CC BY
195
Компетентностныи подход к подготовке врачей общей практики
в Казахстане
Айдарханова К.К., Отыншиев Б.Н., Есенгельдинова Ж.А., Мустафаева Н.С. РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗ РК
Реформа управления и финансирования здравоохранения в Казахстане включает мероприятия поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики и развитием социально-ориентированной ПМСП. Согласно плану реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» к 2015 году будет проведена определенная работа по достижению качества подготовки кадров здравоохранения в системе первично-медико-санитарной помощи [ 1].
В последние годы во многих странах Европы приступили к проведению реформ систем здравоохранения. Эти реформы направлены на усовершенствование служб здравоохранения, включая реорганизацию существующих систем общей практики (и их внедрение в случае отсутствия таковых).
Под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ за последние годы были разработаны несколько документов, посвященных проблемам общей практики, в которых освещались роль ОП в общенациональной интегрированной профилактике неинфекционных заболеваний, вклад семейных и общепрактикующих врачей, развитие ОП в странах центральной и Восточной Европы, реформы в области семейной медицины и ОП, стратегия развития семейной практики и т. д. В 1995 г. была издана "Хартия по общей практике/семейной медицине в странах Европы". В 1998 г ВОЗ издано "Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/ семейной медицины в странах Европы". В 2001 г был проведен обзор, посвященный профилю деятельности и задачам врачей ОП, ставший источником обширной информации о том, чем занимаются общепрактикующие врачи в отдельных странах Европы и как организована общая практика. [ 2].
Считается, что врач, работающий в системе общей практики, является клиницистом широкого профиля. Он должен иметь такой же уровень клинической компетенции, как и все прочие категории врачей. Врач общей практики оказывает персональную первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и в отдельных случаях - в стационаре. Он берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, связанной со здоровьем, с которой пациент обращается к нему, у него должны быть навыки работы с представителями всех возрастных групп, при необходимости консультируясь со специалистами.
Эта особенность была известна в течение многих лет. 200-летняя история общей практики в Эдинбургской медицинской школе - с учетом опыта Лейденского университета, бывшего пионером в деле медицинской подготовки, основанной на демонстрации пациентов (в противовес прежней, базирующейся на традиционных лекциях и докладах), - приобрела главенствующее значение в области медицинского образования, особенно в непрерывном профессиональном образовании. Здесь следует упомянуть, что первая академическая кафедра по общей практике была создана лишь в 1963 г.[ 3].
Признание высокой значимости первичной медико-санитарной помощи подчеркивает необходимость над-
лежащей подготовки специалистов в области общей практики. Так во исполнения послания Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева 27 января 2012 года необходимо внедрять в процесс обучения современные методики и технологии на основе международных стандартов, распространять международный опыт на всю систему казахстанского образования, подтягивать к высокому уровню все образовательные учреждения, требования к повышению квалификации преподавателей школ и вузов[4].Так приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения предусмотрено первоочередное реформирование первичного звена здравоохранения, наиболее доступного и наименее затратного этапа медицинской помощи, от которого зависят эффективность профилактики, ранней диагностики заболеваний, тактика их лечения, что в конечном итоге определяет показатели заболеваемости, смертности, состояние здоровья ка-захстанцев. Создана нормативная база медицинского и фармацевтического образования, с 2007 года реализуются новые образовательные программы высшего медицинского образования, основанные на профессиональном подходе и с учетом лучшего мирового опыта.
Несмотря на предпринятые меры, основными проблемами образовательной деятельности в области здравоохранения Казахстана остаются следующие проблемы:
- качество подготовки кадров;
- уровень квалификации работающих специалистов;
- дефицит персонала, оказывающего ПМСП;
- чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах;
-дисбаланс численности медицинских работников, получивших высшее и среднее профессиональное медицинское образование;
- отсутствие мотивационных стимулов к работе;
- недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения;
- низкая конкурентоспособность научных исследований;
- отсутствие инновационных достижений.
Для решения указанных проблем планируется совершенствование системы бакалавриата, последипломного образования и непрерывного профессионального развития кадров здравоохранения, а также дальнейшее развитие науки и внедрение инновационных технологий в здравоохранении.
