CC BY
313
© ОСИПЕНКО М.Ф., БИКБУЛАТОВА Е.А., КОНСТАНТИНОВ В.И.
УДК 616-08052
КОМПЛАЙНС: ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ
ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ
М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, В.И. Константинов Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.О. Маринкин; кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. М.Ф. Осипенко.
Резюме. Достигнутый за последние годы прогресс в терапии заболеваний реализуется на практике не в полной мере вследствие низкой приверженности больных к лечению. Приверженность к лечению разделяют на собственно комплайнс - подчинение и конкордантность - сотрудничество врача и пациента. Факторы, обусловливающие отношение больных к соблюдению режима терапии, делятся на четыре группы: связанные с пациентом, связанные с врачом, социально-экономические, обусловленные характером терапии. В статье обсуждаются факторы и пути улучшения комплайнса.
Ключевые слова: приверженность, комплайнс, конкордантность, пациент.
Осипенко Марина Федоровна - д. м. н., проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней; начальник управления по науке НГМУ; тел. 8(383)2020244.
Бикбулатова Елена Александровна - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней НГМУ; тел. 8(383)2327937.
Константинов Виктор Иванович - Начальник информационнометодического отдела муниципальное учреждение служба технического контроля и развития материально-технической базы учреждений здравоохранения; e-mail: [email protected].
За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития, принципов диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний. Однако эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике, что не всегда позволяет добиться желаемой эффективности. Проблема выполнения, а вернее невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения [2].
Целью данной лекции является определение основных факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, а также пути ее повышения.
В последнее время фактор приверженности часто обозначают как «комплаентность» - степень соответствия поведения пациента в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни рекомендациям медицинского работника [1,4]. Приверженность включает следующие элементы: прием всех назначенных препаратов в правильном количестве и дозе, установленной врачом, прием всех препаратов в установленное время.
По мнению ряда авторов и групп экспертов, без активного участия пациента трудно добиться решения поставленных задач. Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина комплайнс ( подчинение, податливость) - термина конкордантность (согласие), или «adherence» (соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу комплайнс предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель - конкордантность рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента.
Недавно было предложено разделить приверженность на два компонента: персистенция и собственно комплайнс. Персистенция определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного длительного периода [3,5,13].
Комплаентность оценивается индексом использования препарата (MPR), представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата на длительность всего периода исследования. Приверженность лечению обычно расценивают как неудовлетворительную, когда пациент принимает менее 80% или более 120% предписанных доз медикамента [1,2].
В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии.
В целом, все факторы комплайнса делят на четыре группы: связанные с пациентом; связанные с врачом; социально-экономические;- обусловленные характером самой терапии [4].
Факторы, связанные с пациентом. В большинстве исследований выявлена тенденция лучшей приверженности к лечению у женщин, по сравнению с мужчинами, вследствие более доверительных отношений с лечащим врачом. Проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия, могут ухудшать приверженность к лечению [6]. Нет очевидной взаимосвязи между образованием пациентов, этнической принадлежностью и лучшим результатом терапии [11].
Факторы, связанные с врачом. Факторы, связанные с врачом, касаются, в первую очередь, выработки у больного мотивации к лечению, что требует установления контакта с пациентом и его обучением. Доказано, что большинство пациентов не стремятся выполнять рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Так, только 2% женщин с остеопорозом указали, что врач обсуждал с ними необходимость первентивной терапии [5,16]. Наряду с высоким профессионализмом, для достижения комплайнса врач должен обладать эмпатией - способностью сопереживания.
Для достижения комплайнса особенно важен процесс общения с врачом и врачебная компетентность. Врач должен адекватно излагать необходимую больному информацию, чтоб она была доступна любому пациенту с учетом образовательного ценза и уровня сложности материала. В современной
медицине патернализм изменяется на сотрудничество. Однако не все врачи являются сторонниками этой тактики, так как она приводит к усложнению работы медицинского персонала. Больные также не хотят брать на себя ответственность за принятие решения.
С целью выработки у врачей мотивации к достижению взаимопонимания с больным и улучшения комплайнса, необходимо шире использовать образовательные программы и курсы [9,13,14]. В литературе встречается противоположное мнение, что дополнительное обучение врачей, публикации в журналах не приводят к улучшению приверженности больных [8,14, 16].
Социально-экономические факторы. N.J. Talley с соавт. считают, что в реальной практике терапевтические неудачи связаны и с социо-экономическими факторами [16]. Множественная регрессионная модель в исследовании комплайнса больных, инфицированных ВИЧ, выявила отрицательное влияние на приверженность к лечению недостаточного внимания со стороны семьи и социума [6,7].
Еще одним важным социально-экономическим фактором является проблемы с денежными средствами и условия проживания. Недостаток денег приводит к тому, что больной не может покупать дорогостоящие лекарства, предусмотренные медицинскими рекомендациями. Трудности с жильем могут отрицательно влиять на сохранность запасов медикаментов и регулярность их приема [6].
Факторы, обусловленные характером терапии. Выраженное влияние на комплайнс оказывает сама лекарственная терапия. Достаточно серьезной проблемой являются побочные эффекты, особенно появляющиеся сразу после начала лечения, что заставляет прерывать терапию на ранних этапах. Влияет на комплайнс и длительность терапии. Доказано, что через 12 месяцев лечения приверженность к терапии существенно снижается. [4, 6].
Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с более высокой стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема и соответственно
большей вероятностью отклонений, а также с субъективным неприятием больного, включая страх, применение большого количества препаратов и как следствие - некорректный их прием [15].
Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени — задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и др.
