CC BY
11Оригинальные исследования
УДК: 617.52-089
Комплексная реабилитация пациентов с объемными дефектами нижней челюсти
Слетов А.А.1, Михальченко Д.В.2, Жидовинов А.В.2
Complex treatment and rehabilitation of patients with surround defects mandible
A.A. Sletov, D.V. Mihalchenko, A.V. Zhidovinov
гГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь, 2ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный медицинский университет», г. Волгоград, Россия (400001, пл. Павших борцов, 1)
Ключевые слова: резекция, реконструкция, нижняя челюсть
Резюме
Представлены результаты восстановления функции зубочелюстной системы у больных с субтотальными дефектами нижней челюсти. Клинические результаты при резекции нижней челюсти чрескожным доступом характеризуется выраженной дисфункцией мышечного аппарата. В процессе исследования было доказано, что предложенный нами щадящий внутриротовой операционный доступ способствует сохранению целостности и укреплению сосудисто-нервных и мышечных структур нижней трети лица. Выявлена клиническая эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий с использованием предложенного хирургического метода, позволяющего сократить сроки реабилитационных мероприятий и эффективность лечения основанного на максимальной сохранности анатомо-физиологических структур челюстно-лицевой области. Гистологические особенности в проекции сохранённых сухожильно-мышечных и надкостничных структур, являются благоприятными условия для успешной репаративной регенерации при использовании костных аутотрансплантатов. Ключевые слова: резекция, реконструкция, нижняя челюсть.
Abstract
The results of the dental system restore function in patients with subtotal defects of the mandible. Clinical results with percutaneous access resection of the mandible is characterized by severe dysfunction of the muscular system. During the study it was shown that our proposed by the buccal sparing surgical approach helps preserve the integrity and strengthening of neurovascular and muscular structures of the lower third of the face. Revealed the clinical efficacy of the proposed complex of rehabilitation measures with the proposed surgical method to reduce the time of rehabilitation and treatment efficacy based on the maximum preservation of the anatomical and physiological structures of the maxillofacial region. Histological features saved in the projection of tendon-muscle and periosteal structures are favorable conditions for successful reparative regeneration using bone autografts. Keywords: resection, reconstruction, lower jaw.
2355017, ул. Мира, 310, Ставропольский государственный медицинский университет, e-mail zhidovinov@list.ru
Введение
Резекция фрагментов нижней челюсти при онкологических заболеваниях, после курса химиотерапии, а так же на фоне прогрессирующих воспалительных процессов с явлениями хронической интоксикации характеризуется функциональными и эстетическими нарушениям в челюстно-лицевой области [1, 4, 5, 6, 7, 9]. В настоящее время для резекции нижней челюсти широко используются чре-скожные хирургические методы с одномоментным устранением дефекта сложными лоскутами на питающей ножке, а в некоторых случаях с использованием реконструктивных пластин. Однако, данные методы в послеоперационном периоде характеризуются эстетическими нарушениями, не оправдано объёмными тратами на реабилитационные мероприятия с невысокими показателями восстановления эффективности качества жизни пациентов [8, 11, 14].
Выраженность функциональных нарушений, длительность реабилитационного периода у пациентов с традиционными способами резекции челюсти в большинстве случаев зависит от объёмом сохранённых анатомических структур нижней челюсти. Существуют различные точки зрения о необходимости выполнения костной пластики и её сроках. Однако по мере формирования рубцовых тканей в проекции удалённого костного фрагмента нижней челюсти, прогрессируют локальные неврологические и реологические нарушения, клинически характеризующиеся функциональными нарушениями или стриктурой жевательной мускулатуры, что в большинстве случаев обусловлено объёмом хирургической агрессии [2, 3, 9, 12, 13]. Очевидна необходимость разработки хирургических методик, способствующих профилактике грубого рубцевания околочелюстных тканей, позволяющих в мак-
симально ранние сроки приступать к реабилитационным мероприятиям, способствующих улучшению качества жизни пациентов, что и определило Цель работы.