По мнению экспертов Европейского бюро ВОЗ: подготовка и обучение по вопросам общей практики может рассматриваться по трем направлениям или категориям: додипломное обучение, последипломное профессиональное обучение и непрерывное медицинское образование, включающие следующие требования:
1.первое требование заключается в обеспечении надлежащего базового медицинского обучения. Общая практика должна быть неотъемлемой составной частью программ додипломного обучения. Все студенты-медики должны проходить общую практику, с тем чтобы приобрести конкретные знания по своей специальности и надлежащее понимание необходимости сотрудничества между всеми секторами системы здравоохранения;
2.профессиональное последипломное обучение должно
быть обязательным требованием и условием подготовки семейного врача. Такое профессиональное обучение должно быть эквивалентным обучению по другим основным клиническим специальностям, ориентированным на первичную медико-санитарную помощь основывающимся в значительной степени на общей практике. Практика, организуемая, по возможности, при/на академических факультетах и отделениях, должна играть ведущую роль в процессе обучения. Обучаемому должна предоставляться достаточная возможность для приобретения более широких умений и навыков, например, по вопросам общения с пациентами, консультирования и надлежащего регулирования практики. Для составления основной содержательной части общей практики может быть весьма полезным разработать основную,»стержневую» программу надлежащего профессионального обучения;
З.для обновления навыков и умений, поддержания и улучшения качества оказываемой помощи очень важно непрерывное медицинское образование (НМО) и постоянное повышение профессиональной квалификации. Программы НМО должны быть ориентированы на общую практику и основываться на исследованиях, в частности в области первичной медико-санитарной помощи. Основную ответственность за НМО несут сами врачи-практики, которым необходимо будет использовать различные способы и возможности, позволяющие достичь и поддерживать надлежащий уровень своей компетентности. Методы заочного обучения могут явиться большим подспорьем и обеспечить доступность обучения для врачей, особенно для работающих на периферии[2].
В казахстанской образовательной системе все выше указанные уровни подготовки врачей ОП присутствуют, но в последнее время прочно укоренился термин « компетент-ностный подход» в процессе обучения. Компетентностный подход рассматривается как своего рода инструмент усиления социального диалога высшей школы с миром труда, средство углубления их сотрудничества и восстановления в новых условиях взаимного доверия[5]. В 2003 году Берлинским коммюнике было признано необходимым выработать структуру сравнимых и совместимых квалификаций для национальных систем высшего образования, что позволило бы описать квалификации с точки зрения рабочей нагрузки, уровня, результатов обучения, компетенций и профиля (для удовлетворения многообразных личных и академических потребностей, а также запросов рынка труда)[ 6].
Компетенции интерпретируются как единый (согласованный) язык для описания академических и профессиональных профилей и уровней высшего образования. Иногда говорят, что язык компетенций является наиболее адекватным для описания результатов образования. Ориентация стандартов, учебных планов (образовательных программ) на результаты образования делают квалификации сравнимыми и прозрачными, чего нельзя сказать о содержании образования, которое разительно отличается даже при подготовке по одной и той же специальности (предметной области) [7].
Компетентностный подход требует переориентации на студенто-центрированный характер образовательного процесса, использования ЕСТ8 (или совместимой с ней системы) и модульных технологий организации образовательного процесса. Компетенции можно разделить на две группы: те, которые относятся к общим (универсальным, ключевым, над профессиональным), и те, которые можно назвать предметно-специализированными (профессиональными). При этом надо различать:
• классификации навыков, компетенций, способностей ожидаемых от выпускников, и их ранжирование;
• описание деятельности и/или задач, которые необхо-
димо выполнять с точки зрения сегодняшнего и завтрашнего состояния деятельности[8].
Многие авторы анализируют понятие «компетенция» во взаимосвязи с другим понятием - «квалификация». Они считают, что быстрые изменения многих профессиональных задач, связанных, в частности, с введением новых технологий, требуют новых квалификаций. Умений, обычно характеризующих выполнение какой-либо профессии, уже недостаточно. Нужно еще уметь предвидеть трудности, принимать решения, сотрудничать и координировать свою деятельность,что звучит как скрытое ожидание некоторых общих компетенций[9].
