CC BY
36ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 1, 2022 УДК: 578.834.11+616-008.9+369.223.225 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-1-15-22
Марьяненко С. П., Каладзе К. Н., Полещук О. Ю., Усеинова А. Н., Егорова Е. А.,
Калиберденко В. Б., Захарова А. Н.
КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПОСТКОВИДНОМ
СИНДРОМЕ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Mar'yanenko S. P., Kaladze K. N., Poleshchuk O. Yu., Useinova A. N., Egorova E. A.,
Kaliberdenko V. B., Zakharova A. N.
COMPLEX OF REHABILITATION MEASURES FOR POSTCOVIDAL SYNDROME
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Пандемия коронавирусной инфекции началась в китайском городе Ухань, когда 31 декабря 2019 года впервые был поставлен диагноз «COVID-19». Инфекция быстро распространилась, что привело к более 278 миллионам случаев заболевания и более 5 миллионам смертей к концу 2021 года. В России первый случай COVID-19 был официально подтвержден уже в январе 2020 года. Тяжелый острый респираторный синдром (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS) CoV-2) может проявляться как легкими респираторными клиническими симптомами, так и развитием интерстициальной пневмонии от умеренной до тяжелой степени тяжести, последствиями которой может являться развитие синдрома острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Респираторный синдром часто сопровождается длительной иммобилизацией, нарушением поступления нутриентов, психологическими расстройствами. После окончания острой фазы пациенты нуждаются в проведении специальной реабилитации с целью улучшения дыхания, функционального и когнитивного восстановления нарушенных функций, уменьшения вероятности инвалидизации и улучшения качества жизни. Представленные задачи усложняются у ряда пациентов вероятностью возникновения проявлений постковидного синдрома или длительным протеканием COVID-19, когда нарушения функционирования одновременно нескольких систем органов сохраняются в течение полугода и более. В настоящий момент ещё не выработаны единые рекомендации по ведению таких пациентов, а также концепция длительной реабилитации выздоравливающих пациентов. В связи с чем, целью представленного обзора явился сбор и систематизация основных этапов реабилитации пациентов, исходя из потребностей и возможностей современной медицины. В контексте пандемии COVID-19, охватывающей в том числе работоспособное население, важна не только своевременная помощь в остром периоде заболевания, но и постковидное ведение пациентов, что позволяет рассчитывать на ускоренную реконвалесценцию, поддержание бытовой независимости и, возможно, более быстрый выход на привычное рабочее место. Ключевые слова: COVID-19, реабилитация после SARS-CoV-2, постковидный синдром.
SUMMARY
The coronavirus pandemic began in the Chinese city of Wuhan when COVID-19 was first diagnosed on December 31, 2019. The infection spread rapidly, resulting in over 278 million cases and over 5 million deaths by the end of 2021. In Russia, the first case of COVID-19 was officially confirmed in January 2020. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS) CoV-2) can manifest itself as mild respiratory clinical symptoms and the development of moderate to severe interstitial pneumonia, the consequences of which may be the development of acute respiratory distress syndrome. Syndrome and multiple organ failure. Respiratory syndrome is often accompanied by prolonged immobilization, impaired intake of nutrients, and psychological disorders. After the end of the acute phase, patients need special rehabilitation in order to improve breathing, functional and cognitive restoration of impaired functions, reduce the likelihood of disability and improve the quality of life. The presented tasks are complicated in a number of patients by the likelihood of manifestations of the post-coid syndrome or the prolonged course of COVID-19, when disorders of the functioning of several organ systems at the same time persist for six months or more. At the moment, unified recommendations for the management of such patients, as well as the concept of long-term rehabilitation of recovering patients, have not yet been developed. In this connection, the purpose of the presented review was to collect and systematize the main stages of patient rehabilitation, based on the needs and capabilities of modern medicine. In the context of the COVID-19 pandemic, including the working population, it is important not only to provide timely assistance in the acute period of the disease, but also to post-hoc patient management, which allows one to count on accelerated convalescence, maintaining household independence and, possibly, a quicker exit to the usual work place. Key words: COVID-19, rehabilitation after SARS-CoV-2, postcovid syndrome.
Введение
Статистика заболевания коронавирусной инфекцией СОУГО-19 на конец 2021 года неутешительная. По состоянию на 26 декабря 2021г. во всем мире было зарегистрировано более 278 миллионов случаев заболевания и почти 5,4 миллиона смертей по причине данной инфекции [1]. Быстрый рост заболеваемости СОУГО-19 среди населения, как с легкой и умеренной, так и тяжелой степенью симптомов [2, 3], нуждающихся в больничных вмеша-
тельствах, предопределил ряд событий, заключающихся в необходимости реорганизации управления здравоохранением. Первым рассматриваемым фактором была необходимость дифференцировать способы оказания медицинской помощи пациентам с СОУГО-19 и пациентам без СОУГО-19 [4]. Это стало серьезным вызовом для системы здравоохранения, вынудившей органы здравоохранения принять срочные меры для управления потоком пациентов с СОУГО-19 [5]. Из отделений интенсивной терапии приходилось переводить более стабильных
пациентов в другие отделения с уменьшением интенсивности лечения (step-down) с целью своевременной госпитализации новых пациентов с инфекцией COVID-19, в то время как другие пациенты нуждались в непрерывном лечении [6, 7]. Решение первостепенных задач организации здравоохранения отодвинуло на второй план проблемы реабилитационных мероприятий пациентов с COVID-19. Позднее стало поступать всё больше сообщений о длительном персистировании многих жалоб и симптомов уже после угасания острой стадии заболевания. Большинство пациентов предъявляли жалобы на одышку и астению, реже встречались когнитивные и психические расстройства, головная боль, миалгия, боль в груди и суставах, нарушения обоняния и вкуса, кашель, выпадение волос, бессонница, одышка, ринорея, проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Продолжительность перечисленных симптомов составляла от шести месяцев и более после появления первых признаков заболевания независимо от степени тяжести COVID-19 [5].
