КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРФОРАЦИЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 616.342-002.44:576.2

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРФОРАЦИЕЙ ЯЗВЫ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

САЙДАЛИЕВ ШИРИНДЖОН ШАРИФОВИЧ

Канд.мед.наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 ГОУ "ТГМУ имени Абуали ибни Сино", Душанбе, Таджикистан. E-mail: Aka.74@mail.ru

ХАЛИМОВ ДЖУМАХОН САИДОВИЧ

канд.мед.наук, асс.каф. хирургических болезней №1 ГОУ "ТГМУ имени Абуали ибни

Сино", Душанбе, Таджикистан

АШУРОВ ДИЛШОД МИРУМАРОВИЧ

канд.мед.наук, асс.каф. хирургии ГОУ «ИПО в СЗ РТ", Душанбе, Таджикистан

АБДУЛЛОЕВ СУЛАЙМОН ХАЛИФАЕВИЧ

врач-хирург ГУ ГЦСМП, Душанбе, Таджикистан

Введение. Последние десятилетия современное течение ургентной абдоминальной хирургии является резкое увеличение численности больных с острыми осложнениями язвенной болезни (ЯБ), среди которых перфоративная язва занимает вторую позицию, составляя в 2018 г. 17,1 на 100.000 населения Российской Федерации [9]. Язвы осложняются перфорацией в 5-14% случаев [7,13]. Многие авторы отмечают высокую частоту сочетанных с перфорацией других осложнений ЯБ [4,8]. Сочетание пилородуоденального стеноза (ПДС) с прободением язвы составляет 3-19,8% [12]. Трудности выбора лечебно-диагностической тактики при сочетании перфорации язвы с суб-или декомпенсированным стенозом отмечают большинство хирургов [8,12]. Стенозирующие перфоративные дуоденальные язвы (СПДЯ), являются абсолютным показанием для оперативного лечения, но выбор объема вмешательства до настоящего времени остается нерешенной задачей. При выборе первичного объема операции у подобных больных хирург, в идеале, должен посредством операции преследовать решение двух задач: первая — это спасение жизни пациента, вторая - устранение стеноза путем применения патогенетически обоснованной операции, направленной на лечение самой ЯБ. К сожалению, на практике эти две задачи иногда противоречат друг другу, особенно, при распространенном перитоните у больных с суб- и декомпенсированным стенозом [1,6,11], так как синдром «взаимного отягощения», наблюдаемый при таком сочетании осложнений, усложняет выбор метода операции.

Целью настоящего исследования - является оптимизация результатов хирургического лечения больных с СПДЯ.

Материал и методы. В клинике неотложной хирургии ГУ ГЦСМП г.Душанбе являющиеся клинической базе кафедры хирургических болезней № 1 ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино» находились на лечение 58 пациентов с СПДЯ за период с 2010 по 2020 гг. Мужчин было- 46 ( 79,3%) , женщин -12 (20,7%). Возраст больных было от 18 до 76 лет, в среднем - 43,0±11,0 года.

Методы исследования. Анализированы клинические данные, результаты лабораторных исследований. В алгоритме диагностики перфоративной язвы в нашей клинике широко используется рентгенологическое исследование, а при отрицательных рентгенологических

ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"

данных проводится комплексное исследование: рентгеноэндоскопическое, УЗИ органов брюшной полости.

В исследовании использованы методы описательной статистики: объем выборки (п), средняя (М), ошибка среднего (т). Для проверки гипотез о статистической достоверности различий средних значений в независимых выборках использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости принимался равным - 0,05.

В табл.1. отмечено, что у 56,9% длительность язвенного анамнеза превышала более 5 лет. Продолжительность ремиссии у 51,7% больных составила от 3 месяцев до 1 года.

Таблица 1

Длительность язвенного анамнеза

Сроки До 1 1-3 4-5 Более 10 Более 15 Всего

наблюдения года лет

Число 3 9 13 19 14 58

пациентов

В приведенной таблице представлено время обращения пациентов за медицинской помощью с момента перфорации до госпитализации. Высокая частота ранней госпитализации объясняется выраженностью клинической картины перитонита при перфоративной язве в случае поздней обращаемости; последняя связана с атипичностью клинической картины, связанной с сочетанным суб- и декомпенсированным стенозом.

