГМ проводилися ттьки в осiб з важким кл^чним перебiгом захворювання, ускладненнями або за наявност рентгенологiчних даних про деструкцп перегородок мiж осередками соскоподiбного вiдростка.
У схему стандартного обстеження пащетчв була включена аудiометрiя та комп'ютерна томографiя соскоподiбних вiдросткiв. Перевага надавалась конусно-променевм томографiI, при яюй пацiент отримуе майже в 10 разiв менше променеве наван-таження (не бiльше 50 мкЗв). При цьому скануеться ттьки зона штересу - соскоподiбний вiдросток, вщ-повiдно зменшуеться i променеве навантаження, а це дозволяе проводити контроль^ рентгенолопчы дослiдження по ходу л^вання з мiнiмальною шкодою здоров'ю пацiента. Перевагою конусно-проме-нево! томографи е також висока якiсть вiзуалiзацiI кiсткових структур, тому що товщина КТ-зрiзiв ста-новить вiд 0,125 мм, що значно менше звичайно! комп'ютерно! томографи (0,5 мм).
При виборi пiдходу до комплексного лiкування хворих на ГМ нами були розроблен показання до консервативно! тактики !х ведення, а також кл^чы, рентгенолопчы та часовi аспекти необхiдностi переходу до жрурпчного втручання. При цьому ми врахо-вували таю комбшацп даних, що впливають на вибiр тактики лiкування: клiнiчнi (мiсцевi i загальнi), рент-генологiчнi, лабораторн та наявнiсть ускладнень. Клiнiчнi симптоми включали больовий синдром, ппертермю, загальноштоксикацмы прояви, попр-шення слухово! функцп, мiсцевi прояви (данi отоско-пп, змiни в завушнiй дiлянцi).
Для проведення морфолопчного дослiдження матерiал тсля вилучення фiксували у 10% розчин нейтрального формалiну, ущiльнювали в парафш за загальноприйнятою методикою [18], та виготовляли гiстологiчнi зрiзи завтовшки 3-5 мкм. Зрiзи, пiсля за-барвлення гематоксилшом та еозином, заключали в полютирол пiд покривнi скельця i пiсля полiмериза-цii вивчали в св^ловому мiкроскопi В1огех - 3 ВМ -500Т з цифровою мiкрофотонасадкою ЭОМ 900.
Результати дослщження та Ух обговорення. Аналiзуючи результати гiстологiчного дослiдження видалено! слизово! оболонки соскоподiбного вщ-ростка пiд час антромастощотомп, ми вiдзначили змiни, характеры для вiрусного ураження слизово! оболонки. При вивченн зрiзiв, забарвлених гематоксилшом та еозином встановлено, що в кл^инах епiтелiальноi пластинки вiзуалiзувались явища гщ-ропiчно! дистрофi!. В цитоплазмi визначались чис-леннi вакуоле якi мiстили оптично прозору рщину, ядро було змiщено на периферю
У поверхневих шарах власно! пластинки слизово! оболонки комiрок соскоподiбного вiдростка на тлi явищ ппергщратаци аморфно! речовини виявля-лись лiмфоцитарнi iнфiльтрати, якi iнодi зливались (рис. 1). У судинах поверхнево! отки визначалось повнокров'я, локально - явища стазу.
Рис. 1. Мiкрофотографiя лiмфоцитарних iнфiльтратiв у власнiй пластинцi слизовоУ оболонки комiрок соскоподiбного вiдростка патента з гострим вторинним мастоУдитом. Забарвлення: гематоксилiн-еозин. Збiльшення: 0б.:40, Ок.: 10.
В глибоких шарах власно! пластинки виявлялись морфолопчы ознаки ппергщратаци, що проявлялось розшаруванням волокон колагену. Периваску-лярно локалiзувались клiтини лейкоцитарного ряду - макрофаги, лiмфоцити, плазмоциди. В венозних судинах спостер^ались явища повнокров'я i стазу. Подекуди - дiапедезнi крововиливи (рис. 2).
Рис. 2. Мiкрофотографiя венозного пперемм у глибоких шарах власноУ пластинки слизовоУ оболонки комiрок соскоподiбного вiдростка патента з гострим мастоУдитом. Забарвлення: гематоксилiн-еозин. Збiльшення: 0б.:40, Ок.: 10.
