CC BY
39
УДК 612.821.+612.13/14 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10126
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СТУДЕНТОВ МЛАДШИХ КУРСОВ ВО ВРЕМЯ СДАЧИ ЭКЗАМЕНОВ
Спицин А.П., Княжев И.С., Резцов О.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail:[email protected]
Цель данного исследования - выявить особенности перестроек показателей сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста во время сдачи экзаменов в зависимости от доминирующего типа АНС (автономной нервной системы). Провести анализ корреляционных связей параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) и гемодинамики.
В исследовании приняли участие студентки медицинского вуза в возрасте от 17 до 22 лет. Для оценки периферического кровотока и вариабельности сердечного ритма использовали пульсоксиметр «ЭЛОКС-01». Изучены параметры вариабельности сердечного ритма и гемодинамики (центральной и периферической) у студентов во время сдачи экзаменов. Проанализированы значимые корреляции параметров вариабельности сердечного ритма с показателями гемодинамики в зависимости от доминирующего типа АНС. Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием аналитического пакета <^а^ка», 10.0.
Установлено, что на экзаменах отмечается четко выраженное изменение вегетативного статуса студентов, обусловленное активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Проведенные исследования показали, что экзаменационная ситуация приводит к перестройке сердечно-сосудистой системы и кардиоритма. Показано, что тип вегетативной регуляции не только определяет различия в параметрах вариабельности сердечного ритма и гемодинамики на экзаменационный стресс, но и структуру значимых корреляционных связей между ними.
Характер перестройки сердечно-сосудистой системы на экзаменационный стресс зависит от доминирующего типа АНС. Анализ взаимосвязей изучаемых показателей у студентов с различным типом вегетативной регуляции приводит к выводу о прогностической значимости оценки исходного вегетативного тонуса.
Ключевые слова: вегетативный статус, кардиоритм, гемодинамика, студенты.
COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF JUNIOR STUDENTS' CARDIOVASCULAR SYSTEM IN THE COURS OF EXAMINATION SESSION
Spitsin A.P., Knyazhev I.S., Reztsov O.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail:[email protected]
The purpose of the study is to identify changes in the cardiovascular system indicators of young people during their exams in dependence to the dominant type of ANS (autonomic nervous system), to analyze correlations between heart rate variability (HRV) and hemodynamics indices.
Material and methods. The study involved female medical students aged 17 to 22 years. To assess peripheral blood flow and heart rate variability, a pulse oximeter «ELOX-01» was used. The parameters of students' heart rate variability and hemodynamics (Central and peripheral) during the exams were studied. Significant correlations between heart rate variability and hemodynamic parameters in dependence to the dominant type of ANS were analyzed. Statistical analysis of the research results was done using software package Statistica, 10.0. Results. A marked change in the students' autonomic status during the exams has been found out; it is due to activation of its sympathetic part. The research shows that the examination causes change of the cardiovascular system and cardio rhythm. It is shown that the type of vegetative regulation determines the difference in the heart rate variability and hemodynamics parameters, as well as the structure of significant correlations between them. Conclusion. The nature of the cardiovascular system's adjustment to exam stress depends on the dominant type of ANS. The analysis of the relationship of the studied indicators in students with different types of vegetative regulation suggests predictive significance of the initial vegetative tone assessment.
Keywords: autonomic status, heart rate, hemodynamics, students.
Введение
Современный учебный процесс предъявляет организму учащихся серьезные требования, связанные с необходимостью усваивать постоянно увеличивающийся объем воспринимаемой информации, получаемой при использовании компьютерных средств и телекоммуникационных сетей [1]. Проблема эмоционального напряжения особенно актуальна для
высшей школы [2,3]. Это сопровождается нагрузкой на все функциональные системы, в том числе и сердечно-сосудистую [4]. Вегетативная нервная система играет важную роль в модуляционных состояниях сердечно-сосудистой системы [5]. Эмоциональное состояние человека находит отражение как на центральном уровне, так и в периферических показателях вегетативной нервной системы, в частности со
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
стороны регуляции сердечного ритма [6, 7]. Работа системы кровообращения определяется взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из объективных критериев оценки выраженности психоэмоционального напряжения является тип его вегетативного регулирования [8]. Для оценки функционального состояния организма студентов достаточно широко используются математические методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [9].
