CC BY
67
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-005.1-02:616.72-089.28]-084
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ И КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Слободской А.Б., Кулигин А.В., Рубан В.В., Бадак И. С., Богородский А.Ю., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г., Воронин И.В., Дунаев А.Г.
ГУЗ «Областная клиническая больница» 410053, г. Саратов
Для корреспонденции: Рубан Виталий Владимирович — врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния реанимации и интенсивной терапии; e-mail: [email protected]
Обследовано 160 пациентов, у которых выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов. В группе наблюдения (80 пациентов) за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводили транексам по 250 мг внутривенно. Через 10—12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали прадаксу в дозе 220 мг с последующим его применением 1 раз в сутки по 220 мг. В группе сравнения (80 пациентов) за 12 ч до операции подкожно вводили фраксипарин 0,3—0,4 мл с последующим введением 1 раз в сутки в послеоперационном периоде. Определяли объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери, а также динамику гематологических показателей. Оценивали общее количество тром-боэмболических осложнений. Кроме того, в группе наблюдения дренирование раны осуществляли системой Cell-Trans с последующей реинфузией крови, а в группе сравнения дренирование раны выполняли обычными дренажами из по-ливинилхлорида с активной аспирацией содержимого без реинфузии крови.
Установлено, что комплексное применение в раннем послеоперационном периоде транексамовой кислоты, прадаксы, а также дренирования раны системами Cell-Trans с послеоперационной реинфузией крови позволило более чем на 40% сократить объем кровопотери на всех этапах исследования; общая кровопотеря составила в группе наблюдения 585,4 ± 124,2 мл, в группе сравнения 959,8 ± 178,3 мл. Предложенный подход является эффективным и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в раннем послеоперационном периоде после операций эндопротезирования крупных суставов.
Ключевые слова: прадакса; транексамовая кислота; фраксипарин; тромбоэмболические осложнения; крово-потеря; эндопротезирование крупных суставов.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 50—53.
COMPREHENSIVE PROPHYLAXIS OF EARLY THROMBOEMBOLISM AND HEMORRHAGE AFTER LARGE JOINT ENDOPROSTHETIC SURGERY
Slobodskoy A.B., Kuligin A.V., Ruban V.V., Badak I.S., Bogorodsky A.Yu., Osintsev E.Yu., Lezhnev A.G., Voronin I,V., Dunaev A.G.
Saratov Regional Hospital, Saratov, Russia
Correspondence to: Vitaliy V. Ruban— MD; e-mail: [email protected]
We examined 160 patients treated by endoprosthetic surgery of hip, knee, shoulder, and elbow joints. 80 patients received i/v injections of250 mg tranexam 30 min before and 4 hr after surgery. 220 mg of pradax was given within 10-12 hr after surgery and thereafter on a daily basis. Fraxiparin (0,3-0.4 ml) was administered subcutaneously to 80 control patients 12 hr before surgery and once daily in the postoperative period. The intra- and postoperative blood volume loss, dynamics of hematological parameters, and frequency of thromboembolic complications were determined. A Cell-Trans system was used to drain the surgical wound in the patients of the study group with subsequent reinfusion of blood. In controls, the wound was drained using conventional polyvinyl chloride drains with active aspiration of the contents without reinfusion. It was shown that combined application of tranexam, pradax, and the Cell-Trans system with postoperative blood reinfusion allows to reduce blood losses by 40% at all stages of the study. The total blood loss was 585.4±124.2 ml and 959.8±178.3 ml in study and control groups respectively/ The proposed approach provides an effective and safe tool for the prevention of thromboembolic complications and hemorrhage in the early postoperative period after large joint endoprosthetic surgery.
