CC BY
19Оригинальные исследования
Диагностика и прогнозирование хирургического лечения пациентов с остеонекрозами и асептическими остеомиелитами челюстных костей
А.А. Слетов2, Д.В. Михальченко1, А.В. Жидовинов1, Р.А. Можейко2, М.В. Локтионова2, Т.М. Супьянов2
Diagnostics and forecasting of surgical treatment of patients with osteonecrosis and aseptic osteomyelitis of the maximum bone
A.A. Sletov, D.V. Mikhal'chenko, A.V. Zhidovinov, R.A. Mozhejko, M.V. Loktionova, T.M. Sup'janov
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет»
Ключевые слова: эндоваскулярная ангиография, фармакологические эффекты, диагностическая эффективность
Резюме
Диагностика и прогнозирование хирургического лечения пациентов с остеонекрозами и асептическими остеомиелитами челюстных костей.
А.А. Слетов, Д.В. Михальченко, А.В. Жидовинов, Р.А. Можейко, М.В. Локтионова, Т.М. Супьянов
В процессе предоперационной подготовки специалисту необходимо иметь чёткие представления о структурных и морфологических нарушениях в повреждённых органах и прилежащих тканях. При вовлечении в патологический процесс значимых объёмов тканей основные методы диагностики не позволяют получить однозначного ответа на все вопросы оперирующего хирурга. В настоящее время среди дополнительных методов диагностики наибольшей популярностью пользуются визуальные методы. Из доступных источников литературы известно, что наиболее распространёнными являются рентгенологические методы, которые характеризуются как наиболее информативные. В собственной работе до настоящего исследования широко и бессистемно использовались методы рентгенографии костей лицевого скелета в прямой и боковой проекции, ортопантомо-
Слетов Александр Анатольевич - д.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (355017, ул. Мира, 310, г. Ставрополь, Российская Федерация, postmaster@stgmu.ru) Михальченко Дмитрий Валерьевич - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, декан стоматологического факультета, руководитель Межкафедерального фантомного центра освоения практических навыков на стоматологическом факультете Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский Государственный медицинский университет» (400001, пл. Павших борцов, 1, г. Волгоград, Российская Федерация, postmaster@stgmu.ru)
Жидовинов Александр Вадимович - к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский Государственный медицинский университет» (400001, пл. Павших борцов, 1, г. Волгоград, Российская Федерация, zhidovinov@list.ru)
Можейко Ростислав Александрович - К.м.н., врач-нейрохирург высшей квалификационной категории, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Ставропольского края по нейрохирургии. E-mail postmaster@stgmu.ru
Локтионова М.В. - к.м.н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (355017, ул. Мира, 310, г. Ставрополь, Российская Федерация, postmaster@stgmu.ru)
графия, конусная компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография. Проведённый сравнительный анализ используемых методов диагностики характеризовался получением неоднозначных заключений на вопросы хирурга. Ввиду отсутствия в доступных литературных источниках информации о результатах использования эндоваскулярной ангиографии у пациентов с медикаментозными остеонекрозами, очевидна актуальность его обоснованного использования, как наиболее информативного метода диагностики, что позволит оптимизировать лечебный и реабилитационный процесс пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: эндоваскулярная ангиография, фармакологические эффекты, диагностическая эффективность
Abstract
Diagnostics and forecasting of surgical treatment of patients with osteonecrosis and aseptic osteomyelitis of the maximum bone
A.A. Sletov, D.V. Mikhal'chenko, A.V. Zhidovinov, R.A. Mozhejko, M.V. Loktionova, T.M. Supjanov
During the preoperative preparation specialist must have clear ideas about the structural and morphological irregularities in the damaged organs and surrounding tissues. With involvement in the pathological process significant volumes of tissue basic diagnostic methods do not provide a clear answer to all the questions of the operating surgeon. Currently, among the most popular of additional diagnostic techniques are visual methods. From the available literature sources, the most common are the X-ray methods, which are characterized as the most informative. In our own work before this study X-ray techniques of the facial skeleton in frontal and lateral projections, orthopantomography, Cone computer and multislice computed tomography were widely and systematically used. The comparative analysis of these methods of diagnostics was characterized by obtaining ambiguous conclusions on questions of the surgeon. Due to the lack of available literature data on the results of the use of endovascular angiography in patients with osteonecrosis of the medication, it's obvious relevance of sound management as the most informative method of diagnosis that allow to optimize the therapeutic and rehabilitation process of patients with this pathology.