Несмотря на многочисленные исследования, взаимодействие между функционированием сердечно-сосудистой системы, вегетативными механизмами регуляции и стрессовой нагрузкой требует дальнейшего изучения.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния экзаменационной ситуации на изменения гемодинамики и вариабельности сердечного ритма в зависимости от доминирующего типа АНС.
Материал и методы
В исследовании приняли участие практически здоровые испытуемые в возрасте от 17 до 22 лет, девушки - студентки Кировского медицинского университета (n=52). На всех этапах работы соблюдены этические принципы проведения исследований с участием человека. Легитимность исследования подтверждена решениями Локального этического комитета Кировского ГМУ Минздрава России. Все испытуемые предварительно были ознакомлены с содержанием физиологического обследования, получено информированное согласие на него. Антропометрическое обследование включало измерение роста и массы тела. Систолическое и диастолическое артериальное (САД и ДАД соответственно) и частота сердечных сокращений (ЧСС) измерены с помощью автоматического тонометра Omron 705IT (Япония). Традиционными расчетными методами определяли МОК, УОК, СИ, ОПСС. Среднее гемодинамическое артериальное давление (СрГД., мм рт. ст.) определяли по формуле СрГД =АДД + (ПД/3). СрГД отражает уровень централизации регуляторных механизмов системы кровообращения, все временные значения давления в период одного сердечного цикла. Значение удельного сосудистого сопротивления (УПСС) рассчитывали по формуле Пуазейля: [(АДД+1/3ПД) *1330*60]/МО, где 1333 - коэффициент перевода в дины, 60 - число секунд в минуте. Величину удельного периферического сопротивления (УПС) рассчитывали по формуле: СрГД/СИ. Рассчитывали также вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИ = (1-ДАД/ЧСС), где ВИ - вегетативный индекс. ДАД - диастолическое артериальное давление. Известно, что при значениях ВИК<0 вегетативная реактивность характеризуется как парасимпатикотония, при ВИК >0 - симпатикотония, при ВИК=0 как вегетативное равновесие [10].
Для оценки периферического кровотока и вариабельности сердечного ритма использовали пульсок-симетр «ЭЛОКС-01». Оценивали цифровой индекс перфузии,%, SDNN, мс - стандартное (среднеквадратичное) отклонение NN интервалов в выборке, HRV index - отношение общего числа NN-интервалов к количеству интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью (амплитуда моды), СИМ - индекс активности симпатического звена вегетативной нервной системы, ПАР - индекс активности парасимпа-
тического звена вегетативной нервной системы.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием компьютерных пакетов Excel и Statistica Advanced 10 for Windows RU. Распределения количественных данных, отличных от нормального, описывались с указанием медианы и интерквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей, т.е. верхней границы 1-го и нижней границы 4-го квартилей. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна - Уитни. Для установления связей между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Достоверность различий (р) во всех процедурах статистического анализа принимали менее 0,05. Достоверным считался уровень значимости p < 0,05 (p < 0,05 > 0,01 - низкая статистическая значимость; p < 0,01 > 0,001 - статистическая значимость средней силы; p < 0,001 - высокая статистическая значимость).
Результаты и их обсуждение
Общим проявлением на стрессовое воздействие, каковым является ситуация экзамена, со стороны сердечно-сосудистой системы считается увеличение частоты сердечных сокращений [11]. Некоторые результаты описательной статистики по исследованным группам представлены в таблице 1. Анализ показателей гемодинамики по группам с различными типами вегетативной регуляции выявил значимые различия по частоте сердечных сокращений, более высокие у симпатотоников. Высокие значения ЧСС свидетельствуют о меньшей эффективности работы сердца, так как повышение ритма осуществляется за счет уменьшения общей паузы сердца и систолического объема крови. Причем если стресс вызван умственными нагрузками, то увеличивается и артериальное давление [11].
