CC BY
113
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ДИССОЦИАТИВНОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА
УДК: 616.891.2-009; 616-009.14 14.01.11 — нервные болезни; 14.01.06 — психиатрия; Поступила 02.04.2020 г.
Е.В. Дорофеев
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Рассматривается случай диссоциативного двигательного расстройства у мужчины в возрасте 21 года. В клинической картине преобладали чувствительные и двигательные нарушения нижних конечностей, астазия-абазия. Симптомы возникли после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы. Пациент прошел неврологическое и психиатрическое обследование, был направлен на госпитализацию в психиатрический стационар. В курсе лечения использовались сульпи-рид, амитриптилин, каузальная и суггестивная психотерапия, физиотерапия. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 27-й день от начала лечения. Комбинированное применение сульпирида и амитриптилина позволило уменьшить выраженность гипотимии и редуцировать истеро-депрессивный содержательный комплекс. Суггестивная терапия методом аутогенной тренировки способствовала переключению внимания пациента со своих переживаний на другие ощущения, что снижало аффективную насыщенность симптомов. Каузальная психотерапия оказала влияние на патогенетические звенья диссоциативного расстройства. Междисциплинарный подход, проведение тщательного всестороннего обследования, назначение адекватной терапии и психотерапевтическое сопровождение пациента позволили в короткие сроки достичь терапевтического эффекта.
Ключевые слова: истерия; диссоциативные расстройства; конверсионные расстройства; астазия-абазия; психотерапия.
COMPLEX TREATMENT OF DISSOCIATIVE MOTOR DISORDER
E.V. Dorofeev
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The article deals with the case of dissociative motor disorder in a man aged 21. Sensitive and motor disorders of the lower limbs, astasia-abasia were dominated in the clinical picture of the disease. Symptoms appeared after the head trauma. The neurological and psychiatric examination was carried out and then the patient was referred to the in-patient psychiatric department. The treatment course used: sulpirid at a dose of 100 mg per day, amitriptyline — 50 mg per day, causal and suggestive psychotherapy, as well as physiotherapy. The patient was discharged in satisfactory condition on 27th day from the start of treatment. The combined treatment included sulpirid and amitriptyline allowing reduce the expression of the hystero-depressive complex. Suggestive therapy with autogenic training method contributed to switching patient's attention from his experience to other sensations, which reduced affective severity of symptoms. Causal psychotherapy has influenced the pathogenic links of dissociative disorder. A competent interdisciplinary approach, carrying out thorough comprehensive examination, prescribing adequate therapy and psychotherapeutic support of the patient are noted to allow to achieve a therapeutic effect within a short time. Keywords: hysteria, dissociative disorders, conversion disorders, astasia-abasia, psychotherapy.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства, называемые ранее истерическими, остаются актуальной проблемой в психиатрии, неврологии и общемедицинской практике. По некоторым данным, до 30% населения на протяжении жизни имели субклинические истерические проявления. От 5 до 15% всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств [1]. Несмотря на патомор-фоз конверсионных расстройств, стремительное исчезновение «архаичных форм истерии» в виде судорожных припадков, «истерической дуги», острых приступов слепоты и глухоты, появление в современной клинической картине конверсий большего
числа истеро-ипохондрических симптомов, сене-стопатических и болевых проявлений, двигательные нарушения истерического генеза продолжают встречаться в клинической практике.
К проявлениям диссоциативного двигательного расстройства относят истерические парезы и параличи. В одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.
В клинической картине диссоциативного расстройства двигательные и сенсорные нарушения обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.
Течение диссоциативного расстройства может быть различным: проявления невротических реакций бывают кратковременными и исчезают без лечения либо сохраняются у пациента на протяжении нескольких лет с колебаниями выраженности нарушений. Закономерности динамики и исходов диссоциативных расстройств изучены недостаточно [1].
Широкий полиморфизм проявлений диссоциативного расстройства, сочетание истерических симптомов с другими невротическими проявлениями (тревожно-фобическими, обсессивно-компульсив-ными, сенесто-ипохондрическими, аффективными) затрудняют дифференциальную диагностику и лечение. Сродство симптомов диссоциативного двигательного расстройства с неврологическими заболеваниями заставляет пациентов обращаться преимущественно за неврологической помощью [2]. По некоторым данным, доля пациентов с истерическими проявлениями достигает в неврологическом стационаре 9% [3]. Отсутствие психиатрической и психотерапевтической помощи может привести к игнорированию в процессе лечения важного патогенетического звена — психогенного компонента заболевания [4, 5]. Комплексный междисциплинарный подход к диагностике и лечению способен повысить комплаентность, ускорить выздоровление и добиться более длительной стойкой ремиссии [6].