Проведене пстолопчне дослiдження за сукупню-тю встановлених змш в слизовiй оболонц комiрок соскоподiбного вiдростка (гiдропiчна дистрофiя епи телiальних клiтин, лiмфоцитарнi шфтьтрати, веноз-не повнокров'я та дiапедезнi крововиливи у власнiй пластинцi) дозволяе припустити вiрусну етiологiю запалення у дано! групи па^ен^в.
Результати цього дослщження стали пщставою для включення в комплексне л^вання антивiрусних препара^в. Всiм пацiентам призначалося консер-вативне л^вання, яке включало стандартну схему: антибактерiальнi засоби (комбiнацiя 2-3 антибак-терiальних препаратiв широкого спектра дм), про-тизапальнi, дегiдратацiйнi, антигiстамiннi i мiсцевi (раннiй парацентез, промивання барабанно! порож-нини антисептиками, анемiзацiя слизово! оболонки порожнини носа i т. п.). При наявност на КТ-зымках негомогенного затемнення системи осередкiв со-скоподiбного вiдростка з присутнiстю нав^ь 1-2 ш-тактних клiтин при отриманн серозного вмiсту при парацентезi призначена нами терапiя проводилася протягом 2-3 дыв, потiм виконувалася повторна конусно-променева томографiя. При полiпшеннi кл^чних та лабораторних даних, а також при позитивна рентгенологiчно! динамц яка проявлялася в збiльшеннi юлькост повiтроносних осередкiв, а головне, - у вщновлены масто!до-тимпанального сполучення, консервативне л^вання тривало далi до одужання.
Ускладнення ГМ нами було подтено на двi групи: ускладнення в межах системи середнього вуха i ускладнення, що вийшли за його меж^ що мае прак-тичне значення при виборi тактики л^вання. До
ускладнень в межах середнього вуха ми вщнесли бульозний мiрiнгiт, герпетичний отит, а також парез лицьового нерва, так як останнм мав характер пе-риферичного ураження. До ускладнень, що вийшли за межi середнього вуха, перш за все, вщнесли вну-тршньочерепы ускладнення (менiнгiт, меынгоенце-фалгг, синустромбоз, абсцеси мозку), а також суб-перiостальний абсцес, зигоматицит, петрози та н
Треба вiдзначити, що на часовi аспекти, тобто необхщнють операци на 7-9-й день розвитку отиту або 3-4-й день масто!диту, ми не спиралися, так як анамнез кожного патента значно вiдрiзнявся як за iнтенсивнiстю процесу, так i за складом засобiв по-переднього лiкування, особливо рiзними за потуж-нiстю антибiотиками. У зв'язку з цим ми приймали ршення про необхщнють вщстроченого хiрургiчного втручання тiльки при вiдсутностi позитивного кгм-нiчного ефекту, негативно! лабораторно! динамiцi, а особливо - при вщсутност повiтряносних осе-редкiв у соскоподiбному вiдростку при повторнiй комп'ютернм томографi! i наявностi повiтряносно,|, барабанно! порожнини, що трактувалося нами як блокада антро-атико-тимпанально! дренажно! сис-теми.
'
;М ]
Рис. 3. Строки проведення хiрургiчних втручань у пащен^в дослщжувано'Г групи та групи порiвняння.
Кiлькiсть пацiентiв дослiджувано! групи, що по-требували хiрургiчного втручання, достовiрно вщ-рiзнялось вiд групи порiвняння (рис. 3). В динамiцi у па^ен^в 1-!, дослiджувано!, групи спостеркаеться тенденцiя до зменшення кiлькостi операцм вiдносно групи порiвняння на 3-4 та, особливо, - на 7-9 добу л^вання. На нашу думка, це пов'язано iз бтьш ефективним вiдновленням функцiонування аттико-антрального сполучення, як завдяки проведенню противiрусно! терапи, так i ефективностi шунтуван-ня барабанно! порожнини. Завдяки цьому, у перший, доогмджуванм групi кiлькiсть вщстрочених хiрургiч-них втручань була достовiрно меншою (Р<0,05) вiд пацiентiв групи порiвняння. Усього ж консервативне л^вання закiнчилось одужанням 26 пацiентiв до-слiджувано! i 11 - групи порiвняння, що вiдповiдно складае 52,1% та 28,6%.
