CC BY
304
© КАТИНА М.А., 2005
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА АКНЕ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ ВЫБОРОМ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА И ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАТИНА М.А.
Витебский областной клинический кожно-венерологический диспансер
Резюме. Объект исследования: основную группу клинико-лабораторных исследований составили 197 больных различными типами акне; группу сравнения - 57 больных юношескими акне.
Цель исследования - оптимизировать схему диагностики и лечения воспалительных акне с разработкой дифференцированного подхода к лечению акне с учетом клинико-морфологической формы, типа и тяжести заболевания.
Методы исследования: определение типа, клинической формы и тяжести акне, определение гормональных показателей сыворотки крови, определение биохимических показателей сыворотки крови.
Полученные результаты: разработана диагностическая карта комплексного обследования больного акне, выявлены критерии дифференциальной диагностики менструальных и гиперандрогенных акне; доказана более высокая по сравнению с системной антибиотикотерапией клинико-терапевтическая эффективность расширенного и дифференцированного применения КОК с антиандрогенным действием (Регулон и Новинет) у женщин с менструальными, гиперандрогенными и постменопаузальными акне средней и тяжелой степени тяжести, оптимизированной схемы монотерапии роаккутаном у больных с тяжелыми формами акне; цинктерала в составе комплексной терапии юношеских акне средней степени тяжести, на основе чего разработан алгоритм дифференцированного лечения акне в зависимости от типа и тяжести заболевания и сформулированы четкие показания для назначения КОК у женщин с акне.
Ключевые слова: акне, тип заболевания, диагностика, дифференцированное лечение.
Abstract. 197 patients with different types of acne and 57 patients with juvenile acne were studied.
The aim of the study was optimization of acne diagnosis and inflammatory acne treatment by means of elaboration of differential approach to acne treatment in consideration of clinical-morphological form, type and severity of the disease.
The following methods of the study were used determination of the type, clinical form and severity of acne, assessment of hormonal indices of blood serum, assessment of biochemical values of blood serum.
Diagnostic card of acne patient complex examination was elaborated; criteria of differential diagnosis of menstrual and hyperandrogenic acne were worked out; higher in comparison with systemical antibioticotherapy clinical-therapeutical efficacy of broadened and differential application of combined oral contraceptives with antiandrogenic effect (Regulon and Novinet) in women with menstrual, hyperandrogenic and postmenopausal moderate and severe acne, of optimized roaccutan monotherapy in patients with severe forms of acne, of zincteral as a part of complex therapy in patients with juvenile moderate acne was proved. On the basis of the received data algorithm of differential acne treatment depending on the type and severity of the disease was elaborated and precise indications for administration of COCs in women with acne were formulated.
Акне является распространенным клинически полиморфным, этиологически мульти-факториальным кожным заболеванием, которое оказывает значительное влияние на психосоциальные аспекты жизни человека [1, 2, 11, 12].
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Людникова, д.15, кв.47, тел. 23-01-16, КатинаМ.А.