При этом имелась прямая корреляционная связь между частотой стеноза ДПК и давности болезни: 19 (32,7%) больных имели язвенную историю >10 лет, 14 (24,1%) >15 лет, у 3 (5,2%) пациентов язвенный анамнез от 1 до3 лет, 35 (60,3%) пациентов посезонно получали противоязвенную, санаторно-курортную терапию; из всех пациентов 36 ранее предлагали превентивное хирургическое лечение по поводу осложненных форм заболевания, от которого отказывались по различным материально-бытовым причинам. Выявлены следующие сопутствующие заболевания у больных с СПДЯ: гиперт.б-нь (6), хр.вирусн.геп.» В» (1), геп. «С» с переходом на цирроз печени (1), кахексия (2), стриктура уретры (1), ХНДП (2), спаечная болезнь (3), хр.алкоголизм (1), сах.диабет (3), хр.бронхит (3).

Наличие компенсированной сопутствующей патологии, выявленной у 16 человек (27,6%), не повлияло на течение послеоперационного периода.

Клинически значимые сопутствующие заболевания выявлены у 18 (31,0%) пациентов. Преобладали хронические сердечно-сосудистые заболевания -9 пациентов (6,4%), заболевания дыхательной системы -у 3 пациентов (5,2 %), нарушение обмена веществ ( %), у 19 ( 32,7%) пациентов сопутствующая патология охарактеризована как тяжелая, что повлияло на оценку операционно-анестезиологического риска (ОАР).

Результаты и их обсуждение. Внезапное начало болезни отмечено у 39(67,2%), а постепенный характер у -10 (1,7%) пациентов. Преимущественная локализация болей выявлены в эпигастральной области у- 39,6%, во всем животе у -13 (22,4%) больных. Обращало внимание пассивное у -8 (13,8%) положение и вынужденное лишь только у -11 (18,9%) пациентов, что еще больше замаскировало (затрудняло) своевременную диагностику болезни. Сухой язык диагностирован у большинства больных - 44(75,9%). Доскообразный живот наблюдалось только у -27,1%, известный симптом отсутствие печеной тупости обнаружено всего у- 10 (1,7%) оперированных.

Доминировали клинические перитонеальные симптомы у пациентов, как правило, над симптомами язвенного ДС. У 4(6,9%) пациентов более младшей возрастной группы стеноз

ДНК развился после ушивания перфоративной язвы в анамнезе (см. табл.2).

Распределение больных в зависимости от тяжести состояния

Таблица 2

Тяжесть состояния Степень стеноза

Компенсированный Субком-пенсированный Деком-пенсированный Всего

Средней тяжести 14 22 - 36

Тяжелое 2 11 6 19

Крайне-тяжелое - 1 2 3

Итого 16 34 8 58

Рентгенография живота с целью выявления свободного газа, как признака перфорации язвы, выполнена всем больным. Особо ценным методом исследования оказалась пневмогастрография. У 23 больных из 25 на повторной рентгенограмме был обнаружен свободный газ в брюшной полости, свидетельствующий о прободении полого органа.

Видеогастродуоденоскопия использовалась во всех случаях. Основной задачей было исключить у больных сопутствующую «зеркальную язву», но был выявлен стеноз ДНК.

Учитывая имевшиеся место диагностические затруднения, были связаны с микроперфорацией или прикрытым характером язв на фоне грубых соединительнотканных изменений в пилородуоденальном сегменте т.е. дуоденального стеноза. Этим 5 больным выполнена видеолапароскопия. Нри сомнительном диагнозе с отрицательным результатом рентгенографического исследования во время лапароскопии во всех пяти случаях был выявлен перитонит. Таким образом, лапароскопия у этих больных стала тем диагностическим методом, на основании которого было обосновано показание к операции. Правильный предоперационный диагноз СПДЯ заподозрено лишь у 11 (18,9%) пациентов, остальные большинство больных госпитализированы с подозрением на прободную язву ДНК (табл.3).

Таблица 3

Предоперационные диагнозы оперированных пациентов_

Предоперационный диагноз К-во пациентов

Перфоративная язва ДПК 46

Перитонит неясного генеза 1

ПДС+прободение 11

Всего: 58

Все пациенты, поступившие в стационар с прободной язвой, были оперированы в неотложном порядке в течение 3 ч с момента установления диагноза перфорации и госпитализации, включая мероприятия по предоперационной подготовке. После ревизии внутренних органов и верификации прободения определяли объем операции.

Интраоперационная находка в большинстве случаев выявил, что прободное отверстие располагалось в луковице у -53 (91,4%) пациентов, а у 5(8,6%) - в постбульбарном отделе ДПК. В пользу ДС свидетельствовали эктазированный желудок и наличие большого количества интраперитонеального содержимого, иногда до 1,5 -2,0 литров. До выполнения вмешательств на СПДЯ всегда в порядке последовательности производили экстрадуоденальную ревизию язвенного инфильтрата с перфорацией, в том числе на предмет других пенетрирующих язв в поджелудочную железу.