Таким чином, при призначенн л^вання хворим на гострий мастощит необхiдно брати до уваги, крiм клiнiчних ознак захворювання, дан конусно-проме-нево! комп'ютерно! томографi!, наявнють збережен-ня аттико-антрального сполучення, яке, ймовiрно, залежить вiд анатомiчних особливостей будови середнього вуха (ширини отвору мiж аттиком та ан-трумом) i ступеню вираженостi i розповсюдженостi запального процесу. При цьому л^вання повинно бути комплексним i направленим на всi ланки патоге-нетичного перебiгу запалення - вщ порожнини носа i слухово! труби до кюткових структур соскоподiбного вщростку. З моменту надходження хворого слщ звер-тати особливу увагу на вщновлення дренажно! сис-теми середнього вуха. Такий пщхщ може допомогти уникнути травматичного хiрургiчного втручання i привести до одужання, а запропонована нами методика операци скорочуе час перебування патента в стацю-нарi, що мае суттеве економiчне значення. Отриманi нами морфологiчнi дан диктують необхiднiсть вклю-чення в схему терапи противiрусних препаратiв, що значно пщвищуе ефективнiсть лiкування хворих гострим масто!дитом.
Висновки
1. На основi даних морфологiчного доошдження структур середнього вуха при гострому масто!дит визначено гiстологiчнi ознаки характерних запальних проявiв в слизовiй оболонц комiрок соскоподiбного вiдростка з боку епiтелiально! пластинки та у власнм пластинцi, що в комплексi доводить вiрусну етiологiю запалення в слизовм оболонцi комiрок соскоподiб-ного вщростка при гострому масто!дитi.
2. Розроблено та впроваджено схему комплексного консервативного л^вання хворих на гострий мастощит з врахуванням етюпатогенетичних чинни-кiв, що включае ранне короткотермшове шунтування, використання препаратiв iз противiрусною та iмуно-моделюючою дiею в схемi загального лiкування та для мюцево! терапi!, а також КТ-контроль ефектив-ностi обрано! схеми в першм днi лiкування.
3. Визначено критерп ефективностi консервативного л^вання хворих на гострий масто!дит, та опра-цьовано алгоритм необхiдностi переходу вщ консервативно! терапi! до хiрургiчно! тактики лiкування.
4. Визначено показання для тунельно! ендоскотч-но! антротомi! iз дренуванням та антромастощотомп.
5. Доведена клiнiчна ефективнiсть запропоно-вано! методики комплексного лiкування хворих на гострий мастощит, яка виразилася у скороченн тер-мiнiв л^вання, досягненнi позитивних клiнiчних та функцюнальних результатiв.
Перспективи подальших дослiджень. Про-блеми дiагностики, клiнiчно! та сощально! реабтгга-цi! пацiентiв з гострою формою ураження структур середнього вуха залишаються актуальними через достатньо високий рiвень !х розповсюдженостi, вщ-сутнють визначено! ефективно! лiкувально! тактики, попршенням слухово! функцi! у велико! ктькост пащ-ентiв. Розробка малоiнвазивних хiрургiчних техноло-гiй i дослiдження !х клiнiчно! ефективностi в лiкуваннi пащен™ з гострою формою масто!диту залишаеться спрямованютю сучасних медичних дослiджень нашо! клiнiки.
^itepatypa
1. Avdeeva S.N. Rasprostranennost zabolevaniy LOR-organov sredi gorodskogo naseleniya na sovremennom etape / S.N. Avdeeva // Ros. otorinolaringologiya. - 2006. - № 3. - S. 33-37.
2. Bezega M.I. Novyie podhodyi k hirurgicheskomu lecheniyu ostryih mastoiditov / M.I. Bezega, V.V. Ryimar // Zhurn. vushnih, nosovih i gorlovih hvorob. - 2007. - № 3-s. - S. 26-27.
3. Bezega M.I. Ostryiy mastoidit, osobennosti konservativnoy i hirurgicheskoy taktiki v zavisimosti ot etiologicheskogo faktora / M.I. Bezega, V.V. Ryimar // Zhurn. vushnih, nosovih i gorlovih hvorob. - 2008. - № 3-s.
4. Bikbaeva A.I. Nekotoryie elektrofizicheskie metodyi issledovaniya pri otogennyih vnutricherepnyih oslozhneniyah / A.I. Bikbaeva, V.M. Shulenov // Vestn. otorinolaringologii. - 1978. - № 5. - S. 70-74.