В связи с улучшением комплайнса, эффективными видятся программы информирования, призванные улучшить осведомленность пациента и увеличить продолжительность его жизни [5]. Важно также планирование амбулаторного лечения во время госпитального периода, обсуждение риска и пользы проводимой терапии. Положительно воспринимается пациентами информирование об изменении лабораторных показателей в процессе терапии, на основании которых можно судить об эффективности лечения.
По мнению ряда авторов, существенно улучшить комплайнс можно путем оптимизации приема и форм выпуска непосредственно лекарственных препаратов. Один из эффективных способов повышения приверженности терапии - снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности, а также использование фиксированных лекарственных комбинаций [12].
Нами проведено исследование мнения врачей о приверженности к лечению в поликлиниках г. Новосибирска. Методом анонимного анкетирования было опрошено 118 участковых врачей в возрасте от 24 до 70 лет. Стаж работы - от 1 до 44 лет. В результате исследования были получены ответы на вопросы об основных причинах низкой приверженности и пути улучшения комплайнса.
97,5% респондентов считают, что врач должен активно убеждать пациента. По мнению большинства опрошенных (88%), пациент должен активно участвовать в процессе лечения. Основную причину низкой приверженности -большую стоимость лекарств - указали 78% респондентов (табл.1). Наименее
значимой причиной врачи первичного звена считают большую длительности терапии - 83% опрошенных. Самыми эффективными способами улучшения комплайнса названы: проведение школ для пациентов - 68,5%, и
информированность пациента о своем заболевании - 68,5%; 57%
(соответственно) респондентов (табл. 2).
Таким образом, только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов — излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения — усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения — снижения затрат, здоровье населения. Среди множества факторов определяющих исход терапии система организации здравоохранения играет наиболее важную роль [10].
Таблица 1
Основные причины низкой приверженности к лечению
Таблица 2
Способы улучшения комплайнса FACTORS AND WAYS TO OPTIMIZE TREATMENT COMPLIANCE
M.F.Osipenko, E.A.Bikbulatova, V.I. Konstantinov Novosibirsk State Medical University
Abstract. The recent progress of diseases treatment is not completely realized because of low treatment compliance of the patients. Compliance can be divided into two parts: compliance itself (subjection), and concordance (cooperation) between doctor and patient. Factors which influence patients ’ attitude to the therapy regime can be divided into four groups: connected with patient, connected
with doctor, social and economical, and peculiarities of treatment. The paper discusses factors and ways to improve the treatment compliance.
Key words: attitude, compliance, concordance, patient.
Литература
1. Бирюкова Л.А. Приверженность к лечению больных ишемической болезнью сердца с болевой и безболевой формой // Сибирский мед. журн. - 2008.- № 4. - С.75-77.
2. Василенко В.В. Некоторые проблемы приверженности лечению больных сахарным диабетом // РМЖ.- 2009. - Т.17, № 13. - С.35-37
3. Зоткин Е.Г., Григорьева А.Л. Пути повышения эффективности терапии остеопороза // Врач. - №11.- С.42-47
4. Оганов Р.Г., Гиляревский С.Р., Агеев Ф.Т. и др. Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией // Здоровье Украины.- 2008. - № 9. - С.47-49.
5. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Зелвеян П.А. и др. Самоконтроль артериального давления в домашних условиях - метод повышения приверженности к лечению больных артериальной гипертонией // Терапевт. архив.- 2004.- Т. 76, №4.- С.90-94.
6. Velasco А.А., Suberviola M.L., Esteban E.M. et al. Factors associated with adherence in HIV patients // Farm Hosp.- 2009.- Vol. 33, № 1.- Р.11.
7. Cardin F., Zorzi M., Furlanetto A. et al. Are dyspepsia management guidelines coherent with primary care practice? // Scand. J. Gastroenterol. -2002. - Vol 37, №11. - Р.1269-1275.
8. Ab E., Denig P., Ton van Vliet, Dekke J. Reasons of general practitioners for not prescribing lipid-lowering medication to patients with diabetes: a qualitative study // BMC Family Practice.- 2009. - №1471.- Р.10-24.
9. Gilutz H. Computerized Community Cholesterol Control (4C): Meeting the Challenge of Secondary Prevention // IMAJ.- 2009.- Vol. 11.- Р.33-36
10. Yang K., Guglielmo J. Patient education for H pylori: who benefits? // West J Med.- 2002. - №4.-176-197.
11. Devabhaktuni M., Bangalore S. Fixed combination of amlodipine and atorvastatin in cardiovascular risk management: patient perspectives // Vascular Health and Risk anagement. - 2009.- № 5.- Р.377-387.
12. Sawada N. Persistence and compliance to antidepressant treatment in patients with depression: A chart review // BMC Psychiatry.- 2009.- Vol. 1471, № 244X.- Р.9-38.
13. O'Connor H.J. Helicobacter pylori and dyspepsia: physicians' attitudes, clinical practice, and prescribing habits // Aliment Pharmacol Ther.- 2002.-VOL 16, №3.- Р.487-496.
14. Lakatos P.L. Use of new once-daily 5-aminosalicylic acid preparations in the treatment of ulcerative colitis: Is there anything new under the sun? // World J Gastroenterol. - 2009.- № 15.- Р.1799-1804.
15. Shu A.D. Adherence to osteoporosis medication after patient and physician brief education: post hoc analysis of a randomized controller trial// Am J Manag Care.- 2009. - Vol. 15, №7. - Р.7-24.
16. Talley N.J. Helicobacter pylori management: how to improve the therapeutic confusion in practice // Can J Gastroenterol.- 2003.- Vol. 17, Suppl B. - Р.21-24.