Key words: pradax; tranexam; fraxiparin; thromboembolic complications; blood loss; large joint endoprosthetic surgery.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 50—53. (in Russian)
Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к сложным реконструктивным вмешательствам, которые позволяют эффективно восстанавливать нарушенные функции опорно-двигательного аппарата и заметно улучшать качество жизни пациентов [1, 2]. Вместе с тем, учитывая тяжесть данных операций, для них характерна высокая частота тромбоэмболических осложнений и других нарушений гемостаза. По данным разных авторов, тромбоэмболические осложнения при операциях эндопротезирования крупных суставов могут достигать 20%, общая кровопотеря составляет от
10 до 30% объема циркулирующей крови, а при сложных и обширных вмешательствах может достигать 50% объема циркулирующей крови и более [3—6]. В связи со значительным увеличением числа операций эндо-протезирования суставов необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в раннем послеоперационном периоде становится все более актуальной [7—10].
Отсутствие единого комплексного подхода к методам профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндопротезирования
крупных суставов обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндопротезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование включено 160 пациентов (54 мужчины и 106 женщин), лечившихся в ортопедическом отделении ОКБ Саратова в период с 2010 по 2014 г. Эн-допротезирование тазобедренного сустава выполнено у 38 пациентов, коленного сустава — у 42, плечевого сустава — у 36 , локтевого сустава — у 44. Пациенты были в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 64,7 ± 7,7 года). Масса тела больных от 49 до 117 кг. Группу наблюдения (п=80), составили пациенты, которым за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводили ингибитор фибринолиза (ингибитор перехода плазминогена в плазмин) — транек-самовую кислоту в дозе 250 мг. Через 10—12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали антикоагулянт — препарат прадакса (дабигатрана этексила-та мезилат), который является прямым ингибитором тромбина, в дозе 220 мг с последующим его применением по 220 мг 1 раз в сутки. В группе наблюдения у всех больных поводили дренирование раны специальной системой Cell-Trans с возможностью последующей реинфузии аутокрови. В группу сравнения (п=80) вошли пациенты, которым за 12 ч до операции и через 12 ч после нее вводили антикоагулянт прямого действия фраксипарин (надропарин кальция) в дозе 0,3—0,4 мл (в зависимости от массы тела) с последующим введением этого же препарата и в послеоперационном периоде. Для дренирования раны в группе сравнения использовали дренажи из поливинилхлорида диаметром 0,5 см без возможности реинфузии аутокрови.
Критерии включения в исследование: отсутствие противопоказаний для применения фраксипарина, пра-
мл 1000
800
600
400
200
1 2
Интра-операционная кровопотеря
1
I
1 2
Послеоперационная кровопотеря
1 2
Общая кровопотеря
Рис. 1. Средняя кровопотеря при эндопротезировании суставов в зависимости от лечебной тактики.
1 — группа наблюдения; 2 — группа сравнения.
даксы и транексамовой кислоты. Критерии исключения: декомпенсированная патология систем дыхания, кровообращения, нервной системы, хроническая по-чечно-печеночная недостаточность, прием пациентами менее чем за 7 дней до операции дезагрегантов или нестероидных противовоспалительных препаратов. В обеих группах исследовали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), тромбоцитов. Интра- и послеоперационную кровопотерю оценивали в течение первых суток после операции. Инфузионную терапию во время операции и в послеоперационном периоде проводили по общепринятым стандартам.
Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов, с использованием пакета прикладных программ 81аи8иоа 6.0. Достоверность различий показателей оценивали по критериям Стьюдента и Фишера.
Результаты и обсуждение
Все пациенты до операции проходили стандартное обследование и находились в состоянии компенсации физиологических функций, хотя многие из них имели сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких и др. Исходные лабораторные показатели у пациентов обеих групп соответствовали возрастной норме. Не отмечено анемии, отклонений в показателях белой крови, случаев тромбоцитопении и тромбоцитоза. Статистически достоверных различий между исходными средними значениями соответствующего показателя в разных группах не выявлено. Таким образом, группы наблюдения и сравнения были идентичны по исходным лабораторным показателям. Операции эндопротезирования суставов в обеих группах выполняли по стандартным методикам. Применяли сертифицированные имплан-таты тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов бесцементной, цементной и гибридной комбинированной фиксации.
