CC BY
50
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Румянцева Г.Н.1, Щелоченкова Т.Д.1, Сергеечев С.П.2, Петруничев В.В.1
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
1ФГБОУ ВО «Тверской Государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь; 2ГБУЗ Тверской области «Детская областная клиническая больница», 170001, Тверь
До последнего времени только данные локального статуса и лабораторной диагностики используются в качестве объективных тестов, определяющих сроки и объем лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит. В комплексном лечении не учитываются коморбидные состояния пациента, которые характеризуются вегетативной реактивностью, наличием стигм дисплазии соединительной ткани, трофическим статусом, а также психологическими особенностями пациентов. При выполнении настоящего исследования дисплазия соединительной ткани выявлялась у 70% пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит, что подтверждалось выявлением фенотипических признаков и определением биохимических маркеров крови. При оценке трофического статуса были выявлены дисгармоничный тип телосложения и недостаточное физическое развитие у пациентов, перенёсших септи-ко-пиемическую форму заболевания. У лиц, перенесших острый гематогенный остеомиелит, даже при отсутствии данных об активном воспалительном процессе, выявлены признаки нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов с вовлечением гуморального звена регуляции и широкий спектр психологических проблем, что отражает напряженность систем и играет важную роль в саморазвитии и самоподдержании патологического процесса, так называемый принцип патоауто-кинеза. Пациенты, перенесшие гематогенный остеомиелит, особенно в септической форме, должны продолжать процесс реабилитации, находиться на диспансерном наблюдении и проходить противорецидивное лечение. Данная группа пациентов нуждается в мультидисциплинарном подходе при разработке программы реабилитации, срок которой должен быть индивидуализирован и определяться нормализацией объективных показателей (местного статуса и коморбидных состояний).
Ключевые слова: дети; острый гематогенный остеомиелит; коморбидные состояния; дисплазия соединительной ткани; трофический статус; вегетативный статус; адаптационные возможности.
Для цитирования: Румянцева Г.Н., Щелоченкова Т.Д., Сергеечев С.П., Петруничев В.В. Комплексная реабилитация пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит. Детская хирургия. 2019; 23(3): 134-138. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138
Для корреспонденции: Щелоченкова Татьяна Дмитриевна, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, 170100, Тверь. E-mail: Eshonova-t@yandex.ru
Rumyantseva G.N.1, Schelochenkova T.D.1, Sergeechev S.P.2, Petrunichev V.V.1
COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WHO SURVIVED ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS
1Tver State Medical University, Tver, 170100, Russian Federation
2Children's State Regional Clinical Hospital, Tver, 170001, Russian Federation
Until recently, only findings of local status and laboratory diagnostics were used as objective tests which defined terms and volume of therapeutic and preventive measures for clinical examination of patients who survived acute hematogenous osteomyelitis. The prescribed complex treatment does not take into account the following indexes: patient's co-morbidity which is characterized by the autonomic reactivity; presence of stigmas of the connective tissue dysplasia, trophic status as well as psychological characteristics of patients. During the present study, connective tissue dysplasia was revealed in 70%% of patients who had acute hematogenous osteomyelitis what was confirmed by the revealedphenotypic signs and biochemical blood markers. While assessing trophic status, a disharmonious body type and insufficient physical development were seen in patients who survived septic-pyemic form of the disease. Patients who had acute hematogenous osteomyelitis, even in the absence of markers of active inflammatory process, demonstrated signs of impaired adaptation-compensatory mechanisms involving the humoral regulation and a wide range ofpsychological problems which reflect tension of systems and play an important role in self-development and self-maintenance of the pathological process -the so-called principle of pathoautokinesis. Patients who survived hematogenous osteomyelitis, especially in the septic form, should continue their rehabilitation, have follow-up examinations and anti-relapse treatment. In this group of patients, multidisciplinary approach is needed for developing their rehabilitation program. Terms of this program should be individualized and defined by the normalizing of objective indicators (local status and comorbid conditions).
Keywords: children, acute hematogenous osteomyelitis, comorbid conditions, connective tissue dysplasia, trophic status, vegetative status, adaptation capabilities.