Как известно, интегральным показателем кровообращения, создающим эффективную перфузию, является систолическое артериальное давление [12]. Средние значения систолического артериального давления превышали общепринятый уровень оптимального АД, в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии [13]. Но в то же время оно значимо не отличалось в зависимости от доминирующего типа АНС (табл.1). Вместе с тем диастолическое артериальное давление было достоверно выше у лиц с ваготоническим типом регулирования. Отметим, что поддержание артериального давления на определенном уровне и его изменения являются результатом многих сложных нейрогуморальных взаимодействий [14].
Показатель ОПСС имеет наибольшее значение в группе с ваготоническим типом АНС. По-видимому, в группе ваготоников поддержание уровня АД осуществляется преимущественно за счет сосудистого компонента, на что указывают статистически значимо более высокие показателих ОПСС у обследуемых данной группы. Как известно, организм поддерживает в результате компенсаторно-приспособительной реакции такую величину АД, которая требуется для обеспечения должного кровотока [15].
Особого внимания заслуживает СрГД как ге-модинамическая константа, позволяющая судить о соответствии между сердечным выбросом и состоянием сосудистого тонуса. У лиц с ваготоническим типом АНС наблюдается стабилизация данного пока-
зателя на относительно высоких цифрах- от 101,0 до 108,7 мм рт. ст. Увеличение СрГД у ваготоников может указывать на снижение пропускной способности капилляров. Повышение тонуса артерий (увеличение ОПСС) ухудшает микроциркуляцию, что проявляется в более низком индексе перфузии у лиц с вагото-ническим типом АНС (табл.1).
Сердечный индекс (СИ), характеризующий отношение МОК к габаритным размерам тела, свидетельствует о преобладании гиперкинетического типа гемодинамики в среднем по всем группам испытуемых, но в большей степени он выражен в группе сим-патотоников. У них также отмечались наивысшие значения ударного индекса (УИ), характеризующего соотношение УОК и площади тела. Таким образом, показатели УОК наряду с высокими показателями МОК, как в абсолютных, так и относительных вели-
чинах (СИ и УИ) наиболее выражены у лиц с доминированием симпатического отдела АНС.
Учитывая, что показатели вариабельности кар-диоритма хорошо отражают состояние вегетативной нервной системы и позволяют оценивать общий уровень напряжения регуляторных систем кардио-гемодинамики и организма в целом [16], мы провели оценку изменений важнейших его показателей. Нормальные значения SDNN в группе ваготоников позволяют говорить об отсутствии значимой активации высших контуров регуляции (т.е отсутствии централизации управления). В то же время снижение SDNN в группе симпатотоников ниже 50 мс можно рассматривать как неблагоприятный фактор функционирования сердечно-сосудистой системы [17]. Среднегрупповые значения СИМ, ПАР и HRV индекса больше соответствовали эйтонии.
Таблица 1
Показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма у студентов младших курсов
во время экзаменов Ме (Р25-Р75)
Показатель симпатотоники (п=37) ваготоники (п=15) р*
АДС, мм рт. ст 130 (118-138) 131 (128-136) 0,76
АДД, мм рт. ст 85 (80-90) 91 (88-97) 0,022
ЧСС, уд/мин 104 (94-111) 83 (78-89) 0,000001
УОК, мл 58,6 (55-60,8) 53 (49-59,3) 0,033
СрГД, мм рт. ст 99 (96-105,67) 105,33 (101-108,67) 0,038
УИ, мл/м2 43,69 (37,12-47,94) 38,66 (35,58-40) 0,023
МОК, мл/мин 5897,6 (5385,6-6328) 4558 (4108,8-4653) 0,00000
СИ, л/мин 4,1 (3,67-5,04) 3,27 (2,9-3,35) 0,000001
ДП, ус. ед 129,98 (118,3-152,22) 108,54 (102,18-120,9) 0,00011
УПСС, динхс-1хсм-5/м2 23 (20-27,67) 33,63 (30,72-34,43) 0,000001
ИП,% 2,64 (0,93-3,7) 2,39 (1,1-3,5) 0,09
SDNN, мс 36 (28-49) 56 (40-66) 0,0018
ЖУ ед 6 (5-7) 8 (5-9) 0,053
СИМ, ед 3 (2-5) 2(1-2) 0,017
ПАР, ед 7 (5-12) 11 (10-15) 0,019
Примечание: п - количество испытуемых, р - различия между группами.