На патогенетическом уровне в основе угревой болезни лежат патологические изменения в сально-волосяном аппарате кожи (избыточная продукция кожного сала, нарушение процессов кератинизации и десквамации, ко -лонизация анаэробных бактерий P. acnes и развитие реактивного воспаления в окружающей
дерме) [1, 2, 9, 11]. Известно, что вся цепь патогенетических явлений запускается под действием андрогенных стимулов, точкой приложения которых являются андрогеновые рецепторы себоцитов. Эффектами андрогенов являются повышение митотической активности се-боцитов с ускорением образования кожного сала и усиления ороговения и сцепления кера-тиноцитов [2, 7, 9, 10]. Причинами абсолютной гиперандрогении могут выступать повышенный уровень андрогенов и его метаболитов за счет изменений их продукции в половых железах, надпочечниках и изменений в выработке гормонов гипофиза (АКТГ, ЛГ, ФСГ) и гипоталамуса. Нарушения в ферментативной системе себоцитов (повышенная активность 5-а редуктазы) приводят к повышенному образованию из тестостерона активного андрогено-вого метаболита - дигидротестостерона. Кроме того, эффект повышенного влияния андрогенов на сально-волосяной аппарат может быть связан с генетически детерминированной повышенной восприимчивостью андрогеновых рецепторов к андрогенам и/или повышенным количеством андрогеновых рецепторов в себо-цитах [3, 7, 9, 10, 14, 15]. Пусковыми механиз-
мами в развитии акне могут выступать генетические факторы, стрессовые ситуации. Провоцирующими факторами возникновения акне могут выступать эндогенные (физиологические процессы: пубертатный криз, менструальный цикл, беременность) и различные экзогенные причины (применение медикаментов, использование косметики и жирных солнцезащитных кремов, контактирование с химическими агентами) [1, 4, 8, 11].
Основой диагностики акне на сегодняшний день является определение клинической формы и степени тяжести акне, вида и тяжести осложнений [12, 13], при этом редко обращается внимание на непосредственно тип акне. В редких случаях проводится комплексная диагностика акне и его типов.
Методы
Мы применяли комплексное обследование пациентов для диагностики акне, представленное в разработанном алгоритме, включающем анамнестические данные (возраст начала заболевания, длительность течения, семейная отягощенность, факторы, спровоцировавшие и отягощающие течение акне, сопутствующая
Таблица 1
Алгоритм комплексной диагностики акне
соматическая патология, ,вид и эффективность предшествующей терапии, для женщин - подробный гинекологический анамнез); данные о психосоциальной адаптации (карты-опросники); клинические данные о пациенте (тип, локализация, распространенность, количество патологических элементов, осложнения, тяжесть и тип заболевания, фототип кожи); данные лабораторных (гормональные и биохимические исследования сыворотки крови), инструментальных (УЗИ органов малого таза) и морфологических исследований (биопсия кожи) для конкретного пациента [2, 3, 4].
Полученный цифрофой материал статистически обработан с использованием программ EXCEL, Statistica 5.5.
Результаты
Нами за период 2001-2004 гг. обследованы 264 больных, страдающих акне, из них 142 мужчин и 122 женщины (1,1:0,9). Возраст пациентов колебался от 14 до 50 лет. Длительность течения заболевания составляла от 3 месяцев до 25 лет. В обследованных группах больных были установлены следующие типы акне: юношеские акне были выявлены у 169 (64%) пациентов, менструальные - у 63 (23,9%) пациенток, гиперандрогенные - у 27 (10,2%), постменопаузальные - у 1 (0,4%) женщины, ин-
версные акне диагностировали у 2 (0,8%) пациентов, фульминантный тип акне был установлен у 1 (0,4%) пациента.
В обследуемой нами группе пациенток (п=91) с менструальными, гиперандрогенными и постменопаузальными акне преобладающим типом акне явились менструальные (63 - 69,2% пациенток); все женщины с менструальными и гиперандрогенными указывали на ухудшение течения заболевания в различные периоды менструального цикла, при этом большинство из них (80,2%) - в предменструальный период. У 27 (29,6%) пациенток были выявлены нарушения в гормональном статусе на уровне яичников, при этом повышение уровней тестостерона и ЛГ было выявлено у всех 27 пациенток. Дополнительно у 8 пациенток наблюдалось снижение ФСГ в фолликулиновую фазу цикла. У 13 пациенток наблюдалось повышение уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла. У 10 пациенток было выявлено снижение уровня эстрадиола в лютеиновую фазу цикла, в фол-ликулиновую фазу у 15 пациенток уровень эст-радиола был менее 0,2 нмоль/л.
