CC BY
141
Комплексная лучевая диагностика эректильной дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена
В.И. Мустафина1, Э.Н. Гурьев2, О.А. Лобкарев2, 3
1ГАУЗ «Поликлиника № 18», Казань; 2ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань; 3кафедра урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России
Контакты: Венера Исхаковна Мустафина [email protected]
Эректильная дисфункция — это неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. Цель исследования — провести комплексную лучевую диагностику с применением ультразвукового исследования с доплеровскими методиками (цветной и энергетический доплер, режим Dynamic flow и оценка кривых скоростей кровотока); фармакологической и визуальной индукции эрекции, компьютерной томографии (КТ); магнитно-резонансной томографии (МРТ), динамической кавернозографии, оценить их возможности в диагностике дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена и провести сравнительный анализ. Было обследовано 47мужчин. Контрольную группу составили 8 добровольцев в возрасте от 25 до 55лет без жалоб на нарушения эрекции. Основную группу составили 39пациентов в возрасте от 30 до 60лет с подозрением на дисфункцию веноокклюзивного аппарата полового члена. В основной группе у 39 мужчин были обнаружены эхографические признаки дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена. Проводилась референтная оценка с кавернозографией, МРТ, КТ.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, эректильная дисфункция, веноокклюзивный аппарат полового члена, цветной доплер, энергетический доплер, спектральный доплер
Complex beam diagnostics erectile dysfunction of the venoocclusive apparatus of a penis
V.I. Mustafina1, E.N. Gouriev2, O.A. Lobkarev2,3
'Polyclinic Eighteen, Kazan;
2Republican Clinical Hospital Two, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan;
3Department of Urology and Nephrology, Kazan State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
Erectile dysfunction — it disability to reach and support an erection, sufficient for sexual intercourse carrying out.
A research objective — to use complex beam diagnostics with application of ultrasonic research with Doppler techniques (color, power and spectral Doppler, regimen Dynamic flow), a pharmacological and visual induction of an erection, a computer tomography (CT), MR-tomographies (MRT), dynamic cavernosography to estimate opportunities and to lead the comparative analysis. 47 men have been surveyed. The control group was made by 8 volunteers at the age from 25 till 55 years without complaints to erection disturbances. The basic group was made by 39 patients at the age from 30 till 60 years with suspicion of dysfunction of the venoocclusive apparatus of a penis. In the basic group at 39 men have been found out sonographic signs of dysfunction of the venoocclusive apparatus of a penis. The referential estimation was spent with dynamic cavernosography, MRT, CT.
Key words: ultrasonic research, erectile dysfunction, the venoocclusive apparatus of a penis, color, power and spectral Doppler
E
W
E
Введение
Эректильная дисфункция (ЭД) — весьма распространенное заболевание, которым страдают сотни миллионов мужчин во всем мире. В настоящее время доказано, что ведущими в развитии нарушений эрекции являются органические причины. ЭД бывает связана с уменьшением притока артериальной крови к пещеристым телам либо с увеличением венозного оттока. Признаки изолированного поражения венозной составляющей пенильной гемодинамики выявляются примерно у 30 % обследованных пациентов [1—4]. Для выявления дисфункции веноокклюзивного аппарата
полового члена используют ряд диагностических методик, но описанные методы, обладая определенными достоинствами, имеют и недостатки (лучевая нагрузка, инвазивность, возможность осложнений и др.). Поиск информативных, малоинвазивных и не несущих лучевой нагрузки доступных методов диагностики причин ЭД представляется актуальным [5—14].
Цель исследования — провести комплексную лучевую диагностику с применением ультразвукового исследования с доплеровскими методиками (цветовое доплеровское картирование (ЦДК), энергетическая доплерография, Dynamic flow и оценка кривых скоро-
стей кровотока (КСК), режим В-йош с использованием фармакологической нагрузки и визуальной стимуляции), компьютерной томографии (КТ); магнитно-резонансной томографии (МРТ); динамической кавернозографии, а затем оценить их возможности в диагностике дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена и провести сравнительный анализ.
