CC BY
208
УДК 616-053.2; 616.7
Е. В. Казанская1, А. А. Потапчук2
КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗРЕЛОСТЬЮ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
'Городская поликлиника № 114, Санкт Петербург
2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Проблемы развития опорно-двигательного аппарата и ЦНС занимают одно из основных мест в патологии недоношенных детей первого года жизни. Инвалидность вследствие деформирующего коксартроза как исход дисплазии тазобедренных суставов занимает ведущее место в группе дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и варьирует в пределах от 23 до 38 % общего числа заболеваний [1].
Результаты своевременного и правильного проведения консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов всегда лучше результатов оперативных вмешательств на тазобедренных суставах. Консервативное лечение, проведенное в первые месяцы жизни, дает 95 % хороших результатов, а начатое у детей во втором полугодии жизни — до 78 % [2].
В настоящее время общепризнанными при дисплазии тазобедренных суставов являются методики функционального лечения [3, 4], применяемые вместо длительной иммобилизации тазобедренных суставов. В процессе лечения наряду с ортопедической коррекцией используются активные движения в суставах, направленные на улучшение кровообращения в суставах и в окружающей мускулатуре.
У недоношенных детей грудного возраста наблюдается отставание в формировании правильных суставных поверхностей и соотношений тазобедренных суставов, в частности, вертлужной впадины и головки бедренной кости. Наиболее выраженные нарушения формирования тазобедренных суставов при врожденной патологии обусловлены костной составляющей, а именно, недоразвитием крыши вертлужной впадины и ее наружного отдела, задержкой оссификации головки бедренной кости [5]. Основой формообразования и созревания суставов являются физиологические движения в них.
Функциональная незрелость ЦНС, нарушение регуляции мышечного тонуса, задержки тонических рефлексов проявляются мышечной дистонией у недоношенных детей раннего возраста, что в свою очередь приводит к ограничению объема физиологических движений в суставах конечностей и более позднему их созреванию.
Анатомо-функциональные особенности (АФО) недоношенных детей первого года жизни с незрелостью тазобедренных суставов — это критерий для выбора щадящих схем физической реабилитации, направленной на нормализацию темпов созревания и развития тазобедренных суставов, компенсацию их статико-динамической функции с нормализацией биомеханики движений. Подбор упражнений проводится поэтапно с учетом зрелости суставов и должен быть направлен на стабилизацию мышечных групп, окружающих
© Е. В. Казанская, А. А. Потапчук, 2009
сустав: укрепление отводящих мышц бедра, ротаторов, разгибателей бедра и расслабление подвздошно-поясничных мышц, сгибателей и приводящих мышц бедра.
Учитывая АФО недоношенных детей первого года жизни, мы должны отметить, что основным критерием эффективности проводимой терапии будет нормализация темпов созревания тазобедренных суставов и своевременное появление правильно сформированных моторных навыков, приближение скорректированного возраста ребенка к фактическому за минимально возможное время. Развитие суставов у недоношенного ребенка первого года жизни напрямую зависит от оптимально проведенной физической реабилитации.
Цель настоящего исследования — обоснование эффективности комплексного использования современных технологий физической реабилитации в лечении недоношенных детей грудного возраста с функциональной незрелостью тазобедренных суставов и выбор оптимальных схем щадящей реабилитации. Задачи исследования следующие:
1. Разработать программу щадящей физической реабилитации для недоношенных детей грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов.
2. Оценить эффективность программы комплексного использования современных технологий физической реабилитации для недоношенных детей грудного возраста.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Территориального медицинского объединения № 114 Детского поликлинического отделения № 16 Приморского района Санкт-Петербурга. Критерием включения являлась недоношенность детей (1-12 месяцев жизни). Контрольную группу составили 25 человек (9 человек с гестацион-ным возрастом до 31 недели и 16 человек от 32 до 34 недель гестации). В основную группу были включены 32 ребенка (12 до 31 недели гестации и 10 от 32 до 34 недель гестации).
