CC BY
93
© Н.В. Агранович, Ю.П. Редько, 2007 УДК 616.146.2:616.89
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВЛИЯНИЕ ИХ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Н.В. Агранович1, Ю,П. Редько2
'Ставропольская государственная медицинская академия 2Городская клиническая больница № 4, Ставрополь
Разнообразные медико-социальные и психологические проблемы инвалидов и, в первую очередь, качество жизни, предопределяют огромный моральный и экономический ущерб, наносимый инва-лидизацией обществу [2, 5, 7, 16, 17, 18].
Качество жизни (КЖ) - «это восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами». (Рекомендации ВОЗ, 2004). Другими словами, качество жизни - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека.
В современных условиях большое значение повсеместно придается мероприятиям, способствующим повышению показателей качества жизни и интеграции инвалидов в общество. Наиболее изучены медицинские и социальные аспекты проблемы в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, неврологии. И на основе функционирования государственных систем медико-социальной экспертизы и реабилитации определены потребности в различных видах медицинской, социальной, психологической помощи и разработаны индивидуальные программы реабилитации, социальной поддержки и улучшения качества жизни, что, безусловно, способствует наиболее полной интеграции инвалидов в общество [8, 9, 10, 11, 12, 13,14, 21, 25].
Негативные изменения социально-экономического положения России нашли отражение в ухудшении диспансеризации, качества профилактики и возможностей раннего выявления в том числе нефрологических заболеваний. Это отрицательно сказалось на общей заболеваемости почек и мочевыводящих путей, уровне инвалидизации, особенно у больных с нарушением функции почек - хронической почечной недостаточностью (ХПН) и находящихся на программном гемодиализе.
Именно у этой категории больных кроме снижения со-магического здоровья наблюдаются психологические проблемы в образе жизни, работе, выборе профессии, семье и др.
Хотя, удельный вес болезней почек и мочевыводящих путей по данным ВОЗ весьма скромный, составляет не более 3 %, - эта проблема все более привлекает внимание клиницистов всего мира. Тенденция к увеличению больных с хронической почечной патологией объясняется нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, постарением населения и, соответственно, увеличением числа пациентов с повреждением почек сосудистой природы, а также значительным ростом сроков жизни боль-ных, получающих гемодиализ [2, 4,
6, 10, 16, 22].
Исходя из данных о динамике прироста терминальной ХПН в течение последних 20 лет, а также сведений о значительной распространенности хронических заболеваний почек, эксперты прогнозируют рост численности этой категории больных и в дальнейшем [2, 6, 8, 10, 12].
Несмотря на важность проблемы ХПН, вопросы социально- психологической адаптации больных с данной патологией остаются недостаточно изученными.
В настоящее время возрастает интерес к изучению психосоматических расстройств при заболеваниях почек с наличием, отсутствием ХПН и оценка их влияния на течение заболевания и качество жизни. Раннее выявление симптомов психического расстройства у больных с патологией почек позволило бы правильно и своевременно скоррегировать тактику лечения и тем самым улучшить показатели качества жизни этих пациентов.
В связи с этим мы провели сравнительный анализ психологических нарушений у нефрологических больных и определили критерии оценки ограничений их жизнедеятельности на стадии ХПН.
Материал и методы. Работа выполнялась на базе краевого нефрологического отделения и центра амбула-
торного гемодиализа г. Ставрополя.
В исследование были включены 98 больных с патологией почек - сохраненной функцией и на стадии ХПН различной степени тяжести в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 39 лет) - 54 мужчины и 44 женщины. Среди них 61% были сельские жители и 39% - городские. Большую часть обследованных (82%) составили лица от 18 до 45 лет.
Больные были разделены на 4 группы: I составили 10 больных с патологией почек без ХПН, во II группу вошли больные с ХПН 1-2 стадии (30 человек), III группу составили 29 больных с ХПН 3 стадии без гемодиализа и IV группу - больные с ХПН на терминальной стадии, получающие гемодиализ (ГД) в количестве 29 человек. Продолжительность лечения на гемодиализе составила от 1 до 132 месяцев (в среднем 3 года 1 месяц).
В работе применялись физикальные, клинические, биохимические, функциональные методы исследования. Клинические и анамнестические данные включали пол, возраст, трудовую занятость, продолжительность и тип диализа, уровень артериального давления, исследования крови и мочи. Для динамически изменяющихся показателей анализировался их средний уровень за год.
