CC BY
16
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
YAK 616.718.19+616.74]-001-07-08
КЛИМОВИЦКИЙ В.Г., ПАСТЕРНАК A.B., ЧЕРНЫШ В.Ю., AOH4EHKO Л.И.
НИИ травматологии и ортопедии Аонецкого национального медицинского университета им. М. Горького
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ТАЗА С УЧЕТОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Резюме. В результате анализа материалов лечения группы из 66 пострадавших на основании данных со-нографических исследований систематизированы по степени тяжести выявленные повреждения мягких тканей с распределением пациентов на 3 клинические группы. На основании полученных результатов разработаны предложения по усовершенствованию диагностики и лечебного комплекса у пострадавших с травмой таза, которые учитывают особенности и степень тяжести повреждения мягких тканей. Применение разработанного комплекса при лечении исследуемой группы из 13 пострадавших способствовало оптимизации иммунного статуса и метаболических процессов у пациентов группы исследования, позволило предупредить осложнения со стороны мягких тканей и улучшить результаты лечения пострадавших в сравнении с контрольной группой.
Ключевые слова: травма таза, повреждение мягких тканей, диагностика, лечение.
Актуальность темы исследования
Травматология на современном этапе развития обладает целым рядом эффективных методик лечения повреждений костных структур таза. В то же время мало внимания уделяется повреждениям мягких тканей области таза [6]. О значении мягкотканного компонента повреждения даже в фундаментальных изданиях [9], как правило, говорится достаточно поверхностно. Констатируется сложность лечения этого контингента пострадавших, высокая вероятность возникновения гнойно-септических осложнений [5, 15], формирования сером в области таза [10, 12], однако четких рекомендаций относительно их раннего выявления и профилактики не дается. Лишь одиночные публикации посвящены конкретным клиническим наблюдениям о влиянии повреждений мягких тканей на результат лечения пострадавших с травмой таза [11]. Только в последние годы проблеме диагностики и лечения повреждений мягкотканных структур области таза стало уделяться больше внимания [1, 13, 16]. Однако работы в этом направлении остаются одиночными, а их результаты не систематизированы.
Таким образом, данные, известные из научной литературы, говорят о том, что проблема диагностики и лечения мягкотканного компонента повреждения у пострадавших с травмой таза является недостаточно разработанной. Есть разногласия относительно разработки тактики лечения посттравматических гематом области таза, особенно в плане дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести повреждения, определения показаний и оптимальных сроков хирургического лечения гематом [14, 18—20].
Нерешенность указанных вопросов стала основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с травмой таза путем разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий с учетом наличия и степени тяжести повреждений мягких тканей тазовой области.
Материал и методы исследования
За период 2000—2009 гг. проведено обследование 66 больных, госпитализированных в клиники ОКТБ — НИИТО г. Донецка с закрытыми переломами костей таза и повреждениями мягких тканей разной степени выраженности.
У 64 больных были выявлены переломы костей таза, у 2 — повреждение только мягких тканей (ушибы, ссадины, подкожная гематома).
Для определения состояния мягких тканей области таза у всех пострадавших, помимо традиционных методов клинической и рентгенологической диагностики, выполнялось ультразвуковое исследование. Диагностика проводилась ультразвуковыми сканерами Kranzbuh-ler — Sonoscope 30 и Toshiba Nemio X6. Использовали линейные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 МГц. Первое исследование проводили на 3-и сутки после травмы, в дальнейшем — на 8-е и 14-е сутки после травмы. При исследовании руководствовались методикой, изложенной в монографии В.Е. Нобель, Б. Нельсон и А.Н. Сутингко [8]. Ультрасонография использовалась в качестве основного метода в диагностике наличия гематом и степени повреждения мягких тканей.
У этих же больных в динамике на 1, 7 и 14-е сутки после травмы провели дополнительно к традиционным лабораторным тестам исследования комплекса показателей, которые отображали состояние системы иммунитета и процессов метаболизма [2, 4, 7].
На основании полученных результатов исследования были разработаны рекомендации по усовершенствованию лечебного комплекса у пострадавших с травмой таза. Их эффективность была изучена в ходе лечения 13 пострадавших, составивших исследуемую группу, находившихся на лечении в клиниках ОКТБ — НИИТО в период 2009-2010 гг.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании результатов ультразвуковой диагностики все 66 пострадавших были распределены на 3 группы в зависимости от размера выявленных гематом, которые расценивали как маркер степени тяжести повреждения мягких тканей. В качестве маркера, определявшего степень тяжести повреждения мягких тканей, учитывали лишь максимальный линейный размер полости гематомы, поскольку анатомические особенности мягкотканных структур таза, а также наличие в ряде случаев многокамерной структуры затрудняют измерение реального объема гематомы.