Разделение в группах проводилось методом копи пар. Дети обеих групп изначально имели сходные клинико-анамнестические данные, которые включали
• срок гестации на момент родов;
• возраст на момент начала терапии;
• перенесенную внутриутробную гипоксию или асфиксию в родах;
• наличие в перинатальном периоде поражения ЦНС;
• наличие внутриутробной гипотрофии или задержки внутриутробного развития при рождении;
• наличие дисплазии тазобедренных суставов.
Осуществлялись анализ медицинских карт, оценка антропометрических показателей, клиническая диагностика (нейроортопедический скрининг), динамическая оценка физического и моторного развития, оценка состояния мышечного тонуса, динамики развития тонических и установочных рефлексов, рентгенография тазобедренных суставов, ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов.
Учитывая особенности организма недоношенного ребенка, такие как быстрая истощаемость от различных физических воздействий, вегетативная лабильность и эмоциональная нестабильность, при выборе средств реабилитации мы отдали предпочтение щадящим методам реабилитации, которые, с одной стороны, не несут в себе эмоциональнострессовой перегрузки, а с другой стороны, позволяют оптимально воздействовать на развитие суставов в правильном направлении. Физические свойства воды — выталкивание, сила сопротивления, гидростатическое давление и возможность тренировки в комфортном температурном режиме, выполнение упражнений без осевой нагрузки на суставы
обусловили наш выбор гидрокинезотерапии — метод коррекции, используемый в основной группе.
Методика физической терапии в основной группе включала 4 этапа.
1. Подготовительный этап (до начала реабилитационных мероприятий) от 1 до 2-2,5 месяца жизни ребенка состоял из сбора анализа, оценки уровня двигательных возможностей, уточнения диагноза, а также проведения необходимых дополнительных исследований и консультаций специалистов. На этом этапе осуществлялась разработка индивидуального плана физической реабилитации и согласование с родителями ребенка режимных моментов для выбора оптимального времени терапии, обучение родителей технике безопасности и правилам гигиены и ухода за ребенком при выполнении процедур гидрокинезотерапии.
2. Начальный этап заключался в проведении пассивной гидрокинезотерапии. Оптимальные сроки начала этапа — 2-2,5 месяца жизни. Длительность этапа — 2,5-3 месяца, соответственно до 4,5-5-го месяца жизни ребенка.
3. Основной этап состоял из пассивно-активной гидрокинезотерапии, рефлекторной гимнастики и фитболтерапии. Сроки начала — с 5-го месяца жизни. Длительность этапа — 3-4 месяца, соответственно 5-8-й месяцы жизни ребенка.
4. Тренирующий этап включал активную гидрокинезотерапию, фитболтерапию, корригирующую гимнастику. Сроки начала — с 9-го месяца жизни, длительность этапа — 3-5 месяцев, что соответствует 9-14 месяцам жизни ребенка.
Программа проведения физической реабилитации представлена в табл. 1, в которой рассмотрены этапы реабилитации, а также методы терапии. Как видно из данных таблицы, в зависимости от этапа реабилитации меняется длительность процедур и их количество.
Таблица 1
Программа проведения физической реабилитации детей основной группы
Этап реабилитации Терапия Пн. Вт. Ср. Чт. Пт. Длительность терапии
Начальный Г идрокинезотерапия + + + 15-20 мин
Основной Г идрокинезотерапия + + + 20-25 мин
Фитболгимнастика + + + + + 5 мин 2 раза в день
Рефлекторная гимнастика + + + + + 5 мин 2 раза в день
Тренирующий Г идрокинезотерапия + + + 30-35 мин
Фитболгимнастика + + + + + 5 мин 2 раза в день
Корригирующая гимнастика + + + + + 7-10 мин 1 раз в день
Физическая нагрузка и режим проведения гидрокинезотерапии представлены в табл. 2, которая отражает изменение физической нагрузки и температурного режима на этапах реабилитации. По нашему мнению, плавное снижение температуры воды в бассейне способствует щадящей адаптации ребенка к физической нагрузке и позитивной реакции на проводимую процедуру. Постепенное увеличение интенсивности занятий определяется расширением двигательных возможностей ребенка с возрастом.
