CC BY
704
медицинскии
совет »9-10-200!
Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н., РМАПО, Клиника гинекологии и андрологии, Москва
Комплексная терапия ожирения
СИБУТРАМИНОМ И ОРЛИСТАТОМ
Ожирение — широко распространенное состояние, которым страдают около 300 млн. человек на земном шаре. Число больных, страдающих данным заболеванием, увеличивается с каждым годом. В настоящее время оно рассматривается не только как эстетическая проблема, но как хроническое заболевание, которое ассоциируется с целым рядом серьезных осложнений (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, варикозное расширение вен и т.д.).
В 1998 г. ВОЗ отнесла ожирение к хроническому заболеванию, которое требует пожизненной терапии и, при отсутствии последней, прогрессирует, что приводит к развитию вышеуказанных осложнений. Целью лечения ожирения является не только снижение массы тела, но и предупреждение развития тяжелых осложнений и удержание достигнутых результатов [1, 2]. При ожирении снижается эффективность лечения всех сопутствующих заболеваний, и особенно СД 2 типа. Основными причинами заболевания являются:
■ неправильное питание;
■ малоподвижный образ жизни;
■ наследственность, в настоящее время рассматривается как предрасполагающий фактор, приводящий к развитию ожирения.
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, как правило, имеют длительно существующий положительный энергетический баланс, при этом количество полученной энергии с пищей превышает энергетические траты организма, что в итоге приводит к ожирению.
Диагностика ожирения проводится по индексу массы тела (ИМТ):
■ 18,5—24,9 — нормальная масса тела;
■ 25—29,9 — избыточная масса тела;
■ более 30 — ожирение.
В соответствии с ИМТ определяется и степень ожирения:
■ 30—34,9 — I степень ожирения;
■ 35—39,9 — II степень ожирения;
■ более 40 — III степень ожирения.
В настоящее время выделяют 2 типа ожирения: абдоминальный тип, характеризующийся отложе-
■ Отрицательный энергетический баланс и снижение массы тела достигаются снижением физиологической калорийности рациона примерно на 500—600 ккал/сут.
нием жировой ткани в области живота и верхней части туловища, и бедренно-ягодичный, когда отложение жировой ткани происходит преимущественно в области ягодиц и бедер. Окружность талии является наиболее важным критерием диагностики. О наличии висцерального типа ожирения можно судить при показателе окружности талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин.
Нами была проведена оценка эффективности препаратов сибутрамина (редуксина) и орлистата (ксеникала) в отношении снижения массы тела и окружности талии у больных с ожирением. Кроме того, оценивалось влияние этих препаратов на показатели липидного обмена, артериального давления, уровня глюкозы в крови, а также на репродуктивную систему. Также оценивались переносимость и побочные действия указанных препаратов.
Под наблюдением находились 89 больных (74 женщины и 15 мужчин) в возрасте от 19 лет до 51 года. В зависимости от вида проводимой терапии больные были разделены на три группы. В I группу вошли 30 пациентов, принимавших сибутра-мин по 10 или 15 мг в сутки, во II группу — 27 пациентов, получавших орлистат по 120 мг 3 раза в сутки во время еды. Пациенты из III группы (32 пациента) получали сибутрамин по 10 или 15 мг 1 раз в сутки в утренние часы и орлистат по 120 мг 3 раза в день во время еды.
По степени выраженности ожирения больные были распределены следующим образом: I степень ожирения имели 34 больных (38,2 %): II степенью ожирения страдали 45 человек (50,6%) и III степень ожирения наблюдалась у 10 человек (11,2%).
Основу терапии ожирения составляет низкокалорийная диета, которую мы назначали больным: она содержала не более 25—30% жира (ненасыщенных), 55—60% углеводов (медленноусвояе-
пгщ медицинский
совет №9-10-2008
мых) и 15% белков от общей калорийности рациона. Больным также рекомендовали ограничить употребление соли (не более 5 г/сут.). Отрицательный энергетический баланс и снижение массы тела достигаются снижением физиологической калорийности рациона примерно на 500—600 ккал/сут.
Диетотерапию, как правило, сочетали с повышением физической активности. Наиболее эффективными для снижения массы тела являются плавание, бег, велоспорт, занятия аэробикой, лыжи, а также ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организма используют гликоген, а при длительной физической нагрузке происходит сгорание запасов жира.
В последние годы клинически значимым снижением массы тела считается 5% от исходной величины [3, 4], а при ИМТ более 35 кг/м2 целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной величины. По данным некоторых исследований снижение массы тела в пределах 5—10 кг уменьшает риск развития артериальной гипертензии на 15%, а на 10 кг и более — на 26% [5].