Первичные описания длительного сохранения симптомов после гриппоподобных заболеваний датированы 1892 годом, когда Жозефина Батлер, пра-возащитница, написала своему сыну, жалуясь на постоянную усталость после заражения русским гриппом. В 1895 году политики Великобритании, в том числе премьер-министр, заразившиеся гриппом в России, отразили в своих периодических изданиях и дневниках хроническую усталость и бессонницу [8]. Более поздние вирусные инфекции, такие как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 1 - SARS-CoV-1) и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV, также были связаны с постинфекционными симптомами, которые продолжались согласно данным литературы до 4-х лет [9]. В систематическом обзоре, описывающем длительно сохраняющиеся симптомы SARS-CoV-1 и -CoV, проведенном Ахмедом и соавторами, примерно одна треть пациентов страдала от длительной тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства до полугода после полного выздоровления от острого заболевания [10].
Сообщалось, что выжившие после SARS-CoV-1 страдают от долгосрочных легочных осложнений (нарушение способности выполнять упражнения, интерстициальные аномалии легких) [11]. Даже через шесть месяцев после появления первичных симптомов практически у 50 % пациентов все еще присутствовали рентгенологические аномалии легких, связанные с постоянными симптомами [12]. Кроме того, при долгосрочном наблюдении за выжившими после SARS-CoV-1 довольно часто наблюдались сердечно-сосудистые осложнения в виде гипотензии, тахикардии, брадикардии и кар-диомегалии [13]. Более того, гематологические аномалии, такие как лимфопения, лейкопения, тромбо-цитопения, пролонгированное активированное частичное тромбопластиновое время, коагулопатия (повышенный D-димер) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, а также протром-ботическое состояние микро- и макрососудов вовлечение вен и артерий с тромбоэмболическими
осложнениями, наблюдавшиеся в острой фазе вирусных инфекций, имели у пациентов потенциально долгосрочные последствия [13, 14].
Аналогичные длительно сохраняющиеся симптомы наблюдаются и у пациентов после купирования симптомов острой фазы заболевания СОУГО-19. Такое состояние известно, как постковидный синдром [15]. Национальный институт здравоохранения передового опыта в Англии определяет пост-ковидный синдром как совокупность симптомов, которые продолжаются или развиваются после острой инфекции СОУГО-19 и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом. Этот термин включает продолжающийся симптоматический СОУГО-19, от четырех до 12 недель после заражения, и постковидный синдром, позже 12 недель после заражения [16]. Национальные институты здравоохранения в США также описывают данное состояние как последствия, которые продолжаются более четырех недель после первоначального заражения [17], при длительном СОУГО-19 наблюдается вовлечение и нарушение структуры и функций нескольких систем органов [18, 19, 20, 21].
Важно отметить, что неотъемлемой частью лечения является реабилитация пациентов, начиная с периода нахождения их в стационаре, заканчивая длительным амбулаторным наблюдением. Реабилитация необходима уже при первичной госпитализации практически всем пациентам со средним и тяжелым течением заболевания, что обусловлено потребностью пациентов в неинвазивной вентиляции легких, постоянном положительном давлении в дыхательных путях или эндотрахеальной интубации во время острой фазы пневмонии СОУГО-19 [22]. Кроме того, СОУГО-19 может вызывать поражения не только дыхательных путей, но и таких органов, как сердце и почки, а также вызывает сосудистые повреждения, способствующие тромбозу [23]. Наиболее распространенными хроническими состояниями, усугубляющими течение заболевания СОУГО-19, являются диабет, хроническая обструк-тивная болезнь легких, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания и деменция. Данные пациенты подвержены более высокому риску нарушения обменных процессов и потенциально будут нуждаться в более интенсивных мероприятиях по восстановлению в период реконвалесцен-ции.
SARS-CoV-2 часто сопровождается длительной иммобилизацией, что может вызывать снижение мышечных функций вплоть до саркопении. Сарко-пения связана с повышенным риском недоедания, инвалидности и, в более общем плане, с ухудшением качества жизни [24]. Риск недоедания у пациентов с СОУГО-19 связан с хроническими патологиями и снижением потребления пищи, вызванным тошнотой, диареей и потерей аппетита.
Хотя в настоящее время системы здравоохранения всех стран перегружены оказанием помощи тяжелобольным пациентам с СОУГО-19, возможно вскоре они также будут перегружены предоставлением долгосрочной помощи, выжившим в острой фазе болезни, страдающим от признаков и симптомов пост-острой фазы, то есть от длительного СОУГО. Взгляд медицинского сообщества в ближайшее время будет прикован к новой проблеме
постковидного синдрома и возможностях его реабилитации.
Пациенты с длительным течением СОУГО подвержены пост-вирусным состояниям, подобным синдрому хронической усталости и миалгиче-скому энцефаломиелиту [25]. Также сообщалось, что люди с более чем 5 симптомами в первую неделю острого заболевания были в 4 раза более восприимчивы к развитию длительного СОУГО. У них наблюдались такие симптомы, как утомляемость, головная боль, одышка, осиплость голоса и миалгия. Болезнь чаще встречалась у женщин, пожилых людей и пациентов с ожирением [26]. Также сообщалось, что молодые люди, женщины и те, кто несет ответственность и заботится о других, более склонны к развитию посттравматической симптоматики (ПТС) после контакта с СОУГО-19, и, следовательно, они также заслуживают внимания [27].
