CC BY
54
ПЕДУНУНСНУЕ НАИНУ У ФУШОГУА
ОТРАЖЕНИЕ ХАРАКТЕРА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Н.В. Агранович
THE EFFECT OF PSYCHOLOGICAL DEFECTS UPON THE LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASES
Agranovich N.V.
The character of psychological defects of patients with chronic kidney diseases depend0ng on the degree of heaviness, duration, medical help character (haemodialysls) is investigated. The effect of these defects upon the life of patients with chronic pyaelonephrltls is studied.
Изучен характер психологических нарушений у больных с хроническими заболеваниями почек в зависимости от степени тяжести, длительности заболевания, характера оказания медицинской помощи (гемодиализ). Исследовано влияние этих нарушений на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.
УДК 616.146.2:616.89
Социальная политика, проводимая нашим государством в отношении инвалидов, и новая концепция об инвалидности ставят необходимость решения основной задачи медико-социальной экспертизы - определение не только степени утраты трудоспособности, но и наличия и степени выраженности ограничений основных сторон жизни человека (передвижения, ориентации, самообслуживания, психического здоровья и т.д.). Новый подход к инвалидности рассматривает ее как стойкое ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения здоровья, приводящее к необходимости социальной защиты. Разработанная концепция предусматривает последовательность уровней развития болезни от нарушений к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности и позволяет решить многие проблемы, воздействуя на различных уровнях этой цепи.
Одним из активных факторов, влияющих на степень нетрудоспособности и показатель инвалидизации, является нарушение психического состояния соматических больных (депрессия, астено-невротические состояния, тревога, фобии, ипохондрии, истерические расстройства). По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в разных странах Европы и США составила 5-10% (29).
Одной из основных причин обращения за медицинской помощью являются депрессивные состояния. Достоверно установлено,
i:I_IjI
Агранович Н.В.
«Отражение характера психологических нарушений на качестве жизни больных...»
что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3% (12).
В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обуславливающих рост частоты депрессий, наряду с урбанизацией, стрессогенными событиями, миграцией и другими социальными причинами, рассматривается развитие у пациента того или иного общесоматического заболевания. Депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского (выживаемость), так и социального (качество жизни) порядка. Депрессия серьезно затрагивает все стороны качества жизни больных и их адаптационные возможности, поскольку может привести к снижению профессионального статуса, вынужденной смене работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации. Walker Р. и соавторы (30), Dotevall G. (20) считают, что «внутренние факторы и факторы окружающей среды могут прямо или косвенно влиять на развитие, течение и прогноз заболевания», и представляют следущую патогенетическую схему: хронический эмоциональный стресс, включающий депрессию и тревогу ведет к длительной супрессии иммунореактивности (17, 20, 30), что, в свою очередь, создает благоприятные условия для активизации патогенетических механизмов и прогресси-рования заболевания.
Исследования Katona С. (1995) (25) показали, что частота депрессий среди больных с соматическими заболеваниями составляет 22-35%.
Депрессия является самостоятельным фактором риска в развитии ишемической болезни сердца и эссенциальной гипертонии (3, 4, 14, 27). Депрессия влияет на длительность пребывания больного в соматическом стационаре и трудоспособность (24).
В работах В.И. Оноприева и соавторов (6) показано, что психологические факторы, хотя и не являются этиологическими, но включаются в патогенетические механизмы язвенной болезни, модулируя течение заболевания и влияя на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Большинство отечественных и зарубежных авторов (10, 13, 21, 22, 26) отмечают негативное
влияние психических и прежде всего депрессивных расстройств на социальный прогноз пациентов, перенесших АКШ. Депрессии в этих случаях представлены как состояния субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения и тревожными опасениями, так и очерченными психопатологическими расстройствами.
Наиболее часто психосоматические расстройства встречаются у онкологических больных. Депрессия у этих больных может быть одним из ранних симптомов основного заболевания и наблюдается у 74% больных раком (18, 19).
Очерченные депрессии возникают и при явлении хронической почечной недостаточности (ХПН) (1, 5, 15, 16, 23). По данным Н.И. Петровой (7, 8, 9), в процессе гемодиализа, проводимого в связи с ХПН, депрессии выявляются у 38% больных. Высокая частота депрессий у этих пациентов связана с уремией (23, 28).
