CC BY
48
ХИРУРГИЯ О
А.Б. СЛОБОДСКОЙ, А.Ю. БОГОРОДСКИЙ, Е.Ю. ОСИНЦЕВ, А.Г. ЛЕЖНЕВ, А.В. КУЛИГИН, И.В. ВОРОНИН, И.С. БАДАК, А.Г. ДУНАЕВ, В.В. РУБАН
ГУЗ «Областная клиническая больница г. Саратова»
Комплексная профилактика тромбоэмболий и ранних кровотечений в послеоперационном периоде при артропластике крупных суставов
Обследовано 160 пациентов, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов. В группе наблюдения (n = 80) за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился Транексам (транексамовая кислота) по 250 мг внутривенно. Через 10-12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг 1 раз в день, в группе сравнения (n = 80) за 12 ч до операции вводился фраксипарин — подкожно 0,3-0,4 мл с последующим введением однократно в сутки в послеоперационном периоде. Определяли объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери, а также динамику гематологических показателей. Оценивали общее количество тромбоэмболических осложнений. Кроме того, в группе наблюдения дренирование раны осуществлялось системой CellTrans с последующей реинфузией крови, а в группе сравнения дренирование раны выполнялось обычными ПХВ-дренажами с активной аспирацией содержимого без реинфузии крови. Установлено, что комплексное применение в раннем послеоперационном периоде транексамовой кислоты, ри-вароксабана, а также дренирование раны системами CellTrans с послеоперационной реинфузией крови позволило более чем на 40% сократить объем кровопотери на всех этапах исследования; общая кровопотеря составила в группе наблюдения 565,4 ± 123,1 мл, в группе сравнения - 951,8 ± 175,2 мл. Предложенный подход является эффективным и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в раннем послеоперационном периоде после операций эндопротезирования крупных суставов.
Ключевые слова: Ксарелто, ривароксабан, транексамовая кислота, фраксипарин, тромбоэмболические осложнения, кровопотеря, эндопротезирование крупных суставов
О Введение
Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к сложным реконструктивным вмешательствам, которые позволяют эффективно восстанавливать нарушенные функции опорно-двигательного аппарата и заметно улучшать качество жизни пациентов [5,6]. Однако, учитывая тяжесть данных операций, для них характерна высокая частота тромбоэмболических осложнений и других нарушений гемостаза. По данным разных авторов, тромбоэмболические осложнения при операциях эндопротезирования крупных суставов могут достигать 20%, общая кровопотеря
составляет от 10 до 30% ОЦК, а при сложных и обширных вмешательствах может достигать 50% и более ОЦК [1, 3, 7, 8]. В связи со значительным увеличением числа операций эндопротезирования суставов необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в ранний послеоперационный период становится все более актуальной [2, 4, 9, 10]. Отсутствие единого комплексного подхода к методам профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов диктует необходимость проведения данного исследования.
О Цель исследования
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде.