Установлено, что тип вегетативной регуляции определяет не только различия в значениях, но и структуре взаимосвязей показателей ВСР и гемодинамики (табл. 2). Отрицательная связь с высокой статистической значимостью выявлена между индексом перфузии с ЧСС у симпатотоников. По данным [18], увеличение ЧСС на 2,0 удара/ мин (5%), т. е. хроно-тропный эффект давал дополнительно к МОК только 80 мл/мин, а остальное увеличение его количества происходило за счет нарастания ОЦК (выход из депо, задержка жидкости, возможно №, за счет почечного фактора) [18]. Таким образом, несмотря на увеличение ЧСС, фактический МОК существенно не увеличивается и одновременно не растет и перфузия. Это также подтверждается положительными связями индекса перфузии с ударным объемом крови в группах. Большее влияние на микроциркуляцию у ваготони-ков оказывает периферическое сосудистое сопротивление. На это указывают негативные связи высокой степени статистической значимости, индекса перфузии, как со средним гемодинамическим давлением, так и с ОПСС (табл. 2).
Среднеквадратическое отклонение интервалов RR (SDNN), отражающее сочетанное воздействие
как симпатической, так и парасимпатической иннервации [19], тесно коррелирует с HRV, СИМ и ПАР, но более тесные и значимые связи наблюдаются при симпатическом типе доминирования. У ваготоников также выявлена значимая отрицательная связь SDNN с МОК (табл. 2). В то же время определенная связь SDNN у симпатоников выявлена с двойным произведением (ДП). Считается, что чем ниже ДП, тем выше максимальные возможности аэробного энергообеспечения и уровень соматического здоровья. HRVиндекс имел значимую связь с двойным произведением и ВИК только у симпатотоников. СИМ имел сильные связи с пульсовым давлением у вагото-тоников и положительную связь с ЧСС у симпатото-ников (г=0, 39,р=0,016). Вопреки ожиданиям, выявились сильные отрицательные корреляционные связи ПАР с SDNN, ЖУ ЧСС и ВИК у симпатотоников, в то же время у ваготоников была только взаимосвязь сSDNN.
Выявленный комплекс корреляционных взаимосвязей между показателями гемодинамики и вариабельности свидетельствует о том, что исходный тонус АНС определяет структуру этих взаимоотношений.
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
Таблица 2
Корреляции параметров вариабельности ритма сердца (ВСР) и интегральных показателей гемодинамики у студентов во время экзаменационной сессии в зависимости от типа АНС
Показатель Тип АНС
симпатотоники (n=37) ваготоники (n=15)
r p r p
ИП - ЧСС -0,43 0,007 -0,44 0,09
ИП-УОК 0,30 0,075 0,49 0,07
ИП - СрГД -0,76 0,007 -0,68 0,005
ИП -ОПСС -0,98 0,005 -0,57 0,025
ИП - ДП -0,26 0, 1 -0,5 0,053
SDNN - Ж^ндекс 0,73 0,0000 0,75 0,05
SDNN - SIM -0,64 0,00002 -0,65 0,05
SDNN PAR 0,79 0,00005 0,55 0,031
SDNN - ЧСС -0,43 0,0008 -0,14 0,61
SDNN - МОК -0,14 0,4 -0,63 0,012
SDNN - ВИК -0,33 0,047 -0,22 0,43
Ж^ндекс^МЫ 0,73 0,00005 0,75 0,00013
Ж^ндекс^Ш -0,70 0,000001 -0,83 0,00015
Ж^ндекс- PAR 0,72 0,0000005 0,26 0,35
Ж^ндекс-ЧСС -0,5 0,0015 0,147 0,59
Ж^ндекс - ПД 0,057 0,73 -0,6 0,0018
Ж^ндекс-ВИК -0,38 0,018 0,07 0,80
Ж^ндекс-ДП -0,39 0,017 0,07 0,85
SIM - PAR -0,46 0,05 -0,003 0,98
SIM -sdnn -0,64 0,05 -0,65 0,0009
SIM -ВИК 0,34 0,039 -0,09 0,73
SIM -ПД -0,161 0,34 0,6 0,018
PAR-SDNN 0,79 0,000005 0,56 0,031
PAR-HRV 0,73 0,00005 0,26 0,35
PAR-SIM -0,46 0,0004 -0,003 0,98
PAR-ЧСС -0,53 0,0007 -0,49 0,06
PAR-ВИК -0,44 0,0007 -0,42 0,11
Выводы
1. Проведенные исследования выявили ряд моментов, свидетельствующих о различиях в перестройках показателей сердечно-сосудистой системы в экстремальной ситуации (экзамен) в зависимости от доминирующего типа АНС.