5. Garib M.Yu. K voprosu etiologii, patogeneza, kliniki i lecheniya retsidiviruyuschih gnoynyih srednih otitov u detey rannego vozrasta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / M.Yu. Garib. - Moskva, 1972.
6. Garyuk G.I. Komp'yuternaya tomografiya v diagnostike zabolevaniy polosti nosa i okolonosovyih pazuh / G.I. Garyuk, A.Yu. Merkulov, O.G. Garyuk. - Harkov, 2013. - 104 s.
7. Gurevich P.S. O porazhenii srednego uha pri ostroy respiratornoy virusnoy infektsii / P.S. Gurevich, Ya.M. Vertlib, N.P. Popov // Zhurn. ushnyih, nosovyih i gorlovyih bolezney. - 1978. - № 2. - S. 37-39.
8. Dragneva M.K. Rol infektsii srednego uha u predvaritelno lechenyih antibiotikami / M.K. Dragneva, F.I. Stovbun, B.V. Shevryigin // Vestn. otorinolaringologii. - 1984. - № 4. - S. 31-34.
9. Dragneva M.K. Antrit, mastoidit i hronicheskiy sredniy otit / M.K. Dragneva. - Kishinev: Shtiintsa, 1992. - S. 32-33, 36-37, 46-48.
10. Znachenie virusologicheskih metodov issledovaniya v otorinolaringologii / D.I. Zabolotnyiy, M.B. Sambur, Yu.V. Kikot [i dr.] // Zhurn. vushnih, nosovih I gorlovih hvorob. - 2008. - № 5-s. - S. 67.
11. Kozlov M.Ya. Voprosyi organizatsii LOR - pomoschi bolnyim zabolevaniem organa sluha / M.Ya. Kozlov // Nauch.-prakt. konf. LPMI: tezisyi dokl. - Leningrad, 1986. - S. 14-16.
12. Komashko N.A. Lechenie bolnyih hronicheskim kataralnyim sinusitom s Epshteyna-Barra virusnoy infektsiey: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / N.A. Komashko. - Kiev, 2009.
13. Kozlov M.Ya. Ostryie otityi u detey i ih oslozhneniya / M.Ya. Kozlov. - Leningrad: Meditsina, 1986. - 232 s.
14. Layko A.A. Sekretorniy seredniy otit: navch. metod. posib. dlya likariv-interniv i likariv-sluhachiv kursiv pidvisch. Kvalifikatsiyi zakl. (f-tIv) pIslyadiplomn. osvIti / A.A. Layko, D.I. Zabolotniy, Sh.Sh. GorIshnIy. - Kiyiv: Logos, 2006. - 120 s.
15. Luchihin L.A. Sovremennyie predstavleniya o diagnostike i lechenii mastoidita / L.A. Luchihin // Vestn. otorinolaringologii. - 1999.
- № 6. - S. 9-13.
16. Labirintityi. Rukovodstvo po otolaringologii / pod red. I.B. Soldatova. - Moskva: Meditsina, 1997. - 608 s.
17. Moiseenko R.O. Protokol lIkuvannya dItey, hvorih na gostriy serednIy otit / R.O. Moiseenko // Med. indeks. hirurgiya. - 2006. -№ 1. -S. 25-26.
18. Metodiki morfologichnih doslidzhen: monografiya / M.M. Bagriy, V.A. Dibrova, O.G. Popadinets, M.I. Grischuk; za red. M.M. Bagriya, V.A. Dibrovi. - VInnitsya: Nova kniga, 2016. - 328 s.
19. Petrov I.F. Ostryiy neperforativnyiy sredniy otit: znachenie laboratornoy diagnostiki v opredelenii taktiki mestnogo lecheniya / I.F. Petrov, V.A. Chaukina, M.A. Ryimsha // Ros. otorinolaringologiya. - 2007. - № 6. - S. 115-119.
20. Petrova L.N. Diagnostika ostrogo virusnogo neperforativnogo otita s pomoschyu immunoflyuorestsentnogo metoda / L.N. Petrova, I.G. Makarevich, K.K. Milkint, N.B. Rumel // Zhurn. ushnyih, nosovyih i gorlovyih bolezney. - 1986. - № 4. - S. 56-59.