Пост-острая помощь обычно определяется как помощь, оказываемая после выписки из больницы, однако сейчас эта концепция распространяется и на тех, кто выжил после острой фазы СОУГО-19, независимо от того, был ли пациент госпитализирован или нет.
В идеале, желательно, чтобы местные органы здравоохранения создали центры адаптации после острой болезни СОУГО-19, которые специально занимаются паллиативной помощью для людей, переболевших СОУГО-19. Важно отметить, что нельзя пренебрегать уязвимыми группами населения, такими как проживающие в домах престарелых, интернатах и беженцы [28].
Важным аспектом в реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции, является питание пациента с индивидуальным подбором диеты. Ойош и соавт. был предложен протокол персонализированного питания в сочетании с перораль-ными пищевыми добавками для удовлетворения высоких энергетических и белковых потребностей, вызванных СОУГО-19, у тех пациентов, которых можно кормить перорально. Для тех, кто не может питаться самостоятельно, авторы считают необходимым включать смеси с высоким содержанием белка и энтерального / парентерального питания с
низким содержанием глюкозы в соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма по клиническому питанию в отделениях интенсивной терапии [29].
Сообщалось о том, что прием пищевых добавок для пациентов с СОУГО-19, находящихся в некритическом состоянии, позволяет быстрее восстанавливаться. Предложение основано на наблюдении, что почти все госпитализированные пациенты имели тяжелые интоксикационные симптомы и анорексию, что привело к сильному сокращению потребления пищи. Рекомендованное питание должно обеспечивать быстрое внутривенное введение сывороточных белков, витаминов и минералов (и холекальциферола в случае его недостаточности) до достижения рекомендуемой нормы диеты [30]. Кроме того, было оценено состояние нутритивного статуса пациента на ранней стадии заболевания с последующим добавлением пероральных пищевых добавок или, если они не переносятся, переходом на искусственное питание [30].
Было доказано, что недостаточное питание замедляет время заживления и увеличивает сроки госпитализации, поэтому профилактика, диагностика и лечение недостаточности питания должны регулярно включаться в ведение госпитализированных пациентов с СОУГО-19 в реабилитационном отделении для улучшения как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза [31, 32]. Недоедание следует рассматривать, как неспособность сохранить правильный состав тела и мышечную массу, и не обязательно связано с низким индексом массы тела. По этой причине пациенты с ожирением также должны рассматриваться в соответствии с теми же критериями. Кроме того, следует отметить, что во время госпитализации следует проводить персонализированную реабилитацию глотания, направленную на восстановление нормального кормления, чтобы сократить продолжительность госпитализации [33]. Таким образом, все госпитализированные пациенты с СОУГО-19 должны пройти тщательную оценку питания и скрининг на недостаточность питания. Оценка питания должна учитывать определенные аспекты, представленные в таблице 1 [34].
Таблица 1
Параметр Методика оценивания
Антропометрические параметры Вес тела оценивается с помощью весов, если пациент может сохранять вертикальное положение, или, в качестве альтернативы, с помощью кресла с весами (вес таким образом можно оценить только в том случае, если прямое измерение невозможно из-за иммобилизации). Рост измеряется напрямую или пациент самостоятельно сообщает его.
Импедансный и векторный анализ Это обследование предназначено для анализа состава тела пациентов путем сравнения данных со стандартными справочными данными. Включает в себя количественную оценку мышечной массы, внешней и внутренней общей гидратации клеток и других параметров, имеющих отношение к питанию, например, фазовый угол.
Потеря веса Прямое интервью с пациентом или согласно клиническому отчету.
Гематохимические показатели При анализе статуса питания необходимы следующие показатели: анализ крови, общий белок, электрофорез белков сыворотки, преальбумин, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12, уровень глюкозы в крови, электролиты и показатели функции печени
Глотание Медицинская карта и оценка врача-оториноларинголога позволяют определить конкретную диету в зависимости от способности глотать. Пациенты, которые не могут принимать пищу самостоятельно, должны подвергаться искусственному вскармливанию в соответствии с руководящими принципами лечения.
Оценка приема пищи Дневник питания может быть полезен для регистрации приема пищи во время госпитализации.
Оценивание основных параметров уровня питания пациентов с подтвержденным диагнозом СОУГО-19
Справочно-скрининговый инструмент по выбору параметров питания пациентов представлен скринингом NRS-2002, который проводится всем госпитализированным больным. В идеале, все пациенты
обязательно должно проходить этот тест при поступлении и выписке из больницы. По результатам скрининга происходит выбор режима питания, как представлено в таблице 2 [35].
Таблица 2
Расчет нутриентов согласно потребности пациентов
Потребность: Методика оценивания
в энергии Из-за невозможности использования косвенного калориметра суточная потребность должна оцениваться с помощью прогнозных уравнений, основанных на массе тела, например 27-30 ккал/кг/день, с учетом личного статуса питания, уровня физической активности, клинического статуса и сопутствующих заболеваний.
в белке При отсутствии хронической почечной недостаточности потребление белка составляет >1 г/кг/сутки (до 1,5 г/кг/сутки). Это должно быть адаптировано к вышеупомянутым характеристикам в отношении потребления энергии для предотвращения потери веса, снижения риска осложнений и в целом должно способствовать глобальному выздоровлению.
в углеводах и липидах Небелковая потребность в энергии определяется соотношением липидов/углеводов от 30:70 (пациенты без дыхательной недостаточности) до 50:50 (пациенты с дыхательной недостаточностью). Необходимо учитывать углеводы с низким гликемическим индексом.
в воде Адекватная гидратация должна поддерживаться в зависимости от имеющихся осложнений (сердечная или почечная недостаточность) и недавнего клинического анамнеза (диарея, рвота, нарушение электролитного баланса).