2. Экзаменационная ситуация у части студентов сопровождается выраженной активацией симпатического отдела АНС (высокие положительные значения ВИК), которая сопровождается выраженной тахикардией. Для другой части студентов характерно увеличение активности парасимпатического отдела (отрицательные значения ВИК), что проявляется существенным ростом диастолического артериального давления, указывающего на повышение сосудистого тонуса.
3. Доминирующий тип вегетативной регуляции не только определяет различия в параметрах вариабельности сердечного ритма и гемодинамики на экзаменационный стресс, но и структуру значимых корреляционных связей между ними. При этом меньшее число корреляционных взаимосвязей между разными функциональными системами среди лиц с ваготоническим типом АНС, по всей видимости, может отражать их большую адаптивную пластичность и возможности более адекватных функциональных перестроек при действии экстремальных факторов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Зарипов В.Н., Баринова М.О. Гемодинами-ческие изменения церебрального кровотока под влиянием умственной нагрузки у студенток с разным типом темперамента // Вестник Ивановского государственного университета. Серия «Естественные, общественные науки». 2012. № 2. С. 14-22. [Zaripov V.N., Barinova M.O. Hemodynamic changes in cerebral blood flow under the influence of mental load in students with different types of temperament. Vestnik Ivanovskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya «Estestvennye, obshhestvennye nauki». 2012;2:14-22 (In Russ.)]
2. Kreibig S.D. Autonomic nervous system activity in emotion: a review // Biol. Psychol. 2010. V. 84. № 3. P. 394.
3. Андреев Д.А., Нестеренко А.И., Васильев В.Н. Физиологическая, психологическая и профессиональная адаптация студентов в медицинских учебных заведениях // Физиология человека. 2007. Т. 33. № 4. С. 128-134. [Andreev D.A., Nesterenko A.I., Vasil'ev VN. Physiological, psychological and
professional adaptation of students in medical schools. Fiziologiya cheloveka. 2007;33(4):128-134. (In Russ.)]
4. Алферова О.П., Осин А.Я. Особенности вегетативной регуляции и интегрированных показателей адаптированности сердца // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2. С. 113-119. [Alferova O.P., Osin АТа. Features of vegetative regulation and integrated indicators of heart adaptation. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012; 2:113-119. (In Russ.)]
5. Malpas S.C. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the development of cardiovascular disease. Physiol. Rev. 2010; V. 90 (2): 513-519.
6. The handbook of stress science: biology, psychology, and health. Eds. R.J. Contrada, A. Baum. New York: Springer Pub., 2011. 676 p.
7. Oaten M., Cheng K. Academic examination stress impairs self_control. J. Soc. Clin. Psychol. 2005;24: 276-283.
8. Cardiac autonomic function measured by heart rate variability and turbulence in pre-hypertensive subjects. A. Erdem [et al]. Clinical and Experimental Hypertension. 2013; 35, Issue 2: 102-107.