Объем кровопотери в группах наблюдения и сравнения представлен на рис. 1. Видно, что наибольшая кровопотеря отмечалась при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС). В группе наблюдения она составила 565,2 ± 77,9 мл, в группе сравнения — 992,8 ± 84,3 мл. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС), общая кровопотеря составила в группе наблюдения 533,6 ± 64,1 мл, в группе сравнения — 975,8 ± 80,9 мл. При эндопротезировании плечевого сустава (ТЭПС) кровопотеря составила в группах наблюдения и сравнения 317,7
■ ТЭТБС ШП ТЭКС
■ ТЭПС
Ш ТЭЛС
□
Средняя кровопотеря
Показатель Группа сравнения Группа наблюдения
I II III IV I II III IV
АЧТВ, с:
до операции 23,1 ± 2,2 25,2 ± 2,6 24,2 ± 2,1 23,7 ± 2,0 22,4 ± 2,0 24,8 ± 2,2 25,3 ± 2,4 24,5 ± 2,5
на 3-и сутки 37,1 ± 3,6 35,2 ± 3,4 34,6 ± 3,3 35,6 ± 0,2 36,7 ± 3,4 34,6 ± 2,5 35,7 ± 2,7 33,4 ± 3,0
после операции
Фибриноген, г/л:
до операции 3,2 ± 0,2 3,0 ± 0,2 3,3 ± 0,3 3,4 ± 0,4 3,4 ± 0,2 2,9 ± 0,3 3,6 ± 0,4 3,9 ± 0,4
на 3-и сутки 3,4 ± 0,3 3,1 ± 0,2 3,5 ± 0,4 3,2 ± 0,3 3,3 ± 0,2 3,0 ± 0,2 3,4 ± 0,3 3,4 ± 0,3
после операции
РФМК, мг%:
до операции 7,4 ± 0,7 7,1 ± 0,5 7,2 ± 0,7 7,0 ± 0,7 7,2 ± 0,6 7,0 ± 0,5 7,2 ± 0,4 7,2 ± 0,4
на 3-и сутки 7,5 ± 0,8 7,3 ± 0,8 7,3 ± 0,6 7,2 ± 0,8 7,3 ± 0,4 7,4 ± 0,5 7,1 ± 0,7 7,7 ± 0,7
после операции
Тромбоциты, 109/л:
до операции 234 ± 25 241 ± 19 238 ± 20 252 ± 23 241 ± 29 242 ± 24 260 ± 22 254 ± 25
на 3-и сутки 178 ± 15 182 ± 18 174 ± 15 188 ± 19 219 ± 25 210 ± 20 199 ± 21 236 ± 22
после операции
Примечание. I — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; II — тотальное эндопротезирование коленного сустава; III — тотальное эндопротезирование плечевого сустава; IV — тотальное эндопротезирование локтевого сустава.
± 45,7 и 554,9 ± 67,3 мл соответственно. Операция эн-допротезирования локтевого сустава (ТЭЛС) сопровождалась общей кровопотерей в объеме 354,2 ± 55,2 мл и 614,4 ± 79,2 мл соответственно. Таким образом, при замене разных суставов интраоперационная кровопо-теря в группе наблюдения была меньше, чем в группе сравнения, в 1,5—1,8 раза, послеоперационная крово-потеря уменьшилась в 1,7—2,1 раза, а общая крово-потеря в группе наблюдения — в 1,6—2 раза. Кроме того, для оценки тяжести послеоперационной анемии оценивали показатели гемоглобина и эритроцитов до операции и на 5—7-е сутки после нее. Установлено, что содержание гемоглобина на 7-е сутки после операции в основной группе составило 129,3 ± 7,7 г/л (в группе сравнения 107 ± 9,1 г/л), до операции этот показатель в изучаемых группах составлял 147 ± 8,3 и 144 ± 8,2 г/л соответственно. Количество эритроцитов в эти же сроки составило соответственно 4,3 • 1012/л в основной группе и 3,4 • 1012/л в группе сравнения. Перед операцией количество эритроцитов в группах составляло 4,9 • 1012 и 4,7 • 1012/л соответственно.