У 20 женщин уровень общего тестостерона находился на верхней границе нормы. У остальных 43 женщин не было выявлено изменений в гормональных показателях сыворотки крови. У 18 (19,8%) пациенток были выявлены дополнительные кожные проявления гиперандрогении (гир-
Таблица 2
Результаты выявленных нарушений в гормональном фоне у обследованных пациенток, страдающих акне
Г ормон Фолликулиновая фаза Норма Лютеиновая фаза Норма
ФСГ (ме/л) 3,44±1,72 n=27 1,64±0,08 n=8 1,8-10,5 3,08±1,81 n=27 1,0-8,0
ЛГ (ме/л) 16,07±2,0 n=27 0,5- 10,0 12,26±2,4 n=27 0,5-10,0
Эстрадиол (нмоль/л) 0,22±0,07 n=27 0,16±0,015 n=15 (менее 0,5) 0,25±0,06 n=27 0,18±0,07 n=10 0,2-0,8
Прогестерон (нмоль/л) 4,2±1,53 n=27 0,1-6,4 32,23±9,8 n=27 46,06±3 n=13 10,0-40,0
Пролактин (мкме/л) 216,75±88,55 n=27 (106-610) 218,22±92,4 n=27 (106-610)
Общий тестостерон, нг/мл 1,56±0,32 n=27 (0,21-1,0) 1,97±0,47 n=27 (0,21-1,0)
сутизм и/или андрогенетическая алопеция).
При изучении возраста начала заболевания было выявлено, что у женщин с изменениями в гормональном фоне и с явлениями гир-сутизма и/или андрогенетической алопеции заболевание начиналось в 3,5 раза чаще после 20 лет. У 67 (60%) пациенток было выявлено сочетание акне с функциональными и/или органическими заболеваниями органов репродуктивной системы (нарушения менструального цикла в виде изменений его регулярности и ко -личества дней, уменьшения объема менструального кровотечения; появления болезненных менструаций; поликистоз яичников (по данным УЗИ); воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндоцервицит); доброкачественные опухолевидные образования органов малого таза (фиброма матки); дисфункция яичников в сочетании с гормональными нарушениями или без них. На основании получен-
ных клинико-лабораторных данных разработаны дифференциальные критерии менструальных и гиперандрогенных акне.
После установления типа и тяжести акне мы дифференцированно назначали лечение в зависимости от этих параметров заболевания и сравнивали полученные клинико-терапевтические результаты с группой сравнения (п=57), получавших комбинированную терапию в виде сочетания системной антибиотикотерапии с местным применением различных противоуг-ревых средств.
91 пациентке с менструальными, гипе-рандрогенными и постменопаузальными акне мы назначали комбинированную терапию мик-ро и низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) с антиан-дрогенным действием Новинетом и Регулоном в сочетании с местным применением геля Ку -риозин и/или кремом скинореном. КОК назна-
Таблица 3
Дифференциальные критерии менструальных и гиперандрогенных акне
Дифференциальные признаки Менструальные акне Гиперандрогенные акне
Возраст начала акне Чаще до 20 лет Чаще после 20 лет
Взаимосвязь клинического течения акне с менструальным циклом Четкая Четкая
Дополнительные кожные проявления гиперандрогении в виде гирсутизма, алопеции, гипертрихоза Не выявляются Выявляются
Уровень гормональных нарушений Если есть, то незначительные и только на уроне яичников Может быть на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, яичников, иметь надпочечникояичниковое или периферическое происхождение (повышенная активность 5-а редуктазы).
Степень гормональных отклонений на уровне яичников Отклонения отсутствуют; Высшая граница нормы уровня андрогенов Превышение гормональных показателей сыворотки крови при яичниковом генезе акне: повышение уровня общего тестостерона, снижение соотношения ЛГ/ФСГ; повышение ЛГ, повышение ФСГ снижение показателей уровня эстрогенов (эстрадиол, эстроген). При надпочечниковом генезе акне: повышение уровня общего тестотерона, 17-оксипрогестерона, ДГЭАС, кортизола; ЛГ и ФСГ в норме
чались в соответствии с возрастными, физиологическими и типологическими критериями, представленными в таблице 4.