Материал и методы исследования
Было обследовано 47 мужчин. Из них контрольную группу составили 8 добровольцев в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 44 ± 6 лет) без жалоб на нарушение эрекции. Оценка качества жизни у мужчин этой группы по шкале РоБ составила 3 балла, оценка эректильной функции по опроснику Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) 28—30 баллов.
Основную группу составили 39 пациентов в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 35 ± 4 года) с подозрением на дисфункцию веноокклюзивного аппарата полового члена по результатам предварительного обследования. Индекс качества жизни РоБ в этой группе составил 5 баллов, а оценка эректильной функции по опроснику МИЭФ — 11—15 баллов, по шкале 1Р8Б — более 8, длительность заболевания колебалась от 3 до 6 лет. В табл. 1 представлены заболевания, которые встречались у мужчин основной группы.
Таблица 1. Заболевания у пациентов основной группы
Таблица 2. Ригидность полового члена в обследованных группах
Заболевания Число пациентов %
Конгестивный простатит 11 28,2
Ушиб промежности, полового члена 6 17,9
Болезнь Пейрони 3 7,7
Варикоцеле 5 12,81
Атеросклероз сосудов полового члена 4 10,25
Ангиопатии 2 5,1
Дилатация вен малого таза 3 7,7
Кавернозный фиброз 5 12,81
Всего 39 100,0
Фаза Основная группа Контрольная группа
Число пациентов % Число пациентов %
ER1 - - - -
ER2 13 33,3 - -
ER3 26 66,7 - -
ER4 - - 7 87,5
ER5 - 1 12,5
В табл. 2 представлена максимальная ригидность полового члена после перорального приема 100 мг ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафи-ла цитрат) и визуальной стимуляции у мужчин контрольной и основной групп. В контрольной группе оценка качества эрекции по шкале Юнема составила БК4—БК5 (полуригидная и ригидная эрекция), в основной группе — БК2—БК3 (неполная и полная ту-месценция).
Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось мультичастотным (10 МГц) линейным преобразователем. Исследование полового члена выполнялось в положении пациента лежа на спине. В В-режиме оценивали эхоструктуру кавернозных тел, состояние белочной оболочки, определяли площадь
поперечного сечения кавернозных тел, диаметр кавернозных артерий и толщину их стенок. В доплеровских режимах и режиме B-flow определяли проходимость кавернозных артерий и их геометрию, наличие дефектов заполнения, проводили оценку КСК, показателей периферического сопротивления (Pi, Ri) с дальнейшей оценкой динамики изменения перфузии полового члена. Изучали состояние глубокой и поверхностной дорсальных вен, в которых проводили измерение максимальной усредненной по времени скорости кровотока, оценивали наличие или отсутствие признаков венозного стаза, проводили пробу Вальсальвы, оценивали изменение направления кровотока и его длительность.
Регистрацию параметров кровотока полового члена выполняли до и после фармакологической (пер-оральный прием 100 мг силденафила цитрата) и визуальной (просмотр журналов) эротической стимуляции. Визуальная стимуляция проводилась через специально установленный монитор компьютера [7—12].
Для референтной оценки результатов комплексного УЗИ с фармакологической и визуальной стимуляцией при подозрении патологии веноокклюзивного механизма выполнялись: КТ на двухсрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе и МРТ на магнитно-резонансных томографах со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и высокопольном МР-томографе в 3 ортогональных проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной), динамическая рентгеноконтрастная каверно-зография [13—15].
Исследования выполнялись в состоянии покоя и после интракавернозного введения 20 мкг алпроста-дила для эрекции. Протокол исследования включал получение Т1- и Т2-взвешенных изображений полового члена в состоянии детумесценции и на фоне фармакологически вызванной эрекции. На МР-томограм-мах оценивались форма, размеры и локализация областей поражения белочной оболочки. Локальное неравномерное утолщение белочной оболочки интерпретировалось как проявление болезни Пейрони.