0 Материалы и методы
В исследование включено 160 пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении ОКБ г. Саратова в период 2010—2014 гг. Из них эндопротезирование тазобедренного су-
става выполнено 42 пациентам, коленного сустава — 38, плечевого сустава — 39 и локтевого сустава — 41 больному. Возраст пациентов от 33 до 85 лет. Средний возраст 66,4 ± 7,5 года. Мужчин — 57, женщин — 103. Масса тела больных от 43,5 до 113 кг. Группу наблюдения (п = 80) составили пациенты, которым за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился ингибитор фибриноли-за — ингибитор перехода плазми-ногена в плазмин — транексамовая кислота в дозе по 250 мг. Через 10—12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали антикоагулянт прямого действия ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг/сут, который является высокоселективным прямым ингибитором фактора Ха, с последующим его применением в этой же дозировке 1 раз в сутки до 2 нед. после операции. В группе наблюдения всем больным проводилось дренирование раны специальной системой CellTrans с возможностью последующей реинфузии аутокрови. В группу сравнения (п = 80) вошли пациенты, которым за 12 ч до операции и через 12 ч после операции вводился антикоагулянт прямого действия фраксипарин (надропарин кальция) в дозе 0,3-0,4 мл (в зависимости от массы тела) с последующим введением этого же препарата и в послеоперационном периоде. Транексамовая кислота в группе сравнения вводилась по той же схеме, что и в основной группе. Для дренирования раны в группе сравнения использовались ПХВ-дренажи диаметром 0,5 см без возможности реин-фузии аутокрови. Критерии включения в исследование: отсутствие противопоказаний для применения фраксипарина, ри-вароксабана и транексамовой кислоты. Критерии исключения: деком-пенсированная патология со стороны систем дыхания, кровообращения, нервной системы, хроническая
почечно-печеночная недостаточность, прием пациентами менее чем за 7 дней до операции антиагреган-тов или нестероидных противовоспалительных препаратов. В обеих группах исследовали показатели АЧТВ, фибриногена, РФМК, тромбоцитов. Кровопотерю интра- и послеоперационную оценивали в течение первых суток после операции. Ин-фузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде проводилась по общепринятым стандартам.
Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением
факторного и корреляционного анализов с использованием пакета прикладных программ Statistica-6. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента и Фишера.
О Результаты
исследования и их обсуждение
Все пациенты до операции проходили стандартное обследование и находились в состоянии компенсации физиологических функций, хотя многие из них имели сопутствующие заболевания: ИБС, артериальную ги-пертензию, сахарный диабет, ХОБЛ и
др. Исходные лабораторные показатели у пациентов всех групп соответствовали возрастной норме. Не отмечено анемии, отклонений в показателях белой крови, случаев тромбоцитопении и тромбоцитоза. Статистически достоверных отличий между исходными средними значениями соответствующего показателя в разных группах не выявлено. Таким образом, группы наблюдения и сравнения были идентичны по исходным лабораторным показателям. Операции эндопротезирования суставов в обеих группах проводились по стандартным методикам. Применялись сертифицированные имплан-
таты тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов бесцементной, цементной и гибридной фиксации.
Объем кровопотери в группах наблюдения и сравнения представлен на рисунке 1. Из его анализа видно, что наибольшая кровопотеря отмечалась при тотальном эндопротези-ровании коленного сустава (ТЭКС). В группе наблюдения она составила 551,2 ± 75,8 мл, в группе сравнения — 1 006,5 ± 85,9 мл. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) общая кровопотеря составила в группе наблюдения 546,3 ± 62,2 мл, в группе срав-
РИСУНОК 1. Средняя кровопотеря при эндопротезировании суставов в зависимости от лечебной тактики