Группу 1 составили 19 (28,79 %) пациентов, у которых максимальный размер гематомы (области повреждения мягких тканей) в плоскостном измерении не превышал 6 см; группу 2 — 22 (33,3 %) пострадавших с размером гематомы от 6 до 10 см; группу 3 — 25 (37,88 %) пострадавших с гематомами размером больше 10 см.
Больные группы 3 в зависимости от метода лечения гематомы были разделены на подгруппы: 3к — 12 пациентов, у которых лечение гематом проводилось консервативно, 3о — 13 пациентов, у которых лечение гематомы проводилось хирургическим путем.
Под оперативным лечением подразумевалась пункция или вскрытие полости гематомы после проведения предварительного ультразвукового исследования и соответствующей топографической разметки расположения гематомы на коже по отношению к основным анатомическим структурам таза. Эвакуация гематомы проводилась минимально инвазивным методом, как правило, из двух небольших разрезов в пределах максимального размера гематомы. Полость гематом обязательно обрабатывали растворами со склерозирующими свойствами и дренировали активными дренажами на срок до 2-4 суток. В эти сроки продолжали местную склерозирующую терапию остаточной полости гематомы на перевязках для предотвращения образования капсулы. Дренажи удаляли после прекращения выделений по ним. В дальнейшем использовали компрессирующие повязки и корсеты.
Полученные нами ранее данные о динамике изменений показателей иммунного статуса и процессов метаболизма у пострадавших с травмой таза позволили установить, что степень повреждения мягких тканей оказывает существенное влияние на процессы метабо-
лизма у пострадавших с травмой таза вследствие более выраженных воспалительных реакций [2, 7]. Так, было установлено, что продукция острофазовых белков, гипопротеинемия, урогенез, активность переамини-рования аминокислот, гипергликемия, гипохолесте-ринемия и процессы пероксидации липидов прямо коррелируют с объемом гематомы. В иммунном статусе на фоне высоких показателей лейкоцитов и повышенной активности фагоцитарной системы наблюдали развитие аутоиммунных реакций, что способствовало повышению риска развития осложнений воспалительного характера.
Выявлено, что риск развития воспалительных осложнений у пострадавших с травмой таза повышается к 7-м суткам после травмы (у пациентов групп 2 и 3), а у пострадавших с незначительным мягкотканным компонентом (группа 1) эти изменения происходят на 14-е сутки и в целом выражены в несколько меньшей степени.
Выявленные сдвиги в иммунной системе и повышенный риск развития воспалительных процессов обусловили целесообразность введения в комплекс лечения пострадавших с травмой таза препаратов группы иммуномодуляторов, причем для пациентов группы 2 и 3 — на 7-е сутки после травмы, а группы 1 — на 14-е сутки.
У пациентов групп 2 и 3 в срок 7-14 суток после травмы обнаружены выраженные проявления интоксикации и относительной функциональной перегрузки печени и почек, что говорит о целесообразности проведения именно в эти сроки дезинтоксикационной инфузионной терапии.
Эвакуация гематом больших размеров (больше 10 см) хирургическим путем оказывала достоверное положительное влияние на иммунный статус и процессы метаболизма в организме пострадавших, что потребовало учета при формировании общего плана лечения. Кроме того, удаление и дренирование гематомы до формирования вокруг нее соединительнотканной капсулы способствовало предупреждению развития такого осложнения, как посттравматические серомы, что повлияло на результат и сроки лечения [10, 11].
Полученные данные мы использовали при разработке лечебно-диагностического комплекса для применения у пострадавших с травмой таза. Считаем обоснованным использование при оказании помощи данному контингенту пострадавших следующих мероприятий:
1. Включение в комплекс диагностики у пострадавших с травмой таза ультразвукового исследования мягкотканного компонента повреждения. Первое исследование необходимо проводить на 3-и сутки после травмы (первичная оценка размера гематомы), в дальнейшем — на 8-е сутки (динамика ее развития) и на 14-е сутки после травмы. Показаниями для возможного дальнейшего проведения исследования являются клинические данные в пользу увеличения размера гематомы (если она не была эвакуирована по данным первых исследований), а также появле-
ние признаков повторного формирования гематомы после ее эвакуации.