Комплексный психиатрический и психотерапевтический подход был успешно применен в лечении диссоциативного двигательного расстройства
у пациента 21 года.
***
Пациент, 21 года, госпитализирован в психиатрический стационар впервые с жалобами на отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях.
Данные единого анамнеза. Со слов больного близкие родственники никогда за психиатрической помощью не обращались. Родился в семье рабочих, старшим из двоих детей. Раннее развитие без особенностей. Детское дошкольное учреждение посещал. В школу пошел с 7 лет, адаптировался удовлетворительно, отношения со сверстниками были ровными. С учебой справлялся хорошо, занимался в секции хоккея. Окончил 11 классов общеобразовательной школы. Далее нигде не учился. На военную службу призван не был, имел отсрочку от призыва из-за судимости по статье 256 УК РФ. Работал неофициально бригадиром по заготовке дров, затем монтажником. На момент госпитализации работал станочником широкого профиля.
За 6 месяцев до госпитализации в психиатрический стационар был избит в драке, со слов больного, получил сильные удары по голове, шее и спине (по данному факту было возбуждено уголовное дело, в котором имел статус обвиняемого по ст. 112 ч. 1 УК РФ). Отмечалась кратковременная потеря сознания, в тот же день обратился в центральную районную больницу, но от предложенной госпитализации отказался. Через 2 дня дома почувствовал себя плохо, появились выраженные головные боли, тошнота, слабость, отмечал потерю голоса, не мог произносить слова.
Госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ с диагнозом «ЗЧМТ, ушиб головного мозга». Проходил лечение в течение месяца с положительной динамикой, но потеря голоса сохранялась. Вследствие этого был переведен в ЛОР-отделение, в котором лечился с диагнозом «Ушиб гортани, афония». Выполнено КТ головного мозга — данных за органическую патологию не выявлено. Назначенное лечение эффекта не дало, по-прежнему не мог произносить слова, общался письменно при помощи блокнота и ручки. Был направлен на консультацию оториноларинголога в областную больницу — поставлен диагноз «Последствия ЧМТ, функциональная афония», рекомендована консультация психотерапевта.
Психотерапевтом был назначен тартрат алимема-зина в дозе 7,5 мг/сут. На фоне приема препарата больной отмечал суетливость, возникли трудности при засыпании, ночной сон стал поверхностным. В связи с этим самостоятельно прекратил прием али-мемазина. Устная речь восстановилась самостоятельно в течение 2 месяцев.
Выполнено МРТ головного мозга — данных за очаговое поражение головного мозга нет, конвексиаль-ная парасагиттальная киста левой лобной доли, избыточное расширение большой цистерны мозга. За помощью никуда не обращался, медикаментозного лечения не получал.
Через 1,5 месяца, со слов больного, дома, в спокойной обстановке за ужином, внезапно почувствовал онемение обеих ног, попытался встать со стула, но упал на колени и не смог подняться самостоятельно. Экстренно госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ, где был поставлен диагноз «Последствия ЗЧМТ, ушиб головного мозга, средней степени тяжести, киста лобной доли головного мозга, инсомния, цефалгический синдром, правосторонняя пирамидная недостаточность, функциональная афония, диссоциативное расстройство». На фоне лечения положительной динамики не отмечалось, отсутствовали движения и чувствительность обеих ног.
В связи с этим был направлен в областную больницу, где осмотрен несколькими специалистами, проведено многократное МРТ-исследование спинного мозга, по результатам которого не обнаружено объективных данных за органическое поражение нервной системы. Предположено наличие диссоциативного моторного и сенсорного расстройства в виде
функционального нижнего парапареза, рекомендована консультация психиатра.
Был направлен на госпитализацию в областную психоневрологическую больницу с диагнозом «Диссоциативное двигательное расстройство».
Психический статус на момент госпитализации. Продуктивному контакту доступен, ориентирован полностью правильно. В поведении упорядочен, передвигается при помощи костылей, волоча ноги за собой. В беседе несколько напряжен, отвечает на вопросы неохотно. Предъявляет жалобы на потерю чувствительности и невозможность движения обеих ног, частые головные боли, отсутствие чувствительности левой половины головы, боли в пояснице и между лопаток. Считает, что его состояние является следствием избиения в драке. О произошедшем говорит уклончиво, утверждает, что почти не помнит случившегося, так как «был избит до потери сознания». Фон настроения снижен, отмечается раздражительность. Фиксирован на своем состоянии здоровья. Острых психотических проявлений не выявлено. Критика к своему состоянию формальная. Согласен на лечение в условиях стационара.