Основополагающим является то, что диета должна быть адаптирована для каждого пациента. Консультации по питанию, которого должен придерживаться пациент в больнице и после выписки домой, осуществляются исходя из индивидуальных особенностей и потребности пациента с учетом гарантированного поступления в организм витаминов и микроэлементов [35]. При проведении реабилитационных мероприятий всегда следует включать в рацион питания пациентов незаменимые аминокислоты, в особенности лейцин, изолейцин и валин. Также следует рассмотреть возможность применения пре- и пробиотиков, особенно в случае возникновения проблем со стороны желудочно-кишечного тракта [35].
Внедрение систематического управления питанием пациентов с СОУГО-19 имеет важное значение для обеспечения оптимального статуса питания, улучшения клинических и реабилитационных результатов. Нутритивная поддержка имеет первостепенное значение вместе с реабилитацией для повышения шансов на полное выздоровление у пациентов с СОУГО-19 [24].
Немаловажное значение приобретают также реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функций органов и тканей, пострадавших в результате воздействия СОУГО-19 [36]. Основными нарушениями со стороны дыхательной системы является кашель и одышка. В этом случаем основными реабилитационными мероприятиями являются упражнения для контроля дыхания [37].
Вторым по частоте возникновения является синдром постинфекционной усталости. Одним из этиологических факторов данного синдрома является дисфункция вегетативной нервной системы [38]. Коллегия специалистов Ассоциации, изучающей поствирусную усталость, подчеркнула роль мультидисциплинарного подхода (отдых, управление физической активностью, психическое благополучие, питание и полноценный сон) в управлении хронической усталостью [39]. Кроме того, основываясь на опыте синдрома постинфекционной усталости, вызванного лихорадкой, обычно счита-
лось, что при лечении синдрома постинфекционной усталости может быть полезна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [40]. Однако недавнее исследование Утк и соавт., которые повторно проанализировали результаты «исследования Qure», показало, что КПТ не была полезной в этом отношении и, возможно, при синдроме постинфекционной усталости, вызванном СОУГО-19, также может не дать положительного результата [41].
Реабилитационная помощь будет служить важным звеном в непрерывной медицинской помощи, особенно для пациентов с тяжелыми формами и пожилых людей, страдающих хроническими заболеваниями, не имеющим противопоказания. Реабилитационные вмешательства должны основываться на индивидуальных потребностях каждого пациента и продолжаться весь период, в течение которого он нуждается в данной помощи.
Однако не всем пациентам на раннем этапе могут быть показаны физические реабилитационные мероприятия. Следует исключить из программ реабилитации пациентов, выживших после СОУГО-19, протекающего с тяжелым поражением легких или сердца. Критериями исключения для них являются высокая ЧСС (>100 уд/мин), низкое или высокое кровяное давление (<90/60 или 140/90 мм рт. ст.), низкая насыщенность крови кислородом (<95 %), или другие условия, при которых упражнения являются противопоказанием [42]. В связи с чем, перед проведением реабилитационных мероприятий необходима сортировка пациентов с выявлением тех, для которых даже небольшие физические нагрузки могут подвергнуть их риску ухудшения состояния. Для таких пациентов следует проводить мониторинг указанных гемодинамических параметров с целью приобщения их к реабилитации, когда это станет возможным.
Пациенты с удовлетворительными показателями гемодинамики после выхода из острого периода СОУГО-19, которым реабилитация на раннем этапе не противопоказана, должны быть в первую очередь обследованы на предмет возможных или возникающих нарушений функций с целью определения методов их реабилитации (стационарное или
амбулаторное лечение, вмешательства, программы). Осуществление контроля над реанимационными мероприятиями должно проводиться многопрофильной командой в составе физиотерапевта, врач-реабилитолога, психолога, диетолога, эрготе-рапевта и респираторного терапевта, с применением в первую очередь нефармакологических вме-
шательств. В зависимости от потребностей пациента, в программу реабилитации могут входить различные направления реабилитации (табл. 3) [43, 44]. Вероятно, следует придерживаться этапности оказания помощи пациентам в период реабилитации для постепенного восстановления утраченных функций.
Таблица 3
Направления реабилитации пациентов с постковидным синдромом
Направление реабилитации 1 этап 2 этап
Нейромоторная реабилитация пассивная мобилизация с активными упражнениями и позами для восстановления или сохранения диапазона движений суставов нижних конечностей, плечевого пояса и шейного отдела позвоночника
Укрепление мышц общее укрепление мышц с помощью цикло-эргометров аналитическое и динамическое укрепление мышц прогрессивной интенсивности можно сочетать с функциональными упражнениями (подвижность кровати, сидение вне кровати, равновесие сидя, равновесие стоя, ходьба)
Прогрессивная вертикализация контролируемые кратковременные подъемы для борьбы с дезадаптацией ортостатизма с соответствующей венозной компрессией и мониторингом артериального давления и пульса поэтапное увеличение частоты и временных диапазонов вертикализации
Респираторная реабилитация очистка секрета легких следует проводить, если необходимо, с использованием метода ускорителя выдоха дыхательные упражнения, направленные на улучшение контроля дыхания при оценке и мониторинге переносимости физической нагрузки. Они эффективны для увеличения дыхательного объема и уменьшения психологических последствий (стресса, беспокойства и депрессии)
Нейропсихологическая реабилитация логопедия при нарушениях глотания или голоса после длительной интубации или очаговых поражениях головного мозга после обследования пациентам с когнитивными расстройствами, связанными с гипоксической энцефалопатией или энцефалическими поражениями, вызванными коронавирусом (инсульт)
Трудотерапия пожилым или людям, утратившим самостоятельность и имеющим ограничения в повседневной деятельности профориентация в случае необходимости изменения рода деятельности
Психологическая помощь пациентам с психологическими расстройствами: тревогой, депрессией, посттравматическим стрессом. В зависимости от случая, эта реабилитация может проводиться в организационных формах: в стационаре и амбулаторно использование технологий удаленного мониторинга и мобильного интеллекта с носимыми устройствами может сделать возможным практику интеллектуальной и цифровой удаленной реабилитации, выписанным пациентам могут быть предложены дистанционные упражнения в виртуальной реальности
Еще один момент, который следует учитывать -это ранняя реабилитация. Текущее определение выздоровления от СОУГО-19 вводит в заблуждение, поскольку в нем упоминается срок 3 недели. Тогда как большое количество пациентов требуют более длительного наблюдения и нуждаются в поэтапной реабилитации. Для тех, кто выписан из больницы, можно рекомендовать аэробные упражнения, тренировку равновесия, дыхательные тренировки и силовые тренировки с отягощениями (начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать продолжительность и интенсивность) как полезные при раннем восстановлении (таблица 3.) [45].