При анализе количества и степени тяжести тром-боэмболических осложнений в группах наблюдения и сравнения установлено, что фатальная тромбоэмболия легочной артерии при эндопротезировании тазобедренного сустава в группе наблюдения имела место у 1 (1,25%) больного, в группе сравнения — также у 1 (1,25%) больного. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей на 5—7-е сутки после операции при отсутствии или при минимальных клинических проявлениях выявлены признаки флебо-тромбозов разной степени тяжести у 11 (13,7%) больных в группе наблюдения и у 13 (16,2%) больных в группе сравнения. Последнее потребовало коррекции лечебной тактики, однако на общий исход лечения не повлияло.
Для анализа состояния системы гемостаза исследовали показатели АЧТВ, фибриногена, РФМК и общее количество тромбоцитов. Из таблицы видно, что в послеоперационном периоде в обеих группах при разных видах артропластики наблюдалось уменьшение количества факторов системы гемокоагуляции, которое характерно для послеоперационной кровопотери легкой и средней степени и назначении антикоагулянтных препаратов. При этом изменение показателей системы гемостаза было в пределах физиологической нормы. Уровень фибриногена, АЧТВ, РФМК и общее количество тромбоцитов в группах наблюдения и сравнения не имели статистически достоверных различий (р < 0,005).
В группе наблюдения у всех больных проводили дренирование раны специальной системой Cell-Trans с возможностью последующей реинфузии аутокрови (рис. 2). В группе сравнения использовали дренажи из
3
1Ш ^
Рис. 2. Система для активного дренирования раны и реинфузии аутокрови.
Объяснение в тексте.
поливинилхлорида диаметром 0,5 см без возможности реинфузии аутокрови.
Принципиальной особенностью системы Cell-Trans являются возможность адекватного активного дренирования раны после эндопротезирования, фильтрация аутокрови двухступенчатым фильтром (антитромботи-ческий и антилипидный), реинфузия практически всей собранной аутокрови. Система состоит из вакуумного дренажного сифона (1); двух пластиковых мешков по 600 мл для сбора крови (2); разъема для подключения к дренажам (3); фильтра Pall Lipiguard (4); двух полиуре-тановых дренажей с троакарами (5). Объем реинфузии аутокрови составил в среднем 184,7 ± 39,4 мл. Дренажи удаляли в сроки от 12 до 24 ч после операции (при установившемся гемостазе).
Таким образом, несмотря на исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений и повышенной кро-вопотери у больных после эндопротезирования крупных суставов, комплексная профилактика дает положительный эффект. Так, пероральное применение антикоагулянта прадаксы в сочетании с ингибитором фибринолиза транексамовой кислотой, а также адекватное дренирование раны системой Cell-Trans с возможностью реинфузии аутокрови, позволяет уменьшить объем интра- и послеоперационной кровопотери в 1,4—2 раза при минимальном риске тромбоэмболиче-ских осложнений.
Выводы
1. Комплексное применение антикоагулянта прадак-сы и ингибитора фибринолиза транексама до операции и в раннем послеоперационном периоде у больных с эн-допротезированием крупных суставов целесообразно и безопасно.
2. Совместное применение прадаксы и транексама у больных с эндопротезированием крупных суставов при дренировании раны системой Cell-Trans с возможностью реинфузии аутокрови уменьшает объем интра-и послеоперационной кровопотери при эндопротезиро-вании крупных суставов в 1,4—2 раза.
3. Комплексное применение препаратов прадаксы и транексама, как и низкомолекулярного гепарина фрак-сипарина, в одинаковой степени способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений у больных с эндопротезированием крупных суставов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава. В кн.: Сборник статей Новосибирского НИИТО. Новосибирск; 2007: 345.
2. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., ред. Руководство по эндопро-тезированию тазобедренного сустава. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2008.
3. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тром-боэмболизм: лечение и профилактика. Consiliun Medicum. Хирургия. Интернет-журнал. 01.05.05. URL:http://con-med.ru/ magazines/surgery/surgery-01-2005/venoznyy_tromboembolizm_ lechenie_i_profilaktika (дата обращения 11.05.13)
4. Лазарев А.Ф. Аргументы и факты медикаментозной тромбопро-филактики в оперативной травматологии и ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии. 2013; 3: 36—42.
5. Стойко Ю.М., Лобаков А.И., Замятин М.Н. и др. Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Учебно-методические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.; 2006.
6. Hidalgo M. Prophylaxis of venous thromboembolism in abdominal wall surgery. Hernia. 2000; 4(7): 242.
7. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Кобзева Е.Н. и др. Нерешенные вопросы интраоперационной коррекции массивной кровопотери в неотложной хирургии. В кн.: Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ: Научные тезисы. Геленджик; 2011: 28—30.
8. Осипова Н.А., Эльдарханов Д.Р., Хороненко В.Э. и др. Ингибиторы фибринолиза транексамовая кислота и апротинин при радикальной простатэктомии: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2012; 5: 35—42.
9. Llau J.V. Anesthesia and surgical prophylaxis of VTE. Program Rev. Venous Thromboembol. Dis. 2007; 3(34): 212—4.
10. Sharda P., Vaghela M., Shetty A. et al. A randomized controlled trail of the topical tranexamic acid total hip replacement. In: Materials SICOT 2011: XXVTriennial World Congress. Prague; 2011: 630.
REFERENCES
1. Prokhorenko V.M. Primary and revision hip replacement. In: [Sborn-ik statey Novosibirskogo NIITO]. Novosibirsk; 2007: 345. (in Russian)
2. Tikhilov R.M., Shapovalov V.M., eds. Guide Hip Replacement. St. Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena; 2008. (in Russian)
3. Bokarev I.N., Popova L.V., Kondrat'eva T.B. Venous thromboembo-lism: treatment and prevention. Consiliun Medicum. Khirurgiya. In-ternet-zhurnal. 01.05.05. Available at:http://con-med.ru/magazines/ surgery/surgery-01-2005/venoznyy_tromboembolizm_lechenie_i_ profilaktika (Accessed 11 may 2013). (in Russian)
4. Lazarev A.F. Arguments and facts medical thromboprophylaxis in-traumatology and orthopedics. Vestnik travmatologii i ortopedii. 2013; 3: 36—42. (in Russian)
5. Stoyko Yu.M., Lobakov A.I., Zamyatin M.N. et al. Diagnosis and Treatment of Deep Venous Thrombosis of the Lower Limbs: ucheb-no-metodicheskie rekomendatsii / Ed. Yu.L. Chevchenko. Moscow; 2006. (in Russian)
6. Hidalgo M. Prophylaxis of venous thromboembolism in abdominal wall surgery. Hernia. 2000; 4(7): 242.
7. Valetova V.V., Timerbaev V.Kh., Kobzeva E.N. et al. Outstanding issues intraoperative correction of massive blood loss in emergency surgery. In: [Plenum pravleniya Federatsii anesteziologov i re-animatologov RF: Nauchnye tezisy]. Gelendzhik; 2011: 28—30. (in Russian)
8. Osipova N.A., El'darkhanov D.R., Khoronenko V.E. et al. Fibrinoly-sis inhibitor tranexamic acid and aprotinin at radical prostatectomy: a prospective randomized comparative study. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2012; 5: 35—42. (in Russian)
9. Llau J.V. Anesthesia and surgical prophylaxis of VTE. Program Rev. Venous Thromboembol. Dis. 2007; 3(34): 212—4.
10. Sharda P., Vaghela M., Shetty A. et al. A randomized controlled trail of the topical tranexamic acid total hip replacement. In: Materials SICOT 2011: XXVTriennial World Congress. Prague; 2011: 630.
Поступила (received) 18.03.15
