CC BY
39
из
УДК 616.831-009-039.76-053.2:362.7
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
М.А. Калягин, Э.Б. Гельман, Е.А. Оводова, МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49», г. Н. Новгород
Калягин Максим Андреевич - e-mail: medius49@mail.ru
В статье приведены материалы медико-психологической реабилитации детей с церебральной патологией с применением метода биологической обратной связи на принципе «включенности» пациента в процесс электростимуляции определенных групп мышц. Получен существенный медикосоциальный эффект в форме коррекции аддукторного спазма бедер, улучшения крупной моторики и свободного передвижения ребенка в окружающей среде. Технология биологической обратной связи с виртуальным участием пациента в световой и/или звуковой сигнализации на мониторе повышает позитивный настрой пациента.
Ключевые слова: церебральная патология, медико-психологическая реабилитация, биологическая
обратная связь, принцип «включенности».
The article shows the data on medical-and-psychological rehabilitation of children with cerebral pathology using method of biofeedback on the basis of «involving» the patient to the process of electrostimulation of certain muscle groups. Significant medical-and-social effect in the form of correction of hip adductor spasm, improvement of gross motor skills and child's free moving in the environment was achieved. The technic of biofeedback with virtual patient's participation in light and/or sound signals on the monitor promotes patient's positive attitude. Key words: cerebral pathology, medical-and-psychological rehabilitation, biofeedback, principle of «involving».
Проблема церебральной патологии в детской популяции в последние годы становится одной из приоритетных в связи с тенденцией увеличения числа детей, рождающихся с нарушением функций центральной нервной системы вследствие ряда перинатальных причин, включая гипоксию плода в периоде родов [1]. В связи с тяжестью течения церебральной патологии детей и существенным ограничением физических и умственных способностей индивида у определенной категории больных определяется инвалидность с детства, показатели которой увеличиваются в динамике последних лет. Данная тенденция регистрируется во многих странах мира, что характеризует процесс глобализации проблемы детской инвалидности [2, 3]. Вследствие этого существенно снижается качество жизни не только непосредственно больного ребенка, но и семьи в целом [4]. При этом помимо субъективных, моральноэтических и медико-социальных проблем, церебральная патология детской популяции имеет и выраженное экономическое значение, включающее не только прямые расходы на социальное обеспечение, но и косвенные потери в связи с исключением данного контингента детей из потенциального трудоспособного и экономически активного населения.
На этом фоне реализация мероприятий по восстановлению утраченных функций детского организма и социальной адаптации ребенка к окружающей среде является основой медико-социальных программ медико-психологической реабилитации детей с церебральной патологией.
Цель исследования
Провести мероприятия по медико-психологической реабилитации детей с церебральной патологией на основе принципа «включенности» пациента с использованием метода биолгической обратной связи (БОС).
Материал и методы
Методы восстановительного лечения и социальной адаптации на основе БОС использованы в программе медикопсихологической реабилитации у 467 детей с церебральной и ортопедической патологией.
Функциональная коррекция и электростимуляция мышц пациентов осуществлялась на многопараметрической компьютерной установке БОС с реализацией электромиографи-ческой обратной связи в форме звуковых, световых или комбинированных сигналов.
Реализация оздоровительных программ в рамках восстановительной медицины, медико-психологической реабилитации и социальной адаптации детей с церебральной патологией проводилась на базе районного отделения восстановительного лечения, созданного в структуре МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49» Приокского района города Нижнего Новгорода. Методологической основой исследования явились современные научные представления об основных закономерностях формирования личности как в условиях нормального, так и аномального развития.
Рабочей гипотезой исследования стало предположение о том, что успешность реабилитации и социальной адаптации
Педиатрия
лиц с церебральной патологией во многом определяется взаимодействием психологических факторов и условий развития личности ребенка на основе принципа «включенности» пациента в процесс восстановительного лечения. При этом принцип «включенности» предполагает активное участие пациента в программе медико-психологических и социально адаптивных мероприятий на основе «обратной» связи позитивной настроенности на эффект оздоровительнореабилитационного и адаптационных мероприятий.
В русле антологической схемы «индивид - среда» принцип «включенности» выражается в признании пациента активным субъектом процесса реабилитации с целью достижения в соответствующие сроки стойкого оптимальноадекватного саногенетическим возможностям восстановления нарушенных функций ребенка, приспособления его к окружающей среде и участию в социальной жизни с прежними социальными функциями. По существу, речь идет о реализации реабилитационного потенциала ребенка, под которым понимают сочетание биологических и психофизиологических характеристик человека, позволяющих реализовать его потенциальные способности.