Мы считаем, что минимум 6-недельная респираторная реабилитация 2 этапа, согласно таблице 3, улучшит состояние респираторных функциональных тестов. При проведении реабилитационных мероприятий пациентам рекомендуется выполнять легкие аэробные упражнения в соответствии с индивидуальными возможностями. Уровни сложности упражнений постепенно повышаются в пределах допустимых значений до тех пор, пока не будет наблюдаться уменьшение усталости и одышки (обычно от четырех до шести недель). Реабилитация также включает дыхательные упражнения, направленные на контроль медленных, глубоких вдохов для повы-
шения эффективности дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Следует вдыхать через нос, расширяя область живота, и выдыхать через рот. Такие легкие аэробные и дыхательные упражнения следует выполнять ежедневно по 5-10 минут в течение дня. Дополнительная психологическая поддержка также может помочь в снижении уровня тревожности, нормализации психического здоровья и качества жизни у пациентов с постковидным синдромом [46].
Ключевым является вопрос возвращения пациентов, перенесших СОУГО-19, к обычному доинфек-ционному образу жизни. Доказательств по этому поводу очень мало, однако мы считаем, что это решение также должно учитывать род занятий/деятельность пациентов и рекомендации должны приниматься на индивидуальной основе. Например, в случае конкурентоспособных спортсменов, желающих вернуться на поле, могут потребоваться дополнительные контрольные тесты. Согласно недавнему консенсусу экспертов, спортсменам с умеренными симптомами, помимо 2 недель выздоровления, перед возвращением в спортивные состязания должна быть сделана электрокардиограмма и трансторакальная эхокардиография [47]. При этом на данный момент не существует четких рекомендаций, которые помогли бы врачам справляться с диагностикой и терапией таких осложнений СОУГО-
19, как аритмии или кардиомиопатии [47,48]. Абсолютно необходимо проводить скрининг остаточного поражения сердца в фазе выздоровления после острого сердечного повреждения и долгосрочных последствий «сердечного синдрома после СОУГО-19» [49, 50]. Поэтому в команду врачей при организации программ реабилитации пациентов с постко-видным синдромом следует включить и кардиолога.
Есть некоторые опасения по поводу того, как и когда пережившим СОУГО следует начинать физическую активность/упражнения. Некоторые потенциальные риски, включая сердечные, легочные и психиатрические, необходимо стратифицировать и рассмотреть, прежде чем рекомендовать вернуться к физической активности. Кроме того, прежде чем давать какие-либо рекомендации, врачи должны учитывать исходную физическую активность пациентов до болезни. Людям с длительными симптомами, тяжелым протеканием СОУГО-19 в анамнезе или сердечным поражением СОУГО (например, миокардитом) рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом, прежде чем вернуться к физической активности.
Уникальный характер заболеваемости и смертности, охватывающий широкий спектр демографических данных, требует более детального и целостного подхода к исследованию СОУГО 19, его долгосрочных последствий и эффективной борьбы с
ними.
Заключение
За последние несколько лет медицинские знания в области патогенеза, этиологии, факторов риска и потенциальных методов лечения СОУГО-19 значительно расширились. Тем не менее, многое остается неясным в отношении длительного СОУГО, особенно в аспекте индивидуальных подходов к ведению пациентов. Это может быть связано с много-
численными симптомами СОУГО-19, его патофизиологическими особенностями развития, клиническими проявлениями длительного повреждения систем органов в разных сочетаниях. Следовательно, дальнейшие исследования могут определить подтипы длительно протекающего СОУГО [51], в зависимости от преимущественного поражения определенных систем органов и возможно, будут определены также критерии степени тяжести. К настоящему времени только адекватная реабилитация была признана возможной эффективной мерой в профилактике и уменьшении симптомов длительного СОУГО, в то время как потенциальные лекарственные препараты все еще требуют будущих исследований для подтверждения их эффективности при СОУГО. В концепцию разработки реабилитационных программ постковидного синдрома следует включить принцип последовательности мероприятий, заключающийся в разбивке на этапы от раннего периода к более поздним с учетом длительности стойких клинических проявлений и индивидуальных потребностей пациента.
Информация, представленная в этой работе, может послужить отправной точкой для дальнейшего изучения длительного СОУГО, а также оттачивания рекомендаций по реабилитации пациентов, страдающих данной патологией. Кроме того, мы считаем, что необходимо разработать уникальные рекомендации для определенных профессий и видов деятельности, например, для профессиональных спортсменов, у которых длительный СОУГО может быть связан с более серьезными и потенциально фатальными последствиями. Мы также понимаем необходимость организации медицинских структур, направленных на реабилитацию пациентов после СОУГО-19 и поддержки уязвимых слоев населения путем выделения финансовых и человеческих ресурсов для создания и укрепления клиник по телемедицине и длительному очному лечению длительного СОУГО.