Современные требования, предъявляемые к программам подготовки врачей первичного звена предусматривают их построение по модульному принципу на основе интегрального, пациент- и проблемно-ориентированного подхода. Им в полной мере соответствует образовательный стандарт профессиональной подготовки врача общей практики (ВОП), призванный решать задачи формирования профессиональной компетентности, критического мышления. Инновационный принцип его построения отражен, прежде всего, в целях обучения, предусматривающих овладение шестью компетентностями, базирующимися на основных знаниях и умениях, приобретаемых в процессе подготовки. Компетентность проявляется в ходе выполнения деятельности и характеризует способность врача решать проблемы, возникающие в реальных жизненных ситуациях. (Таблица 1) .
Таблица 1 .Классификация компетенций врача общей практики
№ компетенции Компетенция врача общей практики
Первая компетенция Организация и управление процессом оказания медицинской помощи на уровне ПМСП. Организация и проведение школ здоровья для населения
Вторая компетенция Развивать социально-ориентированную модель ПМСП. Использовать пациенто-ориентированные методики при работе
Третья компетенция Применять личностно-ориентированные подходы к каждому пациенту, в целях обеспечения непрерывного наблюдения
Четвертая компетенция Использовать комплексный подход при оказании первичной медицинской помощи и преемственности в работе врача ВОП
Пятая компетенция Проводить внутренний аудит своей организации и аналитическую работу на своем участке обслуживания, учитывая эпидемиологические, экономические и экологические особенности региона, соблюдая территориальный принцип обеспечения населения первичной медицинской помощью в соответствии с региональными ресурсами.
Шестая компетенция Применять интегральный подход к оценке состояния здоровья пациента с изучением медицинских, психологических и социальных аспектов и его семьи, разработка паспортов здоровья семьи, проведение, конференций, посвященных психосоматическим и медико-социальным проблемам населения региона
Основная компетенция ВОП - это управление процессом оказания первичной медицинской помощи. Оно включает умения управлять процессом установления первого контакта с пациентом, разделять и классифицировать его проблемы, оказывать первичную медицинскую помощь по всем заболеваниям, независимо от тяжести состояния, пола, возраста и другим особенностям пациента, уметь управлять эффективностью и адекватностью медицинской помощи с рациональным использованием имеющихся
ресурсов здравоохранения, координировать медицинскую помощь с другими специалистами, обеспечить защиту интересов пациента и доступность необходимой медицинской помощи.
Необходимо помнить врачу общей практики основные цели развития и реформирования здравоохранения Казахстана, приоритетным направлением, которого является развитие социально-ориентированной ПМСП, знать семью своих пациентов и населения в целом своего региона (участка обслуживания), привлекать волонтеров на общественные программы по профилактике заболеваний,организация и проведение школ здоровья для населения.
Крайне важно, научить будущих врачей общей практики личностно-ориентированному подходу с формированием умения определять предпочтения пациента, консультировать его без ущемления права на независимость и самостоятельность, обеспечить длительное и непрерывное наблюдение. Способность решать определенные проблемы пациента через отбор и оценку информации при сборе анамнеза, обследовании, умение принимать решения в неотложных ситуациях, проводить раннюю диагностику на начальных, недифференцированных стадиях заболевания, рационально назначать диагностические и лечебные вмешательства составляют одно из главных компетентностных требований, предъявляемых к ВОП.
Для развития компетентности в области личностно-ориентированного взаимодействия используются подходы, позволяющие обучающиеся освоить определенный стиль общения при назначении обследования, методов лечения пациента, направленный на достижение партнерства. Этой цели служат занятия по анализу различных видов консультирования, используемых в общей врачебной практике, наблюдение либо анализ видеозаписи реального врачебного приема, коммуникативные тренинги, решение ситуационных задач, врачебные конференции по проблемам и стилям общения в медицинской практике, особенностям врачевания и межврачебного взаимодействия, работа в команде, в том числе и междисциплинарной. В результате освоения данного раздела обучающийся должен продемонстрировать способность решать проблему пациента в соответствии с личностно-ориентированным подходом, устанавливать партнерские отношения с пациентом, умение оказывать длительную медицинскую помощь с анализом личности пациента и его семьи.
Четвертая основная компетенция врача общей практики - осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи: умение координировать и проводить мероприятия по профилактике, лечению, включая паллиативную и медико-социальную помощь, реабилитацию. Развитие указанной компетенции происходит постепенно в ходе работы в отделении общей врачебной практики, моделирования клинических ситуаций, практических занятий, обмена опытом с коллегами, организации и проведении школ здоровья для населения.