Соматический статус: обычного питания, кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При осмотре ноги держит неподвижно на кровати, тактильная и болевая чувствительность полностью отсутствует. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Аллерголо-гический анамнез спокойный. Наличие у себя туберкулеза, ВИЧ, вирусного гепатита отрицает.
Заключение экспериментально-психологического исследования: в ходе исследования у испытуемого выявлены умеренно выраженные когнитивные нарушения органического генеза, а также тенденция к актуализации латентных признаков и отношений предметов.
Осмотр невролога: жалобы на слабость в ногах, походка с «заплетанием ног», передвигается при помощи костылей, в руках проба Барре отрицательная, мышечный тонус в конечностях d=s, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы d=s, функции тазовых органов не нарушены, снижение чувствительности нижних конечностей до уровня паховых складок, брюшные рефлексы d=s. Патологических рефлексов нет. Речь и дыхание не нарушены.
МРТ спинного мозга: нарушение статики, картина начального полисегментарного остеохондроза грудного отдела позвоночника, минимальное выбухание Th5-Th6, без признаков радикулярных конфликтов. Данных за патологию спинного мозга не выявлено.
Осмотр терапевта: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, артериальное давление 130/90 мм рт.ст. Нейроцирку-ляторная дистония по гипертоническому типу.
Данные ЭЭГ: легкие изменения за счет дисфункции срединных структур без очаговых и пароксиз-мальных проявлений.
Пациенту назначено медикаментозное лечение сульпиридом в дозе 100 мг в сутки и амитриптили-ном — 50 мг в сутки, курс психотерапии и физиотерапии.
Динамика состояния. На первом этапе психотерапии с больным проводились разъяснительные беседы о природе его заболевания. Пациент открыто демонстрировал желание излечиться как можно быстрее, сотрудничал с врачом, но в беседах был не до конца искренен, пытался скрыть свои переживания, утверждал, что к пережитой ситуации избиения и обвинению по уголовной статье относится равнодушно.
В качестве методов психотерапевтического воздействия были выбраны сеансы аутогенной тренировки и каузальной психотерапии. Больному разъяснены цели и механизмы действия данных методов, а также предоставлена информация о возможных побочных эффектах лечения, заключен устный «психотерапевтический договор». Психотерапевтическая работа началась на третий день госпитализации и осуществлялась в виде ежедневных индивидуальных сеансов продолжительностью от 60 до 90 мин. Каждый сеанс начинался и заканчивался аутогенной тренировкой, кроме того, пациент проводил аутогенные тренировки в палате самостоятельно по 6 раз в день. Особое внимание уделялось базовым упражнениям на чувство тяжести и теплоты в конечностях.
На первом же сеансе аутогенной тренировки под контролем врача-психотерапевта пациенту удалось почувствовать тяжесть и покалывание в кисти правой руки, что сформировало у него хорошую установку на этот метод психотерапии, возникла мотивация на самостоятельные ежедневные занятия. Частые занятия с психотерапевтом и постоянная самостоятельная практика позволили больному в короткий срок овладеть базовыми приемами аутогенной тренировки и добиваться генерализации в верхней половине тела. Однако необходимых ощущений тяжести и тепла в нижних конечностях не возникало.
Каузальная психотерапия на начальном этапе эффекта не оказывала: пациент не осознавал патогенетического развития симптомов своего заболевания. На 5-й день терапии проведен сеанс аутогенной тренировки с дополнительным внушением со стороны психотерапевта на чувство тепла в ногах, после которого больной почувствовал жжение у основания пальцев ног, смог подняться на ноги и сделать несколько шагов с поддержкой врача, при этом переставлял ноги, не сгибая их в коленях. Сообщил, что почувствовал опору в ногах «как будто стоит на пальцах». Передвигаться по отделению продолжал при помощи костылей, но теперь самостоятельно переставлял ноги.