Динамическая кавернозография проводилась на аппарате c плоским детектором. Съемка велась в режиме скопии и в режиме субстракции с частотой 4 кадра/с. Доза облучения составляла около 30—40 мГр/см2.
Е га Е
Е га Е
Во время введения препарата (шприц 50,0 мл — 20,0 мл 76 % урографина и 20—30 мл 0,25 % новокаина) в кавернозное тело (прокол иглой 15 мм № 27—30 под углом 30—45°) проводилась непрерывная съемка в режиме скопии в течение 20—30 с (до окончания введения препарата) и визуальный контроль на мониторе в режиме реального времени с производством рентгенограмм в прямой проекции на 3, 5, 7, 15-й мин после введения препарата. Прокалывалась кожа, поверхностная, глубокая фасции и белочная оболочка по боковой поверхности полового члена. Во время проведения исследования пациент находился на спине. При описании кавернозограмм учитывали размеры, симметричность кавернозных тел, однородное контрастирование губчатого вещества обоих тел, снижение его плотности на 10-й мин, определялись коммуникант-ные патологические вены, по которым осуществлялся сброс крови, бассейн сброса крови, скорость сброса крови и диагностировалась несостоятельность венозного блока дорсальных вен полового члена [16—19]. После процедуры на половой член накладывалась давящая повязка. Противопоказания к проведению ка-вернозографии — непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel и программного пакета Statistica 6.0, критерия х2, также использовали дисперсионный анализ. Количественные показатели представлены в виде M ± sd. Различия считали статистически значимыми приp < 0,05. В табл. 3 представлены исследования, проведенные у мужчин основной и контрольной групп. Кавернозография, МРТ и КТ проводились после фармакодоплерографии для подтверждения венокорпоральной ЭД.
Таблица 3. Проведенные исследования в обследованных группах
Число пациентов
Вид обследования
абсолютное %
Фармакодоплерографии 47 100
Кавернозография 39 82,97
МРТ 5 10,6
КТ 5 10,6
Результаты исследования и их обсуждение
В контрольной группе (п = 8) при проведении комплексного УЗИ в состоянии покоя (БЯ0) прокрашивание просвета кавернозных артерий определялось до дистальной трети, визуализировались единичные дефекты заполнения их просвета на протяжении не более 1 мм. Максимальная систолическая скорость кровотока (V ) в кавернозных артериях в покое составила 28 см/с (средняя — 27,4 ± 1,4 см/с), показатели периферического сопротивления были высокими
(Pi = 4,7; Ri = 3,5). Диаметр глубокой дорсальной вены в покое не превышал 3 мм, скорость кровотока в ней не превышала 2,5—3 см/с (в среднем — 1,8 ± 0,9 см/с) и иногда не регистрировалась в доплеровских режимах. При проведении пробы Вальсальвы направление кровотока в ней не изменялось, аналогично глубоким пенильным венам.
После фармакологической нагрузки и визуальной стимуляции в стадии тумесценции (ER3) в глубоких артериях наблюдалось увеличение их диаметра не менее чем на 50 %, вырастала Vmaxs до 52 см/с (в среднем — 48,91 ± 1,61 см/с), происходило увеличение конечной диастолической скорости (Vendd) до 6 см/с (в среднем — 4,5 ± 1,1 см/с) и снижение показателей периферического сопротивления (Pi, Ri), происходило увеличение площади поперечного сечения кавернозных тел полового члена в 1,5 раза и более. По мере достижения максимальной эрекции (ER4—ER5) у 5 пациентов в глубокой дорсальной вене наблюдался стаз, а у 3 больных непосредственно перед ее наступлением в B-режиме наблюдалось заметное снижение скорости кровотока, не регистрируемое в режиме энергетического доплера и при оценке КСК.