Key words: endovascular angiography, pharmacological effects, and diagnostic efficiency
Цель исследования
Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности методов визуальной диагностики у пациентов с медикаментозными остеонекрозами и асептическими остеомиелитами челюстных костей.
Материал и методы исследования
В течение последних пяти лет в ГБУЗ «Ставропольская краевая клиническая больница (СККБ)» под наблюдением находились 12 пациентов с медикаментозными остеонекрозами и асептическими остеомиелитами челюстных костей. Кроме того, наблюдались 7 пациентов после ранее проведённых резекций нижней челюсти в условиях онкологических диспансеров. У большинства пациентов в анамнезе установлено ранее проведённое хирургическое лечение онкологической патологии с использованием лучевой, химиотерапии, либо их комбинирование. У всех пациентов на этапе госпитализации в ГБУЗ «СККБ» выявлены осложнения воспалительного характера. С целью объективизации клинической картины и оказания специализированной помощи, всем пациентам, в соответствии со стандартами, выполнялась рентгенографии костей лицевого скелета в прямой и боковой проек-
ции, ортопантомография, конусная компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография. Анализ результатов рентгенологических методов исследования характеризовался различными изменения костных структур и околочелюстных тканей. Данные рентгенографии челюстных костей на этапе хирургического лечения не соответствовали клиническим данным у 74% наблюдавшихся пациентов. Очевидно, что низкая информативность была обусловлена недостаточными возможностями рентгенологического оборудования, со значительным число взаимных наложений различных анатомических структур друг на друга и наличием артефактов. Данные ортопантомографии характеризовались большей информативностью и меньшим числом артефактов. Однако существовали сложности при оценке рентгенологической картины патологического процесса, локализующегося в подбородочном сегменте или во фронтальном сегменте верхней челюсти, ввиду наложения костных структур позвоночного столба. При данном виде исследования расхождения с интраоперационными данными не превышали 30%. При анализе данных конусной компьютерной томографии были получены более достоверные результаты у 72% пациентов, что было возможно благодаря наличию функции трехмерной реконструкции костных структур.
Однако, получить объективную информацию о состоянии околочелюстных тканей с использованием конусно лучевой томографии не представлялось возможным, показатель расхождения клинических данных превышал 50%. Значительный прогресс в диагностике размеров патологического очага и вовлечённых околочелюстных тканей был достигнут при использовании мультиспиральной компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией и детальным изучением нативных срезов [1, 2, 3, 4, 5, 6].
У абсолютного большинства пациентов использование мультиспиральной компьютерной томографии позволяло определять объём, локализацию и характер деструкции кортикальных костных структур челюстей. Однако, в ходе оперативного лечения в ряде случаев приходилось несколько расширять его объём ввиду не визуализированных ранее поражений губчатого вещества. Морфологический анализ губчатой ткани характеризовался реологическими нарушениями с характерными явлениями венозного стаза, ишемии и некроза. В сосудистом русле на границе здоровых и поражённых участков губчатой кости было выявлено высокое содержание фрагментированных эритроцитов с характерной картиной микрогемолиза [7, 8, 9, 10, 11, 12].
Вероятнее всего, наличие запредельного количества кренированных клеток красной крови способствовало запуску механизма внутрисосудистого свёртывания и патологического цикла внутрисо-судистых реакций. Аналогичные локальные нарушения были выявлены в костной ткани пациентов, находившихся ранее на лечении в онкологических диспансерах и подвергшихся комбинированным методам лечения. Развившиеся у них рубцовые деформации мягких тканей характеризовались нали-
чием воспалительных реакций с разной степенью выраженности сосудистых реакций. Ввиду невозможности получения достоверных показателей локальных реологических нарушений и в соответствии с моделью исследования, контрольной группе пациентов было проведено эндоваскулярное диагностическое исследование [5, 8, 15].
Эндоваскулярное диагностическое исследование проводилось на ангиографах Toshiba INFINIX VC-i и Philips Allura Xper FD20, оснащённых универсальным детектором с возможностью выполнять цифровую субтракционную ангиографию и 3D-реконструкцию ангиографических изображений. На операционном столе выполняли местную анестезию 5 мл 0,5% раствора новокаина подкожно в правую паховую область с последующим чрескож-ным проколом и введением в общую бедренную артерию (по стандартной методике Сельдингера) интродьюсера 5F. В установленный интродьюсер вводили физиологический раствор, содержащий гепарин (суммарная доза гепарина на операцию составляла 5000 ЕД). Ангиографию из правой и левой общей сонной артерий выполняли с захватом бассейна наружной сонной артерии со скоростью введения контрастного вещества 8-10 мл в секунду. В качестве контраста использовали «Ультравист 370». Диагностическое исследование завершалось удалением интродьюсера с тщательным гемостазом бедренной артерии, накладывания давящей повязки на 24 часа, строгим постельным режимом в течение первых суток [13, 14].
