CC BY
57
12. Шиманко И.И. К вопросу об отравлении этиленг-ликолем // Клиническая медицина. - 1971- №8. -С.118-121.
13. Ястребов А.П. Регуляция гемопоэза при воздействии на организм экстремальных факторов. -Свердловск, 1988. — 152 с.
14. P. Harry, P. Tirot Les glycols // Les Intoxications Aigues / Ed. V.Danel, P.Barriot. Collection Anesthesie et Reanimation d’aujourd’hui. - Paris: Arnette, 1993 -Vol.9. - P. 171-189.
15. R. Garnier Glycols // Toxicologie Clinique / Ed. Ch. Bismuth, 5e edition. - Paris: Medecine-Science Flam-marion, 2000. - P.843-864.
© НИМАЕВА Д.Э., СИЗЫХ Т.П. -УДК 616.36-072.7:616.379-008.64
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Д.Э. Нимаева,, Т.П. Сизых.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода, территориальное медицинское объединение №1, г.Улан-Удэ, гл. врач - заслуж. врач Бурятии Т.Т. Радионова)
Резюме. В работе представлены результаты комплексного изучения функционального состояния печени у больных с сахарным диабетом 2 типа. Выявлены клинико-биохимические синдромы поражения печени, чаще встречающиеся при диабетической гепатопатии: цитолитический, холестатический, астеновегетативный, желудочной, кишечной диспепсии, и нарушение биотрансформационной (монооксигеназной) системы.
Сахарный диабет является актуальной медикосоциальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. Острота и актуальность проблемы определяются широкой распространенностью сахарного диабета, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных [2].
Считается, что выраженность метаболических расстройств у больных сахарным диабетом (СД) зависит от функционального состояния печени. Однако до настоящего времени опубликовано ограниченное количество работ, посвященных изучению функции печени у больных СД. Установлено, что диабетические гепатопатии занимают по частоте третье место среди поздних осложнений диабета, после диабетических нейропатий и нефропатий [1]. По данным Абусуева С.А с соавт. (2001) диабетические гепатопатии наблюдаются у 20,33-26,03% больных с СД.
Наиболее часто при СД развивается жировая дистрофия печени, патогенез которой обусловлен относительным или абсолютным дефицитом инсулина [3,4]. Несмотря на успехи, достигнутые в лабораторной диагностике поражения печени, существующие биохимические методы не всегда позволяют выявлять ранние изменения ее функционального состояния, объективно контролировать эффективность лечения, и следовательно, нуждаются в дальнейшем совершенствовании [4]. Терапию сахароснижающими средствами необходимо проводить с учетом индивидуальных различий в чувствительности к лекарственным веществам, которая связана с индивидуальной вариабельностью активности микросомальных оксиге-наз.
В связи с вышеизложенным, в настоящей работе была поставлена цель - комплексно изучить функциональное состояния печени у больных СД II типа.
Материалы и методы
Было обследовано 31 больной с СД 2 типа, средний возраст составил 48,2±3,2 года. Из них было мужчин 10 (32,2%) и женщин - 27 (67,8%). Средняя длительность заболевания составила 2,9+ ±0,8 года. С тяжелым течением СД было два человека (6,3%) , со средней степенью - 27(87%) и с легкой - двое (6,3%) . Контрольная группа состоит из 25 здоровых добровольцев, средний их возраст 39,4+1,3 года.
Больным проводилось традиционное клиниколабораторное обследование. Опрос больных осуществлялся по специальным анкетам, в которых обращалось внимание на возможность поражения печени: перененный вирусный гепатит (ВГ) или контакт с последним, тяжелые инфекции и интоксикации, злоупотребление алкоголем, профессиональные контакты с гепатологическими веществами, электромагнитными излучениями, длительный прием гепатотоксичных
лекарственных веществ, значимые кровопотери, переливание компонентов крови.
Кроме общего анализа крови, мочи, ЭКГ, флюрографии грудной клетки, определялись маркеры вирусного гепатита В и С, проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и динамическая гамма-сцинтиграфия
99т гр
печени с технецием Тс.
Полное клиническое обследование включало также определение тощаковой и постпрандиаль-ной гликемии в капиллярной крови глюкозоокси-
дантным методом, микроальбуминурии - с помощью полосок “Micral-Test” - Boehringer Manheim, вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона, тактильной чувствительности - соответственно 10-граммого монофи-ламента Semmes-Weinstein и осмотр глазного дна. Определяли у 8 больных уровень гликированного гемоглобина Hb А1с на анализаторе DCA 2000-Вауег.