For citation: Rumyantseva G.N., Schelochenkova T.D., Sergeechev S.P., Petrunichev V.V. Complex rehabilitation of patients who survived acute hematogenous osteomyelitis. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(3): 134-138. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138
For correspondence: Tatyana D. Schelochenkova, Assistant at the Chair of Pediatric Surgery, Tver State Medical University, Tver, 170100, Russian Federation. E-mail: Eshonova-t@yandex.ru
Information about authors: SchelochenkovaT.D., http://orcid.org/0000-0002-1625-4422
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: November 15, 2018 Accepted: February 04, 2019
Введение
В клинической хирургии не придается должного значения накопленным теоретическим знаниям о возможной взаимосвязи параметров трофического статуса [1, 2], состояния регуляторных систем и течения гнойно-воспалительного хирургического процесса [3-5]. При наблюдении детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит (ОГО), внимание врачей преимущественно сконцентрировано на показателях локального статуса: состояния послеоперационного рубца, наличия свищей, нарушений роста кости и функции смежных суставов пораженного сегмента [6-9]. Оценка общего состояния ограничивается определением неспецифических показателей воспаления в клиническом и биохимическом анализах крови и термометрией [10]. При этом, не учитываются коморбидные состояния пациента, которые характеризуются уровнем регуляторных систем, наличием стигм дисплазии соединительной ткани, трофическим статусом и др. [11-17].
Материал и методы
Исследование выполнено в ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре детской хирургии. Клиническая часть работы проведена на базе отделения гнойной и экстренной хирургии ГБУЗ Тверской области «ДОКБ» и лабораторий Научно-исследовательского центра Тверского ГМУ. Обследовано 30 пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит, (от 6 мес до 8 лет от момента перенесения острого процесса), из которых 17 человек (9 мальчиков и 8 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет и 13 лиц молодого возраста (7 юношей и 6 девушек) в возрасте от 18 до 23 лет. В группу контроля вошли 42 человека (средний возраст 17,6 ± 1,8 лет) 1-11 группы здоровья из числа обследованных при диспансерных осмотрах на базе лаборатории подростковой медицины Тверского ГМУ
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138
Original article
Для оценки результатов лечения использован комплексный подход, основанный на определении адаптационных возможностей детей и лиц молодого возраста после перенесенного тяжелого гнойно-деструктивного процесса. Изучены трофический статус, определено наличие фенотипических и биохимических признаков дисплазии соединительной ткани, выполнена оценка вегетативной регуляции и качества жизни детей и лиц молодого возраста, перенесших ОГО (табл. 1).
Результаты
При оценке трофического статуса выявлено, что юноши, перенёсшие заболевания в септико-пиемичес-кой форме, имели ряд фенотипических особенностей: диспропорции в продольных и поперечных размерах тела, с преобладанием продольных, что свидетельствует о недостаточном развитии мускулатуры, а также субнормальные (ближе к высоким) значения жировой массы тела (р < 0,05). Следует отметить отсутствие статистически значимых различий в сравниваемых группах по индексу массы тела. По нашему мнению, это связано с тем, что среди пациентов с септико-пиемической формой заболевания встречались лица либо с избыточной массой тела (вплоть до ожирения III степени), либо с выраженным дефицитом массы тела (ИМТ менее 16 кг/м2) (табл. 2).
Полученные данные о трофическом статусе лиц, перенёсших ОГО в зависимости от формы заболевания, диктуют необходимость включать в программу реабилитации данной группы пациентов комплексы лечебной физкультуры, консультацию врача диетолога для подбора адекватной диеты, с целью восстановления и поддержания адаптационного потенциала организма ребёнка.