У каждого больного были определены показатели качества жизни (КЖ). Для оценки связанного со здоровьем КЖ использовали методику
SF-36 Health Status Survey, которая включала показатели физического состояния (PF), эмоционального состояния (RE), ролевого функционирования - влияния физического состояния на повседневную деятельность (RP), витальности (энергичности) (VT), выраженности болевого синдрома (BP), общего состояния здоровья (GH), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН).
Для оценки психического состояния больных использовались критерии распознавания депрессий и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), разработанная A.S. Zigmond, R.P. Snaith [23], цветовой диагностический тест М. Люшера [15], факторный личностный вопросник Р. Кеттелла [1]. Шкала HADS относится к субъективным методам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Она проста в применении, не требует много времени на обработку данных, не вызывает затруднения у пациентов. В основу методики М. Люшера положен феномен цветопредпочтения, используемый для диагностики нервно-психического состояния и выявления внутриличностных конфликтов. Реакция на цвет складывается из двух факторов: индивидуальное восприятие цвета зрительным анализатором и эмоциональная готовность организма к данному воздействию.
Метод Р. Кеттелла в медицинской практике используется для диагностики пациентов, имеющих временные нарушения адаптации или личностные нарушения. Полученные данные позволяют выявить индивидуальные психологические особенности личности, определить степень эмоционально-поведенческих отклонений и найти компенсаторные механизмы поддержания психического здоровья.
У пациентов III и IV групп применялась, кроме того, шкала Занга [24] для самооценки степени тяжести
1,!ГЙ
д ь кя 1.1! Iг .и и .и. ^ ■- ■ ^ -Ч I д кш.-м. £ гч’лли.'н з ра;| .-.'лш :г
выявленной депрессии и динамики ее в процессе терапии.
При статистическом анализе для оценки групповых различий применяли t - критерий Стьюдента, тесты Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова.
Результаты исследования. Социальный статус обследованных больных представлен на рисунке.
Анализ больных, находившихся на программном гемодиализе (ГД), показал, что работающие в этой группе составили 27%, неработающие - 73%. Среди работающих было 70% мужчин и 30% женщин. Среди имеющих высшее образование работали 60% пациентов, а при наличии среднего или среднетехнического образования трудоустроенных было только 10% (р<0,001).
Проведенные исследования показали, что в группе больных с хроническими заболеваниями почек без нарушения азотовыделительной функции симптомы психосоматического расстройства встречались редко. Лишь у 0,7-0,8% пациентов были отмечены симптомы тревоги и беспокойства, которые возможно были проявлениями личностных черт.
Обследование по методике Р.Кеттелла выявило, что у больных с патологией почек на доазотемичексой стадии показатель по шкале МБ (стремление выглядеть в благоприятном свете) отмечен в 57,8% (59 человек), по шкале FB (стремление выглядеть хуже, чем на самом деле) у 10 пациентов (10,2%). Психологический статус по методике М. Люшера характеризовался эмоциональной напряженностью только у 5% обследованных больных. В остальных случаях - не отличался от нормы.
В группе больных на начальной стадии ХПН преобладали симптомы раздражительности и беспокойства (29%), немотивированной апатии в сочетании с общей слабостью, сонливостью и снижением общей работоспособности (18%). Симптомы депрессии наблюдались у 9-10% больных, среди которых преобладали женщины (72%).
Отмечалось увеличение количества больных по шкале FB методики Р. Кеттелла до 25,8%. Оценка психологического статуса по методике М. Люшера показала выраженные изменения в эмоциональной сфере у 46% больных.
Наиболее выражены симптомы тревоги и депрессии у больных с тяжелой степенью почечной недостаточности (3 и 4 группы). Выглядеть хуже, чем есть на самом деле, отмечалось в 89% случаев (90 человек). Причем, крайняя степень депрессии отмечена у 53% больных ХПН III степени с малым сроком течения заболевания (от нескольких месяцев до 1 года). В группе больных с большим сроком болезни симптомы депрессии несколько меньше (41%), но сохраняются и усили-
ваются явления тревоги и беспокойства в 56% случаев. На фоне лечения программным гемодиализом достоверно снижается частота и выраженность синдромов психологической дезадаптации: невротического, психотического и тревожного расстройств (до 21%), происходит трансформация стиля межличностного поведения, повышается уровень качества жизни. Оказалось, что патогенные психогенные и эмоциональные изменения и синдромы психической неуравновешенности наименее выражены у лиц с более высоким уровнем качества жизни (гемодиализ) и наиболее - у пациентов со сниженным уровнем качества жизни (ХПН III стадии без гемодиализа).
