CC BY
103
ф
Краткие сообщения
С.В. Осмоловский1, В.Н. Лучанинова2, Т.И. Бурмистрова3, Д.С. Осмоловский2
1 Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации, Владивосток
2 Владивостокский государственный медицинский университет
3 Департамент здравоохранения Приморского края, Владивосток
Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности
Контактная информация:
Осмоловский Сергей Васильевич, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе центра восстановительной медицины и реабилитации
Адрес: В900В8, Владивосток, ул. Кирова, д. 66, тел.: (4232) 32-42-69, e-mail: cvlds@rambler.ru Статья поступила: 14.07.2010 г., принята к печати: 15.06.2011 г.
На протяжении многих лет главной причиной инвали-дизации детей в России в целом и Приморском крае, в частности, остается детский церебральный паралич (ДЦП). Оказание полноценной помощи всем нуждающимся детям-инвалидам затруднительно вследствие отсутствия единой научно-методической основы организации реабилитационного процесса. Не разработаны комплексные программы реабилитации детей-инвалидов с ДЦП в зависимости от возраста, формы и степени тяжести заболевания. Стандарт медицинской помощи больным ДЦП (приказ Минздрава РФ № 288 от 29.11.2004 г. «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным детским церебральным параличом») отражает только медицинские методы обследования и лечения, но не включает социальные и психолого-педагогические технологии, направленные на интеграцию детей с ограниченными возможностями в общество. Не определена система оценки функционального состояния ребенка-инвалида, его реабилитационного потенциала и эффективности восстановительных мероприятий.
Цель исследования — разработать программу комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей-инвалидов с ДЦП с учетом степени и способа оценки их функциональной зависимости от окружающих.
Сплошное когортное исследование проведено на базе Краевого центра восстановительной медицины и реабилитации (Владивосток). Диагноз ДЦП ставился детскими неврологами на основании клинической картины болезни и результатов функционального исследования (нейросонографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии). Верификация диагноза осуществлена в соответствии с приказом Минздрава РФ № 1013н от 23.12.2009 г. «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Устанавливали наличие спастической, ато-нически-астатической и гиперкинетической клинических форм ДЦП.
Анализ результатов разработанной нами комплексной медико-социальной и психолого-педагогической программы реабилитации был выполнен в 4 возрастных группах: 1-я — дети в возрасте от 6 мес до 2 лет, 2-я — от 3 до 6 лет, 3-я — от 7 до 12 лет, 4-я — от 13 до 17 лет. Деление на указанные возрастные группы осуществлялось по соответствующим возрасту различным видам, методам и методикам реабилитации при едином (строго индивидуальном) подходе к восстановительному лечению детей-инвалидов. В программе, кроме возраста, были учтены формы заболевания и степени функциональ-
S.V. Osmolovskiy1, V.N. Luchaninova2, T.I. Burmistrova3, D.S. Osmolovskiy2
1 Regional Center of Restorative Medicine and Rehabilitation, Vladivostok
2 Vladivostok State Medical University
3 Department of Healthcare, Primorskiy Region, Vladivostok
Complex rehabilitation of children with limited life abilities
175
Краткие сообщения
Ф
ной зависимости от окружающих. Лечение проводилось при непосредственном участии членов семьи ребенка-инвалида. Длительность наблюдения составила 3 года. В комплексе реабилитационных мероприятий применялись физические (массаж, мануальная терапия), физиотерапевтические (диадинамические токи, вибромассаж и др.), медикаментозные методы восстановительного лечения. Использовались также современные компьютерные комплексы с биологической обратной связью, тренажеры Гросса. Психолого-педагогическая реабилитация осуществлялась методами психологической и речевой коррекции, посредством сенсорной, талассо-, иппо-, зоо-, Монтессори- и музыкотерапии. Много времени уделялось овладению навыкам самообслуживания и профессией (вышивание, рисование и др.). Оценка соматического состояния здоровья детей основной и контрольной групп проводилась при непосредственном объективном исследовании в процессе лечения и ретроспективном изучении медицинской документации (ф. 112/у, ф. 026/у, ф. 003/у).