В основной группе пациентов (n = 39) по результатам предварительного обследования предполагалась ЭД, связанная с дисфункцией веноокклюзивного аппарата полового члена [9—12, 15]. В состоянии покоя прокрашивание просвета кавернозных артерий было зарегистрировано до дистальной (n = 12) и средней (n = 27) трети, в артериях определялись дефекты заполнения протяженностью до 2 мм, артерии имели несколько извитой ход. В глубоких артериях у пациентов основной группы преобладали более низкие значения базовой (ER0) V , чем в контрольной, что, вероятно, было
v ' maxs' * j j tr j
обусловлено сопутствующей патологией и преобладанием в этой группе пациентов старшего возраста. Тогда как показатели Vendd и периферического сопротивления (Pi, Ri) достоверных отличий не имели.
У пациентов основной группы в глубокой дорсальной вене максимальная усредненная по времени скорость кровотока в покое (ER0) не превышала 3 см/с, а при проведении пробы Вальсальвы у 12 пациентов наблюдался рефлюкс, диаметр которого достигал 4,4 мм (в среднем — 3,2 ± 1,2 мм), а при проведении пробы Вальсальвы у 12 больных наблюдалось увеличение ее диаметра более чем на 30 %. После фармакологической нагрузки с визуальной стимуляцией у пациентов основной группы при неполной и полной тумесцен-ции (ER2—ER3), аналогично показателям в контрольной группе, наблюдалось увеличение диаметра и скорости кровотока в глубоких кавернозных артериях до 39 см/с (в среднем — 29,5 ± 4,9 см/с), снижение показателей периферического сопротивления и увеличение Vendd, происходило увеличение площади поперечного сечения кавернозных тел в 1,5 ± 0,3 раза, но эрекция
была неустойчивая и, соответственно, площадь поперечного сечения кавернозных тел также варьировала. При достижении максимально возможной эрекции у пациентов основной группы показатели периферического сопротивления оставались более низкими, чем в контрольной группе, а Уп41 в глубоких пещеристых артериях до значений, близких к базовым исходным, устойчиво не снижалась; наблюдалось периодическое повышение и снижение показателей периферического сопротивления и конечной диастолической скорости, что, вероятно, было связано с неполноценной и нестабильной работой веноокклюзивного аппарата полового члена.
Основные показатели кровотока представлены в табл. 4.
Таблица 4. Оценка КСК в глубоких кавернозных артериях в обследованных группах
Группы Контрольная (п = 8) Основная (п = 39)
Фаза эрекции БШ) БШ3 БШ0 БШтах
Утаи 27,4 ± 1,4 48,9 ± 1,61 20,88 ± 3,94 29,48 ± 4,92
У^ - 3,8 ± 0,9 - 5,8 ± 1,3
Р1 4,70 ± 0,21 3,50 ± 0,37 4,60 ± 0,27 3,00 ± 0,20
ш 1,0 ± 0,05 0,8 ± 0,11 1,0 ± 0,05 0,70 ± 0,20
У 7 пациентов основной группы, у которых в анамнезе были указания на травмы промежности, были обнаружены анастомозы глубоких кавернозных артерий с сосудами вентральной и дорсальной поверхности полового члена. При оценке цветовой картограммы и КСК было обнаружено, что по описанным анастомозам часть крови сбрасывалась из глубоких кавернозных артерий, минуя кавернозные тела (рис. 1). У 2 из описанных выше 7 пациентов были еще обнаружены анастомозы глубоких кавернозных артерий с поверхностными дорсальными артериями. При оценке цветовой картограммы и КСК выявлено, что глубокие кавернозные артерии частично кровоснабжались по описанным анастомозам. У 1 пациента были обнаружены признаки болезни Пейрони.
При оценке веноокклюзивного аппарата полового члена у 11 пациентов основной группы при максимально возможной эрекции наблюдалось расширение циркулярных вен полового члена до 1,3 мм (в среднем — 0,7 ± 0,5 мм) (рис. 2), увеличение диаметра глубокой дорсальной вены до 5,9 мм и скорости кровотока до 22 см/с, а у 9 из 11 пациентов в проксимальной и средней трети полового члена визуализировались перфорантные вены, по которым также происходила утечка из кавернозных тел, причем скорость кровотока в них достигала 14—15 см/с.