Сравнительный анализ результатов оценки КЖ по методике SF-36 работающих и неработающих выявил, что у трудоустроенных больных показатели субъективной удовлетворенности жизнью более высокие, чем у неработающих (табл.1). Они более активны, их эмоциональное состояние в меньшей степени оказывает
Определялись достоверные различия по пяти шкалам: физическое состояние, общее здоровье, витальность, социальное функционирование и психическое состояние.
При оценке корреляции между КЖ, оцененным с помощью методики SF-36, и социально психологическими факторами, полученными с помощью критериев госпитальной шкалы тревоги и депрессии Зигмунда и шкалы Занга, выявлена достоверно значимая связь между уровнем депрессии и всеми показателями качества жизни (р<0,05). Выявлена также достоверная связь между тревожностью пациентов по пяти шкалам (PF, RP, УТ, SF, MH) (р<0,05).
Обсуждение. Полученные результаты исследования свидетельствуют о появлении в психологическом статусе изменений, как выполняющих функцию переживания процесса, связанного с выполнением лечебных мероприятий (гемодиализ), так и преодоления препятствий, которые болезнь ставит на пути «внутрен-
Таблица 1
Показатели качества жизни работающих и не работающих пациентов (Х±m)
Показатель качества жизни Работающие Не работающие Р
PF 69,1± 15,3 54,9± 18,6 нд
RP 49,7 ± 37,5 30,4± 45,3 нд
ВР 70,6 ± 31,0 41,6 ± 27,7 < 0,001
GH 40,4 ± 17,3 36,7 ± 16,5 нд
V 66,1 ± 17,1 43,3 ± 19,8 < 0,01
SF 81,0 ±22,7 80,8 ± 23,5 нд
RE 81,6 ± 29,9 40,5 ± 42,7 < 0,0005
МН 69,2 ± 16,9 68,1 ± 18,2 нд
НТ 3,9 ± 1,1 3,5 ± 1,3 нд
Суммарный показатель физического здоровья 229,8 ± 80,7 163,6 ± 81,6 < 0,003
Суммарный показатель психического здоровья 297,9 ± 82,7 232,7 ± 85,9 < 0,005
Примечание. Суммарный показатель физического здоровья (PF+RP+BP+GH); суммарный показатель психического здоровья (V+SF+RE+MH); нд - различия недостоверны.
влияние на общее состояние здоровья и психический статус (V и ВР) в повседневной жизни. У работающих пациентов отмечены более высокие показатели физического (PF) и, особенно, психического состояния (МН). Достоверных различий основных показателей КЖ между мужчинами и женщинами в группе работающих выявлено не было.
В работе была отмечена более низкая способность к реабилитации у больных ХПН, развившейся на фоне сахарного диабета и мочекаменной болезни. Однако численность этой группы была невелика, поэтому достоверность данной тенденции оценить сложно.
При сравнении показателей КЖ в зависимости от возраста (табл. 2), было выявлено, что показатели КЖ были достоверно выше в группе больных до 40 лет.
ней потребности жизни». Необходимость длительного (пожизненного) лечения с применением неоднократных оперативных вмешательств, ограничения в работе, жизненной активности, семье приводят раннему формированию признаков невротизации и астенизации, а в дальнейшем и депрессии у больных с ХПН.
Результаты показателей качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями почек и ХПН, не получающих диализное лечение и находящихся на ГД, с качеством жизни в общей популяции схожи с результатами исследований, проводимыми у нас в стране и зарубежом [16, 24].
Четко определялось влияние на качество жизни больных таких показателей, как депрессия, тревога, возраст, продолжительность диализа, ценностные ори-
Таблица 2
Сравнительный анализ взаимосвязи качества жизни и возраста пациентов, находящихся ГД
Показатели качества жизни Возраст Р
18-40 лет 41-60 лет
РР 53,02 70,35 0,010*
ЯР 39,40 50,36 0,17
ВР 64,26 68,40 0,35
GH 48,34 60,27 0,008*
УТ 54,05 71,24 0,0003*
SF 63,25 78,19 0,012*
ЯЕ 54,32 67,24 0,31
МН 58,55 76,01 0,037*
Примечание. *- достоверные различия между группами: 18-40 лет и 41-60 лет.
