CC BY
10
сти сосудов у каждого больного предопределяют трудности их оптимального выбора и применения в каждой конкретной ситуации.
Целью работы явилась оценка возможности создания и эксплуатации артериовенозных анастомозов между а.ЬгасЫаНз и у.серИаИса или у.ЬазШса с транспозицией последних, после выделения лампасным разрезом, в подкожном туннеле предплечья в виде петли длиной 18—20 см по типу «конец вены — в бок артерии» у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе.
Из общего количества больных (128), находящихся на программном гемодиализе в центре внепочечных методов очищения организма, созданы 19 таких анастомозов 19 больным, у которых не представлялось возможным формирование фистулы в типичном месте в виду анатомических особенностей сосудов.
Наши наблюдения в течение 25-36 мес не выявили каких-либо серьёзных осложнений со стороны данного типа артериовенозных анастомозов при условии правильной их эксплуатации.
Таким образом, результаты исследования позволяют считать, что данный способ формирования анастомоза обеспечивает надёжный и длительный функционирующий доступ, что позволяет практически полностью отказаться от других вторичных и третичных типов анастомозов как более сложных в хирургическом плане и менее удобных в эксплуатации.
Т. С. Ганеев, И.Ш. Мухаметзянов, А. Т. Гянеева ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
г. Казань
T.S.Ganeev, I.Sh.Mukhametzyanov, A.T.Ganeeva USING PERITONEAL DIALYSIS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH THE END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE
Перитонеальный диализ (ПД) — метод, основанный на выведении токсичных веществ и жидкости через перитоне-альную мембрану из внутренней среды организма в диали-зирующий раствор (ДР), находящийся в брюшной полости.
В отделении гемодиализа под наблюдением находились 4 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) в возрасте от 19 до 55 лет, лечившихся постоянным амбулаторным ПД. Выбор метода лечения между гемодиализом (ГД) и ПД определялся немедицинскими факторами и желанием пациентов независимо от этиологии ХПН.
Имплантацию перитонеального катетера Тенкхоффа в брюшную полость производили малым лапаротомическим доступом. Смену ДР в брюшной полости производили 4 раза в сутки. После стабилизации состояния больных переводили на амбулаторное лечение с посещением стационара 1 раз в месяц.
Через месяц после начала лечения больным производили тест иеритонеальной эквилибрации (ТПЭ), характеризующей транспортные свойства перитонеальной мембраны по методике Z.Twardowski и соавт. Об адекватности лечения судили по стандартизованному суммарному недельному клиренсу креатинина (СНКК) и индексу KT/V. СНКК и суммарный клиренс мочевины (СКМ) вычисляли по суточному остаточному почечному клиренсу и суточному диализному клиренсу каждого вещества.
Трое больных, по данным ТПЭ, были отнесены к сред-ненизким транспортерам глюкозы, для которых характерна
медленная скорость эквилибрации между ее содержанием в ДР и плазме, в результате чего ее концентрация в ДР в течение всего цикла (4 ч) остается достаточно высокой, обеспечивая постоянную ультрафильтрацию. У одного больного скорость абсорбции глюкозы была средневысокой, что вызвало необходимость применения 1 раз в сутки 2,5% ДР для поддержания водного баланса.
СНКК у наблюдавшихся больных был в пределах 71,3-119,1 л/(нед-1,73 м2), KT/V колебался от 1,77 до 3,09, что свидетельствовало об адекватности лечения. Концентрация мочевины в крови была в пределах 20,1-14,2, креатинина — 0,624-0,431 ммоль/л.
Таким образом, первый опыт применения ПД показал, что этот метод заместительной почечной терапии может с успехом использоваться, наряду с ГД, для лечения больных с ХПН вне зависимости от её этиологии с учетом показаний и противопоказаний.