При наличии стигм дисплазии соединительной ткани среди пациентов (n = 21), перенесших ОГО, досто-
Таблица 1
Структура выполненных исследований
Метод исследования
Описание
Клинико-анамнестическое обследование
Фенотипические стигмы ДСТ и биохимические маркеры ДСТ
Консультации узких специалистов
Оценка трофического статуса
Оценка вегетативного статуса, включающая исследование ВРС
Психодиагностическое исследование по методикам
Определение уровня щелочной фосфотазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов,
С-терминального концевого телопептида коллагена 1-го типа (Cross Laps),
матриксной металлопротеиназы I, матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови
педиатр, невролог, кардиолог, врач функциональной диагностики, физиотерапевт, врач восстановительной медицины
по общепринятым антропометрическим параметрам и расчёт индекса массы тела по Кетле, определение состава тела (процент жировой прослойки, тощей массы тела) и расчёт индекса Эрисмана
оценка исходного вегетативного статуса, вегетативной реактивности по Р.М. Баевскому, оценка адаптационных резервов организма
оценка ситуативной тревоги Спилберга-Ханина; шкала оценки удовлетворенностью жизнью Э. Динера; методика «Уровень субъективного контроля», с включением ряда шкал интернальности: общая (ИО), в области достижений (ИД), в области неудач (ИН), в семейных отношениях (ИС), в служебных отношениях (ИП); шкала базисной самооценки
Таблица 2
Показатели трофического статуса у подростков и лиц молодого возраста, перенёсших ОГО в сравнении с контролем
Показатель Форма ОГО в анамнезе Контрольная группа, n = 42 Р1 Рг
локальная, n = 21 септико-пиемическая, n = 9
Индекс Кетле, кг/м3 24,8 ± 3,41 28,3 ± 3,9 23,8 ± 2,18 > 0,05 > 0,05
Индекс Эрисмана, ед.:
мужчины 5,6 ± 0,47 4,9 ± 0,14 6,2 ± 0,62 < 0,05 < 0,05
женщины 3,6 ± 0,74 3,1 ± 0,21 3,8 ± 0,95 > 0,05 > 0,05
Жировая прослойка, %:
мужщины 25,6 ± 4,25 27,1 ± 2,91 24,2 ± 7,11 < 0,05 < 0,05
женщины 34,5 ± 2,87 32,2 ± 3,24 33,8 ± 1,92 > 0,05 > 0,05
Примечание. р1 — статистическая значимость различий между 1-й и 2-й группами; р2 — между 1-й и 3-й группами (f-критерий Стьюдента).
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138 Оригинальные статьи
Таблица 3
Фенотипические особенности детей и лиц молодого возраста, перенесших ОГО
Группа
Внешние стигмы ДСТ исследовательская, п = 21 контрольная, п = 42 р
абс. % абс. %
Нарушения осанки 18 85,7 23 54,8 < 0,05
Деформация грудной клетки 2 9,5 5 11,9 > 0,05
Деформация черепа 1 4,7 0 0 > 0,05
Повышенная растяжимость 9 42,8 5 11,9 > 0,05
кожи
Тонкая ранимая кожа 3 14,3 2 4,8 > 0,05
Гипермобильность суставов 19 90,4 9 21,4 < 0,05
Плоскостопие 12 57,1 26 61,9 > 0,05
Торчащие уши 7 33,3 6 14,3 > 0,05
Широкая переносица 3 14,3 1 2,4 > 0,05
Сочетание двух признаков 8 38,1 5 11,9 < 0,05
Сочетание трёх признаков 4 19,0 3 7,1 > 0,05
верно чаще выявлялись такие малые аномалии развития как: нарушения осанки, гипермобильность суставов, а у 38,1% обследованных отмечено сочетание 2 признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (р < 0,05) (табл. 3).
Проведённое исследование биохимических параметров крови, используемых в качестве маркеров дисплазии соединительной ткани, показало, что значения щелочной фосфатазы и осмотическая резистентность эритроцитов 0,9% раствором №С1 у детей с ОГО достоверно ниже в сравнении с группой контроля, при этом уровень магния эритроцитов существенно выше у детей с ОГО. Данные изменения характерны для пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Характерные нарушения соотношения коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, которые лежат в основе ДСТ, организация коллагена, структурных белков и гликопротеидов, а также типичные иммунологические нарушения, вероятно, играют важную роль в инициации и дальнейшем про-грессировании воспалительного процесса в кости и влияют на прогноз течения ОГО.
При оценке адаптационных возможностей у детей и лиц молодого возраста (п = 30), перенесших острый гематогенный остеомиелит, использовался метод кардиоин-тервалографии (вегетотестер с программой «Полиспектр» фирмы «Нейрософт»).
Исходный вегетативный тонус в исследовательской (п = 30) и контрольной (п = 42) группах определялся как нормотонический. Тем не менее, в исследовательской группе данный показатель обнаруживал тенденцию приближения к гиперсимпатикотоническому вегетативному тонусу. Были обнаружены статистически значимые различия показателей Амо и ДХ, так в исследовательской группе данные показатели превышали значения контроля (р < 0,05). Активность гуморального компонента вегетативной регуляции (Мо) в исследовательской группе была достоверно ниже (р < 0,01) (табл. 4).