ентации, индивидуально-типологические особенности. Обнаружено, что качество жизни больных, находящихся на гемодиализе, ниже, чем в общей популяции (в большей степени за счет физического состояния), но выше, чем у больных без диализного лечения. Выявлена обратная взаимосвязь между качеством жизни и уровнем депрессии, астении, возрастом пациентов, продолжительностью диализа. Показатели КЖ достоверно выше в группе 18-40 лет.
Основываясь на этих результатах, мы можем сделать вывод о том, что у больных с терминальной стадией ХПН, не получающих ГД, показатели жизни снижены значительно по всем шкалам. Астения, депрессия и невозможность реализации творческой деятельности отрицательно влияют на качество жизни больных, получающих ГД. В то же время возможность реализовать себя в труде, духовная и физическая близость с любимым человеком положительно влияют на КЖ диализных больных.
Установлено, что наличие депрессии и тревоги снижают качество жизни больных по большинству шкал. Вместе с тем выявлено, что образовательный уровень ГД больных тесно связан и оказывает влияние на КЖ пациентов. Среди лиц с высшим образованием, занимавшихся до поступления на ГД квалифицированным трудом, зарегистрирован самый высокий процент работающих. В этом случае, как правило, больные сохраняли работу по специальности, и качество их жизни находилось на достаточно высоком уровне. В то же время возможность заниматься физическим трудом (им чаще всего были заняты лица со средним образованием) при лечении ГД ограничена. В случае трудоустройства этой категории больных отрицательные факторы КЖ отступали на второй план, а качество жизни больных и психическая адаптация к болезни существенно улучшались.
Данные наших исследований согласуются с концепцией психосоматической типологии, базирующейся на представлениях Н.П. Бехтеревой [2], и подтвержда-
ют взаимосвязь центральных дизрегуляторных нарушений с местными патогенными факторами. Психологические и социальные факторы, по всей вероятности, не являются этиологическими, но включаются в патогенетические механизмы ХПН, моделируя течение заболевания и влияя на качество жизни пациентов.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что образовательный уровень независимо влияет на трудовую занятость пациентов на ГД (особенно в группе до 45 лет) и их психическое здоровье. Формирование направленности на повышение образовательного уровня ГД больных молодого возраста, коррекция эмоционального и психического состояния могут способствовать улучшению трудовой реабилитации этих пациентов, а, следовательно, улучшению качества их жизни. Основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов с ХПН на ГД и оказывающих влияние на большинство шкал КЖ, являются депрессия и тревога. Психофункциональные сдвиги на различных этапах развития ХПН имеют достаточно специфический характер и для снижения темпов прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациентов требуют серьезного подхода в лечении. У этой категории больных должна использоваться не только медицинская коррекция в виде своевременного назначения и правильного подбора фармакологических средств, но и привлечение к лечению невропатологов, психологов, психиатров и психотерапевтов на всех этапах лечения и реабилитации.
Литература
1. Александровская, Э.М. Адаптированный модифици ро-ванный вариант личностного вопросника Р. Кеттелла /
Э.М. Александровская, И.Н. Гильяшева // Метод. Рекомендации. - М., 1993. - С. 7-10.
2. Барабыкина, Е.В. Качество жизни и выживаемость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом / Е.В. Барабыкина, И.А. Васильева,
Л.М. Смирнова // Нефрология. - 2003. - № 7. - С. 41-45.
3. Бехтерева, Н.П. Здоровый и больной мозг человека / Н.П. Бехтерева - Л: Наука, 1980. - 208 с.
4. Васильева, И.А. Психическая адаптация больных хронической почечной недостаточностью к лечению гемодиализом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Васильева.
- СПб, 1992. - 20 с.
5. Гордюшина, И.В. Клинико-лабораторные показатели в реабилитации больных с почечной патологией / И.В. Гордюшина, Р.П. Савченко, А.Ю. Петров // Восстановительная медицина и реабилитация. 1 межд. Конгресс.
- М., 2004. - С. 90-91.
6. Земченков, А.Ю. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, коррегируемой заместительной терапией / А.Ю. Земченков, С.В. Кондуров, С.Л. Гаврик // Нефрология и диализ. - 1999. - Т.1, №2.
- С. 118-127.
7. Осадчих, А.И. Теоретические предпосылки структуры и содержания реабилитационно-экспертной диагностики / А.И. Осадчих // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - №3. - С. 3-7.
8. Основные показатели здоровья и здравоохранения РФ // Статистические материалы. - М., 2005. - 31 с.