О.А.Герасимова, К.М.Гринев
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ РЕНАЛЬНЫХ ОСТЕОДИСТРОФИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Санкт-Петербург_
O.A.Gerasimova, K.M.Grinev
COMPLEX DIAGNOSTICS AND POSSIBLE CORRECTION OF RENAL OSTEODYSTROPHIES AFTER TRANSPLANTATION OFTHE KIDNEY
Пересадка почки обычно улучшает, но не полностью устраняет дооперационные поражения скелета. Практически у всех больных после успешной операции сохраняется остеопения, которая обусловлена персистирующим гипер-паратиреоидизмом и влиянием глкжокортикоидов. Под наблюдением находились 52 больных с функционирующим почечным трансплантатом (креатинин менее 0,2 ммоль/л), средний срок функции трансплантата — 41,1 мес. Все больные получают трехкомпонентную схему иммуносупрессии: циклоспорин А, преднизолон и азати-оприн. Для выявления остеопенического синдрома всем была выполнена ультразвуковая денситометрия на аппарате Sound Scan 2000 (Israel) и рентгеноденситометрия на аппарате Hologic (USA). Остеопения была обнаружена у 90% больных, средние значения Т (отклонение от пиковой костной массы) и Z (отклонение от возрастной нормы) критериев составили 2,7, соответствующие выраженной остеопении, что позволило начать терапию препаратом альфа-03-Тева (Израиль). Больные разделены на две группы: 1-я группа — 28 пациентов (18 мужчин и 10 женщин, средний срок функции ПТ — 48,2 мес) в течение 24 мес получали препарат альфа-03-Тева (Израиль) в дозах 0,125-0,25 мкг/сут, 24 больных — 2-я группа (15 мужчин и 9 женщин, средний срок функции ПТ — 34 мес) — препарат не получали. При лечении альфакальцидиолом у всех больных отмечен стойкий клинический эффект в виде снижения или исчезновения болевого синдрома, в изучаемой группе больных лишь однажды зафиксировано осложнение длительной терапии активными метаболитами витамина D в виде гиперкальциемии. Как видно из таблицы, при длительном приеме альфакальцидиола нормализуется фосфорно-калышевый обмен, снижается уровень паратгормона. Прогрессирования остеопении не отмечено, а в 40 % случаев уменьшилась выраженность остеопенического синдрома, в группе больных, не принимавших альфакальцидиол, имеет место тенденция к дальнейшему снижению костной плотности.
Показатель 1-я группа (Х±т)
Исходно 12 мес 24 мес
Креатинин, ммоль/л 0,14±0,05 0,15+0,5 0,16±0,03
Кальций общий, ммоль/л 2,08+0,1 2,43+0,09 2,52±0,09
Кальций ионизированный, ммоль/л 0,85±0,11 1,18±0,12 1,19+0,13
фосфор, ммоль/л 1,39±0,5 1,12+0,25 1,14±0,14
Щелочная фосфатаза, ед. 216±80 264+35 322±46
Реабсорбция фосфора, % 51,4+17,8 47,54±15,9 50,64±17,1
Паратгормон, пг/мл 291+174,4 190,58±108,3 138,64±110,4
Показатель 2-я группа (Х±т)
Исходно 12 мес 24 мес
Креатинин, ммоль/л 0,12±0,05 0,13±0,06 0,15±0,04
Кальций общий, ммоль/л 2,12±0,09 2,01 ±0,09 2,19±0,07
Кальций ионизированный, ммоль/л 0,95±0,09 0,85±0,13 0,81 ±0,11
Фосфор, ммоль/л 1,19+0,32 1,28±0,36 1,22±0,19
Щелочная фосфатаза, ед. 184+77 195±22 195±22
Реабсорбция фосфора, % 49,1 ±20,8 27,41 ±4,5 32,97±11,2
Паратгормон, пг/мл 110,4±46,2 134,4±63,0 149,3±78,6
О.А.Герасимова, А.А.Енькин, К.М.Гринев, Г.В.Белякова, С.И.Грах УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПЛАЗИРОВАННЫХ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ Санкт-Петербург
O.A.Gerasimova, A.A.Enkin, K.M.Grinev, G. V.Belyakova, S.I. Grakh
THE ULTRASONIC DIAGNOSIS OF THE PARATHYROID GLAND HYPERPLASIA IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS
У больных на гемодиализе наиболее часто встречается гиперпаратиреоидная остсодистрофия, при которой имеют место остеопения, болевой синдром.