2. Применение препаратов группы иммуномодуля-торов. Для пациентов групп 2 и 3 прием препаратов целесообразно начинать с 7-х суток после травмы, группы 1 — с 14-х. Продолжительность курса — до 2 недель.
3. Даже при удовлетворительном общем состоянии пациентов групп 2 и 3 на период с 7-х по 14-е сутки целесообразно проведение дезинтоксикационной ин-фузионной терапии, поскольку высокие показатели продуктов обмена белков, перекисного окисления ли-пидов и ферментативной активности сыворотки крови опосредованно свидетельствуют о тенденции к нарастанию интоксикации вследствие относительной перегрузки печени и почек.
4. У пострадавших группы 3 (размер гематомы больше 10 см) — удаление гематомы. Оптимальным сроком считаем период между 7-ми и 12-ми сутками после травмы, когда, как правило, уже нет угрозы возобновления кровотечения. Кроме того, ввиду малого срока после травмы полость как таковая еще не сформирована и вмешательство может быть минимально инва-зивным (пункция или небольшой разрез с активным дренированием, дополненным введением растворов, имеющих склерозирующий эффект). Также важна предварительная топографическая разметка расположения гематомы относительно основных анатомических ориентиров согласно данным ультразвукового исследования.
Предложенные меры не исключают традиционной лечебной тактики у пострадавших с травмой таза в отношении противошоковых мероприятий и лечения костных повреждений, но призваны дополнить и повысить ее эффективность. В целом их осуществление направлено на коррекцию иммунного статуса и метаболических процессов в организме пострадавшего, что создает более благоприятные условия для дальнейшего лечения и протекания репаративных процессов.
Разработанный комплекс графически изображен в виде протокольной схемы оказания помощи пострадавшим с травмой таза и повреждениями мягких тканей (рис. 1).
Мероприятия разработанного лечебно-диагностического комплекса были применены нами при лечении 13 пострадавших с травмой таза в период 2008-2010 гг. У всех пострадавших исследуемой группы соблюдались разработанные рекомендации лечебно-диагностического комплекса. В частности, у 4 (30,77 %) пациентов группы 3 (размер гематомы больше 10 см) в предложенный срок (на 12-е сутки) проводилась эвакуация гематомы из небольшого разреза с последующим дренированием, в одном случае (7,69 %), когда гематома располагалась поверхностно и легко пальпировалась, была проведена пункция при помощи троакара с дренированием.
Дренаж удаляли после прекращения выделений по нему. В других случаях лечение гематом проводили консервативно.
Для сравнения в качестве контрольной группы использованы данные пациентов ранее изученной груп-
пы (66 человек), у которых данный комплекс еще не применялся.
Сравнительный анализ показал, что систематизация показаний к оперативному лечению посттравматических гематом области таза способствовала определенному увеличению частоты таких вмешательств. Однако все они были проведены только пациентам группы 3 (гематома больше 10 см), тогда как в контрольной группе хирургическая эвакуация гематом применялась не только реже, но и бессистемно.
Полученные данные позволили установить, что применение у пострадавших исследуемой группы разработанного комплекса лечения, в том числе иммуно-модуляторов, позволило стимулировать репаративные процессы путем активации клеточного звена иммунной системы и повышения уровня противоинфекци-онной защиты [3].
Использование в клинической практике разработанных мероприятий лечебного комплекса обусловило также положительную динамику процессов метаболизма [3, 4]. В то же время нормализация активности таких показателей, как креатинкиназа и щелочная фосфатаза, которая была отмечена после проведенного лечения у пострадавших исследуемой группы, свидетельствовала не только об эффективности разработанного комплекса в плане лечения посттравматических гематом и в целом мягкотканного компонента травмы, но и о стимуляции репаративных процессов в костной ткани.
Оценивая клинические результаты применения разработанных усовершенствований лечебного комплекса у пострадавших с травмой таза, следует отметить существенное сокращение среднего показателя продолжительности стационарного лечения до 26,1 ± ± 2,3 койко-дня в сравнении с 56,0 ± 10,4 койко-дня у пациентов контрольной группы, а также снижение срока нетрудоспособности на 30 %.