Пятая компетенция врача общей практики предусматривает способность использования территориального принципа для обеспечения населения первичной медицинской помощью в соответствии с региональными ресурсами. Приобретению соответствующих навыков способствуют занятия и лекции, посещение учреждений здравоохранения и социальной помощи, разработка исследовательских проектов по эпидемиологии, экономическим и экологическим особенностям территорий, анализ этих данных, проведение аудита.
Формирование шестой компетенции осуществляется через освоение интегрального подхода к оценке состояния здоровья пациента и его семьи с изучением медицинских, психологических и социальных аспектов его состояния,
паспортов здоровья, паспортов семьи, амбулаторных карт, проведение симпозиумов, конференций, посвященных психосоматическим и медико-социальным проблемам населения.
Предпосылки повышения уровня приобретенных навыков, поддержания и улучшения качества медицинской помощи связаны с непрерывным профессиональным образованием. При этом главная ответственность за повышение профессионализма лежит на медицинских работниках. Современные учебные технологии, и в частности дистанционное обучение, могут облегчить доступ врачей к последипломному образованию.
Общая практика - это врачебная специальность. Необходимо ее признание как академической дисциплины. Для этого следует развивать кафедры ВОП под руководством практикующих врачей или лиц с солидной базой по ВОП. Академические кафедры должны не только готовить кадры, но и проводить научные исследования. Последипломная подготовка должна ориентировать будущих семейных врачей на исследование проблем, с которыми семейные врачи встречаются в ежедневной практике. Последипломное обучение ВОП не должно ограничиваться только специализацией и циклами общего усовершенствования [10]. Поскольку общая врачебная практика - специальность многодисциплинарная, целесообразно регулярно проводить краткосрочные циклы тематического усовершенствования по узким специальностям и направлениям, постоянно действующие семинары, издавать учебно-методические пособия для ВОП по различным разделам медицины.
Системы клинического аудита, организованные врачами и осуществляемые при рассмотрении случаев коллегами, - эффективный подход в повышении профессионального уровня. В некоторых странах Европы разработаны руководства, которые являются важными инструментами профессионального развития, поскольку адаптированы к национальным, местным условиям.
Подготовка врачей общей практики, как при непрерывном академическом образовании так и последипломной подготовки, включает в себя лекции, клинические демонстрации и конференции по разбору случаев, дистанционное обучение, анализ деятельности практики. Одним из инновационных подходов, направленных на повышение качества организации подготовки врача общей практики относится создание ими портфолио-блока документов, отражающих основные результаты обучения, заверенное преподавателем. Оно включает:
- записи слушателей о клинических случаях в практике;
- об освоенных клинических и деловых навыках, числе их повторений;
- о посещении дополнительных образовательных мероприятий различного уровня (семинаров, симпозиумов, конференций, школ и др.) с указанием их названия, места проведения и собственного мнения о его ценности;
- результаты клинического аудита приема, консультации, проведенной слушателем курса;
- отзыв преподавателя о курсанте.
Переход от эпизодического повышения квалификации врача (1 раз в 5 лет) к непрерывному последипломному образованию и кредитной системе его оценок предъявляет требования к индивидуальной мотивации совершенствования профессионального квалификационного уровня врача, способности самооценки, самоанализа, самосознания.
Хочется отметить, что самообучение - самый эффективный подход в непрерывном медицинском образовании. Его основным элементом становится инициатива обучающегося. Он самостоятельно определяет пробелы и потребности, формулирование цели, осуществление действий,
имеющихся ресурсов обучения, оценивает его результаты. Посещение симпозиумов, коллоквиумов, дней специалиста, виртуальные и реальные консультации преподавателей по неясным вопросам являются неотъемлемой частью системы самообразования. При самообучении главное значение имеют такие методы, как чтение, разбор случаев из практики, разработка проектов, составление отчетов и другие. Время, потраченное на самообразование (часы в месяц), варьирует от 10 до 37 ч. В Бельгии, Нидерландах, Ирландии, Великобритании и Швейцарии затрачивают на непрерывное профессиональное образование не менее 15 ч в месяц; в среднем 25 часов тратят на него в Болгарии, Венгрии, Греции, Испании и Румынии, больше времени (37 ч) было затрачено в Турции, хотя эти результаты объясняются в значительной мере подготовкой молодых выпускников, готовящихся к вступительному экзамену по специализации[11].