21. Sergienko P.V. Nekotoryie aspektyi etiologii, patogene-za, kliniki i lecheniya zatyazhnyih form ostrogo srednego otita / P.V. Sergienko, N.S. Pushkareva, I.I. Elchaninova // Zhurn. ushnyih, nosovyih i gorlovyih bolezney. - 1975. - № 1. - S. 40-45.
22. Slavinskiy A.A. Protivorechivyie aspektyi problemyi ekssudativnogo srednego otita / A.A. Slavinskiy, F.I. Semenov // Vestn. otorinolaringologii. - 2006. - № 2. - S. 62-65.
23. Trofimov A.E. Farmakoepidemiologiya ostrogo i hronicheskogo gnoynogo otita u gorodskih i selskih zhiteley: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / A.E. Trofimov. - Smolensk, 2006. - 20 s.
24. Fal N.I. Diagnostika i lechenie gnoynogo anaerobnogo salpingootita / N.I. Fal, Yu.A. Sushko, V.V. Ryimar // Zhurn. ushnyih, nosovyih i gorlovyih bolezney. - 1985. - № 5. - S. 10-14.
25. Eyad Izzat Mahmud Tannineh. Klinicheskoe i patomorfologicheskte obosnovanie hirurgicheskogo lecheniya bolnyih hronicheskim gnoynyim epimezotimpanitom: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / Eyad Izzat Mahmud Tannineh. - 2004. - 24 s.
26. Yanagisava E. Otorinolaringologiya i hirurgiya golovyi i shei / E. Yanagisava, S. Kmucha; pod red. Dzh. Li (SShA). - Kiev: Zdorove, 1995. - Razdel 6. - S. 78-82.
27. Berenyi J. Az otitis media ehsudativa koris merese es kerelese / J. Berenyi, J. Jori // Ful. orr. gegegyogy. - 1983. - Vol. 29, № 4. - P. 229-235.
28. Brook I. Anaerobic bacteria in acute otitis media / I. Brook, R. Schwartz // Acta otolaryngol. - 1981. - Vol. 71, № 1-2. -P. 111-114.
29. Dai C. Tympanometry and laser Doppler interferometry measurements on otitis media with effusion model in human temporal bones / C. Dai, M.W. Wood, R.Z. Gan // Otol. Neurotol. - 2007. - Vol. 28, № 4. - P. 551-558.
30. Hayasky M. Eustachian tube function and otitis media with effusion. Review of literature / M. Hayasky, H. Sato // Pract. Otol. -1987. - Vol. 80, № 5. - P. 819-824.
31. Karma P. Immunological Defects in children with Otitis Media / P. Karma, A. Palva, E. Kokko // Acta otolaryng. (Stockh.). - 1976.
- Vol. 82, № 3-4. - P. 193-195.
32. Lim D.J. Panel discussion: Pathogenesis of otitis media. Bacteriology and immunology / D.J. Lim, T.F. De Maria // Laryngoscope.
- 1982. - Vol. 92, № 3. - P. 2-9.
33. Migirov L. Mastoid subperiosteal abscess: a review of 51 cases / L. Migirov, A. Yakirevitch, J. Kronenberg // Int. J. Pediat. Otorhi-nolaryngol. - 2005. - Vol. 69, № 11. - P. 1529-1533.
34. Tokumaru A. Characte-ristics of migrating cells in effusion of the middle ear in patients with «eosinophilic otitis media» / A. Tokumaru, T. Eguchi, K. Watanabe // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 2007. - Vol. 110, № 11. - P. 713-719.
УДК 616.284.7-002:616-091.8-08
КОМПЛЕКСНИЙ П1ДХ1Д В Л1КУВАНН1 ПАЦЮНТ1В 13 ГОСТРИМ мастощитом
Безега М. I.
Резюме. На сьогодн не вивчен ознаки переходу вiд стадп запалення - антроцелюлiту (запалення слизово! оболонки осередюв соскоподiбного вщростку) до масто!диту (гнiйного розплавлення кюткових пере-мичок системи осередкiв соскоподiбного вiдростка) i не визначенi чгш свiдчення щодо термiнiв i обсягу х^ рургiчного втручання.
Цль дано)роботи - пщвищення ефективностi л^вання хворих на гострий масто!дит шляхом викорис-тання ново! схеми консервативно! терапп та модифiковано! антромасто!дотомi! iз дренуванням.