Результаты исследования
Данные рентгенологического обследования нижнечелюстной кости в прямой и боковой про-
Шй
Рисунок 1 - пациент Ц. 56 лет, с клиническими признаками медикаментозного остеонекроза в проекции тела нижней челюсти слева, подбородочного сегмента и во фронтальном сегменте альвеолярного отростка верхней челюсти. а - эндоваскулярная ангиография правой половины лицевого скелета, визуализируется выраженная сосудистая сеть в проекции тела (1) и подбородка
(2) нижней челюсти и фронтального сегмента альвеолярного отростка справа верхней челюсти
(3); б - эндоваскулярная ангиография левой половины лицевого скелета, визуализируется отсутствие сосудистой сети в проекции тела (1) и подбородка (2) нижней челюсти слева, в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти слева (3)
Рисунок 2 - тот же пациент, с клиническими признаками медикаментозного остеонекроза в проекции тела нижней челюсти слева, подбородочного сегмента и во фронтальном сегменте альвеолярного отростка верхней челюсти (контрольная эндоваскулярная ангиография). а - эндоваскулярная ангиография на здоровой стороне, визуализируется выраженная сосудистая сеть в проекции тела и подбородка нижней челюсти и фронтального сегмента альвеолярного отростка справа; б -эндоваскулярная ангиография на поражённой стороне, визуализируется восстановление сосудистой сети в проекции тела, подбородка нижней челюсти слева, в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
екции у абсолютного большинства пациентов характеризовались наличием сглаженной картины, с нечёткими силуэтами формирующихся секвестров. Наиболее отчётливо визуализированы сглаженные края кортикальной пластинки по периферии лунок удалённых зубов, без чёткой визуализации границ здоровой и повреждённой костной ткани. Информативность и соответствие клиническим данным было минимальным.
На ранних стадиях развития заболевания, данные ортопантомографии характеризовались наличием нечётких контуров с неровными краями по периферии очага деструкции. По мере прогресси-рования патологического процесса выявлены очаги деструкции в краевых отделах поражённых участков с признаками пятнистого остеопороза. Затем пятнистые участки сливались, образовывая обширные участки деструкции. Диффузное поражение костной ткани характеризовалось четкой картиной нарушений кортикального слоя. Диагностика губчатых секвестров на ранних стадиях развития характеризовалась неинформативной рентгенологической картиной.
Данные конусной компьютерной томографии были соизмеримы с данными, полученными при выполнении ортопантомографии. Оба метода обладают минимальной информативностью морфологических нарушений, как в околочелюстных тканях, так и в губчатой структуре нижнечелюстной кости.
Мультиспиральная компьютерная томография в режиме трёхмерной реконструкции характеризовалась достаточной информативностью и чёткой визуализацией объёмных, диффузных нарушений, с чёткими границами сформированных секвестров. Анализ нативных срезов в костном режиме имел однозначные результаты в группе пациентов с
длительным течением патологического процесса. Кроме того, исследования мягкотканых структур вокруг очага поражения костной ткани, позволяли визуализировать формирующиеся свищевые ходы. Длительно протекающие воспалительные процессы на фоне эффективной консервативной терапии препаратами местного противовоспалительного действия, имели рентгенологическую картину в виде нежных оссифицированных периостальных наслоений с клинической картиной ремиссии патологического процесса. Очевидно, что мультиспи-ральная компьютерная томография позволяет получить более достоверные данные, однако не достаточные для проведения одномоментных объёмных резекций и реконструктивных вмешательств.
В соответствии с целью и задачами исследования в клиническую практику был внедрен эндова-скулярный метод диагностики морфологических и реологических нарушений, развивающихся при медикаментозных остеонекрозах и асептических остеомиелитах челюстных костей. В результате исследования нашли объективное подтверждение клинические признаки венозного стаза, диффузной ишемии нижней челюсти и околочелюстных тканей, которые прогрессировали на фоне выраженных реологических нарушений (рис. 1). Внутрисосудистый способ диагностики способствовал, в последующем, проведению хирургических вмешательств с минимальной травмой, максимально положительным эффектом воздействия на локальные, патогенетические звенья прогрессирующего синдрома взаимного отягощения.