Выбор рационального хирургического пособия следует выбирать строго индивидуально, с учетом всех существующих факторов риска: исходного состояния

пациента, возраста, степени коморбидности, выраженности воспаления перитонеума по критериям МИП, фазы перитонита и естественно внутриоперационных сведений (характера изменений в пилородуоденальной зоне). Распределение пациентов по характеру воспалительного выпота и фазы перитонита приведены в табл.4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от характера _перитонеального экссудата__

Характер выпота (абс.)

Тяжесть перитонита Серозный Серозно-фибринозный Фибринозно-гнойный Гнойный Всего (абс.%)

Местный 2 7 1 - 10 (14,6%)

перитонит

Распространен- 14 24 6 4 48 (85,4%)

ный перитонит,

в том числе:

Реактивная фаза 18 13 - - 31 (52,0%)

Токсическая - 7 7 1 15 (29,2%)

фаза

Терминальная фаза - - 1 1 2 (4,25%)

Паллиативное ушивание прободного отверстия вынужденно произведена - 2 (3,4%), а иссечение язв с дуоденопластикой (ДП)- 23 (39,7%) больным. Однозначно, такие виды вмешательств, в частности при сочетании с ДС, не может воздействовать ни на один патогенетических механизм ульцерогенеза и прежде всего в последующем обусловлено очень высокими цифрами повторного язвообразования (34-85%) [10]. Ушивание перфоративной язвы (изолированное) была произведена больным в крайне тяжелом состоянии, с массой тяжелых сопутствующих соматических патологий, преклонного возраста, при распространенном перитоните гнойного характера, ОАР IV степени по ASA и локальных разрешающих факторов, меньший размер прободного отверстия (<15мм), отсутствие пенетрации в другие близлежащие органы, отсутствие грубых морфологических изменений в пилородуоденальном сегменте, компенсированного или субкомпенсированного стеноза ДПК без расширения желудка (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от вида операции и __тяжести перитонита__

Вид операции Местный перитонит Распространенный перитонит Итого

Реактивная фаза Токсическая фаза Терминальная фаза

Ушивание язвы - - - 2 2 (3,4%)

Ств+ДЖО; СВ+ДЖО 3 6 3 - 12 (20,7%)

ДЖО без ваготомии - - 2- - 2 (3,4%)

Иссечение язвы+ДП 5 8 10 - 23 (39,7%)

РЖ 1 15 3 - 19 (32,8%)

Всего: 9 29 18 2 58 (100%)

Органосберегающие вмешательства (п=25) позволили иссечь перфоративную язву с последующим гистологическим исследованием, после ревизировать заднюю стенку и сшить практически здоровые ткани ран.

Радикальные операции произведены 31 (53,4%) больному: стволовая ваготомия +дренирующие желудок операции произведены 12, резекция желудка-19 (Бильрот-Ь 2; Б-П-52; по Ру -4) пациентам. В основном эти вмешательства выполнены больным с низкой степенью ОАР, с распространенным перитонитом в стадии реактивной и токсических фазах и с явлениями местного перитонита. Вышеуказанные радикальные операции показаны при сочетании с суб и декомпенсированных форм дуоденостеноза и прободения больших каллезных язв, отягощенном длительном язвенном анамнезе, повторных прободениях, наличием пенетрации язв в соседние органы. Важным аспектом операции является установка зондов для декомпрессии и нутритивной поддержки. Восстановление МЭФ желудка наблюдалась на 5-6 сутки. После этого времени суток постепенно переходили на пероральный прием пищи. Параллельно активизировали пациентов на 2-3 сутки, ранняя активизация и благоприятное течение послеоперационного времени в основном приходились на органосберегающие операции.

В общей сложности послеоперационные осложнения возникли 26 (44,8%) больных: 5 случаев нагноение п/о ран, 6 случаев гастростаз функционального характера и 9 случаев летального исхода (15,5%): ПОН -4 (6,9%), Тромбоэмболические осложнения -у 1 (1,7%), несостоятельность швов -у 4 (6,9%). Чаще всего они отмечены после резекции желудка и прямым образом зависели от степени ДС, возникая у пациентов с декомпесированной стадией. Летальных исходов после органосберегающих вмешательств не отмечены (табл.6).

Таблица 6

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде_

Осложнения Всего

Желудочный стаз (функциональная) 6

Нагноение п/о раны 5

Эвентрация тонкого к-ка 1

Несостоятельность швов ушитого прободного отверстия 1

П/о перитонит, сепсис 1

Гнойники брюшной полости 1

Несост.швов ДПК (после иссеч.+ ДП) 1

Несост. Швово ГЭА (после РЖ) 1

Бронхопневмония 1

ОСКН 3

Тромбоэмбол.ослож-я 1

ПОН 4

Всего: 26 (44,8%)

После резекции желудка встречались несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза (1,7%) и культи двенадцатиперстной кишки (3,4%), нагноение послеоперационной раны (17,1%), тромбоэмболические осложнения (3,1%), пневмония (10,9%), полиорганная недостаточность (3,1%). Летальность после резекционных вмешательств составила- 5,1%

ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"

(3больных). Из всех оперированных пациентов у 3 (51,%) развился ОСКН на 5, 6-е сутки после операции: иссечения язвы с ДП, СВ+ДЖО и ушивания перфоративного отверстия. После релапаротомии отмечалось благоприятный исход заболевания.