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ И РАННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ О
нения — 978,4 ± 82,3 мл. При эндо-протезировании плечевого сустава (ТЭПС) кровопотеря составила в группах наблюдения и сравнения по 348,9 ± 44,9 и 521,6 ± 68,2 мл соответственно. Операция эндопротезирования локтевого сустава (ТЭЛС) сопровождалась общей кровопоте-рей по 355,8 ± 54,1 и 582,3 ± 73,6 мл соответственно. Таким образом, при замене различных суставов интра-операционная кровопотеря в группе наблюдения была меньше, чем в группе сравнения, в 1,4—1,8 раза, послеоперационная кровопотеря снизилась в 1,4—2,1 раза, а общая кровопотеря в группе наблюдения уменьшилась в 1,7—1,8 раза. Кроме того, для оценки тяжести послеоперационной анемии оценивались показатели гемоглобина и эритроцитов до операции и на 5-7-е сут. после операции. Установлено, что содержание гемоглобина на 7-е сут. после операции в основной группе составило 132,3 ± 7,9 г/л (в группе сравнения - 104 ± 9,2 г/л), до операции этот показатель составил 149 ± 8,5 и 145 ± 8,4 г/л в изучаемых группах. Количество эритроцитов в эти же сроки составило 4,2 х 1012 в основной группе и 3,2 х 1012 в группе сравнения. Перед операцией количество эритроцитов в группах соста-
РИСУНОК 2. Система для активного дренирования раны и реинфузии аутокрови
É^ Ш
ft 1
вило 4,9 х 1012 и 4,8 х 1012 в этих же группах соответственно. При анализе количества и степени тяжести тромбоэмболических осложнений в группах наблюдения и сравнения установлено, что фатальная ТЭЛА имела место у 1 больного в группе наблюдения (1,25%) при эн-допротезировании тазобедренного сустава и у 1 больного в группе сравнения (1,25%) также при эндо-протезировании тазобедренного сустава. Однако при проведении ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей на
5—7-е сут. после операции при отсутствии или минимальных клинических проявлениях (незначительные боли и отеки на стопах и голенях) выявлены признаки флеботромбо-зов легкой и средней степени тяжести у 9 больных (11,25%) в группе наблюдения, а в группе сравнения — у 10 больных (12,5%). При дуплексном сканировании у этих больных выявлялись пристеночные плоскостные нефлотирующие тромбы шириной не более 1/2 диаметра вены без нарушения кровотока по сосуду. Последнее потребовало коррекции лечебной тактики, но на общий исход лечения не повлияло. Для анализа состояния системы гемостаза исследовались показатели АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), фибриногена, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс) и общее количество тромбоцитов (табл. 1). В таблице 1 видим, что в послеоперационном периоде в обеих группах при различных видах артропластики наблюдалось снижение факторов системы гемокоагуляции, которое характерно для послеоперационной кровопотери легкой и средней степени, и назначались антикоагулянт-ные препараты. При этом изменение показателей системы гемостаза бы-
ТАБЛИЦА 1. Показатели коагулограммы у больных групп сравнения и наблюдения (М ± M)
Показатели Группа сравнения Группа наблюдения
I II III IV I II III IV
АЧТВ, с До операции 25,2 ± 2,1 25,1 ± 2,4 24,3 ± 2,1 23,3 ± 2,1 24,3 ± 2,1 24,5 ± 2,3 24,9 ± 2,5 25,5 ± 2,3
3-и сут. 35,4 ± 3,3 34,1 ± 3,3 35,6 ± 3,1 36,0 ± 2,2 36,2 ± 3,4 35,1 ± 2,5 35,4 ± 2,7 34,9 ± 2,9
Фибриноген, г/л До операции 3,1 ± 0,3 3,2 ± 0,3 3,3 ± 0,3 3,2 ± 0,2 3,4 ± 0,2 3,1 ± 0,3 3,4 ± 0,4 3,5 ± 0,5
3-и сут. 3,4 ± 0,2 3,3 ± 0,3 3,5 ± 0,3 3,2 ± 0,3 3,4 ± 0,3 3,2 ± 0,3 3,4 ± 0,3 3,4 ± 0,4
РФМК, мг, % До операции 7,4 ± 0,7 7,3 ± 0,5 7,4 ± 0,6 7,3 ± 0,6 7,2 ± 0,6 7,3 ± 0,5 7,4 ± 0,4 7,4 ± 0,5
3-и сут. 7,5 ± 0,6 7,3 ± 0,5 7,3 ± 0,6 7,4 ± 0,8 7,4 ± 0,5 7,5 ± 0,5 7,4 ± 0,6 7,6 ± 0,7
Тромбоциты, 10л9/л До операции 231 ± 24 242 ± 25 238 ± 21 244 ± 26 240 ± 27 242 ± 26 249 ± 23 251 ± 26
3-и сут. 181 ± 16 193 ± 20 191 ± 19 190 ± 19 211 ± 22 218 ± 20 192 ± 19 198 ± 23
Примечание. I — ТЭТБС; II — ТЭКС; III — ТЭПС; IV — ТЭЛС.