Следует отметить, что у лиц, перенёсших септическую форму заболевания активность гуморального канала вегетативной регуляции достоверно выше (р < 0,05), что мо-
Таблица 4
Распределение основных показателей кардиоинтервалограммы в исследовательской и контрольной группах
Показатель Группа р
исследовательская, п = 30 контрольная, п = 42
Амо 47,48 ± 13,46 40,77 ± 10,05 0,043
ДХ 0,45 ± 0,74 0,40 ± 0,23 0,021
Мо 0,61 ± 0,07 0,69 ± 0,09 0,010
ИН1 87,08 ± 72,20 59,32 ± 41,98 0,213
Таблица 5
Распределение основных показателей кардиоинтервалограммы у лиц, перенесших ОГО в зависимости от формы
Группа
Показатель септическая форма, п = 9 локальная форма, п = 21 р
Амо 54,12 ± 15,36 42,89 ± 10,72 0,192
ДХ 0,29 ± 0,21 0,63 ± 0,99 0,960
Мо 0,59 ± 0,11 0,63 ± 0,05 0,007
ИН1 67,67 ± 54,71 48,33 ± 8,08 0,168
жет свидетельствовать о повышении напряжения компенсаторных механизмов (табл. 5).
При исследовании вегетативной реактивности с учетом исходного вегетативного тонуса в исследовательской группе показатель вегетативной реактивности (ИН2/ИН1) был значительно выше, чем в группе контроля и соответствовал гиперсимпатикотонии.
Выявлены нарушения вегетативной регуляции у детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит, особенно в септической форме. Среди пациентов с септической формой ОГО (п = 9) значительно чаще встречались дети с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, в то время как у детей, перенесших локальную форму, чаще наблюдалась симпатикотония.
При анализе таких показателей вегетативного баланса, как показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) и вегетативный показатель ритма (ВПР), получены достоверные различия (р < 0,05) как между группами исследования, так и при внутригрупповом анализе.
Полученные нами результаты подтверждаются исследованиями профессора С.М. Кушнира о стадийности протекания адаптационных процессов в зависимости от состояния вегетативной регуляции [4]. Так, низкая активность парасимпатического звена с высокой симпатикото-нией, выявленная у большинства пациентов исследовательской группы, практически полностью соответствуют III стадии адаптационных процессов, а именно стадии дезадаптации. Отсутствие парасимпатического компенсаторного влияния обеспечивает запредельную симпатико-тонию.
Следовательно, пациенты, перенесшие данное заболевание в септической форме, нуждаются в пристальном наблюдении, учитывая их низкий уровень адаптационного потенциала.
С целью объективизации клинической картины и обеспечения индивидуального подхода к пациенту, а также для оценки эффективности проводимого лечения нами изучены показатели качества жизни, самооценки, локуса контроля и уровня тревожности и сравнение уровня и степени выраженности данных показателей у пациентов исследовательской группы (п = 30) и контрольной.
Психологический портрет пациентов, перенесших гематогенный остеомиелит, вне зависимости от формы заболевания, по основным параметрам свидетельствует об акцентированности личности больного сугубо на внешних факторах при построении взаимоотношений в профессиональной и семейной сферах, а также о низком уровне качества жизни, в сравнении со здоровыми сверстниками.
Обсуждение
По результатам исследования установлено, что ведущее значение имеет форма заболевания, а также сроки начатого адекватного лечения. Однако особенности трофического статуса, наличие или отсутствие стигм ДСТ должны рассматриваться в качестве коморбидных состояний организма ребенка, оказывающих влияние на прогноз и исход данного заболевания.
Проведенные исследования показали, что отдаленными последствиями ОГО являются, наряду с нарушениями анатомо-функционального состояния, изменения адаптационно-компенсаторных механизмов с вовлечением гуморального звена регуляции, что отражает напряженность систем, обеспечивающих гомеостаз. Выявлен широкий спектр психологических проблем, которые затрудняют адаптацию, снижают базисную самооценку и уровень качества жизни пациентов, осложняют профессиональное самоопределение и межличностное взаимодействие, приводят к развитию психосоматических заболеваний, срывам в профессиональной деятельности, отклоняющимся (девиантным) формам поведения.