Цель исследования
Разработать и апробировать хирургический способ удаления объёмных новообразований нижней челюсти внутриротовым доступом.
Материал и методы исследования
С 2010 по 2015 гг. прооперировано 18 пациентов по разработанной методике. Средний возраст больных - 54 года (от 18 до 76 лет). Амелобласто-мы - 4 пациента, высокодифференцированная адамантинома - 2 пациентка, фиброзная диспла-зия нижней челюсти 2 пациента, 10 пациентов с бисфосфонатными остеонекрозами осложнённые патологическими переломами тела нижней челюсти. Предоперационное исследование проводили с использованием компьютерного мульти спирального томографа Toshiba Aquilion 64. После первичной компьютерной обработки цифровых данных их преобразовывали и создавали виртуальную 3D реконструкцию. Уровень контраста для визуализации костных структур отдельно от мягких тканей при построении трехмерной модели объекта подбирали в каждом случае индивидуально. Полученные данные использовали для планирования хода операции, которую проводили после полного клинико-лабораторного обследования [10, 13, 14].
Рис 1. Пациент П диагноз: Первичный рак нижней челюсти а) тотальная резекция нижней челюсти чрескожным доступом, Ь) 3D реконструкция (состояние после резекции, через 8 лет)
Рис 2. Пациент П диагноз: Первичный рак нижней челюсти а) Тотальная резекция нижней челюсти чрескожным доступом, вид сбоку Ь) 3D реконструкция (состояние после резекции, через 8 лет), дислокация рубцово изменённых около челюстных тканей
Результаты исследования
Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения традиционным чрезкожным доступом продемонстрировал свою эффективность (рис 1). Однако уровень качества жизни пациентов характеризовался целым рядом негативных следствий.
Установлено, что данной группе исследования, в плане предоперационной подготовки лишь у 1,8% пациентов проведено рентгенологические и радиологическое исследование в полном объёме. По данным амбулаторных карт диспансерного наблюдения отмечено, что контрольные исследования в послеоперационном периоде у пациентов данной группы, не проводились никогда. Полученные результаты ретроспективного анализа характеризовались крайне низкими эстетическими показателями с выраженными рубцовыми изменениями сохранившихся около челюстных мягких тканей, лишённых всякой функциональной активности. У большинства пациентов отмечена значительная потеря веса несвязанная с прогрессированием онкологического заболевания, а обусловленная тотальной резекцией нижней челюсти и выраженной стриктурой жевательной мускулатуры, с дислокацией рубцово-изменённых тканей, как следствие выраженными нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы (рис 2).
На этапе планирования оперативного лечения по данным мультиспиральной компьютерной томографии определяли объём резецируемых тканей нижней челюсти что позволяет получить достаточный объём информации, необходимый для прогнозирования и корректировки вопросов возникающих интраоперационно. Кроме того, рентген-ради-
ологический метод позволяет обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на профилактику осложнений развивающихся в послеоперационном периоде и обосновать сроки начала реабилитационных мероприятий.
В ходе проведения оперативных вмешательств по предложенной методике существует возможность, щадящей отслойки мышечных волокон с последующей их оптимальной адаптацией. В послеоперационном периоде это позволило максимально точно восстановить не только их топографию, но и функциональность всей зубочелюстной системы, значительно сократив сроки реабилитационного периода, максимально их оптимизируя. Кроме этого, указанный доступ позволяет сохранить целостность нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, минимизировать операционную травму сосудов и нерва, что так же сокращает сроки восстановления двигательной и чувствительной иннервации, локального кровоснабжения, что подтверждается гистологическими исследованиями. В послеоперационном периоде через 2-3 месяца, в участках резецированной костной ткани с сохранённой надкостницей, отмечен активный оппозитный рост хряще подобной и юной костной ткани. Полученные кли-нико-экспериментальные результаты позволяют рекомендовать максимально раннее начало функциональной нагрузки при использовании внутри-ротового метода получения субтотальных дефектов нижней челюсти.