Длительность этапов зависела от исходного состояния двигательного развития, мышечного тонуса, неврологического и ортопедического статусов, скорости формирования
Таблица 2
Режим гидрокинезотерапии детей основной группы в зависимости от этапа реабилитации
Режим гидрокинезотерапии Начальный этап Основной этап Тренирующий этап
Место проведения Занятия в ванне Занятия в малом бассейне Занятия в большом бассейне
Интенсивность занятий Низкая Средняя Выше среднего
Темп выполнения упражнений Низкий Низкий, средний Низкий, средний, выше среднего
Температурный режим 36-34 °С 34-32 °С 32-30 °С
двигательных навыков, динамики рентгенологических и ультразвуковых исследований тазобедренных суставов. Критериями перехода от одного этапа к другому служили следующие показатели:
1) скорость созревания тазобедренных суставов;
2) уровень двигательного развития;
3) состояние мышечного тонуса;
4) контроль тела в различных положениях: начальный этап в положении лежа на животе, основной этап в положении сидя и на четвереньках, тренирующий этап в вертикальном положении;
5) состояние реакций опоры: основной этап — опора на руки, тренирующий этап — опора на ноги;
6) динамика неврологического и ортопедического статуса ребенка.
Подбор упражнений осуществлялся поэтапно в соответствии с онтогенетическими принципами двигательного развития, их особенностями у недоношенных детей и с учетом степени зрелости тазобедренных суставов [6, 7]. Комплексы упражнений составляли индивидуально и меняли на каждом этапе терапии.
В контрольной группе в качестве физической терапии использовались курсы дифференцированного лечебного массажа с элементами лечебной гимнастики в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Кратность терапии — 4 курса массажа по 10 процедур — в 3, 6, 9, 12 месяцев жизни, в промежутках между курсами дети получали физиотерапевтическое лечение (электрофорез и гальванотерапия, светолечение, магни-тотерапия).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statosrafics Plus for Windows. Анализу подвергались данные детей, полученные при рождении, в 3, 6, 9 и 12 месяцев [8].
Результаты и их обсуждение. При оценке двигательного развития к году жизни приближение гестационного возраста к календарному отмечено у 71,8 % детей контрольной группы и у 86,5 % основной (табл. 3). В табл. 3 показан уровень двигательного развития в контрольной и основной группах детей первого года жизни. Уровень моторного развития представлен в модификации Денверской шкалы развития 1990 г. [9]. Данные таблицы свидетельствуют о том, что скорость формирования двигательных навыков у детей основной группы выше по сравнению с этим показателем в контрольной группе. По результатам факторного анализа характеристики детей, входящих в контрольную и основную группы, от рождения до возраста 6 месяцев практически не различаются. Это, по-видимому,
связано с тем, что доминирующее влияние в данном возрасте имеют генетические факторы, анамнез и особенности рождения ребенка.
Таблица 3
Уровень моторного развития детей первого года жизни (модификация данных Денверской
шкалы развития, 1990 [10])
Двигательный навык Средний возраст, мес. Контрольная группа Основная группа
%
Поднимает голову лежа на животе 3,5 68 72
Поворачивается со спины на живот 4,5 67 74
Поворачивается с живота на спину 6,5 61 85
Встает на четвереньки 7 63 82
Сидит 7 67 89
Самостоятельно садится 10 68 92
Ползает на четвереньках 10 64 87
Стоит, держась за опору 10 67 88
Стоит без поддержки 10 с 12 68 82
Самостоятельно ходит 14 74 91
Соответствуют возрасту 12 71,8 86,5
После 6 месяцев в контрольной и основной группах появляются различия в тестах, характеризующих двигательные навыки. По результатам факторного анализа, полученным в 9 месяцев жизни на основе данных контрольной группы, было выделено три фактора, объясняющих 89,6 % общей дисперсии выборки, и четыре фактора в основной группе, объясняющих 91,7 % общей дисперсии выборки. Известно, что первый фактор характеризует максимальный процент вариативности результатов.