В условиях реализации данной рабочей гипотезы основной акцент в исследовании был сделан на разработку и внедрение инновационных медицинских, организационных и информационных технологий в процессе медикопсихологической реабилитации и социальной адаптации детей с церебральной патологией. В связи с этим программы медико-психологической реабилитации и социальной адаптации данной группы детей основаны на междисциплинарном подходе с участием не только врача-невролога, но и психолога, психотерапевта, логопеда и всей физиотерапевтической службы. Неотъемлемой частью персонифицированного комплекса реабилитационно-оздоровительных мероприятий на базе районного отделения является обязательное присутствие на процедурах родителей ребенка, которые участвуют в формировании позитивной мотивации пациента на эффект.
В качестве инновационного подхода к организации всего лечебно-оздоровительного комплекса использован метод БОС, позволяющий проводить функциональную коррекцию и электростимуляцию скелетных мышц с помощью стационарного одно- и двухканального аппарата в сопровождении с компьютерным мультимедийным комплексом. В связи с этим принцип «включенности» пациента основан на технологии биоуправления с погружением пациента в виртуальную среду, что создает эффект «присутствия» и превращает больного в заинтересованного субъекта лечебнореабилитационного процесса.
На этой основе формирование двигательных навыков, манипуляционной функции кисти ребенка, оптимизация его осанки и походки происходит в значительно коротком промежутке времени, что в целом характеризует существенный медико-социальный эффект.
Метод БОС наиболее эффективен при различного рода неврологической патологии, а также при церебральных и специальных нарушениях кровообращения, травмах центральной и периферической нервной системы.
В течение последних трех лет методика БОС использована при восстановительном лечении и медико-психологической реабилитации у 467 детей с церебральной и ортопедической патологией. В целом по данной группе пациентов медицинская эффективность лечения оказалась в 1,5-2 раза выше, чем у лиц, проходящих реабилитацию традиционными методами.
Особое значение в реализации принципа «включенности» ребенка в реабилитационно-адаптационный процесс имеет кондуктивная педагогика, часто используемая при ДЦП.
В основе метода лежит системный подход к воспитанию и восстановлению функций, в котором основное внимание уделено медико-педагогической коррекции, направленной на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Кондуктор - это специалист, знающий проблемы медицины, педагогики, лечебной физкультуры, логопедии, психологии. Он является единственным специалистом, работающим с ребенком. Педагог-кондуктор, занимаясь с детьми в течение всего дня, уделяет внимание тренировке движения, речи, психики, эмоциональных реакций. Кондуктор совместно с врачом оценивает двигательные возможности ребенка и сам определяет пути их коррекции. Его основная цель - преодоление двигательной, речевой и психологической недостаточности путем воспитания, развития задержанных и коррекции нарушенных функций. Для этого ребенок должен постоянно осознавать и целенаправленно производить каждое движение, необходимое для того, чтобы встать с постели, умыться, совершить туалет, позавтракать, двигаться по комнате и т. д. Кондуктор предлагает ребенку с помощью своеобразного аутотренинга расслабиться, принять нужное для каждого двигательного комплекса исходное положение. Он стремится пробудить в ребенке активность, мотивацию, опираясь на ориентировочные познавательные двигательные реакции, развитие которых, хотя и задержано, но не утрачено вовсе. Например, кондуктор предлагает детям, которые никак не могут сделать первые шаги с помощью костылей, посмотреть в окно, как красиво падает снег и достаточно ли его для того, чтобы кататься на санках. Включение положительной эмоциональной реакции побуждает желание начать передвигаться, как другие дети.
Реабилитация детей-инвалидов включает в себя весь комплекс медицинских и психолого-педагогических мероприятий. Ежегодно в нашем отделении восстановительное лечение получают от 16 до 20 детей с различными формами ДЦП.
ДЦП - это группа неврологических заболеваний, к которым чем раньше будет применим комплекс максимальных медицинских услуг, тем ниже будет инвалидизация с возрастом; а при формах с сохранным интеллектом - ребенок практически «полностью» может социализироваться и реа-
лизоваться в обществе. В научно-практических исследованиях Семеновой К.А, других ученых множество примеров из катамнестических наблюдений об эффективности медицинских мероприятий.
Согласно данным нашего исследования (таблица 1) в структуре пациентов отделения восстановительного лечения по возрасту преобладают лица от 3 до 7 лет. На втором месте пациенты с 7 до 14 лет, на третьем - старше 14 лет, затем дети младшего возраста.