Функциональное состояние печени по данным биохимических методов оценивалось в рамках четырех биохимических синдромов: цитолитическо-го (определение активности ACT, AJIT методом Райтмана-Френкеля на селективном полуавтоматическом биохимическом анализаторе FP-901 Labsystems, Финляндия), холестатического (билирубин по Ендрашику, щелочная фосфатаза, общий холестерин, b-липопротеиды ферментативными реакциями на аппарате FP-901 Labsystems, гам-маглутамилтранспептидаза на биохимическом анализаторе Cobas M-Roche), гепатодепрессивно-го (протромбиновый индекс по Тугулукову, холи-нэстераза на FP-901 Labsystems, фибриноген гравиметрическим методом) и мезенхимально-воспа-лительного (гамма-глобулины, тимоловая проба турбодиметрическим методом). Для оценки мик-росомального окисления в печени проводили ан-типириновую пробу в соответствии с методическими рекомендациями А.С. Логинова на спектрофотометре СФ-26, определяли время полувы-ведения (Т 1\2) и клиренс антипирина.
Степень достоверности различий определяли с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При опросе 2/3 (67,4%) из 31 исследуемых предъявляли жалобы, характерные для нарушения гепато-билиарной и желудочно-кишечной систем. Среди 21 (80,9%) больного, предъявлявших жалобы у 2/3 (66,7%) отслежено снижение работоспособности, быстрая утомляемость (интоксикация). Почти у каждого второго (47,7%) зарегистрированы жалобы на дискомфорт и тяжесть в правом
подреберье после еды, боли в суставах без их деформации и ограничения функции (47,7%) кишечной диспепсии (кашицеобразный неустойчивый стул, вздутие живота - в 42,8%). У каждого третьего (33,3%) отмечалась желудочная диспепсия (тошнота), у каждого пятого (19,0%) - симптом клеточно печеночной недостаточности (горечь во рту утрами), как и холестатический (19,0%) (кожный зуд по вечерам), и гипотонии (19,0%). Субиктеричность склер выявлялась у одного из 10 (9,5%) среди предъявляющих жалобы. Темная моча, бесцветный кал регистрировался редко - в 4,7% случаев. Не наблюдались геморрагический, лихорадочный синдромы (табл.1).
Таблица 1.
Признаки гепатобилиарной патологии в исследуемой группе
Признаки Кол-во больных
абс «-31 % «-31 % «-21
Утренняя слабость 17 54,8 80,9
Г ипотония 4 12,9 19,0
Снижение работоспособности и быстрая утомляемость 14 45,1 66,7
¥ошнота 7 22,5 ООО
Чувство горечи во рту 4 12,9 19,0
Кашицеобразный неустойчивый стул, вздутие живота 9 29,0 42,8
Дискомфорт и тяжесть в правом подреберье после еды 10 32,2 47,7
Боли в суставах без их деформации и ограничения объема движений 10 32,2 47,7
Темная моча 1 3,2 4,7
Светлый кал 1 3,2 4,7
Кожный зуд, усиливающийся к вечеру или ночной 4 12,9 19,0
Субиктеричность 2 6,4 9,5
Таблица 2.
Биохимические показатели функционального состояния печени у больных СД 2 типа
Функциональные тесты Количественные показатели
Ед. измерения Контроль (п -25) М±т СД 2 тип (и-31) М+т
АСТ Ед 23,6+1,78 30,4+4,9*
АЛТ Ед 19,2+2,41 33,0+4,9*
Г аммаглутамилтранспептидаза Ед/л 11,9±0,77 37,2±5,9*
Щелочная фосфатаза Ед/л 49,3+1,94 57,8+1,8
Холестерин Мм/л 5,17+0,2 5,3+0,5
Ь-липопротеиды Ед 35,0+2,08 52,7+5,7*
Билирубин Мкмоль/л 12,4+0,49 13,7+2,4
Протромбиновый индекс % 89,4+1,01 90,1+2,6
Холинэстераза Ед/л 8,05+1,3 6,0±0,5
Тимоловая проба Ед 1,68+0,2 3,0+0,5*
Г амма-глобулины Г/л 13,2+0,81 18,2+1,34
Примечание: * - достоверность р<0,05 в сравнении с контрольной группой.
Таблица 3.