У пациентов, лечившихся с учетом разработанных предложений, несмотря на наличие у большинства из них сочетанной травмы и отсутствие достоверных расхождений с контрольной группой до начала лечения, восстановительные процессы происходили быстрее, лечение повреждений таза проходило практически без осложнений со стороны мягких тканей, что дало возможность сократить срок стационарного лечения. Ни в одном из наблюдений хирургического лечения гематом в оговоренные сроки мы не наблюдали осложнений (кровотечение, формирование серомы и др.), что говорит об обоснованности и безопасности избранной тактики.
Таким образом, применение разработанных мероприятий лечебно-диагностического комплекса у пострадавших с травмой таза позволило систематизировать мягкотканные повреждения по степени тяжести, выработать объективно обоснованный дифференцированный подход к их лечению, предупредить развитие воспалительных осложнений у всех пациентов группы исследования и добиться благоприятных результатов лечения.
Рисунок 1. Протокольная схема оказания помощи пострадавшим с травмой таза при повреждениях мягких тканей
Выводы
1. В результате проведенных исследований разработан лечебно-диагностический комплекс для пострадавших с травмой таза, практическое применение которого позволило улучшить результаты лечения и предупредить развитие осложнений со стороны мягких тканей.
2. Определены показания и сроки применения соно-графического метода при диагностике повреждений мягких тканей у пострадавших с травмой таза, что позволило систематизировать мягкотканные повреждения по степе-
ни тяжести, способствовало разработке дифференцированного подхода к их лечению.
3. Конкретизированы показания к применению хирургического лечения повреждений мягких тканей области таза в зависимости от размера выявленных гематом как маркера степени тяжести мягкотканных повреждений.
Список литературы
1. Беленький И.Г. Закрытая травматическая отслойка кожи / И.Г. Беленький, А.Ю. Спесивцев, Ч.А Рамаде //
Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2004. — № 1-2. — С. 38-40.
2. Влияние мягкотканного компонента повреждения на показатели иммунитета у пострадавших с травмой таза / В.Г. Климовицкий, Д.В. Пастернак, В.Ю. Черныш, Л.И. Донченко, А.В. Степура, H.H. Шпаченко//УкраИнський морфологтний альманах. — 2010. — Т. 8, № 2. — С. 87-91.
3. Влияние усовершенствованного лечебного комплекса на иммунный статус и метаболические процессы у пострадавших с травмой таза /Л.И. Донченко, В.Ю. Черныш, Д.В. Пастернак, А.В. Степура, Н.Н. Шпаченко: Зб. наук. пр. XV зЪду ортопедiв-травматологiв УкраИни. — Днтропетровськ, 16-18 вересня 2010. — С. 31.
4. Иммунопрофилактика в комплексе лечения пострадавших с травмой таза /Д.В. Пастернак, В.Г. Климовицкий, В.Ю. Черныш, Л.И. Донченко, А.В. Степура //Травма. — 2010. — Г. 11, № 5. — С. 507-513.
5. Климовицкий В.Г. Сочетанная травма таза, мочевого пузыря и уретры — современные аспекты лечения (по материалам Донецкого НИИТО) / В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак, Д.В. Пастернак // Питання експери-ментальноИ та клжчноИ медицини: Зб. ст. — Донецьк: ДонДМУ. — 2005. — Вип. 9, т. 1. — С. 22-29.
6. Кукуруз Я. С. Хiрургiчне лжування при поеднанш травмi таза i тазових органв / Я. С. Кукуруз, В. В. Бурлука, В. В. Бондаренко // Всн. ортопеда, травматологи та протезування. — 2003. — № 2. — С. 39-44.
7. Метаболические процессы у пострадавшихс различной выраженностью мягкотканного компонента повреждений тазовой области /Д.В. Пастернак, В.Ю. Черныш, Л.И. Донченко, А.В. Степура // Травма. — 2010. — Т. 11, № 3. — С. 335-340.
8. Нобель В.Е. УЗИ при неотложных и критических состояниях/ В.Е. Нобель, Б. Нельсон, АН. Сутингко; пер. с англ. П.Ю Вершинина, Ф.И. Плешкова. — М.: Мед. лит., 2009. — 227с.