Физическое развитие и его гармоничность оценивались по антропометрическим показателям с использованием центильных таблиц. Оценка полового развития детей проводилась по J. Tanner (1966), а распределение по группам здоровья — по критериям С. Громбах (1981) и в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Степень функциональной зависимости оценивали с помощью разработанного нами интегративного показателя коррекции (ИПК) с учетом стойких ограничений жизнедеятельности у больного (4 основных групп системных нарушений): двигательной и речевой сферы, психического и психологического состояния (патент на изобретение № 2391899 от 20.06.2010 г.; компьютерная программа «Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613032 от 18.04.2011 г.). Использование алгоритма расчета эффективности реабилитации детей-инвалидов позволяет обосновать переоценку степени тяжести функциональных ограничений (зависимости) на любом этапе реабилитационного процесса и своевременно откорректировать индивидуальный план лечения. Таблицы по всем видам нарушений заполнены несколькими специалистами (неврологом, психиатром, психотерапевтом, врачом по лечебной физической культуре, психологом, логопедом) по единой схеме с оценочной шкалой от 0 до 1. Вносимая в таблицы информация отражает истинное исходное состояние ребенка или уровень закрепленных им умений на момент проводимого обследования.
Статистический материал обработан с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Статистически значимыми считали различия (или наличие связи) при р < 0,05.
В исследование были включены 913 детей с ДЦП, состоявшие на диспансерном учете в Центре, из них мальчиков — 512 (56%), девочек — 401 (44%). Все дети имели статус ребенка-инвалида. Основную группу составили 547 детей, проходившие на базе Центра
2-4 курса 3-недельного комплексного лечения в течение календарного года. В контрольную группу вош-
ли 366 детей, лечившихся преимущественно по месту жительства и обращавшихся за помощью в специализированное учреждение реже 2 раз в год. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, форме и степени тяжести инвалидизирующего заболевания. Дети со спастическими формами ДЦП составили большинство (77,4%), из них с нижним спастическим парапарезом — 72,2%, спастическим гемипарезом — 24,9%, спастическим тетрапарезом — 2,9% пациентов. Детей с атонически-астатической формой ДЦП было 11,7%, гиперкинетической — 10,9%.
Установлено, что у 757 (82,9%) детей, страдающих ДЦП, физическое развитие ниже среднего уровня и оно дисгармоничное; у 116 (12,7%) — очень низкое и резко дисгармоничное. Только у 40 (4,4%) детей с ДЦП было среднее гармоничное физическое развитие. Распределили детей по группам здоровья следующим образом: 314 (34,4%) — III,
582 (63,7%) — IV и 17 (1,9%) — V. Анализ результатов исследования уровня соматической заболеваемости показал превышение в 1,3 раза у детей с ДЦП по сравнению с региональным показателем (3215,7 против 2473,6 %»), в том числе болезнями органов дыхания — в 1,45 (1770,0 против 1220,7 %о), болезнями нервной системы — в 2,7 (227,4 против 83,6 %), болезнями органов зрения — в 1,8 (187,3 против 110,2 % ), психическими расстройствами — в 2,2 (148,5 против 67,1 % ), болезнями костно-мышечной системы — в 1,38 раза (143,1 против 103,2 %). В результате иссле- Ф
дования функциональных возможностей детей с ДЦП выявлено, что нарушения двигательных функций в той или иной степени отмечены у всех (913; 100%) детей.
У 749 (81,7%) пациентов обнаружена задержка психического развития, в том числе у 315 (34,5%) — с нарушениями интеллекта. Расстройства речи наблюдались у 656 (71,8%) обследованных; проблемы, связанные с самообслуживанием, — у 667 (73,1%); 362 (39,7%) ребенка страдали нарушениями сенсорных функций, в том числе 225 (62,2%) — зрительного и 91 (25,1%) — слухового восприятия, 65 (18,0%) — расстройствами тактильных ощущений.