Литература/References
2.
4.
World Health Organization [Internet]. Weekly operational update on COVID-19. [updated 2021 Dec 28; cited 2022 Jan 7]. Available from: https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19---28-december-2021/.
Wang Y., Wang Y., Chen Y., Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol. 2020;92(6):568-576. doi: 10.1002/jmv.25748. PMID: 32134116; PMCID: PMC7228347.
Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., Busana M., Romitti F., Brazzi L., Camporota L. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020;46(6):1099-1102. doi: 10.1007/s00134-020-06033-2. PMID: 32291463; PMCID: PMC7154064.
Petraglia F., Chiavilli M., Zaccaria B., Nora M., Mammi P., Ranza E., Brianti R. Rehabilitative treatment of patients with COVID-19 infection: the PARMA evidence based clinical practice protocol. Acta Bio
Medica: Atenei Parmensis. 2020;91(4).
Meschi T., Rossi S., Volpi A., Ferrari C., Sverzellati N., Brianti E., Fabi M., Nouvenne A., Ticinesi A. Reorganization of a large academic hospital to face COVID-19 outbreak: The model of Parma, Emilia-Romagna region, Italy. Eur J Clin Invest. 2020;50(6):e13250. doi: 10.1111/eci.13250. PMID: 32367527; PMCID: PMC7262013. Rodriguez-Morales AJ., Cardona-Ospina JA., Gutiérrez-Ocampo E., Vil-lamizar-Peña R., Holguin-Rivera Y., Escalera-Antezana JP., Alvarado-Arnez LE., Bonilla-Aldana DK., Franco-Paredes C., Henao-Martinez AF., Paniz-Mondolfi A., Lagos-Grisales GJ., Ramírez-Vallejo E., Suárez JA., Zambrano LI., Villamil-Gómez WE., Balbin-Ramon GJ., Rabaan AA., Harapan H., Dhama K., Nishiura H., Kataoka H., Ahmad T., Sah R. Latin American Network of Coronavirus Disease 2019-COVID-19 Research
10.
11.
(LANCOVID-19). Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020;34:101623. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623. PMID: 32179124; PMCID: PMC7102608.
Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., Guan L., Wei Y., Li H., Wu X., Xu J., Tu S., Zhang Y., Chen H., Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
Honigsbaum M., Krishnan L. Taking pandemic sequelae seriously: from the Russian influenza to COVID-19 long-haulers. Lancet. 2020;396(10260):1389-1391. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32134-6. PMID: 33058777; PMCID: PMC7550169.
Rogers JP., Chesney E., Oliver D. et al. Psychiatric and neuropsychi-atric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry. 2020;7(7):611-627. Ahmed H., Patel K., Greenwood DC., Halpin S., Lewthwaite P., Salawu A., Eyre L., Breen A., O'Connor R., Jones A., Sivan M. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and metaanalysis. J Rehabil Med. 2020;52(5):jrm00063. doi: 10.2340/16501977-2694. PMID: 32449782.
Wu X., Dong D., Ma D. Thin-Section Computed Tomography Manifestations During Convalescence and Long-Term Follow-Up of Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Med Sci Monit. 2016;22:2793-9. doi: 10.12659/msm.896985. PMID: 27501327; PMCID: PMC4982531.
12. Huang C., Huang L., Wang Y. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397(10270):220-232. doi: 10.1016/S0140- 30. 6736(20)32656-8 PMID: 33428867. PMCID: PMC7833295.
13. YuCM.. Wong RS.. WuEB, Kong SL.. Wong J.. Yip GW, Soo YO., Chiu ML., Chan YS., Hui D., Lee N., Wu A., Leung CB., Sung JJ. Cardiovascular complications of severe acute respiratory syndrome. Postgrad Med J. 2006;82(964):140-4. doi: 10.1136/pgmj.2005.037515. PMID: 16461478; PMCID: PMC2596695.
14. Higgins V., Sohaei D.. Diamandis EP.. Prassas I. COVID-19: from an 31. acute to chronic disease? Potential long-term health consequences.
Crit Rev Clin Lab Sci. 2021;58(5):297-310. doi: 10.1080/10408363.2020.1860895. PMID: 33347790.
15. Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. et al. Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 "long Covid" patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv Res. 2020;20:1144. 32. doi: 10.1186/s 12913-020-06001-y pmid:33342437
National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 NICE guideline; c2020. [updated 2021 Nov 21; cited 2022 Jan 7]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188 17. Datta SD.. Talwar A., Lee JT. A proposed framework and timeline of 33. the spectrum of disease due to SARS-CoV-2 infection: illness beyond acute infection and public health implications. JAMA. 2020;324:2251-2. doi: 10.1001/jama.2020.22717 pmid:33206133. 1 ij. Wu Z.. McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from 34. the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323:1239-42. doi: 10.1001/jama.2020.2648 pmid:32091533. 19. Pan L.. Mu M., Yang P. et al. Clinical characteristics of COVID-19
patients with digestive symptoms in Hubei. China: a descriptive, 35. cross-sectional, multicenter study. Am J Gastroenterol. 2020;115:766-73. doi: 10.14309/ajg.0000000000000620 pmid:32287140. Sollini M., Ciccarelli M., Cecconi M. et al. Vasculitis changes in COVID-19 survivors with persistent symptoms: an [18FJFDG- 36. PET/CT study. Eur J Nucl Med Mol /i«agmg.2021;48:1460-6. doi: 10.1007/s00259-020-05084-3 pmid:33123760. Raman B., Cassar MP., Tunnicliffe EM. et al. Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge. E Clinical Medicine. 2021;31:100683.
doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100683 pmid:33490928.