Полученные клинико-терапевтические результаты оказались достоверно выше (р<0,01) по сравнению с результатами предшествующей антибиотикотерапии в составе комбинированного лечения этой группы пациенток.
29 больным с юношескими акне тяжелой и очень тяжелой степени тяжести, 2 пациентам с инверсными и 1 больному фульминант-ными акне мы назначали роаккутан в виде монотерапии в капсулах от 20 до 40 мг/сутки в зависимости от массы тела пациента. Имея данные о весе пациента и о количестве препарата в мг/сутки, рассчитывали дозу роаккутана в мг/ кг/сутки, которая составляла 0,29 - 0,57 мг/кг в сутки (0,49 ± 0,04). Длительность курса терапии роаккутаном в отобранной группе пациентов составляла от 4 до 8 месяцев (5,3±0,76).
Кумулятивная доза в обследованной группе пациентов составляла от 34,8 мг/кг до 99 мг/кг (77,82±10,57). При сравнительном анализе эффективности системной терапии роаккутаном в основной группе и доксициклином в группе сравнения были получены достоверные различия (р<0,01).
Более длительный курс терапии был проведен больным с инверсными акне (7 и 8 месяцев соответственно), при этом назначенная доза роаккутана у одного пациента была ниже, чем требовала его весовая категория. Более низкая доза была назначена также пациенту 14 -летнего возраста, больному со среднетяжелым течением акне при выраженной степени психосоциальной дезадаптации и больному с локализованным расположением акне.
Основная часть побочных эффектов (90,7%) включала эффекты со стороны кожи; в сочетании с кожными проявлениями другие
Таблица 4
Дифференциальные критерии назначения препаратов Регулон и Новинет
Дифференциальные критерии НОВИНЕТ РЕГУЛОН
Возрастные до 20 лет и после 49 лет от 20 до 49 лет
Физиологические нерожавшим женщинам рожавшим женщинам
Т ипологические менструальные акне; постменопаузальные акне менструальные акне; гиперандрогенные акне яичникового генеза
Таблица 5
Анализ эффективности комбинированной терапии с применением КОК по сравнению с системной антибиотикотерапией
Вид терапии Клиническая патология по окончании терапии (%) Побочные эффекты п, %
Акне Себорея Гирсутизм / Алопеция
Клин. рем. Знач. ул. Улуч. Незн. ул. Без. эфф.
Новинет/ Регулон (п=89) 49,4 * 31,8* 9 9** 5,5* 1,1** 86,4* - 2 (2,2%)**
86,5* 82,3* 0
Антибио- тикотера- пия (п=87) 0 0 17,2 75,8 11,5 0 0 9 (10,4%)
**р<0,01, *р<0,001 - достоверные различия при сравнении с предшествующей антибиотикотерапией.
Т аблица 6
Ближайшие результаты лечения роаккутаном и доксициклином
Группы больных Клиническая ремиссия Значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта
Основная группа п=32 10 (31,2%)** 17 (53,1%)** 5 (15,7%)* 0* 0*
Группа сравнения п=19 0 0 8 (42,1%) 9 (47,4%) 2 (10,5%)
*р < 0,05, **р<0,001 - достоверные различия основной группы с группой сравнения
эффекты в виде миалгии, носового кровотечения и колита имели место только у 3 (9,3%) пациентов. Все неблагоприятные реакции были неярко выраженными и относились к легкой степени тяжести, легко устранялись при применении симптоматических средств, полностью нивилировали после окончания курса терапии роаккутаном.
74 больным со средним течением юношеских акне назначался препарат «Цинктерал» по 1 таблетке 2 - 3 раза в день от 1 до 4 месяцев. Чем тяжелее протекало заболевание (при тяжелой степени тяжести, при распространенном процессе, при тяжелых клинических формах, при сочетании различных клинических форм, при наличии выраженных осложнений), тем на более длительное время, назначался препарат.