Полученные в ходе проведённого исследования результаты следует оценить с позиции гипоксических состояний и лежащей в их основе митохондриальной дисфункции. Подобное рассмотрение проблемы диктуется необходимостью выявления ключевого механизма, позволяющего объяснить выявленные особенности течения воспалительного процесса, а именно высокую встречаемость токсико-септической формы ОГО, протекающую с генерализацией воспалительного процесса и неспособностью макроорганизма лимитировать гипер-эргическую воспалительную реакцию, развивающуюся по законам патоатоукинеза. С позиции гипоксического состояния находит объяснение феномен нейровегетатив-ных расстройств, выступающих в качестве фактора снижения адаптационных возможностей организма детей, а соответственно ухудшения результатов реабилитации данной группы больных. Стигмы дисплазии соединительной ткани, ассоциирующиеся с внутриклеточным энергодефицитом, также выступают в качестве доказательства важного значения внутриклеточной гипоксии в течение гнойно-воспалительного процесса, формирования осложнений и соответственно исхода заболевания.
Митохондриальная медицина, постулирующая ведущее значение внутриклеточного энергодефицита (гипоксии) в инициировании и развитии широкого спектра патологических состояний и заболеваний, в настоящее время активно развивается, и полученные научно-практические наработки используются в лечебных и профилактических подходах [18-23]. ОГО у детей остаётся крайне сложной медико-социальной проблемой [24] и нуждается в использовании современных лечебных методов, одним из которых, по нашему мнению, следует считать коррекцию внутриклеточной гипоксии в том числе с применением таких препаратов как: анти-оксиданты (витамины Е и С); кофакторы энергообмена ^-карнитин, витамины группы В, никотиновая кислота, липоевая кислота и т.д.), стабилизаторы дыхательных комплексов (кардиолипин) и т.д.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138
Original article
Заключение
Следовательно, клинико-инструментальная картина ремиссии гематогенного остеомиелита не может служить единственным критерием определения сроков диспансерного наблюдения. У лиц, перенесших ОГО, даже при отсутствии данных об активном воспалительном процессе, выявляются признаки нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов с вовлечением гуморального звена регуляции и широкий спектр психологических проблем, что отражает напряженность систем, обеспечивающих гомеостаз.
За лицами, перенесшими острый гематогенный остеомиелит, особенно в септической форме, необходимо установить диспансерное наблюдение и проведение про-тиворецидивного лечения также с включением в состав комплексной терапии антигипоксических препаратов. Данная группа пациентов должна получать повторные профилактические осмотры. План обследования, помимо общеклинических, лабораторных и лучевых методов исследования, необходимо дополнять определением вегетативной реактивности для выявления уровня адаптации пациентов.
С учетом выявленных нарушений вегетативной регуляции у детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит, особенно после септической формы заболевания и связи вегетативных нарушений с иммунным дефицитом, при диспансерном наблюдении необходимо применять лекарственные средства с иммуномодулирующим, регенерирующим и репаративным действием и витамин-но-минеральные комплексы. Для определения необходимости использования и подбора медикаментозной коррекции данных нарушений к лечению следует подключать педиатров.
В план лечения, помимо медикаментозной терапии, на этапах восстановительного лечения следует включать психологическую коррекцию с проведением программы развития личности, направленной на повышение самооценки и уверенности в себе, снижение тревожности и формирование интернального локуса контроля (ответственности).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 8-10, 21 см. в REFERENCES)
1. Багиров В.А. Трофический статус больных в восстановительном периоде хирургической инфекции: автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.00.27, 14.00.16 / Багиров Валих Али оглы; Твер. гос. мед. акад. Тверь; 2009: 25-6.
2. Горшков А.Ю. Диагностика и хирургическое лечение бактериальной дест-руктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста: автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.01.17, 14.01.19 / Горшков Антон Юрьевич; Твер.гос.мед.унив.. Тверь;2015: 21-4.
3. Румянцева Г.Н., Щелоченкова Т.Д., Мурга В.В., Горшков А.Ю., Пе-труничев В.В. Особенности трофического статуса детей, перенесших острые гнойно-воспалительные заболевания. Верхневолжский медицинский журнал. 2017; 16(4): 42-5.
4. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь: 2007.
5. Алексеева Ю.А. Особенности вегетативной регуляции и минерального обмена у детей с патологией глоточной миндалины. Вестник новых медицинских технологий. 2010; 1: 70.
6. Бордиян С.Г. Заболеваемость, течение и исходы гематогенного остеомиелита у детей. Бюллетень СГМУ. 2006; 1: 35-7.