При проведении пробы Вальсальвы в глубокой дорсальной вене у 7 из описанных 11 пациентов основной группы при максимальной возможной эрекции в режиме ЦДК и при оценке КСК наблюдались эхо-графические признаки рефлюкса и увеличение диаметра более чем на 30 %.
У 8 пациентов основной группы при максимально возможной эрекции определялись эхографичес-кие признаки несостоятельности глубоких пениль-ных вен в виде увеличения в них скорости кровотока до 14 см/с (в среднем — 9 ± 3,2 см/с) (рис. 3) и признаков рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы. У 2 из 8 описанных пациентов прокрашивание кавернозных тел с признаками рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы распространялось до средней трети полового члена, что, вероятно, было обусловлено более тяжелыми изменениями его вено-окклюзивного аппарата. У 13 пациентов основной группы наблюдались эхографические признаки несостоятельности как глубокой дорсальной, так и глубоких пенильных вен.
У 32 пациентов основной группы признаки стаза в глубокой дорсальной вене при максимально возможной эрекции не определялись. В табл. 5 представлены наиболее частые патологии, выявленные при проведении фармакодоплерографии.
Проведенная кавернозография подтвердила результаты комплексного УЗИ с использованием допле-ровских методик, фармакологической и визуальной
т а т
Рис. 1. Анастомоз глубокой кавернозной артерии (режим ЦДК)
Рис. 2. Расширение циркулярных вен (режим энергетического доплера)
Рис. 3. Глубокие пенильные вены, признаки рефлюкса (режим ЦДК, оценка КСК)
т а т
Рис. 4. Динамическая кавернозография. Патологическая венозная утечка крови
стимуляции эрекции у 27 пациентов основной группы (рис. 4), у 5 пациентов дисфункции веноокклюзивно-го аппарата обнаружено не было (поставлен диагноз психогенной ЭД). При проведении кавернозографии были выявлены коллекторы патологического венозного сброса крови, они представлены в табл. 6.
С целью дифференциальной диагностики проводились КТ и МРТ: на серии томограмм у 3 пациентов — болезнь Пейрони (рис. 5), у 3 пациентов - аномалии сосудов полового члена, у 1 - венозная утечка (рис. 6).
Выводы
При референтной оценке возможностей комплексного УЗИ с использованием доплеровских методик, фармакологической и визуальной стимуляции эрекции с кавернозографией показатели его чувствительности, специфичности и точности составили 63 %, 93 % и 86 % соответственно. Причем комплексное УЗИ позволило не только обнаружить признаки несостоятельности веноокклюзивного аппарата полового члена, но и установить форму патологического венозного дренажа, предположить степень тяжести дисфункции
Рис. 5. Компьютерная томография полового члена. Бляшка Пейрони
Рис. 6. МРТ полового члена
Таблица 5. Выявленные патологии при проведении фармакодоплерографии
Признаки васкулогенной ЭД, выявленные при фармакодоплерографии
— несостоятельность глубокой дорсальной и глубоких пенильных вен
— при БЯ5 признаки стаза в глубокой дорсальной вене не определялись
— определялись анастомозы глубоких кавернозных артерий с сосудами вентральной и дорсальной поверхности полового члена, анастомозы глубоких кавернозных артерий
с поверхностными дорсальными артериями
— обнаружены аномалии сосудов полового члена
— расширение циркулярных вен полового члена, увеличение скорости кровотока по глубокой дорсальной вене
— несостоятельности глубоких пенильных вен в виде увеличения в них скорости кровотока
Рефлюкс
Таблица 6. Выявленные коллекторы крови у пациентов основной группы патологического венозного а
Топография | Число пациентов | %
Подвздошные вены 11 28,2
Эпигастральные вены 5 12,8
Смешанный тип 6 15,4
Фиброз кавернозных тел 6 15,4
Врожденная аномалия сосудов полового члена 3 7,7
Болезнь Пейрони 3 7,7
Дисфункции не обнаружено 5 12,8
Всего 39 100
веноокклюзивного аппарата полового члена в большинстве случаев. Но в алгоритме выявления венозной утечки из кавернозных тел кавернозография является одним из важнейших диагностических этапов для оценки степени распространения патологического процесса и исследования венозной гемодинамики полового члена и применяется строго по показаниям ввиду лучевой нагрузки у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство на половом члене.