В соответствии со значениями ИПК до проведения реабилитационных мероприятий пациенты распределились по 3 степеням функциональной зависимости от окружающих: I степень (незначительная зависимость) — более 0,75, II степень (умеренная зависимость) — от 0,5 до 0,75, III степень (выраженная зависимость) — до 0,5 баллов. Итоговый ИПК двигательных нарушений среди детей всех возрастов основной группы составил 15,0% (в контроле — 1,9%); психических, соответственно, 9,9 и 5,9%; психологического развития — 28,2 и 7,8%, речевых нарушений — 33,1 и 14,5%.
ИПК всех детей, вошедших в основную группу, составил 21,6%, что в 2,9 раза выше, чем в контрольной группе (7,5%). Установлено, что реабилитационный потенциал детей с ДЦП обратно пропорционален их возрасту. Выявлено, что процесс восстановления нарушений в двигательной сфере наиболее эффективно протекает у детей в возрасте 7-12 лет (21,7%) и подростков (17,2%; р ^ 0,01). Коррекции в сфере психологического
Ф
развития достоверно лучше поддаются дошкольники
3-6 лет (36,3%; р ^ 0,01) и дети раннего возраста (1-я группа — 29,7%; р ^ 0,01).
Эффективность коррекции психических и речевых нарушений характеризовалась медленным снижением по мере взросления детей. При этом результаты коррекции нарушений речи оказались более выраженными в младшей группе (52,6%; р < 0,01) и у детей дошкольного возраста (37,8%; р < 0,01). Коррекция психических нарушений достигнута у детей раннего (на 21%) и дошкольного возраста (на 12,8%) при незначительной динамике в старших возрастных подгруппах: 2,4 и 3,2%, соответственно (р < 0,01). По всем видам нарушений средний показатель эффективности реабилитации в 1-й группе (дети раннего возраста) составил 28,1 в сравнении с 12,2% в контрольной; во 2-й возрастной подгруппе — 24,7 и 9,4%, в 3-й — 20,0 и 5,4%, в 4-й (подростковой) — 13,2 и 3,2%. Таким образом, наиболее эффективно подвергаются коррекции нарушения речи и показатели психологического развития.
Существенная динамика психических расстройств отмечена в группах детей с ДЦП в форме спастического гемипареза и нижнего спастического парапареза; умеренная — у детей с гиперкинетической и атонически-астатической формами заболевания; у больных со спастическим тетрапарезом динамика оказалась самой низкой. В основной группе произошло перераспределение по степени тяжести функциональной зависимости от окружающих: 66 (28,7%) детей перешли из группы с выраженной функциональной зависимостью в группу умеренной (14; 2,3%) и незначительной (31; 51,7%) степенью зависимости. Снята инвалидность у 21 (2,28%) ребенка; в контрольной группе — у 3 (0,3%).
Дифференцированная с учетом возраста психологопедагогическая реабилитация детей-инвалидов приводила к снижению зависимости психологического развития от двигательных нарушений, что во многом определяет успешность социальной адаптации таких пациентов. Дополнительным подтверждением эффективности разработанной реабилитационной программы является и тот факт, что за время проведения исследования лишь 1 ребенок, из находившихся под нашим наблюдением, был передан в учреждение интернатного типа. Из 840 (92%) способных к обучению детей-инвалидов с ДЦП 557 (61%) учатся в общеобразовательных школах, 183 (20%) — в специализированных, 100 (11%) — на дому. Три ребенка из основной группы окончили школу с золотой медалью, 17 — поступили в высшие и 12 — в средние технические учебные заведения.
Заключение
Результаты исследования показали, что дифференцированная программа комплексной реабилитации детей-инвалидов, а также способ оценки функционального состояния и эффективности реабилитации детей-инвалидов с ДЦП имеют высокую практическую значимость и могут быть рекомендованы к использованию в реабилитационных учреждениях края и других регионов России.
5 ЗВЕЗД ЗАЩИТЫ
КОЖИ МАЛЫША