7. Гаркавенко Ю.Е., Семенов М.Г., Трощиева Д.О. Комплексное лечение детей с последствиями гематогенного остеомиелита: на стыке проблем. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016; 4 (2): 29-36.
11. Румянцева Г.Н., Эшонова Т.Д. Физическое развитие детей, перенес-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138
Оригинальные статьи
ших гематогенный остеомиелит. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии (ПРИЛОЖЕНИЕ Труды XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста»). 2014: 94-95.
12. Евстифеева Е.А., Румянцева Г.Н., Филиппченкова С.И., Мурашова Л.А., Эшонова Т.Д., Щелоченков С.В. Качество жизни подростков, перенесших острый гематогенный остеомиелит. Врач-аспирант. 2015; 70 (3.1): 140-8.
13. Румянцева Г.Н., Алексеева Ю.А., Сергеечев С.П., Эшонова Т.Д. Адаптационные резервы организма при гематогенном остеомиелите. В кн.: Сборник материалов XVIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М.: 2015.
14. Кадурина Т.И. и др. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Проект российских рекомендаций. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015; 1 (37): 5-35.
15. Кадурина Т.И. и др. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Проект российских рекомендаций. Часть 2. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016; 11 (2-2): 239-63.
16. Мурга В.В. Особенности оперативного вмешательства у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2017; 19 (7): 54-6.
17. Калинкин М.Н. и др. Оценка адаптационных возможностей, психологического статуса и уровня качества жизни современных подростков. Современные исследования социальных проблем. 2014; 12(44): 309-27.
18. Измайлова Т.Д. и др. Активность митохондриальных дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у детей с тяжелой механической травмой. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010; 19 (3): 89-90.
19. Яцкевич Е.Е. Механизм развития стоматологической патологии, принципы ее профилактики и лечения у детей при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией: автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.01.14, 14.01.08 / Яцкевич Елена Евгеньевна; Первый МГМУ им. Сеченова. Тверь; 2011: 47-51.
20. Царегородцев А.Д., Сухоруков В.С. Митохондриальная медицина - проблемы и задачи. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; (4): 4-13.
22. Мальцева Л.А., Базиленко Д.В. Патогенез тяжелого сепсиса и септического шока: анализ современных концепций. Медицина неотложных состояний. 2015; 7(70): 35-40.
23. Бельских Э.С., Звягина В.И., Урясьев О.М. Современные представления о патогенезе и подходах к коррекции митохондриальной дисфункции. Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2016; (1): 104-12.
24. Акберов Р.Ф., Лыюров Д.А., Сварич В.Г. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 200-3.
REFERENCES
1. Bagirov V.A. Trophic status of patients in the recovery period of surgical infection: autoref. dis. ... kand.honey.Sciences: 14.00.27, 14.00.16 / Bagirov Valeh Ali oglu; Tver.state honey.Acad.. Tver; 2009: 25-6. (in Russian)
2. Gorshkov A.Yu. Diagnosis and surgical treatment of bacterial best-hand pneumonia in children and young people: autoref. dis. ... kand.honey. Sciences: 14.01.17, 14.01.19 / pots Anton Jurevich; a Solid].state honey. Univ. Tver; 2015: 21-4. (in Russian)
3. Rumyantseva G.N., Seluchenko Etc., Murga V.V., Gorshkov A.Y., Petru-nichev V.V. Peculiarities of trophic status of children with acute purulent-inflammatory diseases. Verkhnevolzhskiy meditsinskiy zhurnal. 2017; 16(4): 42-5. (in Russian)
4. Kushnir S.M., Antonova L.K. Vegetative dysfunction and vegetative dystonia [Vegetativnaya disfunktsiya I vegetativnaya distaniya. Tver: 2007. (in Russian)
5. Alekseeva Y.A. Features of vegetative regulation and mineral metabolism in children with pharyngeal tonsil pathology. Byulleten novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010; 1: 70.(in Russian)
6. Bordian S.G. Incidence, course and outcomes of hematogenous osteomyelitis in children. Byulleten SSMU. 2006; 1: 35-7. (in Russian)
7. Garkavenko Yu.E., Semenov M.G., Troshchieva D.O. Complex treatment of children with the consequences of hematogenous osteomyelitis: at the junction of problems. Ortopediya, travmatologiya I vosstanovitel-naya khirurgiya detskogo vozrasta. 2016; 4 (2): 29-36. (in Russian)
8. Jones H.W. Chronic haematogenic osteomyelitis in children: an unsolved problem. J. Bone J. Surg. B. 2011; 93: 1005-10.