9. Ноздрачев А.Д., Щербатых Ю.В. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы // Физиология человека. 2001. Т. 27. № 6. С. 95-112. [Nozdrachev A.D., SHHerbatyh Yu.V. Modern methods of assessing the functional state of the Autonomous (vegetative) nervous system. Fiziologiya cheloveka. 2001;27(6):95. (In Russ.)]
10. Аверьянова И. В., Максимов А. Л. Особенности морфофункциональных профилей и межсистемных взаимосвязей у юношей - уроженцев Севера с различным типом вегетативной регуляции // Экология человека. 2016. № 9. С. 21-29. [Aver'janova I.V., Maksimov A.L. Features of morphofunctional profiles and intersystem relationships in young men-natives of the North with different types of vegetative regulation. Human Ecology. 2016; 9: 21-29. (In Russ.)]
11. Hjortskov N., Rissen D., Blangsted A.K. et al. The effectof mental stress on heart rate variability and blood pressure during computer work. Eur. J. Appl. Physiol. 2004; 92 (1-2): 84-86.
12. Горбунов, Н.П., Кузнецова О.Б., Дорофеева Л.Ю. Системный подход к оценке функционального состояния в процессе учебной деятельности // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. T. 15. № 3-2. С. 55-56. [Gorbunov, N.P., Kuznetsova O.B., Dorofeeva L.Yu. Systematic approach to the assessment of the functional state in the process of educational activities. Vestnik Ural'skoi meditsinskoi
akademicheskoi nauki. 2006;15( 3-2):55-56. (In Russ.)]
13. Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А. Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года. [Villeval'de S.V., Kotovskaja Yu.V., Orlova Ya.A. Rekomendatsii po vedeniyu arterial'noi gipertonii Evropeiskogo obshhestva kardiologov i Evropeiskogo obshhestva po arterial'noi gipertonii 2018 goda. (In Russ.)] Доступно по: http://www.rgnkc.ru/novosti/ new-novye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-2018-goda. Ссылка активна на 10.06.2019.
14. Rabbia F., Silke B., Conterno A. et all. Assessment of cardiac autonomic modulation during adolescent obesity. ObesRes. 2003;11:541-53.
15. Агаджанян Н. А., Мишустин Ю. Н., Левкин С. Ф. Постоянное нарушение гомеостаза в виде хронической гипокапниемии как болезнетворный фактор. Самара, 2004. 56 c. [Agadzhanjan N. A., Mishustin JU. N., Levkin S. F. Postoyannoe narushenie gomeostaza v vide hronicheskoi gipokapniemii kak boleznetvornyi faktor. Samara, 2004. 56 p. (In Russ.)]
16. Баевский Р.М., Максимов А.Л., Берсенева А.П. Основы экологической валеологии человека. Мавдан: СВНЦ ДВО РАН, 2001. 267 с. [ Baevskij R.M., Maksimov A.L., Berseneva A.P. Osnovy ekologicheskoi valeologii cheloveka. Magadan: SVNC DVO RAN; 2001. 267 p. (In Russ.)]
17. Аверьянова И. В., Максимов А. Л. Особенности морфофункциональных профилей и межсистемных взаимосвязей у юношей - уроженцев Севера с различным типом вегетативной регуляции // Экология человека. 2016. № 9. С. 21-29. [Averyanova I.V., Maksimov A.L. Peculiarities of Morphofunctional Profiles and Intersystem Relations Observed in Young Male North-Born Residents with Different Types of Vegetative Regulation. Human Ecology. 2016;9:21-29. (In Russ.)]
18. Начкина Э. И. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией без нарушения углеводного обмена и при сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009. Т. 8. № 2. С. 39-45. [Nachkina JE.I. Remodeling of the heart in patients with arterial hypertension without carbohydrate metabolism disorders and in combination with type 2 diabetes mellitus. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2009; 8 (2):39-45. (In Russ.)]
19. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Введение в донозологическую диагностику. М.: Слово, 2008. 220 с. [Baevskij R.M., Berseneva A.P. Vvedenie v donozologicheskuyu diagnostiku. Moscow: Slovo; 2008. 220 p. (In Russ.)]