ло в пределах физиологической нормы. Показатели уровня фибриногена, АЧТВ, РФМК и общего количества тромбоцитов в группах наблюдения и сравнения не имели статистической достоверности (р « 0,005).
В группе наблюдения всем больным проводилось дренирование раны специальной системой CeUTrans с возможностью последующей реин-фузии аутокрови (рис. 2). В группе сравнения использовались ПХВ-дре-нажи диаметром 0,5 см без возможности реинфузии аутокрови. Принципиальной особенностью системы CeUTrans является возможность адекватного активного дренирования раны после эндопротезирования, фильтрация аутокрови 2-ступенчатым фильтром (антитромботический и ан-тилипидный), реинфузия практически всей собранной аутокрови. Система состоит из вакуумного дренажного сифона (1); 2 пластиковых мешков по 600 мл для сбора крови (2); разъема для подключения к дренажам (3); фильтра Pall Lipiguard (4); 2 по-лиуретановых дренажей с троакарами (5). Объем реинфузии аутокрови составил в среднем 184,7 ± 39,4 мл. Дренажи удаляли в сроки от 12 до 24 ч после операции (при установившемся гемостазе).
Таким образом, несмотря на исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений и повышенной крово-потери у больных после эндопротезирования крупных суставов, комплексная профилактика дает положительный эффект. Так, применение перорального антикоагулянта рива-роксабана (Ксарелто) в сочетании с ингибитором фибринолиза транек-самовой кислотой, а также адекват-
ное дренирование раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови позволяет уменьшить объем интра- и послеоперационной кровопотери в 1,8—1,9 раза при минимальном риске тромбоэмболических осложнений.
О Выводы
1. Комплексное применение перо-рального антикоагулянта риварок-сабана (Ксарелто) и ингибитора фибринолиза транексамовой кислоты до операции и в раннем послеоперационном периоде у больных с эндопротезированием крупных суставов целесообразно и безопасно.
2. Совместное применение рива-роксабана и транексамовой кислоты у больных с эндопротезирова-нием крупных суставов при дренировании раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови снижает объем интра- и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании крупных суставов в 1,8-1,9 раза.
3. Комплексное применение препаратов ривароксабана и транек-самовой кислоты, так же как и низкомолекулярного гепарина фрак-сипарина, в одинаковой степени способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений
у больных с эндопротезированием крупных суставов.
»
ИСТОЧНИКИ
1. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Cons. Med. Хирургия, 2005, 7: 1.
2. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Кобзева Е.Н. и др. Нерешенные вопросы интраопе-рационной коррекции массивной кровопотери в неотложной хирургии. В кн.: Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ: науч. тезисы. Геленджик, 2011: 28-30.
3. Лазарев А.Ф. Аргументы и факты медикаментозной тромбопрофилактики в оперативной травматологии и ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии, 2013, 3: 36-42.
4. Осипова Н.А., Эльдарханов Д.Р., Хороненко В.Э. и др. Ингибиторы фибринолиза транексановая кислота и апротинин при радикальной простатэктомии: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Анестезиол. и реанима-тол., 2012, 5: 35-42.
5. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Новосибирский НИИТО, 2007.
6. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб., 2008.
7. Шевченко Ю.Л. (ред.). Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. М., 2006.
8. Hidalgo M. Prophvlaxis of venous tbromboembolism in аbdominal. wall surgery. Hernia, 2000, 4: 242-7.
9. Llau JV. Anesthesia fnd surgical prophvlaxis of VTE Program Reuiew of the Venous Thromboembolic Disease. 2007: 212-34.
10. Sharda P, Vaghela M, Shetty A, Nargol A, Alshryda S. A Randomised controlled trail of the topical tranexamic acid total hip replacement. Materials SICOT 2011, XXV Triennial World Congress, Prague, Czech Republic, Abstract no.: 29164. P. 630.