У пациентов с болезнью Пейрони преобладающими симптомами являются воспалительные изменения на ранних этапах, поэтому УЗИ не всегда дает качественное изображение. МРТ полового члена обладает значительной информативностью благодаря высокому пространственному разрешению, однако в связи со сложностью и высокой стоимостью при обследовании больных с болезнью Пейрони она используется в клинической практике далеко не всегда.
Таким образом, комплексное УЗИ с использованием доплеровских методик, фармакологической и визуальной стимуляции эрекции является высокоинформативным способом диагностики ЭД полового члена в амбулаторных условиях с возможностью динамического наблюдения благодаря отсутствию лучевой нагрузки. При дифференциальной диагностике дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена необходимо проводить другие методы лучевой диагностики, такие как кавернозография, МРТ, КТ.
Е га Е
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л., Полупанова Ю.С., Кривцова Е.В. и др. Распространенность и клиническое значение эректильной дисфункции у кардиологических больных. Consilium Medicum 2005;7(7):577-82.
2. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Кривцова Е.В. Эректильная дисфункция в общетерапевтической практике. Медицина. Качество жизни 2004;3(6):44-7.
3. Гамидов С.И., Дмитриев Д.Г., Овчинников Р.И. Эректильная дисфункция у мужчин. Consilium Medicum 2003;5(12):736-40.
4. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции. Consilium Medicum 2004;6(5):360-5.
5. Зубарев А.Р., Корякин М.В. Ультразвуковая диагностика венозной и корпо-ровенозной недостаточности полового члена. Ультразв диагн 2000;2:56-61.
6. Перельман В.М., Буйлов В.М. Алгоритмы рентгено-и ультразвуковой диагностики в урологии. Вестн рентгенол 1992;5-6:17-20.
7. Жуков О.Б., Мазо Е.Б., Зубарев А.Р. Виагра-тест в ультразвуковой диагностике васкулогенной
эректильной дисфункции. Рус мед журн 2003;11(24):1333—5.
8. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулоген-ной эректильной дисфункции.
М: Медицина, 2003. 112 с.
9. Патент на изобретение РФ «Способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции» № 2183942. «Бюллетень изобретений полезной модели» № 18, 2002 г.
10. Жуков О.Б., Зубарев А.Р. Ультразвуковая методика и семиотика у больных
с васкулогенной эректильной дисфункцией. Урология 2001;4:42-6.
11. Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., Губницкий Д.А., Богданов А.Г. Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в сочетании с различными способами стимуляции эрекции в диагностике эректильной дисфункции. Урология 2001;3:28-31.
12. Бондарева Е.В., Холин А.В. Пороговые значения допплерографических показателей для возникновения эрекции. Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». М., с. 36-37.
13. Гуженко Ю.Н. Роль инструментальных методов исследования у пациентов
с болезнью Пейрони. Здоровье мужчины 2004;1:38-43.
14. Ковалев В.А. Диагностика и лечение эректильной дисфункции. Автореф. дис. ... докт. мед наук. М., 2001. С. 25.
15. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. и др. Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректиль-ной дисфункции. Урология 2005;4:64-9.
16. Бавильский В.Ф., Саетов М.Н., Плаксин О.Ф. и др. О показаниях
к операциям на венах полового члена при венозно-обусловленной эректильной импотенции. Урол и нефрол 1996;5:37-41.
17. Михайлов М.К. Распространенность и структура эректильной дисфункции
и роль динамической кавернозографии в ее диагностике. Общественное здоровье и здравоохранение 2008;1:94-9.
18. Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., Губницкий Д.А., Богданов А.Г. УЗДГ сосудов полового члена в сочетании
с различными способами стимуляции эрекции в диагностике эректильной дисфункции. Урология 2001;3:28-32.
19. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной недостаточности. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1987. С. 30.
Е га Е