Показатели биотрансформационной функции печени у больных СД 2 типа
Количественные показатели биотрансформации
Параметры Ед. измерения Контрольная группа М+т СД 2 тип М+т
Период полувыведения антипирина Час 11,3+0,46 19,2+1,5*
Клиренс антипирина Мл/мин 41,0+1,59 26,8+2,4*
Примечание:* - достоверность р<0,05 в сравнении с контрольной группой.
Анализ профмаршрута больных показал, что в половине (52,3%) случаев, лица предъявлявшие вышеуказанные жалобы, имели неблагоприя+ные’ длительные контакты с гепатотоксиче^кими веществами.
На основании осмотра гепатомегалия была определена у 5 (16,1%). Синдром гепатомегалии выражался в равномерно увеличенной печени, плотноэластической консистенции, малочувствительной при пальпации. Специфические изменения кожи и слизистых как-то субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба, печеночные знаки на коже (сосудистые звездочки, печеночные ладони) встречались у каждого десятого (9,6%). Болезненность в точке желчного пузыря и положительный симптом Ортнера определялись у 2 (6,4%) больных.
Показатели гликемии у больных сахарным диабетом И типа в среднем составил натощак -5,7+0,9 ммоль/л, после приема пищи 8,4+ + 1,02 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина Hb А1с 7,8+0,8%.
Как следует из таблицы 2, показатели активности AJIT, ACT, гаммаглутамилтранспептидазы, b-липопротеидов и тимоловой пробы достоверно выше, чем в контрольной группе. Следовательно, у больных СД II типа обнаружены достоверно ци-толитический, холестатический и меденхимально-воспалительный. По мнению Шулутко Б.И., гам-маглутамилтрансфераза - наиболее ценный диагностический показатель, т.к. её активность повышается даже при незначительных поражениях печени.
Повышение показателей щелочной фосфатазы, гамма-глобулинов, билирубина, а также снижен-ние уровня холинэстеразы не достоверны (р>0,05).
Выявлено достоверное снижение биотрансформационной функции печени у больных СД 2 типа, т.к. у них установлено удлинение периода полувыведения (до 19,2± 1,5) и снижение клиренса (до 26,8±2,4) антипирина печенью.
При сонографическом исследовании обнаружены почти у половины - у 14 из 31 (45,1%) больных жировой гепатоз, и гепатомегалия - у 13 (41,9%), реже признаки хронического холецистита у каждого пятого - у 6 (19,3%) и желчнокаменной болезни - у 3 (9,6%). Структурные изменения поджелудочной железы найдены также у каждого пятого. Снижение и неравномерность структуры печени определена у 2(6,4%).
По данным гепатосцинтиграфии частота выявленных изменений гепатобилиарной системы увеличилась. Так у половины (54,8%) больных найдены диффузные изменения в паренхиме печени, умеренная гепатомегалия - у 15 (48,3%), жировой гепатоз - у 16 (51,6%). Хронический вирусный гепатит обнаружен у 5 (16,1%). Признаки хронического холецистита и структурные изменения поджелудочной железы установлены у 10 (32,1%), желчнокаменная болезнь - у 3 (9,6%).
Таким образом, у больных СД 2 типа выявляются цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы.
Отмечается достоверно значимое увеличение времени полувыведения антипирина из организма и снижение его клиренса. Приведенные данные указывают на снижение биотрансформационной функции печени у больных СД 2 типа. Объяснить это жировой инфильтрацией паренхимы печени; выраженностью и длительностью гипергликемии не представляется возможным. Вероятно, снижение клиренса антипирина можно обяснить применением лекарственной терапии и, возможно, исходно сниженной активностью монооксигеназной системы.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований, заключающихся в уточнении причинно-след-ственной цепи механизмов развития выявленных нарушений функций печени и их роль в патогенезе сахарного диабета II типа.
THE STUDY OF FUNCTIONAL STATE OF LIVER IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS OF THE I TYPE
D.E. Nimaeva, T.P. Sizikh
(Irkutsk State Medical University, Territorial Medical Complex Association №1, Ulan-Ude)
The results of complex study of functional state of liver in patients with Diabetes Mellitus are presented/ There were revealed the clinical and biochemical syndromes of liver lesion: cytometic, cholestatic, as-tenovegetative, gastrointestinal dyspepsias and disturbance of biotransformational (monooxigenous system) function.