Среди депрессивных расстройств доминирует подавленность, астения, раздражительность, плаксивость (9, 24). При усугублении состояния тяжелой уремии и сердечно-сосудистой недостаточности нарастают явления тревоги и психомоторного возбуждения (15). Комплексный подход к вопросам инвалидизации и определению критериев качества жизни больных позволяет рассмотреть вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации при многих нозологических формах и в частности при почечных заболеваниях. Совершенствование методов лечения ХПН (гемодиализ) и увеличение продолжительности жизни больных сделали актуальной проблему психической адаптации нефрологических больных к болезни и лечению. Актуальность этой проблемы очевидна. Хотя почечные заболевания составляют всего 2-3% в структуре общей заболеваемости, 75-85% заболевших составляют лица моложе 40 лет (1).
Наиболее распространенным заболеванием, приводящем в 90% случаев к развитию ранней ХПН является хронический гломерулонефрит (ХГН).
Весте с тем, успехи в диагностике болезни, своевременное патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита, а также применение активных методов хирургического лечения (гемодиализ, трансплантация почки) в терминальной стадии, позволяют продлить жизнь этой категории больных, вернуть их к социально активной жизни (5, 16). Это особенно важно, т.к. подавляющее большинство больных - лица молодого возраста, для которых возможность быть в коллективе, трудиться, быть полезным для дома и в семье является важнейшим звеном качества жизни, и требует поисков новых принципов их профессиональной реабилитации. Между тем, вопросы доступности физического труда и профессиональной реализации больных, разработанные только в последние 4-5 лет, касаются лишь больных с ХГН в доазотемической стадии почечной недостаточности. Наиболее сложны и малоизучены в нашей стране вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных в терминальной стадии почечной недостаточности, особенно у лиц, находящихся на лечении гемодиализом.
Публикаций на эту тему в отечественной литературе очень мало. А те работы последних лет, которые касались вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации больных и инвалидов ХПН, находящихся на программном гемодиализе, посвящены в основном оценке трудоспособности и самообслуживания этой категории больных (5, 7, 8, 16). Поэтому в настоящее время возрастает интерес к изучению психосоматических расстройств при заболевании почек и влияние их на течение заболевания и качество жизни. Ранее предпринимались попытки описать динамику психических расстройств при ХПН (9, 15, 28). Так, на высоте уремии имеют место различные варианты выключения сознания (уремическая кома), при снижении интоксикации - астеноневротические расстройства, при нарастании истощения -апатический ступор. Вместе с тем, почти не проводилось изучение психического здоровья у больных с заболеваниями почек без ХПН и на начальной (доклинической) стадии ХПН. Раннее выявление первых сим-
птомов психического расстройства у больных с заболеваниями почек позволило бы правильно и своевременно скоррегировать тактику лечения этих больных и тем самым заметно отдалить неблагоприятное воздействие на течение заболевания и улучшить показатели качества жизни этих пациентов.
В связи с этим мы попытались провести сравнительный анализ степени нарушения психики нефрологических больных на различной стадии развития заболевания и разработать критерии оценки ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов с ХПН вследствие ХГН.
Методы исследования психологических нарушений у больных с заболеванием почек
Для изучения критериев ограничения жизнедеятельности у больных с заболеваниями почек использовалась международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.
В исследования были включены больные с заболеваниями почек с сохраненной функцией почек и на стадии ХПН различной степени тяжести, находившиеся на лечении в нефрологическом отделении и в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа городской больницы № 4 г. Ставрополя. Обследовано 97 человек с ХГН в возрасте от 18 до 55 лет, из них 51 мужчин, и 46 женщин. 68% из обследованных составили лица моложе 40 лет.
Обследованные больные были разделены на 4 группы: в I группу вошли больные с заболеванием почек без ХПН - 6 человек, во II группу - больные с ХПН 1-2 стадии -30 человек, в III группу - больные с ХПН 3 стадии без гемодиализа - 33 человека и IV группа - больные с ХПН на терминальной стадии, получающие гемодиализ - 28 человек. В работе применялись клинические, биохимические, функциональные методы исследования. Для оценки психического состояния больных использовались критерии распознавания депрессий и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), разработанная Zigmond A.S., Snaith R.P (31). HADS относится к субъективным методам и
i:I_IjI
Агранович Н.В.
«Отражение характера психологических нарушений на качестве жизни больных.»
предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Она проста в применении, не требует много времени на обработку данных, не вызывает затруднения у пациентов. Кроме того у пациентов III и IV групп применялась шкала Цунга (32) для самооценки степени тяжести выявленной депрессии и ее динамики в процессе терапии.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали, что в группе больных с хроническими заболеваниями почек без нарушения азотовыде-лительной функции симптомы психосоматического расстройства встречались редко. Лишь у 0,5-0,9% пациентов были отмечены симптомы тревоги и беспокойства, которые возможно были проявлениями личностных черт.