Об'ект/' методи: дослщження проводилося в лiкувальних установах: на базi ЛОР-вiццiлення Полтавсько! обласно! ктмычно! лiкарнi, та ЛОР вщдшення 2 мюько! клiнiчно! лiкарнi м. Полтави. Всього в перюд з 2009 по 2016 роки було обстежено та пролковано 83 пащенти, хворих на гострий середнм отит, ускладненим масто!дитом. Всi пацiенти були роздтеы на 2 групи - дослщжувана - 1 група (п = 48) i група порiвняння - 2 група (п = 35).
Результати. У пащетчв 1-б та 1-в дослiджувано! групи, нами застосовувалась розроблена нова методика хiрургiчно! санаци соскоподiбного вiдростка з дренуванням атикоантрального ходу гумовим дренажем, а пюляоперацмно! порожнини - тефлоновими трубками з одномоментним ушиванням пюляоперацмно! рани.
Патентам дослiджувано! 1-б групи проводилась тунельна антротомiя, метою яко! було з'ясування стану комiрок соскоподiбного вiдростка. В раз^ коли спостерiгались явища !х деструкцi! та некрозу, проводили антромастощотомт за власною методикою. При проведены хiрургiчного втручання використовувались ен-доскотчы методики, проводилась пневматична проба на прохщнють атико-антрального спiвустя.
Висновки. При призначенн лiкування хворим на гострий масто!дит необхiдно брати до уваги, крiм кл^ч-них ознак захворювання, дан конусно-променево! комп'ютерно! томографi!, наявнють збереження аттико-антрального сполучення, яке, ймовiрно, залежить вiд анатомiчних особливостей будови середнього вуха i ступеня вираженост i розповсюдженостi запального процесу. Морфолопчы данi диктують необхiднiсть включення в схему терапи противiрусних препаратв, що значно пiдвищуе ефективнiсть лкування хворих на гострий масто!дит.
Ключовi слова: гострий масто!дит, соскоподiбний вiдросток, морфологiчне дослiдження, iмунотерапiя, антротомiя, мастоiдотомiя.
УДК 616.284.7-002:616-091.8-08
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ МАСТОИДИТОМ
Безега М. И.
Резюме. На сегодняшний день не до конца изучены признаки перехода от стадии воспаления - ан-троцелюлита (воспаление слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка) до мастоидита (гнойного расплавления костных перемычек системы ячеек сосцевидного отростка) и не определены четкие показания сроков и объема хирургического вмешательства.
Цель данной работы - повышение эффективности лечения больных острым мастоидитом путем использования новой схемы консервативной терапии и модифицированной антромастоидотомии с дренированием.
Объект и методы: исследование проводилось в лечебных учреждениях: на базе ЛОР-отделения Полтавской областной клинической больницы, и ЛОР отделения 2 городской клинической больницы города Полтавы. Всего в период с 2009 по 2016 годы было обследовано и пролечено 83 пациента, больных острым средним отитом, осложненным мастоидитом. Все пациенты были разделены на 2 группы - исследуемая - 1 группа (п = 48) и группа сравнения - 2 группа (п = 35).
Результаты. Пациентам 1-б исследуемой группы, нами применялась разработанная новая методика хирургической санации сосцевидного отростка с дренированием атикоантрального хода резиновым дренажом, а послеоперационной полости - тефлоновыми трубками с одномоментным ушиванием послеоперационной раны.
Пациентам исследуемой 1-б группы проводилась туннельная антротомия, целью которой было выяснение состояния ячеек сосцевидного отростка. В случае, когда наблюдались явления их деструкции и некроза, проводили антромастоидотомию по собственной методике. При проведении хирургического вмешательства использовались эндоскопические методики, проводилась пневматическая проба на проходимость атико-антрального соустья.
Выводы. При назначении лечения больным острым мастоидитом необходимо принимать во внимание, кроме клинических признаков заболевания, данные конусно-лучевой компьютерной томографии, наличие функционирующего аттико-антрального сообщения, которое, вероятно, зависит от анатомических особенностей строения среднего уха и степени выраженности и распространенности воспалительного процесса. Морфологические данные диктуют необходимость включения в схему терапии противовирусных препаратов, что значительно повышает эффективность лечения больных острым мастоидитом.
Ключевые слова: острый мастоидит, сосцевидный отросток, морфологическое исследование, иммунотерапия, антротомия, мастоидотомия.