9. Dartnell J., Ramachandran M., Katchburian M. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature. J. Bone Joint Surg. Br. 2012; 94: 584-95.
10. Peltola H., Paakkonen M. Acute osteomyelitis in children. New England Journal of Medicine. 2014; 370 (4): 352-60.
11. Rumyantseva G.N., Eshonova T.D. Physical development of children after hematogenous osteomyelitis. Rossiyskiy zhurnal detskoy khirurgii, anesteziologii I reabilitatsii (APPENDIX Proceedings of the XII all-Russian scientific and practical conference "Actual problems of surgery, traumatology and orthopedics of childhood") [Prilozhenie. Trudy XII Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii "Aktual'nye problem khirurgii, travmatologiii ortopedii detskogo vozrasta]. 2014: 94-5. (in Russian)
12. Evstifeeva E.A., Rumyantseva G.N., Filippchenkova S.I., Murashova L.A., Eshonova, Etc., Seluchenko S.V. Quality of life in adolescents with acute hematogenous osteomyelitis.Vrach-aspirant. 2015; 70 (3.1): 140-8. (in Russian)
13. Rumyantseva G.N., Alekseeva Y.A., Sergeichev S.P., Eshonova, Etc. Adaptation reserves of the organism in hematogenous osteomyelitis. In the book.: Proceedings of the XVIII Congress of pediatricians of Russia "Actualproblems of Pediatrics" [In: Sbornik materialovXVIIIKon-gressapediatrovRossii "Aktual'nyeproblempediatrii"]. Moscow: 2015. (in Russian)
14. Kadurina T.I. et al. Hereditary and multifactorial connective tissue disorders in children diagnostic algorithms. the draft Russian recommendations were developed by the Committee of experts of the pediatric group «connective tissue dysplasia» at the Russian scientific society of therapists. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2015; 1 (37): 5-35. (in Russian)
15. Kadurina T.I. and others. multiple Organ disorders in connective tissue dysplasia in children. Diagnostic algorithms. Tactics of conducting. Project of Russian recommendations. Part 2. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2016; 11 (2-2): 239-63. (in Russian)
16. Murga V.V. Features of surgery in patients with connective tissue dyspla-sia. Zhurnal nauchnykh ststey Zdorov'e I obrazovanie v XXI veke. 2017; 19 (7): 54-6. (in Russian)
17. Kalinkin M.N. Assessment of adaptive capabilities, psychological status and quality of life of modern adolescents. Sovremennye issledovaniya sotsial'nykh problem. 2014; 12 (44): 309-27. (in Russian)
18. Izmailova T.D. et al. Activity of mitochondrial dehydrogenases of peripheral blood lymphocytes in children with severe mechanical trauma. Medit-sinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2010; 19 (3): 89-90. (in Russian)
19. Yatskevich E.E. Mechanism of development of dental pathology, principles of its prevention and treatment in children with congenital and hereditary diseases with hypoxia: autoref. dis. . dock. honey. science: 14.01.14, 14.01.08 / Yatskevich Elena Evgenevna; First MSMU n.a. Sechenov. Tver, 2011: 47-51. (in Russian)
20. Tsaregorodtsev A.D., Sukhorukov V. S. Mitochondrial medicine - problems and tasks. Russian journal of Perinatology and Pediatrics. 2012; (4): 4-13. (in Russian)
21. Gonenci R., Tabur M., Ozsoy S. Y. Preventive and Curative Effects of Medical Ozone in Rats Exposed to Experimental Osteomyelitis. Pakistan Veterinary Journal. 2017; 37 (3): 355-9.
22. Maltseva L.A., Bazilenko D.V. Pathogenesis of severe sepsis and septic shock: analysis of modern concepts. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2015; 7(70): 35-40. (in Russian)
23. Belsky E.S., Zvyagin I.V., Uryasev O.M. Modern concepts of the patho-genesis and approaches to correction of mitochondrial dysfunction. Nauka molodykh — Eruditio Juvenium. 2016; (1): 104-12.
24. Akberov R.F., Yurov D.A., svarich V.G. Acute hematogenous osteomyelitis in children. Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (4): 200-3. (in Russian)
Поступила 15 ноября 2018 Принята в печать 04 февраля 2019