Вывод
Использование разработанного внутриротового доступа для удаления новообразований нижней челюсти позволяет минимизировать уровень хирургической агрессии, оптимально адаптировать менее повреждённые костные, сухожильно-мышечные и сосудисто-нервные структуры, что значительно повышает эффективность метода и сокращает сроки реабилитации.
Литература
1. Слетов A.A., Сирак С£., Давыдов A£. [и др.] Удаление объемных новообразований нижней челюсти внутри ротовым способом. Стоматология для всех. — 2014; M1: С. 38-43.
2. Слетов A.A., Елисеев B.B., Панченко Д£. [и др.] Хирургическое лечение опухолей краниовертебральной локализации. Современные проблемы науки и образования. — 201Í; M 3: С. 231.
3. Михальченко Д.B., Слётов A.A., Жидовинов A.B., Матвеев С£., Bиpабян BA., Панченко Д£. Мониторинг локальных адаптационных реакций при лечении пациентов с дефектами краниофациальной локализации съемными протезами. Современные проблемы науки и образования. - 201S. - M 4. - С. 407.
4. Локтионова М.Б., Жидовинов A.B., Жахбаров A.r., Салтовец M.B, Юмашев A.B.
5. Реабилитация пациентов с тотальными дефектами нижней челюсти
6. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 201б. Mi 4. С. 81-83.
7. Слетов A.A., Жидовинов A.B., Ждунаева A.A., Салтовец М.Б., Иванюта M.B., Оганесова И.Б. Лечение и профилактика переломов нижней челюсти на фоне бисфосфонатных остеонекрозов. B сборнике: Aктуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ. 201б. С. 1б0-1б3.
8. Sletov A.A., Sirak S.V., Mihalchenko D.V., Zhidovinov A.V. Treatment of patients with surround defects mandible. International journal of applied and fundamental research. 201б. M S.
9. Virabyan VA, Sirak S.V., Mikhalchenko D. V., Zhidovinov A.V. Dynamics of immune processes during the period adaptation to non-removable prosthesis. International journal of applied and fundamental research. 2016. № 5.
10. Sirak S.V., SletovAA, ZhidovinovA.V., Mikhalchenko D.V. Research of local adaptation reactions of radiotherapy patients with defects of maxillofacialprosthetic with removable. International journal of applied and fundamental research. 2016. № 5.
11. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Вирабян В.А. Расширение функциональных возможностей потенциалометров при диагностике гальваноза полости рта. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2013. — № 1. — С. 260.
12. Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Майборода А.Ю. Диагностические возможности гальваноза полости рта у пациентов с металлическими ортопедическими конструкциями. Современные наукоемкие технологии. — 2012; № 2: С. 49-51.
13. Данилина Т.Ф., Сафронов В.Е., Жидовинов А.В., Гумилевский Б.Ю. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. — 2008; Т. 10. — № 4: С. 607-609.
14. Шемонаев В.И., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Жидовинов А.В., Величко А.С., Майборода А.Ю. Способ временного протезирования на период остеоинтеграции дентального имплантата. Современные наукоемкие технологии. — 2013; № 1: С. 55-58.
15. Поройский С.В., Михальченко Д.В., Ярыгина Е.Н., Хвостов С.Н., Жидовинов А.В.
16. К вопросу об остеоинтеграции дентальных имплантатов и способах ее стимуляции. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2015; № 3 (55): С. 6-9.
17. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян ВА., Жидовинов А.В., Головченко С.Г. Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несъёмным ортопедическим конструкциям. Современные проблемы науки и образования. — 2015; № 4: С 381.
18. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. The local immunity of dentalpatients with oral galvanosis. Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. — 2014; Т. 5. — № 5: С.712-717.