На 7-й день во время аутогенной тренировки при внушении со стороны врача на способность двигать ногами начал сильно кашлять, не мог остановиться,
постоянно отвлекался на свое дыхание и был вынужден прервать сеанс. На 10-й день начал раскрываться в своих переживаниях, много говорил о своих родителях, о том, как прошло его детство. Рассказал, что отец воспитывал в строгости, постоянно требовал «быть настоящим мужчиной», ругал и высмеивал за проявления эмоциональной и физической слабости. Рассказал о своих мыслях по поводу пережитой драки и обвинении по уголовной статье. Сообщил, что уголовное дело возбуждено по заявлению одного из участников драки, который пытается обвинить в нанесении телесных повреждений пациента. Со слов больного, он не являлся зачинщиком драки, поэтому считает обвинение несправедливым. После беседы с врачом-психотерапевтом почувствовал облегчение.
На следующий день пришел в кабинет врача при помощи одного костыля с поддержкой локтя. Сообщил, что накануне днем уснул в палате после аутогенной тренировки, проснулся от ощущения «судороги» в ногах, смог самостоятельно встать с кровати, все последующее время с целью тренировки ходил по отделению, попеременно используя трость и костыли, поднимался и спускался по лестнице. После аутогенной тренировки на приеме смог самостоятельно встать и сделать несколько шагов без поддержки. Согласился с концепцией врача о психогенной природе своего заболевания. Стал чувствовать себя более здоровым, высказал намерение продолжить сеансы и самостоятельные тренировки.
На 20-й день терапии пришел в кабинет врача самостоятельно, без поддерживающих устройств. Рассказал, что в течение прошлого вечера постепенно стал ходить самостоятельно, чувствительность в ногах вернулась, стал ощущать опору. Сообщил, что «смог принять то, что произошло», сместил вектор мышления со своих переживаний на жизненные цели и дальнейшие планы. Утверждал, что осознал «выгоду от болезни». Был удовлетворен текущими результатами и хотел выписаться из стационара.
Повторно осмотрен неврологом: движения в нижних конечностях в полном объеме, нарушений чувствительности нет, патологических знаков нет. На 27-й день от начала лечения был выписан в стабильном состоянии.
***
В данном клиническом случае демонстрируется эффективность комплексного подхода к лечению диссоциативного двигательного расстройства. Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии позволило пациенту уже на 20-й день полностью восстановить функции нижних конечностей, а на 27-й день выписаться из стационара и вернуться к трудовой деятельности.
Комбинация сульпирида и амитриптилина была выбрана неслучайно. Имеются данные об эффективности сульпирида в терапии депрессивных расстройств, протекающих в рамках инволюционной истерии и терапии конверсионных расстройств [7,
8]. Клиническое действие сульпирида в таких случаях проявлялось в уменьшении выраженности гипотимии, редукции истеро-депрессивного содержательного комплекса. Причем применение сульпирида в качестве монотерапии депрессивных и истерических состояний в отечественной практике встречается редко, чаще его комбинируют с антидепрессантами [7].
Дополнительный эффект оказало психотерапевтическое вмешательство. С одной стороны, суггестивная терапия методом аутогенной тренировки способствовала переключению внимания пациента со своих переживаний на другие ощущения, что снижало аффективную насыщенность симптомов. С другой стороны, каузальная психотерапия оказала влияние на патогенетические звенья диссоциативного расстройства. Поражение в драке и последующее несправедливое, по мнению больного, обвинение приводило к интрапсихическому конфликту между внутренней картиной мира больного и объективным развитием событий [4]. Было обнаружено, что больной вытеснял внутреннее чувство стыда и ощущение собственной слабости, травмирующее его, вследствие строгого воспитания со стороны отца, который требовал «быть всегда лучшим». Влияние травматического детского опыта на формирование симптомов диссоциативного расстройства подчеркивается и в зарубежной литературе [9]. Тяжелое соматическое состояние выступало, с одной стороны, в качестве «оправдания собственной слабости», с другой стороны, давало больному надежду на то, что уголовный процесс разрешится в его пользу и он сможет избежать наказания.
К сожалению, сходство клинической картины конверсионных расстройств с соматическими заболеваниями, высокий уровень психиатрической стигмы в обществе могут ввести в заблуждение как врача, так и самого пациента. Это способно привести к ошибкам в диагностике, выбору неверной стратегии терапии и снижению ее эффективности [6].
В результате процесс лечения может затянуться на неопределенное время. Это с большой долей вероятности приведет к снижению доверия к отечественной медицине, падению авторитета врача в глазах пациента, отказу от любых лечебных мероприятий, в наихудшем случае — к стойкой утрате трудоспособности и выраженному снижению качества жизни пациента. С другой стороны, даже при верно установленном диагнозе и адекватной медикаментозной терапии лечение истерии затрудняется встречающимся в медицинской практике пренебрежением психотерапевтическим воздействием на пациента со стороны медработников.