9. Одынский Б. Повреждения тазового кольца. Теоретико-клиническое исследование с позиций системного под-
Климовицький В.Г., Пастернак A.B., Черниш В.Ю., Аонченко Л.1. HAI травматологи та ортопедП Аонецького нацонального медичного ун!верситету ¡м. М. Горького
КОМПЛЕКС Д1АГНОСТИЧНИХ i ЛКУВАЛЬНИХ ЗАХО^В У ПОСТРАЖДАЛИХ З ТРАВМОЮ ТАЗА З УРАХУВАННЯМ ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
Резюме. У результата аналгзу материлв лжування групи з 66 постраждалих на щдстав1 даних сонограф1чних дослджень систематизоваш за ступенем тяжкосп виявлеш пошкодження м'яких тканин з розподлом пащенпв на 3 кттчт групи. На пщстав1 отрима-нихрезультаив розроблеш пропозицп з удосконаленнядзагностичного та лжувального комплексу в постраждалих з травмою таза, що врахо-вують особливосп та ступшь тяжкосп пошкодження м'яких тканин. Застосування розробленого комплексу при лжувант дослщжувано! групи з 13 постраждалих сприяло оптимзада шунного статусу та метаболчних процеав у пащенпв групи дослдження, дозволило по-передити ускладнення з боку м'яких тканин i полтшити результати лжування постраждалих у поршнянт з контрольною групою.
K^40Bi слова: травма таза, пошкодження м'яких тканин, дiагностика, лжування.
хода / Б. Одынский. — Варшава; Отвоцк; Харьков, 2002. — 236 с.
10. Серома — позднее осложнение повреждений таза / К.В. Филиппов, А.В. Рак, С.А. Линник, М.Л. Рухман // Травматология и ортопедия России. — 2002. — № 1. — С. 70-72.
11. AlHetmi T. Morel-Lavallesyndrome/T. AlHetmi, A Hammou-da, A Makki// QMJ. — 2006. — Vol. 15, № 2. — P. 40-42.
12. Jovanoviá M. Giant post-traumatic cyst after closed degloving injury/M. Jovanovic, Z. Janjic, N. Vuckovic//Arch. Oncol. — 2007. — Vol. 15, № 1-2. — S. 42-44.
13. Collinge C. Soft tissue injuries associated with pelvic fractures / C. Collinge, P. Tornetta 3rd // Orthop. Clin. North Am. — 2004. — Vol. 35, № 4. — Р. 451-456.
14. Morel-Lavallée lesions treated with debridement and meticulous dead space closure: surgical technique / D.A Carlson, J. Simmons, W. Sando [et al.] // J. Orthop. Trauma. — 2007. — Vol. 21, № 2. — P. 140-144.
15. Drosos G. Pyomyositis. A literature review / G. Drosos //Acta Orthop. Belg. — 2005. — Vol. 71, № 1. — P. 9-16.
16. Schaller T.M. Skin breakdown following circumferential pelvic antishock sheeting: a case report / T.M. Schaller, S. Sims, T. Maxian// J. Orthop. Trauma. — 2005. — Vol. 19, № 9. — P. 661-665.
17. Sonography ofMorel-Lavallée lesions/C. Neal, J.A Jacobson, C. Brandon [et al.]// J. Ultrasound Med. — 2008. — Vol. 27, №7. — P. 1077-1081.
18. Tull F. Soft-tissue injury associated with closedfractures: Evaluation and management/F. Tull, J. Borrelli//J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2003. — Vol. 11, № 6. — P. 431-438.
19. Talc sclerodhesis of persistent Morel-Lavallée lesions (posttraumatic pseudocysts): case report of 4 patients / S. Luria, Y. Applbaum, Y. Weil [et al.]//J. Orthop. Trauma. — 2006. — Vol. 20, № 6. — P. 435-438.
20. The Morel-Lavallée lesion: a conservative approach to closed degloving injuries / A Harma, M. Inan, K. Ertem //Acta Orthop. Traumatol. Tu/c. — 2004. — Vol. 38, № 4. — P. 270-273.
Получено 18.10.11 □
KlimovitskyV.G., PasternakD.V., Chernysh V.Yu., Donchenko L.I. RDI of Traumatology and Orthopaedy of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
COMPLEX OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT MEASURES IN PATIENTS WITH PELVIC TRAUMA IN ACCORDANCE OF THE SOFT TISSUE INJURIES
Summary. The analysis of treatment results in 66 patients evaluated according to sonographic studies enables to systemize the soft tissue injuries by their severity and to divide the patients into the three clinical groups. The offers on improvement of diagnostic and treatment complex for the patients with pelvic traumas considering the features and severity of soft tissues injuries are based on the obtained results. The developed complex used for treatment of 13 patients contributed to optimization of immune status and metabolic processes in the study group, enabled to prevent the complications as soft tissue disorders and to improve the treatment results comparing with control group.
Key words: pelvic trauma, soft tissue injuries, diagnostics, treatment.