UDC 616.284.7-002:616-091.8-08
COMPLEX APPROACH IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE MASTOIDITIS
Bezeha M. I.
Abstract. Nowadays signs from mucitis to mastoiditis have not studied. Signs of surgeries have not determined. The frequency of acute middle otitis by acute mastoiditis contains 10,8%, in 16% of observations it requires surgeries and can lead to such complications as perisinuous abscess abscesses of brain and cerebellum, sinus thrombosis.
Methods of treatment are not so effective nowadays. So, the main reason of it can be presence of acute inflammation of nasal cavity, nasopharynx, and auditory tube with consequent inflammation to eardrum, antrum and mastoid.
The aim of the paper is to increase the efficacy of the treatment of patients with acute mastoiditis by new type of conservative treatment.
Object and methods: examinations were done in medical institutions such as ENT-department of Poltava regional clinical hospital and ENT department of the second clinical hospital of Poltava. 83 patients were examined and treated from 2009 to 2016. They suffered from acute form of middle otitis with complicated form of mastoiditis. Patients were divided into 2 groups: the examined group (n = 48) and comparison one (group 2) (n = 35).
Results. All patients received conservative treatment which included such scheme: antibacterial agents (2-3 antibacterial agents of wide range), anti-inflammatory agents, antihistamine ones, dehydration remedy, topical types of therapy (early paracentesis, rinsing of eardrum and others. Proposed therapy by us was done during 2-3 days and after that recurrent CBCT tomography was also done when films of CT was present. Conservative treatment continued to full recovery at improvement of clinical and lab data and also at positive renthelogical dynamics.
Complications of acute mastoiditis were divided into two groups: complications within the system of the middle ear and the complications were out of its limits and it has practical importance in the choice of treatment. Myringitis, otitis, paresis of facial nerve contained complications within the middle ear.
Intracranial complications such as meningitis, encephalomeningitis, and abscesses of brain and also subperiostal abscess, zygomatic abscess contained complications which were out the limits of middle ear.
It should be noted that temporal aspects, i.e. the necessity for surgery on the 7-9th day of the development of otitis media or 3-4th day of mastoiditis were not developed by us because the case history of each patient was significantly different as the intensity of the process and the content of the previous treatment, especially different capacities of antibiotics. In this regard it was decided the need for withhold of surgical intervention only in the absence of clinical effect, the negative dynamics laboratory, and especially in the absence of the pneumatic cells in the mastoid process in repeated computed tomography and the presence of pneumatic tympanic cavity, interpreted as a blockade of antro-Attic-tympanal drum drainage system.
Patients of 1-b study group received new method of surgical sanitation of mastoid by drainage.
Patients of examined group 1-b received mastoidotomy the purpose of which was to determine the condition of the mastoid cells. Antromastoidotomy was done when there is the occurrence of destruction and necrosis. Endoscopic methods were used during surgeries.
It should be determined that during treatment appointment to patients with acute mastoiditis besides clinical signs of disease, data of CT, the presence of data from cone-beam computed tomography, the presence of functioning attico-antral fenestration, which probably depends on the anatomical features of the structure of the middle ear and the severity and prevalence of the inflammatory process. Morphological data dictate the need for inclusion in the scheme of therapy of antiviral drugs that significantly increases the efficiency of treatment of patients with acute mastoiditis.
Conclusions
1. Histological signs of inflammatory development in mucous membrane of mastoid cells were detected based on morphological examination of the structure of middle ear at acute mastoiditis.
2. A scheme of complex conservative treatment of patients with acute mastoiditis considering etiopathogenetic factors, including early short-term bypass grafting, the use of drugs with antiviral and immunomodulatory effects in the scheme of General treatment and local therapy, and a CT monitoring of the effectiveness of the selected scheme in the first days of treatment was developed.
3. Criteria of efficacy of conservative treatment were determined. Algorism of necessity from therapy to surgery was developed.
4. Indications for tunnel endoscopic anthrotomy with drainage and antromastoidotomy were detected.
5. Clinical efficacy of proposed tactics of treatment of patients with acute mastoiditis was proved.
Keywords: acute mastoiditis, mastoid process, morphological study, immunotherapy, antrotomy,
mastoidectomy.
Рецензент - проф. Безшапочний С. Б.
Стаття надшшла 15.08.2017 року