22. Ding L.. Wang L.. Ma W.. He H. Efficacy and safety of early prone 37. positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care. 2020;24(1):28. doi: 10.1186/sl3054-020-2738-5. PMID: 32000806; 38. PMCID: PMC6993481.
23. GuanWJ.. NiZY.. HuY.. Liang WH.. Ou CQ.. He JX.. Liu L.. ShanH.. LeiCL.. Hui DSC.. Du B.. Li LJ.. ZengG.. Yuen KY.. 39. ChenRC.. TangCL.. WangT.. Chen PY.. Xiang J.. Li SY.. Wang JL., Liang ZJ., Peng YX., Wei L., Liu Y., Hu YH., Peng P., Wang JM., LiuJY.. ChenZ.. Li G.. Zheng ZJ.. Qiu SQ.. Luo J..
Ye CJ.. Zhu SY.. Zhong NS. China Medical Treatment Expert Group 40. for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. PMID: 32109013; PMCID: PMC7092819.
24. Bragliera L.. Spina A.. Castellazzi P.. Cimino P.. Tettamanti A.. Hou- 41. dayer E., Arcuri P., Alemanno F, Mortini P., Iannaccone S. Rehabilitation of COVID-19 patients. J Rehabil Med. 2020;52(4):jrm00046.
doi: 10.2340/16501977-2678. PMID: 32286674
25. Miller Alastair. "COVID-19: notjust an acute illness." Trends in Urology & Men's Health. 2020:17-19.
26. Mendelson M.. Nel J.. Blumberg L.. Madhi SA.. Dryden M.. Ste- 42. vens W., Venter FWD. Long-COVID: An evolving problem with an extensive impact. S Afr Med J. 2020;111(1): 10-12. doi: 10.7196/SAMJ.2020.vl 1 li'l 1.15433. PMID: 33403997. 43.
27. Jiang H. et al. Psychological impacts of the COVID-19 epidemic on Chinese people: Exposure, post-traumatic stress symptom, and emotion regulation. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine. 2020;13(6):252.
28. Tumlinson A.. Altman W.. Glaudemans J.. Gleckman H.. 44. Grabowski DC. Post-Acute Care Preparedness in a COVID-19 World.
J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1150-1154. doi: 10.1111/jgs. 16519. PMID: 32343366; PMCID: PMC7267528. 45.
29. Cintoni M.. Rinninella E.. Annetta MG, Meie MC. Nutritional management in hospital setting during SARS-CoV-2 pandemic: a real-life experience. Eur J Clin Nutr. 2020;74(5):846-847. doi:
10.1038/s41430-020-0625-4. PMID: 32253375; PMCID: PMC7135971.
Caccialanza R., Laviano A., Lobasci F., Montagna E., Bruno R., Lu-dovisi S., Corsico AG., Di Sabatino A., Belliato M., Calvi M., Iac-ona I., Grugnetti G., Bonadeo E., Muzzi A., Cereda E. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition. 2020;74:110835. doi: 10.1016/j.nut.2020.110835. PMID: 32280058; PMCID: PMC7194616.
Barazzoni R., Bischoff SC., Breda J., Wickramasinghe K., Krznaric Z., Nitzan D., Pirlich M., Singer P. endorsed by the ESPEN Council. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020;39(6):1631-1638. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022. PMID: 32305181; PMCID: PMC7138149.
Volkert D., Beck AM., Cederholm T., Cruz-Jentoft A., Goisser S., Hooper L., Kiesswetter E., Maggio M., Raynaud-Simon A., Sieber CC., Sobotka L., van Asselt D., Wirth R., Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024. PMID: 30005900.
Covinsky K., Katz M. Supplemental Nutrition Assistance Program-Do Not Take the Food Out of Patients' Mouths. JAMA Intern Med. 2020;180(4):605-606. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7151. PMID: 32150227.
Kyle UG., Bosaeus I., De Lorenzo AD., Deurenberg P., Elia M., Gómez JM., Heitmann BL., Kent-Smith L., Melchior JC., Pirlich M., Scharfetter H., Schols AM., Pichard C. Composition of the ESPEN Working Group. Bioelectrical impedance analysis--part I: review of principles and methods. Clin Nutr. 2004;23(5):1226-43. doi: 10.1016/j.clnu.2004.06.004. PMID: 15380917.
Zhang L., Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020;92(5):479-490. doi: 10.1002/jmv.25707. PMID: 32052466; PMCID: PMC7166986.
Barker-Davies RM., O'Sullivan O., Senaratne KPP., Baker P., Cran-ley M., Dharm-Datta S., Ellis H., Goodall D., Gough M., Lewis S., Norman J., Papadopoulou T., Roscoe D., Sherwood D., Turner P., Walker T., Mistlin A., Phillip R., Nicol AM., Bennett AN., Bahadur S. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med. 2020;54(16):949-959. doi: 10.1136/bjsports-2020-102596. PMID: 32475821; PMCID: PMC7418628.
Greenhalgh T., Knight M., A'Court C., Buxton M., Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020;370:m3026. doi: 10.1136/bmj.m3026. PMID: 32784198. Dani M., Dirksen A., Taraborrelli P. et al. Autonomic dysfunction in 'long COVID': rationale, physiology and management strategies. Clin Med. 2021;21(1):e63-e67.
Baig AM. Chronic COVID syndrome: Need for an appropriate medical terminology for long-COVID and COVID long-haulers. J Med Virol. 2021;93(5):2555-2556. doi: 10.1002/jmv.26624. PMID: 33095459.