В 3 и 6 месяцев в первом факторе высокие значения имели факторные нагрузки на переменные, характеризующие антропометрические показатели детей (рост, масса тела, окружность грудной клетки и головы).
В 9 месяцев в первом факторе высокие значения имели нагрузки на переменные, характеризующие двигательные навыки. В контрольной группе это переменные: сидение без опоры (0,83); стояние у опоры (0,88); стояние без опоры (0,92) и ползание на четвереньках (0,88). В основной группе это переменные: сидение без опоры (0,92), стояние у опоры (0,85), стояние без опоры, однако следует отметить, что переменная, характеризующая способность ползать на четвереньках (0,89), выделилась в отдельный четвертый фактор. По нашему мнению, полученные данные свидетельствуют о том, что в возрасте 9 месяцев начинают сказываться различия в методах реабилитации, проводимой с детьми контрольной и основной групп. По-видимому, регулярное выполнение упражнений в воде, имитирующих ползание с контрлатеральным участием конечностей, способствует лучшему закреплению автоматизма ползания и переносу его в повседневную активность.
При дальнейшем наблюдении за детьми было отмечено, что средний возраст выравнивания составляет 14 месяцев в основной и 15,5 месяца в контрольной группе.
Оценивая антропометрические показатели к году жизни, можно отметить, что средний прирост выше в основой группе на 1,7 см (2,3 %) по сравнению с контрольной, окружность грудной клетки на 1,5 см больше в основной группе, размеры окружности головы к году не имеют достоверных различий между группами, масса тела на 8,7 % меньше в основной группе. Таким образом, дети основной группы опережали детей контрольной группы по росту и имели незначительную тенденцию к дефициту массы тела за счет снижения процента жировой ткани. В контрольной группе к возрасту 1 год отмечался более низкий рост и тенденция к избыточной массе тела с проявлениями паратрофии.
В основной группе наблюдалось опережение сроков прорезывания зубов на 3,5 недели (7,5 месяца) по сравнению с контрольной. Зубная формула (4/4) к году сформировалась у 79 % детей основной группы и у 67 % детей контрольной группы.
При оценке развития тазобедренных суставов по данным рентгенограмм и ультразвуковой диагностики было установлено, что к году в основной группе у 92 % пациентов отмечается нормальное развитие суставов, ацетабулярные углы в пределах возрастной нормы, по сравнению с 79 % детей контрольной группы.
В основной группе, по сравнению с контрольной, острая заболеваемость была ниже в 2,3 раза, при этом заболевания протекали в более легкой форме, без осложнений.
Дети основной группы отличались эмоциональной стабильностью, устойчивостью к внешним и внутренним раздражителям, хорошими качествами сна, оптимальной адаптацией к физической нагрузке и большей силовой выносливостью мышц по сравнению с контрольной группой.
Проведенное исследование выявило высокую эффективность коррекции нарушений формирования тазобедренных суставов при целенаправленном использовании средств физической реабилитации в восстановительном лечении недоношенных детей первого года жизни.
Литература
1. Миралимов М. М. Комплексное клинико-рентгенфункциональное исследование, врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация лиц с врожденным вывихом бедра после его консервативного лечения: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1992. 27 с.
2. Малахов О. А, Кралина С. Э. Врожденный вывих бедра. М., 2006. 186 с.
3. Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра. М., 1971. 162 с.
4. ЛатыновА. Л. Оптимальные методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра: Учебн. пособие. Казань, 1981. 12 с.
5. Бондарева С. Н. Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных суставов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 19 с.
6. Маханова Н. Ю, Сутулина И. М. Эффективность гидротермотерапии у детей с перинатальными поражениями нервной системы // Мать и дитя в Кузбассе. 2007. № 3 (30). С. 11-15.
7. Загородникова О. А, Коновалова Н. Г., Федорова В. В. Использование гидрокинезотерапии для развития двигательной активности и физиологических рефлексов у младенцев с родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника // Там же. С. 42-43.
8. Юнкеров В. И, Григорьев С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб., 2002. 266 с.
9. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М., 1990. С. 658-659.
Статья принята к печати 18 июня 2009 г.