таблица 1.
Структура пациентов отделения, страдающих ДЦП (в % к итогу) по возрасту
2007 2008 2009
0-1 год 5,8 5,8 11,1
1-3 лет 5,8 5,8 5,5
3-7 лет 35,2 41 38,8
7-14 лет 35,2 29,4 28
Старше 14 лет 17,6 17,6 16,6
Итого 100 100 100
В зависимости от преимущественного характера двигательных расстройств выделяют различные формы детских церебральных параличей. В таблице 2 представлены формы ДЦП, с которыми лечатся наши пациенты.
таблица 2.
Формы ДЦП
Год ^ Формы 2007 2008 2009
абс. % абс. % абс. %
гемипаретическая 5 29 5 29 5 28
спастическая диплегия 8 47 8 47 9 50
атонически-астатическая 1 6 1 6 1 5,5
двойная спастическая гемиплегия 2 11 2 11 2 11
гиперкинетическая 1 6 1 6 2 11
всего 17 100 17 100 18 100
Из таблицы 2 видно, что спастическая диплегия наиболее распространенная форма ДЦП.
таблица 3.
Распределение детей из числа пациентов отделения, страдающих ДЦП, по тяжести заболевания (в % к итогу).
2007 2008 2009
Легкая 11,4 5,8 5,5
Средняя 50,5 61,2 56,5
Тяжелая 38,1 33 38
итого 100 100 100
Несмотря на превалирование лиц со средне- и тяжелыми формами ДЦП эффективность лечения в условиях отделения была достаточно высокая, что значительно улучшает качество жизни этой категории больных.
Нами была проведена оценка эффективности использования БОС по ЭМГ в качестве дополнительного метода лечения у детей со среднетяжелыми и легкими формами ДЦП с использованием электромиографических показателей и объективных методов оценки манипуляторных функций верхних конечностей.
таблица 4.
Эффективность различных программ восстановительного лечения: традиционных (контрольная) и с использованием ФБУ (основная) (в %).
При сравнении этих данных видно, что эффективность
при включении в комплекс лечебных мероприятий метода БОС по ЭМГ для пациентов со среднетяжелой и легкой формой заболевания в 1,5-2 раза выше, чем отмечается при лечении традиционными методами.
Результаты исследования
В результате проведенных курсов лечения появляются новые двигательные навыки. У детей со спастическими формами ДЦП значительная положительная динамика отмечается в виде: разжатия кулака (90% от общего числа пациентов); уменьшения перекреста нижних конечностей (70%); коррекции аддукторного спазма бедер (55%); коррекции вальгус-ной и варусной деформаций стопы (50%); вертикализации головы (40%); захвата предмета кистью (36%).
Положительная динамика отмечалась в улучшении тонкой моторики, крупной моторики, дети увереннее сидят, стоят у опоры, свободнее передвигаются. При наличии гиперкинетического синдрома, прежде всего, уменьшаются гиперкинезы покоя, в меньшей степени гиперкинезы при движении. Уменьшается общая дискоординация при дви-
Педиатрия
жении, мышечная гипотония при атонически-астатической форме ДЦП.
Тесная взаимосвязь развития речи, моторики, сенсорных функций и интеллекта определяет необходимость комплексного медико-педагогического воздействия при лечении детей с органическим поражением центральной нервной системы. На основании социологического опроса родителей принцип БОС наряду с «включенностью» пациента получил положительную оценку.
Выводы
Таким образом, благодаря раннему выявлению заболеваний, а также раннему и системному проведению комплексной медико-психологической реабилитации на основе метода БОС достигается существенный медико-социальный эффект. 123
ЛИТЕРАТУРА
1. Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин В.Д. Ангионеврология детского возраста. Руководство для врачей. Изд. второе. ГИПП «Нижполиграф». Нижний Новгород 1995. 477 с.
2. Юрьева Р.Г. Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями. Автореф. дисс... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2007. 24 с.
3. Батришин И.Т., Батришин Л.И. Диагностическая медицина высоких технологий в детской вертебрологии. Труды Х международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». АСВОМЕД. 2008. С. 45-47.
4. Винярская И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2008. 48 с.
5. Гросс Н.А. От патологии к развитию двигательной активности детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата. Сборник статей «Актуальные проблемы реабилитации детей, страдающих церебральным параличом». М. 2007. С. 56-59.
Критерии эффективности Группа
Основная Контрольная
Значительное улучшение 15 10
Улучшение 80 65
Без изменений 5 25
Ухудшение -
итого 100 100