В группе больных на начальной стадии ХПН преобладали симптомы раздражительности и беспокойства (29%), немотивированной апатии в сочетании с общей слабостью, сонливостью и снижением общей работоспособности (15-18%). Симптомы депрессии наблюдались у 9-10% больных, среди которых преобладали женщины (72%). Наиболее выражены симптомы тревоги и депрессии у больных с тяжелой степенью почечной недостаточности, причем крайняя степень депрессии отмечена у больных ХПН III степени с малым сроком клинического проявления заболевания (от нескольких месяцев до 1 года) (53%). В группе больных с большим сроком болезни симптомы депрессии несколько меньше (29%), но сохраняются и усиливаются явления тревоги и беспокойства (56%). На фоне лечения программным гемодиализом достоверно снижается частота и выраженность синдромов психологической дезаптации: невротического, психотического и тревожного (до 21%), происходит трансформация стиля межличностного поведения, повышается уровень качества жизни. Оказалось, что патогенные психогенные эмоциогенные воздействия среды и синдромы психической неуравновешенности наименее выражены у
лиц с более высоким уровнем качества жизни (гемодиализ) и наиболее у пациентов со сниженным уровнем качества жизни (ХПН III стадии без гемодиализа).
В группе больных из 38 человек (18 мужчин и 20 женщин) было проведено кор-регирующее лечение психологических изменений препаратом коаксил (по 1 таб. 2-3 раза в день в течение 2-3 мес.). После проведенного лечения коаксилом у больных с ХПН отмечена значительная редукция симптомов психологических нарушений: в группе больных с I-II ст. ХПН на 70%, III ст. ХПН без диализа - на 23%, на программном диализе - на 47% в виде снижения активности как депрессии, так и тревоги (р 0,05). Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался в группе больных с I ст. ХПН, где по-видимому, психологические расстройства носят функциональный характер.
Таким образом, четко определялось влияние на качество жизни больных таких показателей, как депрессия, тревога, возраст, продолжительность диализа, ценностные ориентации, индивидуально-типологические особенности. Обнаружено, что качество жизни больных, находящихся на гемодиализе ниже, чем в общей популяции (в большей степени за счет физического состояния), но выше, чем у больных без диализного лечения. Выявлена обратная взаимосвязь между качеством жизни и уровнем депрессии, астении, возрастом пациентов, продолжительностью диализа.
Установлено, что наличие депрессии и тревоги снижают качество жизни больных по большинству шкал, а лечение и профилактика этих состояний с помощью методов психотерапии, психофармакотерапии прямо влияют на регрессию психологических нарушений и улучшают качество жизни пациентов.
Данные наших исследований согласуются с концепцией психосоматической типологии, базирующейся на представлениях Н.П. Бехтеревой (2) и подтверждают взаимосвязь центральных дизрегуляторных нарушений с местными патогенными факторами. Другими словами, психологические и
социальные факторы, по всей вероятности, не являются этиологическими, но включаются в патогенетические механизмы ХПН, моделируя течение заболевания и влияя на качество жизни пациентов. Кроме того, необходимо учитывать, что психофункциональные сдвиги на различных этапах развития ХПН имеют достаточно специфический характер и требуют серьезного подхода в лечении этих нарушений для улучшения качества жизни пациентов, снижения темпов прогрессирования основного заболевания. Это должна быть не только медицинская коррекция путем своевременного назначения и правильного подбора фармакологических средств, но и привлечение к лечению невропатологов, психологов, психиатров и психотерапевтов на всех этапах лечения и реабилитации больных. Дальнейшее продолжение психологических исследований позволит подойти к выяснению патогенетических механизмов отдельных синдромов и болезни в целом. Исследование фазности функциональных нарушений может иметь и общетеоретическое значение, что позволит расширить понимание некоторых сторон церебрально-висцеральных отношений и разработать конкретные способы профилактики, реабилитации и улучшения качества жизни почечных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арьев А.Л., Рябоконь А.Г., Матвеева Л.В. и др. Нарушения, ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. * 1997. * №3. * С. 57-69.
2. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. *Л: Наука, 1980. * 208 с.
3. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. * 1993. * №3. с. 15-16.
4. Либис Р.Н., Коц Я. И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал, 1999, №2. * С. 84*87.
5. Муладжанова Т.Н. Психологический анализ изменений личности у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом // Автореф. дис... канд. мед. наук. *М., * 1983. * 14 с.