Особую роль в процессе образования призваны сыграть модели и технологии дистанционного образования, широкое использование современных средств коммуникации. Внедрение дистанционных технологий позволяет интенсифицировать и развить творческие и интеллектуальные способности врача посредством открытого доступа ко всем информационным модулям программы. Альтернативным традиционному образованию «по необходимости» может служить самообразование «по требованию», т.е. использование его в случае информационной потребности, вызванной, например диагностически неясной клинической картиной заболевания у пациента. В этой ситуации заказчиком необходимых знаний выступает сам врач.
Крайне важно, чтобы подготовку врача общей практики признали особой академической дисциплиной, в связи с этим необходимо, по крайней мере пройти несколько этапов:
1) признание того, что врачи общей практики располагают отдельной областью знаний и им необходима академическая структура для ее развития;
2) формирование и признание такой академической структуры;
3) создание программы непрерывной подготовки врачей общей практики;
4) создание программ последипломной подготовки врачей общей практики
5) создание специальной литературы, где описываются результаты использования этой дисциплины на практике;
6) Создание ассоциаций, защищающие интересы врачей общей практики.
В заключение следует отметить, что не во всех странах роль и значение врачей общей практики воспринимаются однозначно. В ряде стран успешно используют поликлиническую модель первичной медико-санитарной помощи, считая ее, и не без оснований, наиболее рациональной при оказании медицинской помощи на первичном уровне.
Алма-Атинская конференция ВОЗ (1978 г.) подтвердила эффективность отечественной системы первичной медико-санитарной помощи, признав ее наиболее рациональной, предоставляющей равный доступ населения к медицин-
ской помощи на уровне первичного звена. В настоящее время ВОЗ возвращается к решениям Алма-Атинской конференции, и ее принципы являются приоритетным направлением деятельности этой международной организации. Необходимость повышения эффективности деятельности первичного звена послужила импульсом к созданию национального приоритетного проекта развития отечественного здравоохранения на современном этапе.
Таким образом, становление системы образования врачей общей практики в современных условиях должно широко опираться на использование новейших и инновационных технологий обучения, позволяющих достичь высокого уровня их профессиональной компетентности.
Литература
1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Цазацстан» 2011-2015гг.
2. «Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы»// Подготовленно в 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (Европейское региональное бюро) и определившее Задачу 28 ЗДВ/ЕРБ ВОЗ
3. Ф.E. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
4. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 27 января 2012 года
5.Байденко В.И. Компетентностный подход к проектированию государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (методологические и методические вопросы)//- М: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. - 114 с.
6. Байденко В.И.Болонский процесс: Бергенский этап / Под научной редакцией доктора педагогических наук, профессора В.И. Байденко./ - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, Российский Новый Университет, 2005. - 174 с.
7. Галямина И.Г. Проектирование государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования нового поколения с использованием компетентностного подхода. // Материалы к шестому заседанию методологического семинара 29 марта 2005г. - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. - 106
8. Уткина Т.Б., Сидорова Л.В., Ягубянц Э.А., Подчерняева Н.С. Компетентностный подход и его роль в современном высшем медицинском образовании — Публикации сотрудников об ИОП. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Факультет дополнительного профессионального образования преподавателей.
9.Шишов С.Е., Кальней В.А. Мониторинг качества образования в ВУЗе/Издание второе. М.: Педагогическое общество России, 1999
10. Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
11. В.В. Шкарин, Н.И. Жулина .Врач общей практики в современном здравоохранении. Нижегородская государственная медицинская академия. УДК 614.23:616.1/9.//здравуоохранение. 2004
12.Декларация Алма-Атинской конференции ВОЗ (1978 г.)
Генерализованные тревожные расстройства: клиника и терапия
Ускенбаева Ж. С.
РГКП «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК, г. Алматы УДК 616.89,615.832.9
По данным литературы /1/, ГТР встречается у 5.9- В данной статье представлены аспекты генерализованного 9.0% населения, в общемедицинской практике - 5 - 10% тревожного расстройства: клиника и терапия. /2,3,4/. Являясь одним из наиболее распространенных