Для выявления увеличенных за счет гиперплазии и гипертрофии паращитовидных желез нами предпринята попытка их ультразвуковой диагностики. Обследованы предварительно 40 больных (22 мужчины и 18 женщин), получающих лечение гемодиализом в сроки от 6 до 141 мес, средний возраст — 39± 10 лет.
Определен паратгормон радиоиммунным методом (набор ELSA-PTH, Франция) у 40 больных, средний показатель — 654,931345,56 пг/мл (норма — 11-62 пг/мл). Максимальное значение — 1691,03 пг/мл. У 2 больных уровень паратгормона был нормальным, что обусловлено, очевидно, развитием остеодистрофии с низким уровнем костного обмена на длительных сроках диализной тераиии. У 17 больных уровень ПТГ оказался чрезвычайно высоким, более 600 пг/мл, что заставило продолжить обследование, в том числе и ультразвуковое. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате EUB-25 (Hitachi) и Aloka SSD-630, линейным датчиком 7,5 МГц. Обследована область щитовидной железы. В нашем исследовании у 6 пациентов выявлены ультразвуковые признаки увеличения паращитовидных желез, хотя в норме ультрасонографически они не выявляются. Это составило 15 % от всех больных на гемодиализе.
У этих же больных показатели ПТГ оказались максимальными (среднее значение — 1384,33 пг/мл). Степень остеопении определяли методами ультразвуковой и рентгеновской денситометрии, показатели отклонения от пиковой костной массы колебались от —3,3 до -2,2,что характерно для гиперпара-тиреоидной остеодистрофии. Пятерым больным была выполнена субтотальная па-ратиреоидэктомия, во всех случаях морфологически подтверждена аденоматозная гиперплазия паращитовидных желез. В послеоперационном периоде болевой синдром не рецидивировал, закономерно возникшая ги-покальциемия корригировалась приемом карбоната кальция, введением глкжоната кальция при продолжении приема альфа-кальцидиола.
Таким образом, ультразвуковой метод может использоваться в диагностике гиперпа-ратиреоидной остеодистрофии у больных, получающих лечение гемодиализом.
П.Л.Гитер
СЕМЕЙНЫЙ ФОРМЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО НЕФРИТА
г. Вологда
P.L.Giter FAMILIAL FORMS OF HEREDITARY NEPHRITIS
Наследственный нефрит — генетически детерминированное заболевание, проявляющееся гематурией, прогрессирующим снижением функций почек, нередко в сочетании с поражением органов слуха и зрения. Доказана генетическая гетерогенность этой патологии, характеризующаяся существованием различных типов наследования и клиническим полиморфизмом.
Под нашим наблюдением находились 4 семьи с повторными случаями наследственного нефрита. В двух семьях отмечался доминантный тип наследования. В одной из них зарегистрировано заболевание у отца и сына, в другой — хронический нефрит в сочетании с нейросен-сорной тугоухостью (синдром Альпорта) выявлен у матери и сына.
В семье К. заболевание в виде синдрома Альпорта наблюдалось у двоих сводных братьев по матери, которая, являясь облигатным носителем мутантного гена, не имела признаков заболевания. Обе их сестры также были здоровы по изучаемым признакам. Каждая из этих сестер имеет по одному малолетнему сыну, которые считаются здоровыми условно, так как не достигли еще возраста возможной клинической манифестации заболевания. В данной родословной не исключается Х-сцегшенный рецессивный тип наследования.
В инбредной многодетной семье С. заболевание наблюдалось у двух дочерей. У одной — диагностирован синдром Альпорта, у другой — имелись признаки наследственного нефрита в сочетании с миопией и страбизмом. У обеих сестер заболевание носит тяжелый характер с ранними клиническими проявлениями. У всех их 7 сиб-сов отмечались множественные диспластические признаки. В данной семье установлен аутосомно-рецессивный тип наследования.
Наши данные подтверждают генетическую гетерогенность наследственного нефрита, что важно учитывать при определении направленности углубленного исследования в ранней диагностике заболевания почек, а также с целью осуществления первичной профилактики.