Была изучена фармакоэкономическая эффективность применения КОК и цинктерала. В результате доказана в 6 и 3 раза более высо-
кая фармакоэкономическая эффективность примененных методов лечения (114,1 и 77,3 соответственно) в сравнении с системной антиби-отикотерапией (715,4 и 245,6 соответственно).
Обсуждение
В результате клинико-терапевтических исследований доказана более высокая клиническая и фармакоэкономическая эффективность при более низкой частоте побочных эффектов комбинированной терапии с применением низко- и микродозированных КОК с антиандро-генным действием в сочетании местным применением геля Куриозин и/или крема скино-рен у пациенток с менструальными, гиперанд-рогенными и постменопаузальными акне по сравнению с предшествующей антибиотикоте-рапией у обследованных пациенток в отношении не только акне, но и дополнительных кожных проявлений гиперандрогении; это наблю-
Таблица 7
Результаты комплексной терапии с включением цинктерала
Группы больных/ тяжесть течения Клиничес- кая ремиссия Значитель- ное улучшение Улучшение Незначитель- ное улучшение Без эффекта
Основная группа среднее п=67 8 (12%)*/** 21 (31,3%)** 27 (40,2%) 8 (12%) 3 (4,8%)*
тяжелое п=7 0 2 (28,6%) 3 (42, 8%) 1 (14,3%) 1 (14,3%)
всего п=74 8 (12%)** 23 (31%)** 30 (40,5%)** 9 (12,1%)** 4 (5,6%)**
Группа сравнения п=38 0 8 (21%) 11 (29%) 14 (36,8%) 5 (13,5%)
*р<0,05 - достоверные различия в основной группе между пациентами со средней и тяжелой тяжестью акне, ** р<0,01 - достоверные различия основной группы с группой сравнения.
дается не только у пациенток с нарушениями в гормональном фоне (на уровне яичников), но и у женщин при отсутствии таковых, а также у пациенток при сочетании акне с функциональными и органическими изменениями репродуктивной системы. Поэтому мы рекомендуем назначать КОК с антиандрогенным действием как препараты первого ряда выбора, не прибегая к курсу антибиотикотерапии в следующих случаях: при менструальных акне; при гиперандро-генных акне яичникового происхождения; при сочетании акне с функциональными и органическими изменениями в органах репродуктивной системы; при незначительных отклонениях в гормональном статусе пациенток и даже при отсутствии таковых. Препараты назначать дифференцированно в зависимости от возраста и типа акне.
Доказана значительно более высокая клиническая эффективность монотерапии роакку-
таном по сравнению с системной антибиоти-котерапией у больных с тяжелыми формами акне. При этом оптимизация режима применения роаккутана, заключающегося в назначении низких дозировок препарата на протяжении всего периода лечения при недлительном курсе терапии, привела к достижению положительного клинического результата при отсутствии ярко выраженных и тяжелых побочных эффектов. Мы рекомендуем прием роаккутана как препарата первого ряда выбора пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением юношеских акне, а также при инверсных и фульминан-тных акне.
Полученные результаты включения цинк-терала в комплексную терапию юношеских акне свидетельствуют о ее более высокой клинической и фармакоэкономической эффективности при средней тяжести заболевания по сравнению с применением системных антибиотиков.