6. Оноприев B.И., Корочанская H.B., Клименко ЛИ. и др. Психологические аспекты качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопла-стики // Южно-Российский журнал. - 2001. -—1-2. -С. 64-68.
7. Петрова H.H., Bасильeва ИЛ., Козлов B.B. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом // Тер. Apх. - 1992. - — 12. -С. 8-91.
8. Петрова H.H., Bанчакoва H.H. Факторное значение симптомов, включаемых в диагностическое поле соматизированной депрессии // Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. - СПб., -1996.-С. 15-17.
9. Петрова H.H. Психическое состояние больных // Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. С.И. Рябова. - СПб., 1997. -С. 208-З28
10. Прохорова С.B. Особенности психического состояния больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца // Сборник научных трудов, посвященных 110-летию психиатрической больницы им. Литвинова. -М., 1995. - С. З8
11. Семке B.>. Превентивная психиатрия. -Томск, 1999. - 40З с.
12. Смулевич A.3. Депрессии в общемедицинской практике. -М.: Медицина, 2000. - 160 с.
13. Смулевич A.3., Дробижев М.Ю. Психические нарушения при инфарктах миокарда // Сыркин H.Л. Инфаркт миокарда. - М., 1998. - С. 129-1З8.
14. Хазегова A.3., Aйвазян Т. A., Померанцев B.П. и др. Динамика психологического статуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // Кардиология. - 1997. - —1. - С. З7-70.
15. Цивилько М. A. Психические нарушения у больных хронической почечной недостаточностью //Журнал неврологии и психиатрии. - 1977. - —12. - С. 18З5-1841.
16. Чегоев B.H. Реабилитация больных с различными формами гломерулонефрита // Клиническая нефрология / Под ред. E. М. Тареева. -М., Медицина. - 198З. - С. З72-З79.
17. Ballines M. Studio comparativo della somatir-zazione gastric ed intestinale di collitti psichici // Minerva Med. - 1989. - V. 65. - — 20. - P. 104З -1065.
18. Breitbart W. Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer // Support care cancer. - 1995. -—З. - Р. 45-60.
и
У -Ч Агранович Н.В.
ГЙИИ «Отражение характера психологических нарушений на качестве жизни больных...»
19. Bukberg J., Penman D., Holland J. Depression in hospitalised cancer patients // Psychosom. Med. -1984. -№49. -P. 199-212.
20. Dotevall G. Peptic ulcer, noxious stress and Campylobacter pylori // Gastroenterology. - 1990. -V. 98, №1. * p. 252 - 253.
21. Flemming B., Dahme B., Gotze P. et all. Patients fear of cardiosurgery and its significance to the pre - and post-operative state // Psychopatho-logical and neurological dysfunction following open - heat surgery. - Berlin. NY., 1982.
22. Horgan D., Davies B, Hunt D. Psychiatric aspects coronary artery surgery // Med. J. Aust. -1984. - V. 141. -P. 587-590.
23. House A. Psychosocial problems of patients on the renal unit and their relation to treatment out come //J. Psychocom. Res. - 1987. - №31. - P. 441452.
24. Hunt W. P., Treisman G. J. Diagnosis and Treatment issues of Mood Disorders in HIV - infected Patients // Primaty Phychiat. - 1999. - N.G., -N5.-P. 47-50.
25. Katona C. L. Depression and physical illness in old age // Depression in old age. - 1994. - P. 63-77.
26. Lindal E. Post-operative depression and coronary bypass surgery // Int. Disabil studies. - 1990. -№12.-P. 70-74.
27. Prigerson H.G., BierhalsA. J., Kase S. V. et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical mobility //Am.J. Psychiat. * 1997. * V.154. * P. 613- 621.
28. Smith M. D. Diagnosis of depression in patients with mixed and manic bipolar disorder // Am. J. Phychiat. * 1996. * V. 153. *P. 674 * 676.
29. Ustun B.T., Sartorius N. Mental illness in General Health Practice. An international Stady. * N.Y., 1995.
30. Walker P., Luther J., Samloff 1. et. all. Life events stress and psychosocial factors in men with peptic ulcer disease // Gastroenterology. * 1988. * V. 94. * P. 323 * 330.
31. Zigmond A.S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Asta Psychiat. Scand. * 1983. * V.67. *P. 361-370.
32. Zung W., Durham N. C. A self-riting depression scale // Arch. Gen. Psychiat. - 1965. - V.12. - P. 63-70.
Об авторе
Агранович Надежда Владимировна, доцент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии. Область профессиональных интересов - терапия, нефрология.