При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии или при незначительной ее эффективности, а также неудержании на достигнутом уровне подключали фармакотерапию, которая
Таблица 1. Динамика изменения массы тела
и окружности талии после лечения редуксином
Исход- После После После
Параметр ные 4 не- 8 не- 12 не-
значе- дель дель дель
ния терапии терапии терапии
Масса тела, кг 108 103,5 105 102
ИМТ, кг/м2 39,8 37,2 36,4 35,8
ОТ, см 112 109 107 107,5
ОБ, см 127 123 122 121
позволяет более эффективно снижать массу тела и поддерживать ее в течение длительного периода. Для этой цели применяются препараты, способствующие снижению массы тела, препятствующие развитию метаболических нарушений, а также развитию и прогрессированию заболеваний, связанных с ожирением. Для лечения ожирения в настоящее время широко применяется препарат сибутрамин (редуксин), который ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, сохраняя более длительное взаимодействие этих нейротрансмиттеров с пост-синаптическими рецепторами. Повышение концентрации эндогенного серото-нина и норадреналина в синаптической щели сопровождается ускорением прохождения сигнала к центрам регуляции пищевого поведения в ЦНС, что приводит к усилению чувства насыщения и способствует снижению потребления пищи и нормализации пищевого поведения пациента. Одновременно препарат увеличивает расход энергии за счет активации р-3- и в-2-адре-норецепторов жировой ткани и таким образом инициирует липолиз за счет стимуляции термоге-неза (рис. 1).
■ Монотерапия сибутра-мином или орлистатом не дает выраженного эффекта в плане снижения массы тела.
Таблица 2. Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом
Параметр Исходные значения После 4 недель терапии После 8 недель терапии После 12 недель терапии
Масса тела, кг 103 100,5 99 98
ИМТ, кг/м2 38,5 36,8 36,3 35,8
ОТ, см 109 107 106 105,7
ОБ, см 125 121 121 120
медицинскии
МС совет »9-10-2008
Таблица 4. Динамика показателей жирового обмена, глюкозы крови и АД
Таблица 3. Динамика массы тела и ОТ после комбинированной терапии сибутрамином и орлистатом
Параметр Исходные значения После 4 недель терапии После 8 недель терапии После 12 недель терапии
Масса тела, кг 97 92 90 87
ИМТ, кг/м2 34,5 31 30 29,9
ОТ, см 107 104 102 101
ОБ, см 118 114 107 105
Таким образом, сибутрамин уменьшает потребление пищи и увеличивает расход энергии. Прием препарата начинается с 10 мг/сут. однократно. Эффективность терапии оценивается через 4 недели. Если снижение массы тела за этот период составляет менее 2 кг, то суточную дозу препарата увеличивают до 15 мг. Если после 12 недель приема препарата не наблюдается снижение массы на 5% от исходной, лечение считается безуспешным и препарат отменяют.
Динамика изменения массы тела и окружности талии после лечения редуксином (сибутрамином) приведены в таблице 1.
Как следует из таблицы, прием сибутрамина сопровождался снижением массы тела на 6 кг в течение 12 недель лечения. Отмечалось уменьшение ИМТ, ОТ и ОБ. Установлено, что сочетание диетотерапии с повышением физической активности является наиболее эффективным методом снижения массы тела. Однако только 20—25% больных, которые стремятся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно. Пациентам рекомендуются регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности не реже 3 раз в неделю с постепенным их увеличением.
Вторая группа больных получала орлистат (ксеникал) (рис. 2) в дозе 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение часа после нее при условии наличия жиров в пище, на фоне низкокалорийной диеты и физических нагрузок.
Ксеникал широко применяется при лечении ожирения — это препарат периферического действия, не обладающий системным эффектом [6, 7]. Препарат инактивирует липазы желудочно-кишечного тракта, тем самым препятствуя расщеплению и последующему всасыванию около 30% пищевых жиров, что вызывает хронический дефицит энергии и при длительном приеме способствует снижению массы тела. Результаты многочисленных исследований по изучению эффектив-
Параметр Исходные значения Через 12 недель терапии
Общий холестерин ммоль/л 5,6 4,7
ХСЛПНП, ммоль/л 3,6 3,0
ХСЛПВП, ммоль/л 1,24 1,41
Триглицериды 1,95 1,6
Глюкоза, ммоль/л 5,8 5,4
САД, мм рт.ст. 160 125
ДАД, мм рт.ст. 90 75
ности орлистата при лечении ожирения показали, что при комбинации с умеренно низкокалорийной диетой препарат приводит к значительному снижению массы тела и уменьшению ее прибавки после его отмены, улучшает течение сопутствующих ожирению заболеваний и повышает качество жизни больных [8, 9]. Противопоказанием к применению препарата является синдром мальабсорбции, холестаз, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.
В ряде исследований оценивали эффективность ксеникала при метаболическом синдроме (МС). Через год наблюдения в группе больных с МС снижение массы тела и ИМТ составило, соответственно, 9,3± 7,5 кг и 3,1±3,9 кг/м2, в то время как в другой группе — лишь 0,2±3,1кг и 0,1±1,2 м2.
Применяли препарат и при МС в постменопаузе [10]. Под наблюдением находились 57 пациенток со средней массой тела 95,1±12,5 кг и средним ИМТ — 36,4±4,4кг/м2. На терапию ксеника-лом ответили практически 90% больных. Через 6 месяцев лечения 50,9% женщин потеряли свыше 5% от исходной массы тела, у 8 больных масса тела снизилась на 10%. За период наблюдения ОТ уменьшился не менее чем на 4 см у 68% пациенток.
Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом приведена в таблице 2.
Данные наших исследований показали снижение массы тела за 12 недель на 5 кг, ОТ на 3,3 см и ОБ — на 5 см. Как следует из представленных данных, монотерапия сибутрамином или орлистатом не дает выраженного эффекта в плане снижения массы тела, а также ОТ и ОБ. Учитывая разные механизмы действия данных препаратов, мы применили их в комплексной терапии ожирения в той же дозировке, что и при монотерапии. Результаты этих исследований приведены в таблице 3.
При комбинированной терапии ожирения снижение массы тела и уменьшение ОТ и ОБ бы-
медицинскии
совет »9-10-200!
ло более выраженным. Кроме антропометрических данных мы оценивали состояние липидного, углеводного обмена, а также изменение уровня артериального давления (АД). Результаты этих исследований приведены в таблице 4.
В среднем систолическое АД через 12 недель лечения снизилось на 35 мм рт. ст., а диастоличе-ское — на 15 мм рт. ст. На фоне комбинированной терапии редуксином и ксеникалом клинически значимо снизились показатели липидного обмена (ХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП и триглицеридов), значительно снизился уровень глюкозы крови.
Таким образом, комбинированная терапия является эффективным методом лечения ожирения на фоне немедикаментозной терапии. Применение этих препаратов, помимо положительного влияния на массу тела, препятствует прогрессиро-ванию основных факторов сердечно-сосудистого риска. Лечение указанными препаратами больных с ожирением позволит улучшить качество и продолжительность их жизни и существенно снизить прогрессирование заболевания и смертность от его осложнений. Все больные отмечали сокращение объема потребляемой пищи на фоне лечения. У подавляющего большинства пациентов исчезала потребность в вечерних и незапланированных приемах пищи, что помогало им соблюдать рекомендации по питанию. Этот эффект обусловлен тем, что ксеникал уменьшает всасывание питательных веществ, а редуксин влияет на обе стороны уравнения энергетического баланса путем нормализации чувства насыщения и термогенеза.
Была отмечена хорошая переносимость препаратов у всех пациентов. У больных с повышенным уровнем АД произошло его снижение, что, видимо, было обусловлено уменьшением массы тела, коррекцией питания и увеличением физической активности.
Изучение побочных эффектов препаратов показало следующее: прием орлистата у части больных сопровождался частым стулом, метеоризмом, который наблюдался в первые недели приема препарата, а у части больных проходил самостоятельно. В некоторых случаях пациенты из-за указанного побочного эффекта отказывались от приема препарата. Выраженных побочных эффектов при применении редуксина не наблюдалось.
Уменьшение массы тела оказывало существенное влияние на гормональные параметры. Отмечалась тенденция к снижению уровня ЛГ и ФСГ. Существенных изменений содержания эстрадиола выявлено не было. На фоне комплексного применения препаратов было отмечено значительное снижение концентрации тестостерона и повышение уровня ГСПГ. Исходно повышенный уровень тестостерона был выявлен у 17 больных, а через 3 месяца после проведенного лечения лишь у 3. Уровень ГСПГ до лечения составлял 24,7± 9,8 нмоль/л, а после окончания лечения повысился до 42,3± 22,7 нмоль/л. Нормализация уровня гормонов привела к положительным изменениям в характере менструального цикла. После 3 месяцев лечения регуляция ритма менструаций была отмечена у 21 больной. Олигоменорея сохранялась у 6 больных, однако длительность задержек менструаций существенно снизилась. У пациенток с аменореей восстановился менструальный цикл. На фоне снижения массы тела и восстановления менструального цикла у 6 пациенток наступила беременность, причем у 3 она закончилась рождением живых доношенных детей, у 2 — самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности и 1 беременная продолжает наблюдаться.
Таким образом, комбинированное лечение ожирения данными препаратами сопровождается не только снижением массы тела, регуляцией липидного, углеводного обмена и уровня АД, но и приводит к положительным изменениям в репродуктивной системе. Все больные с ожирением, даже при отсутствии нарушения менструального цикла, относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям. У подавляющего большинства из них нарушается менструальный цикл, и как следствие, имеет место бесплодие, а также появляется избыточный рост волос на лице и теле. Поэтому лечение таких больных следует начинать с терапии ожирения. После нормализации массы тела, как правило, у больных регулируется уровень гормонов в крови, что приводит к восстановлению овуляторного менструального цикла и наступлению беременности.
■ Клинически значимым снижением массы тела считается 5% от исходной величины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: Современные аспекты. //РМЖ — 2001. — №9. — С. 1140—1146.
2. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения. //Врач. — 2000. — 12. — С. 12—14.
3. Arrone L. J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and clinical implications.// Obes.
Res. — 2002; 10(1):14—21.
4. Arrone L.J. Therapeutic options for modifying cardiometa-bolic risk factors.//Am. J .Med. — 2007; 120 (3, suppl.1): 26—34.
5. Rahmouni K., Correia M.L.G., Haynes WG. et al. Obesity-associated hypertension. //Hypertension. — 2005; 45; 9: 9—14.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