Т аблица 8
Алгоритм дифференциального лечения акне в зависимости от типа и тяжести заболевания
Тяжесть АКНЕ Т И П А К Н м
Юношеские Менстру альные/ Постменопаузальные Г иперандрогенные Инверс- ные
яичниковая форма другие формы
средняя Комплексная терапия с применением Цинктерала +/- Куриозин гель, и/или крем скинорен +/- крем далацин Т +/- бензолипероксид Комбинированная терапия с применением микро- и низкодозированных КОК (Новинет, Жанин, Ярина, Регулон) 6-10 месяцев +/— Куриозин гель и/или крем скинорен Комбинированная терапия с применением низкодозированных КОК (Жанин, Ярина, Регулон) 8-11 месяцев +/- Куриозин гель и/или крем скинорен надпочечниковая: глюкокортикоиды (преднизолон)или оральные гестагены — ЦПА (Андрокур 10-50)
периферическая: блокаторы 5- а -редуктазы (спироналактон, пермиксон), КОК с содержанием спироналактона (Ярина)
тяжелая и очень тяжелая Монотерапия Роаккутаном 4-6 месяцев микро- и низкодозированные КОК (Новинет, Ярина, Жанин, Регулон) 8-15 месяцев +/— Куриозин гель и/или крем скинорен низкодозированные КОК (Жанин, Регулон) или более высокодозированные КОК (Диане-35) 10-15 месяцев +/- Куриозин гель и/или крем скинорен смешанная: глюкокортикоиды или КОК с содержанием ЦПА (Диане-35 ) Моно- терапия Роакку- таном 7-10 месяцев
центральная: нейромедиаторные препараты (дофамин)
Альтерна- тивная терапия Системная антибиотико- терапия 3-7 месяцев + Куриозин гель/или местные ретиноиды + бензоилпероксид При непереносимости КОК - системная антибиотикотерапия или комплексная терапия с включением цинктерала Системная Антибио- тико- терапия 6-8 месяцев
На основании полученных данных был разработан алгоритм дифференцированного лечения акне в зависимости от типа и тяжести заболевания.
Выводы
1. Комплексное обследование 264 пациентов, страдающих акне, с учетом анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных и патоморфологических данных (представленное в разработанной диагностической карте и алгоритме обследования пациентов с акне) позволяет проводить дифференциальную диагностику заболевания и его типов, что является обязательным для последующего выбора адекватного метода лечения.
2. Разработанные дифференциальные критерии менструальных и гиперандрогенных акне при обследовании 90 женщин, позволяющие дифференцированно подходить к лечению этих типов заболевания, были основаны на анализе возраста начала заболевания; на анализе наличия и уровня гормональных нарушений (у 27 женщин на уровне яичников), а также наличия и возраста появления признаков других кожных проявлений гиперандрогении (гирсутизм/анд-рогенетическая алопеция - у 18 пациенток) или отсутствия таковых (у 63 пациенток). Четко сформулированные показания для назначения КОК с антиандрогенным действием позволили расширить их клинически и фармакоэноми-чески эффективное, патогенетически обоснованное применение как препаратов первого ряда выбора у пациенток с акне при отягощении или провоцировании заболевания в различные периоды менструального цикла у 97,8% женщин, при сочетании акне с функциональными и органическими изменениями в репродуктивной системе (у 64% женщин), при отсутствии гормональных нарушений у женщин с менструальными и постменопазальными акне у 64 пациенток и при наличии гормональных нарушений на уровне яичников при гиперанд-рогенных акне у 27 женщин.
3. Расширенное применение низко- и микродозированных КОК Регулона у 52 женщин и Новинета у 39 женщин в составе комбинированной терапии в сочетании с местным применением Куриозин геля и/или крема ски-норен у пациенток с менструальными, гиперан-
дрогенными и постменопаузальными акне средней и тяжелой степени тяжести; включение цинктерала в комплексную терапию 74 больным юношескими акне средней и тяжелой степени тяжести позволили добиться достоверно (р<0,05) более высоких клинических результатов у больных акне при более низкой частоте побочных эффектов при более высокой в 6 и 3 раза соответственно фармакоэкономической эффективности по сравнению с традиционной антибиотикотерапией.