Выводы. Сочетание перфоративной язвы с пилородуоденальным стенозом не укладывается в парадигмы тактических подходов, определяющих объем оперативного вмешательства при перфоративных язвах без сопутствующих ульцерогенных осложнений. Безусловно, при сохранении принципов дифференцированного подхода в отборе пациентов, подлежит обсуждению хирургического сообщества вопрос о расширении показаний к иссечению язвы передней стенки ДПК при ее перфорации.

Метод операции следует выбирать строго индивидуально с учетом имевшихся факторов риска и интраоперационных находок. Основные критерии для определения характера оперативного вмешательства - исходное состояние пациента; степень выраженности перитонита с учетом МИП; тяжесть сопутствующей патологии и степень её компенсации; возраст; характер изменений в пилородуоденальной зоне. При выборе первичного объема операции у подобных больных хирург, в идеале, должен посредством операции преследовать решение двух задач: ликвидация причины перитонита и восстановление пилородуоденальной проходимости.

Выполнение радикальной операции при СПДЯ, избавляющей больного от язвенной болезни не всегда допустимо: тяжелое состояние пациента, тяжесть перитонита и сопутствующей патологии, возраст и характер изменений в пилородуоденальной зоне, нередко, вынуждает хирурга прибегать к выполнению жизнеспасающей паллиативной операции.

Своевременная диагностика СПДЯ позволяет у большинства пациентов (п=54 -93,1%) избежать паллиативных вмешательств.

Таким образом, высокая частота послеоперационных осложнений резекции желудка при данном сочетании, побуждает к дальнейшему анализу их причин, свидетельствуя о необходимости пересмотра тактических подходов при выборе способа хирургического лечения и требует разработки дифференцированного подхода к отбору пациентов для радикального хирургического лечения сочетанных осложнений [2,3,5].

ЛИТЕРАТУРА:

1. Багненко С.Ф. и соавт. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение //Вопросы общей и частной хирургии .-2009.-том 168, №6.- С.12-15.

2. Винник Ю.С. и соавт. Осложненная гастродуоденальная язва в пожилом и старческом возрасте: анализ результатов паллиативных и радикальных вмешательств// Хирургическая практика. -2011.-№1. -С.19-27.

3. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Цилиндзь И.Т. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему выбора метода оперативного лечения. Новости хирургии. 2014; 22(3): 321-325.

4. Косенко П.М., С.А.Вавринчук, Н.И.Бояринцев, Г.Д. Сунозова. Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки при органосохраняющих операциях // Вестник ДВГМУ. -2019; 1:22-6.

5. Курбонов К.М., К.Р.Назирбоев, С.К.Ёров. Радикальные методы хирургического лечения перфорации гастродуоденальных язв// Здравоохранение Таджикистана.-2017.-№3.-С.35-40.

6. Никитин Н.А. с соавт. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальыной локализации язвы // Медицинский Альманах.-2010.-№1(10). -С.121-125.

7. Подолужный В.И. Современные представления о генезе, методах диагностики и хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Фундаментальная и клиническая медицина. 2019;4(1):73-79.

8. Подолужный В.И., Старцев А.Б., Радионов И.А. Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки со стенозом и язвенным кровотечением пациентов // Фундаментальная и клиническая медицина.2020; 5(2): 67-71.

9. Ревишвили А.Ш., Сажин В.П., Оловянный В.Е., Захарова М.А. Современные тенденции в неотложной абдоминальной хирургии в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.2020;7:6-11.

10. Синенченко Г.И. с соавт. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. Спб.-2007. 192с.

11 . Толстокоров А.С. и соавт. Неотложная хирургия сочетанных осложнений гастродуоденальных язв // Саратовский научно-медицинский Журнал .-2008.-№1 (19). -С.102-105.

12. Черепанин А., Антонов О., НегребовМ., Баулина Е., Рыбальченко А., Шеров Р. Лечебно-диагностическая тактика при сочетании перфоративной язвы и пилородуоденального стеноза //Врач, 2016. - № 10. - С. 32 - 35.

13. Bertleff M.J, Lange J.F. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. DigSurg. 2010;27(3):161-169.