Контрольное эндоваскулярное исследование характеризовалось восстановлением локальных реологических деформаций и функциональной активности в костных структурах и околочелюстных
тканях, что коррелировало с клиническими данными (рис. 2).
У 92% пациентов установлен положительный клинический эффект в первые сутки после хирургического лечения. Улучшение локального и общего статуса позволило сократить сроки реабилитации и длительность пребывания пациентов в стационаре, а также оптимизировать использования ресурсов здравоохранения.
Заключение
Проведённое исследование охарактеризовало несоответствие клинических данных с результатами широко используемых рутинных рентгеновских методов исследования. Очевидно, что данные несоответствия являются причиной роста числа осложнений, объёма и количества хирургических манипуляций необходимых для их устранения.
Теоретически обоснован и клинически апробирован диагностический эндоваскулярный способ, позволяющий визуализировать структурные и реологическое нарушения в костной ткани, развивающиеся при медикаментозных остеонекрозах, а также планировать объёмы хирургического лечения и прогнозировать результаты послеоперационной реабилитации.
А.В., Слетова А.Р., Гатило Ю.Ю., Белоконь О.С., Мадаее Т.С. Способ удаления опухолей краниовертебральной локализации патент на изобретение RUS 2599688 13.08.2015
12. Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Арутюнов Г.Р., Ефремян Г.М., Головченко С.Г. Сравнительная характеристика ретракционных гелей при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. С. 229.
13. Слетов АА, Сирак С.В., Давыдов А.Б., Мебония Т.Т., Арутюнов А.В. Аппаратный метод лечения переломов нижней челюсти при бисфосфонатных остеонекрозах // Стоматология для всех. 2014. № 2. С. 32-35.
14. Сирак С.В., Долгалев АА, Слетов АА. Способ костной пластики при непосредственной дентальной имплантации. Патент на изобретение RUS 2366378 07.04.2008
15. Слетов АА. Использование КВЧ-терапии при лечении посттравматических остеомиелитов нижней челюсти. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия». Воронеж, 2006.
Литература
1. Жидовинов А.В., Михальченко Д.В. Виды злокачественных новообразований челюстно-лицевой области и современные способы их лечения // Современные проблемы науки и образования. № 6 — 2016. — С. 154.
2. Михальченко Д.В., Жидовинов А.В. Ретроспективный анализ статистических данных заболеваемости злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой локализации // Современные проблемы науки и образования. № 6 — 2016. — С. 151.
3. Данилина Т.Ф., Митронин А.В., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В. Гальваноз полостирта. Монография. Волгоград, 2016.
4. Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С., Михальченко Д.В., Иванова О.П., Вологина М.В., Жидовинов А.В., Хвостов С.Н. Способ построения формы зубной дуги верхней челюсти. Патент на изобретение RUS 2591629 26.01.2015
5. Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Вирабян В.А. Оценка воспалительного процесса в полости рта как один показателей качественного ортопедического лечения. Сб.: Стоматология: наука и практика. Перспективы развития Материалы научно-практической конференции в рамках VВсероссийской олимпиады по стоматологии с международным, участием. 20*4.- С. 76-78.
6. Данилина Т.Ф., ГумилевскийБ.Ю., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Коронка для диагностики аллергии. Патент на полезную модель RUS 131964 02.10.2012.
7. Шемонаев В.И., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Величко А.С., Жидовинов А.В. Применение провизорных конструкций при лечении патологии твердых тканей зуба вкладками. Волгоградский научно-меди-цинскийжурнал. 2013. № 1 (37). С. 51-53.
8. Михальченко А.В., Фирсова И.В., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В. Биологическая обратная связь как метод, влияющий на уровень адаптации к стоматологическому вмешательству // Кубанский научный медицинский вестник. 2016. № 4. С. 82-85.
9. Михальченко Д.В., Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В. Симптомы гальваноза полости рта как следствие иммунного воспаления. // Сб.: Сборник трудов научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива, посвященной 80-летию Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. С. 248-250.
10. Михальченко Д.В., Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Вирабян ВА. Роль местного иммунитета в развитии непереносимости ортопедических конструкций. // Сб.: Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ. 2014. С. 273-275.
11. Сирак С.В., Слетов АА, Панченко Д.В., Елисеев В.В., Копылова ИА., Можейко Р.А., Давыдов А.Б., Михальченко Д.В., Жидовинов