9. Постановление Минтруда и социального развития РФ «Об утверждении положения об индивидуальной программе реабилитации инвалидов» от 19 декабря 1996 г
- №14.
10. Петрова, Н.Н. Факторы, влияющие на реабилитацию больных, находящихся на лечении гемодиализом / Н.Н. Петрова // Тер. арх. - 1995. - № 67(8). - С. 22-23.
11. Петрова, Н.Н. Тревожные расстройства у больных с хронической почечной недостаточностью в условиях лечения гемодиализом / Н.Н. Петрова // Нефрология. - 1997.
- №2. - С. 61-66.
12. Петрова, Н.Н. Эффективность гемодиализа и качество жизни больных / Н.Н. Петрова, М.М. Тимофеев, Б.Н. Челноков // Нефрология. - 1997. - Т.1, №3. - С. 77-82.
13. Петрова, Н.Н. К вопросу о возникновении тревожных расстройств у больных в условиях лечения гемодиали-
зом / Н.Н. Петрова, Н.П. Ванчакова // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 1998.
- №1. - С. 42-43.
14. Рябов, С.И. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом / С.И. Рябов, Н.Н. Петрова, И.А. Васильева // Клин. мед. - 1996. - №8. - С. 29-31.
15. Тимофеев, В.А. Психодиагностика цветопредпочтением / В.А. Тимофеев, Ю.И. Филимоненко // Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера - СПб., 1995. - С. 29.
16. Шило, В.Ю. Трудовая реабилитация пациентов на программном гемодиализе / В.Ю. Шилов, А.А. Горин, А.Ю. Денисов // Нефрология и диализ. - 2002. - №4. - С. 274-276.
17. Blake, C. Physical function, employment and quality of life end-stage renal disease / C. Blake, M.B. Codd [et.al.] // J. Nephrol. - 2000. - №13(2). - P. 142-149.
18. Eidemak, I. Self-rated health and employment status in chronic hemodialysis patients / I. Eidemak, S. Moelsted, M. Hadani // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - № 17.
- Р. 296.
19. Holley, J.L. An analysis of factors affecting employment of chronic dialysis patients / J.L. Holley, S. Nespor // Am. J. Kidney Dis. - 1994. - № 23(5). - Р. 661-685.
20. Locatelli, F. Hov long can dialysis be postponed by lov protein diet and ACE inhibitors / F. Locatelli, L. Del Vecchio // Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - Vol. 14. - P. 13601364.
21. Oberley, E.T. Renal rehabilitation: obstacles, progress and prospects for the future / E.T. Oberley, J.H. Sadler, P.S. Alt // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - № 35(4). - Р. 141-147.
22. Sadler, J.H. Health promotion for end-stage renal disease patients / J.H. Sadler // Advans Renal Replacemnt Ther.
- 1998. - № 5. - Р. 275-285.
23. Zigmond A.S. The Hospital Anxiety and Depression Scale / A.S. Zigmond, R. P. Snaith // Asta Psychiat. Scand. - 1983.
- Vol.67. - P. 361-370.
24. Zung W. A self-riting depression scale / W. Zung, N. C. Durham // Arch. Gen. Psychiat. - 1965. - Vol.12. - P. 63 -70.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВЛИЯНИЕ ИХ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Н.В. АГРАНОВИЧ, Ю.П. РЕДЬКО
Изучен характер психологических нарушений у 98 больных хроническими заболеваниями почек в зависимости от степени тяжести заболевания, характера оказания медицинской помощи (гемодиализ). Исследовано влияние этих нарушений на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Установлено, что уровень образования, трудовой деятельности и психическое здоровье являются значимыми факторами в определении уровня качества жизни больных с ХПН, находящихся на гемодиализе.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, психологические нарушения, качество жизни
COMPLEX ASSESSMENT OF PSYCHOLOGICAL DISORDERS AND THEIR INFLUENCE ON THE QUALITY OF LIFE IN CHRONIC RENAL FAILURE
AGRANOVICH N.V., REDKO J.P.
Psychological disorders subjected to the degree of the disease severity and therapy approach (hemodialysis) were studied in 98 patients with chronic renal diseases. Influence of the above disorders on the quality of life in patients with chronic renal failure (CRF) was investigated.
Educational grade, labour activity and mental health were determined as significant factors providing quality of life in patients with CRF under hemodialysis.
Key words: chronic renal failure, hemodialysis, psychological disorders, quality of life