Литература
1. Абусуев С.А., Кадиева Г.М., Джамалутдинова рат дисс. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 1999. -
Н.А., Кантария Ф.О. Гепатопатии при сахарном 32 с.
диабете // Актуальные проблемы современной эн- 5. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. - СПб., докринологии. - СПб., 2001. - С.5. 1993. - С.469.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Мед, 2000. - 6. Batt A.M., Magdalou J., Vincent-Viry М., Ouzzini М.,
672 с. Fournel-Gigleux S., Galteau M.M., Siest G. Drug те-
s. Геллер Л.И., Гладких Л.Н., Грязнова М.В. Лечение tabolizing enzymes related to laboratory medicine: cy-
жирового гепатоза у больных сахарным диабетом // tochromes Р-450 and UDP-glucuronosyltrans-ferases
Проблемы эндокринологии. -1993. - №5. - С.20-21. // Clin. Chim. Acta. - 1994. - Vol.226, N.2. - P.171-
4. Туркина С.В. Состояние антиоксидантной системы 190.
при диабетическом поражении печени. Авторефе-
© СИЗЫХ Т.П., КОВАЛЕВА Л.П., СОРОКОВИКОВА Л.А., СОНГОЛОВ В.И., ПОЛЯНСКАЯ Л.А., МАДАГАЕВА С.А., СТРУГАНОВА С.А. -УДК 616.366-002-08-02:615.838
КЛИНИКО-РЕОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КРАТКОСРОЧНОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ НА КУРОРТЕ “АРШАН”
Т.П. Сизых, Л.П. Ковалева, А.А. Сороковикова, В.И. Сонголов, А.А. Полянская,
С.А. Мадагаева, С.А. Струганова.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода)
Резюме. В работе представлены клинические, реогепатографические критерии эффективности комплексного краткосрочного лечения больных на курорте “Аршан” с различными вариантами хронического холецистита.
Хронический холецистит - широко распространенное заболевание желчевыводящих путей, встречается с частотой 6-7 случаев на 1000 населения [7]. В клинике внутренних болезней, в структуре гастроэнтерологической патологии на долю заболеваний биллиарной системы приходится 13,61% от обращаемости, а среди госпитализированных больных - от 4% до 29% [12]. Высокую распространенность хронического холецистита и желчнокаменной болезни подтверждают данные аутопсии. Еще В.Х. Василенко (1969) писал: ...в последнее десятилетие на нас надвигается целая туча воспалительных процессов желчных путей, желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами”. Посему проблема хронического холецистита является весьма актуальной с медицинских, социальных и экономических позиций.
К развитию хронического холецистита приводит дискинезия желчевыводящих путей, которая возникает рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, колит). Так же к хроническому калькулезному холециститу приводит застой желчи и формирование осадка (сладж-син-дром). По данным С.В. Коу сладж переходит в камни у 5-15% больных [6].
Желчный осадок был впервые выявлен в 1970 г., благодаря УЗС-диагностике. Сладж представляет собой смесь твердых частиц и желчи, образующийся при осаждении растворенных в ней веществ. Основными компонентами желчного
осадка, как правило, являются кристаллы моногидрата холестерина, билирубината кальция и других солей кальция [6,15,16]. Сладж образуется у 26-31% беременных, при этом, чем больше у женщины было беременностей и чем чаще, тем выше риск камнеобразования, что объясняется увеличением эстрогенов и прогестеронов [6]. Эстрогены увеличивают насыщение желчи холестерином, а прогестерон уменьшает сократимость желчного пузыря [15]. К усиленному образованию осадка также приводит быстрая потеря массы тела и гиполипидемическая диета, что актуально для женщин, контролирующих свой вес [6].
Способов предупредить образование желчного осадка по данным доступной нам литературы мы не нашли, хотя ряд исследователей предлагают использовать с целью профилактики урсодезокси-холевую кислоту и холецистокинин [6,15]. Как влияет на желчный осадок минеральная вода и бальнеологическое лечение так же не прослежено.
Хронический холецистит осложняется острым панкреатитом от 1% до 30% случаев [11]. Причем по данным хирургов эти показатели выше, чем приводят терапевты [11]. М.М. Богер (1980) считает, что патология печени и желчевыводящих путей осложнялась хроническим панкреатитом в 56,3% случаев [2]. По материалам общей статистики сочетание этих заболеваний регистрируется в 69,8% [13]. Так же часто среди осложнений встречается реактивный гепатит, перихолецистит, хронический дуоденит и дуоденальный стаз [13].