Keijmel SP., Delsing CE., Sprong T., Bleijenberg G., van der Meer JW., Knoop H., Bleeker-Rovers CP. The Qure study: Q fever fatigue syndrome--response to treatment; a randomized placebo-controlled trial. BMC Infect Dis. 2013;13:157. doi: 10.1186/1471-233413-157. PMID: 23536997; PMCID: PMC3620935. Vink M., Vink-Niese A. Could Cognitive Behavioural Therapy Be an Effective Treatment for Long COVID and Post COVID-19 Fatigue Syndrome? Lessons from the Qure Study for Q-Fever Fatigue Syndrome. Healthcare (Basel). 2020;8(4):552. doi: 10.3390/healthcare8040552. PMID: 33322316; PMCID: PMC7764131.
Demeco A., Marotta N., Barletta M. et al. Rehabilitation of patient's post-COVID-19 infection: a literature review. J Int Med Res. 2020;48(8):300060520948382.
Giannis D., Ziogas IA., Gianni P. Coagulation disorders in coronavirus infected patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV and lessons from the past. J Clin Virol. 2020;127:104362. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104362. PMID: 32305883; PMCID: PMC7195278.
Mouna Asly et al. Rehabilitation of post-COVID-19 patients. Pan African Medical Journal. 2020;36:168. doi: 10.11604/pamj.2020.36.168.23823.
Sun T., Guo L., Tian F., Dai T., Xing X., Zhao J., Li Q. Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert Rev Respir Med. 2020;14(12):1249-1256. doi: 10.1080/17476348.2020.1811687. PMID: 32799694.
46. Rawal G., Yadav S., Kumar R. Post-intensive Care Syndrome: an thaivel Sh., Mametov K. N., Mametova L. K. Medicinskaya reabili-Overview. J Transl IntMed. 2017;5(2):90-92. taci'ya pacientov s porazheniem serdc'a, vizvannom virusom SARS-
47. Phelan D., Kim JH., Chung EH. A Game Plan for the Resumption of CoV-2. Vestnik phiziotherapyi i kurortologii. 2021;27(l)23-27. (in Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) In- Russ.)] DOI: 10.37279/2413-0478-2021-27-1-23-27.
fection. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1085-1086. doi: 50. Kulanthaivel S.. Kaliberdenko V. В.. Balasundaram К..
10.1001/jamacardio.2020.2136. PMID: 32402054. Shterenshis M. V., Scarpellini E.. Abenavoli L. Tocilizumab in
48. Мурейко Е. А. Калиберденко В. Б. Поражение сердца как один из SARS-CoV-2 Patients with the Syndrome of Cytokine Storm: A Nar-синдромов COVID-19 инфекции. // Таврический медико-биологиче- rative Review, Reviews on Recent Clinical Trials 2021;16(2). стй вестник. - 2020. -Т. 23. - № 4 - C.105-112. [Mureyko E. A.. https://dx.doi.org/10.2174/1574887115666200917110954. Kalibirdenko V. B. Porazhenie serdc'akak odin iz simptomov COVID-19 51. Rando HM., Bennett TD., Byrd JB., Bramante C., Callahan TJ., infectcii. Tavricheskiy medico-biological vestnik. 2020;23(4):105-112. (in Chute CG., Davis HE., Deer R., Gagnier J., Koraishy FM., Liu F., Russ.)] DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-4-105-112. McMurry JA.. Moffitt RA.. Pfaff ER.. Reese JT.. Relevo R.. Robin-
44. Мурейко Е. А., Каладзе К. Н., Полещук О. Ю., Калибер- son PN., Saltz JH., Solomonides A., Sule A., Topaloglu U., Haen-
денко В. Б., Кулантхаивел Ш., Маметов К. Н., Маметова Л. К. del MA. Challenges in defining Long COVID: Striking differences
Медицинская реабилитация пациентов с поражением сердца, вы- across literature, Electronic Health Records, and patient-reported in-
званном вирусом SARS-CoV-2. // Вестник физиотерапии и ку- formation. Med Rxiv. 2021:2021.03.20.21253896. doi:
рортологии. - 2021. - Т.27. - № 1 - С.23-27. [Mureyko E. A., 10.1101/2021.03.20.21253896. PMID: 33791733; PMCID:
Kaladzhe K. N., Poleschuk O. Y., Kalibirdenko V. B., Kulan- PMC8010765.
Сведения об авторах
Марьяненко София Павловна - студентка Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7; Тел. +79786374044; E-mail: sofiya-maryanenko@mail.ru
Каладзе Кирилл Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7; Тел. +79787354730; E-mail: kirill0905@inbox.ru
Полещук Ольга Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7; Тел. +79787354724; E-mail: pol.o.u@inbox.ru
Усеинова Асие Наримановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры базисной и клинической фармакологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7; Тел. +79788221819; E-mail: mametova.as@mail.ru
Егорова Елена Александровна - кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры базисной и клинической фармакологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.; Тел. +79788594860; E-mail: egorovapharm@mail.ru
Калиберденко Виталий Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7; Тел. +79781222851; E-mail: kaliberdenkovb@cfuv.ru
Захарова Анна Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры базисной и клинической фармакологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.; Тел. +79788098495; E-mail: annazakh1970@gmail.com
Information about authors:
Mar'yanenko S.P. - http://orcid.org/0000-0003-0765-5336 Kaladze K.N. - http://orcid.org/0000-0001-9406-0466 Poleshchuk O.Yu. - http://orcid.org/0000-0001-6188-934X Useinova A.N. - http://orcid.org/0000-0003-0725-5455 Egorova E.A. - http://orcid.org/0000-0003-4012-2523 Kaliberdenko V.B. - http://orcid.org/0000-0003-1693-3190 Zakharova A.N. - http://orcid.org/0000-0001-6243-3360
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 14.12.2021 г. Received 14.12.2021