4. Оптимизация режима применения ро-аккутана в составе монотерапии у 32 больных юношескими акне с тяжелым и очень тяжелым течением, а также у 2 больных инверсными и 1 больного фульминантными акне в виде назначения низкой суточной (5,3±0,76) и кумулятивной дозы (77,82± 10,57), в виде индивидуализации подбора дозы и длительности терапии в зависимости от возраста пациента и типа заболевания привели к более значимому положительному клиническому эффекту при легкой степени тяжести развившихся побочных эффектов.
5. Разработанный алгоритм лечения акне, заключающийся в дифференцированном выборе метода и длительности терапии в зависимости от типа и тяжести заболевания, позволяет повысить клинико-терапевтическую эффективность применяемых методов лечения, облегчая выбор адекватной терапии.
Заключение
Лечение акне представляет собой сложную проблему, которая стоит на стыке дерматологии, гинекологии, эндокринологии. Диагностика типа акне является первоочередной задачей и залогом успеха его дальнейшего лечения. Дифференцированный подход к лечению данного кожного заболевания, прежде всего в зависимости от типа заболевания, а также с учетом тяжести процесса, на наш взгляд, значительно повышает клинико-терапевтическую эффективность применяемой терапии.
Литература
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. -Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 160 с.
2. Адаскевич В.П., Катина М. А. Акне (вульгарные
угри): клиника, диагностика, лечение // Практическое пособие для врачей. - Минск, 2002. - 22 с.
3. Адаскевич В.П., Катина М. А. Лечение акне у женщин препаратами Регулон и Новинет // Медицина. -2004. - № 4. - С. 71-73.
4. Адаскевич В.П., Катина М.А. Опыт применения Ро-аккутана у больных с тяжелыми формами акне // Медицинская панорама. - 2004. - № 6. - С. 23-24.
5. Адаскевич В.П., Катина М. А., Адаскевич А.П. Препарат «Цинктерал» в комплексной терапии больных тяжелыми формами акне // Медицинская панорама. -2004. - № 6. - С. 59.
6. Деменкова С. А. Изучение содержания цинка в сыворотке крови у больных акне. - Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов.
- Том I. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 166-167.
7. Калинина Н.А., Канаузова И.М., Медведева О.В. Дифференцированный подход к лечению угревой болезни и гирсутизма у женщин с гиперандрогенией // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 3. - С. 3032.
8. Котова Н.В., Суворова К.Н. Юношеские акне. - Мос-
ква-Новосибирск, 2002. - 54 с.
9. Пересада О.А. Применение эстроген-гестаген-ных препаратов для улучшения репродуктивного здоровья женщин // Методические рекомендации.
- Минск, 2003. - 55 с.
10. Рудых Н.М. Состояние взаимоотношений гипофиз-гонады у женщин, больных вульгарными угрями // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1998. - № 5. - С. 52-54.
11. Самгин М. А., Монахов С. А. Современный взгляд на терапию акне // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003. - № 5. - С. 59-65.
12. Cunliffe W.J. Acne. - London: Martin Dunitz, 1989.
- 391 p.
13. Leyden J.J. Treatment of acne // New England J. of Med. - 1997. - Vol. 1336, N 16. - P. 1156-1162.
14. Nuernberg F. The Therapy of Acne vulgaris in Women. - Berlin: Walter de Gruyter, 1990. - 51 p.
Thibout D.M. Endocrinological evaluation and hormonal therapy for women with difficult acne // JEADV - 2001.
- Vol 15, suppl 3. - p. 57-61.
Поступила 11.01.2005 г. Принята в печать 29.03.2005 г.
Издательство Витебского государственного медицинского университета
Луд Н.Г. Онкология (ч.2):курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ 2004. - 388 с.
Крылов Ю.В. Введение в патологическую анатомию: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 186с.
Дивакова ТС. Курс лекций по акушерству и гинекологии: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 313с.
Логвиненко С.М. Избранные вопросы токсикологии экстремальных состояний: курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 412 с.