К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического значения проявлений диссоциативного расстройства, трактуемых как результат внушения, самовнушения или симуляции. Диагностически значимым является факт, что при симуляции имитирующие заболевание симптомы находятся под
сознательным контролем пациента и могут быть произвольно прерваны в любой момент, чего не наблюдается при истинном диссоциативном расстройстве.
Разумеется, пациенты с диссоциативным двигательным расстройством нуждаются в неврологическом обследовании с целью исключения органической патологии, однако именно комплексный междисциплинарный подход позволяет в короткие сроки добиться клинического эффекта терапии, что отчетливо демонстрируется в описанном случае.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Андрющенко А.В., Бевз И.А., Дороженок И.Ю., Дробижев М.Ю., Дубницкая Э.Б., Иванов С.В., Козырев В.Н., Колюцкая Е. В. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. академика РАМН А. Б. Смулевича. М: Русский врач; 2000. Andryushchenko A.V., Bevz I.A., Dorozhenok I. Yu., Drobizhev M. Yu., Dub-nitskaya E.B., Ivanov S.V., Kozyrev V.N., Kolyutskaya E.V. Pogranichnaya psikhicheskaya patologiya v obshchemeditsinskoy praktike [Borderline mental pathology in general medical practice]. Pod red. akademika RAMN A. B. Smulevicha. Moscow: Russkiy vrach; 2000.
2. Ромасенко Л.В., Вандыш-Бубко В.В., Никитин С. С. Истерические и коморбидные психические расстройства в амбулаторной неврологической практике. Нервно-мышечные болезни 2019; 9(2): 37-42, https://doi.org/10.17650/2222-8721-2019-9-2-37-42. Romasenko L.V., Vandysh-Bubko V.V., Nikitin S.S. Hysterical and comorbid mental disorders in outpatient neurological practice. Nervno-myshechnye bolezni 2019; 9(2): 37-42, https://doi.org/ 10.17650/2222-8721-2019-9-2-37-42.
3. Дюкова Г. М. Конверсионные и соматоформные расстройства в общемедицинской практике. Медицинский совет 2013; 2-2: 50-59. Dyukova G.M. Conversion and somatoform disorders in general medical practice. Meditsinskiy sovet 2013; 2-2: 50-59.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1990. Karvasarskiy B. D. Nev-rozy. Rukovodstvo dlya vrachey. 2-e izd., pererab. i dop. [Neurosises. Guidelines for doctors. 2nd ed., revised and supplemented]. Moscow: Meditsina; 1990.
5. Popkirov S., Asadi-Pooya A.A., Duncan R., Gigineishvili D., Hingray C., Miguel Kanner A., Curt LaFrance W. Jr., Pretorius C., Reuber M. The aetiology of psychogenic non-epileptic seizures: risk factors and comorbidities. Epileptic Disord 2019; 21(6): 529-547, http://doi.org/ 10.1684/epd.2019.1107.
6. Klinke M.E., HjartardottirT.E., Hauksdottir A., Jonsdottir H., Hjaltason H., Andresdottir G.T. Moving from stigmatization toward competent interdisciplinary care of patients with functional neurological disorders: focus group interviews. Disabil Rehabil 2019; 1-10, https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1661037.
7. Завьялова Н. Е. Возможности применения сульпирида в терапии непсихотических депрессивных расстройств в рамках инволюционной истерии. Социальная и клиническая психиатрия 2013; 23(2): 50-56. Zavyalova N. E. Sulpiride treatment of non-psychotic depressions in the framework of involutional hysteria. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya 2013; 23(2): 50-56.
8. Nie J., Song Z., Liu X. A case of dissociative convulsions presented as frequent epilepsy-like seizures. Gen Psychiatr 2019; 32(4): e100055, https://doi.org/10.1136/gpsych-2019-100055.
9. Belli H., Ural C., Akbudak M., Sagaltici E. Levels of childhood traumatic experiences and dissociative symptoms in extremely obese patients with and without binge eating disorder. Nord J Psychiatry 2019; 73(8): 527-531, https://doi.org/10.1080/08039488.2019.1662085.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
Е.В. Дорофеев, ассистент кафедры общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов: Дорофеев Евгений Викторович, e-mail: [email protected]
