CC BY
77«щ^шздим-^оигм&ь^щжшшш / MEDICAL SCIENCES_53_
УДК: 616-06 (01)
Бродская Татьяна Александровна, д.м.н., профессор Шульга Татьяна Валерьевна,
ординатор
ФГБОУ ВО Тихоокеанский государственный медицинский университет
КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ: МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО
ТЕРАПЕВТА
Brodskaya Tatiana, Shulga Tatiana,
Pacific State Medical University
COMORBIDE PATIENT: METHODICAL PROBLEMS IN THE PRIMARY CARE PHYSICIAN
PRACTICE
Аннотация.
В практике врача первичного звена здравоохранения и прежде всего участкового терапевта особое место занимают вопросы ведения коморбидных пациентов. Публикация посвящена актуальным проблемам, основным и особенным задачам, стоящим перед лечащим врачом, а также вопросам разграничения зон ответственности при ведении таких пациентов.
Abstract.
The issues of the management of comorbid patients in the practice of the primary health care physician and, above all, of the district physician occupy a special place. Publication is devoted to current issues, the main and special tasks facing the attending physician, as well as issues of delineating responsibilities in the management of these patients.
Ключевые слова: коморбидность, пациент, участковый терапевт, поликлиника
Key words: comorbidity, patient, primary care physician, clinic, polyclinic
Цель исследования. На основе изучения актуальных научных, нормативных и методических источников систематизировать сведения по вопросам ведения пациента с коморбидной патологией на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в поликлинике, описать трудности и дать методические рекомендации для участкового терапевта.
Материалы и методы. Подбор и анализ научной литературы, нормативно-правовых актов, методических источников, систематизация данных по вопросам ведения коморбидного пациента в поликлинике, с уделением особого внимания роли и месту участкового терапевта.
Результаты и обсуждение. К особенностям современного общества во всем мире, включая Российскую Федерацию (РФ), относится рост числа сосуществования нескольких заболеваний у одного пациента, одной из основных причин которого является демографическое старение населения. При этом эксперты ВОЗ прогнозируют еще большее увеличение к 2050 году числа людей, достигших 80-летнего возраста, с нынешних 125 до 434 миллионов человек, а президентом РФ поставлена задача достижения средней продолжительности жизни россиян к 2030 году 80 и более лет [1, 4, 9]. Это неизбежно ведет к увеличению доли ко-морбидности у населения, что обусловливает трудности диагностики, сложность ведения, выбора рациональной терапии и профилактики и ставит новые задачи перед здравоохранением и, прежде
всего, перед врачами ПМСП, участковыми терапевтами [4, 8, 15]. Проблема коморбидности является предметом внимания практикующих врачей, ученых и организаторов здравоохранения в РФ и мире.
Анализ литературных источников и материалов конференций показал, что основными трудностями методического характера в отношении ко-морбидного пациента в практике участкового терапевта являются следующие. Это проблемы диагностики, вопросы постановки и формулировки диагноза, оформления документов, проблемы тактики ведения в поликлинике, назначения и мониторинга терапии, комплаентности, разграничения зон ответственности за ведение такого пациента на этапе ПМСП, сложные вопросы по временной и стойкой утрате трудоспособности и некоторые другие [1, 4, 11, 13]. Врачи отмечают, что работа с коморбидным пациентом сопряжена с целым рядом особых задач, от верного решения которых зависит качество и эффективность оказания медицинской помощи, а также удовлетворенность пациентов [1]. Отсутствие четких знаний и принципов ведения таких пациентов влечет за собой серьезные медико-социальные и экономические последствия.
Согласно современному законодательству, именно на этапе ПМСП должны решаться большинство проблем пациентов с хроническими заболеваниями, и прежде всего коморбидных пациентов [5, 8, 10]. Это имеет важное экономическое и
МШПСАк ЮИМОЕ! / <<ШЦШМУМ-ШУ®Мак>>#Щ27)),2©1]9
54_
социальное значение и закреплено в РФ на уровне федерального закона. По общему правилу, пациент прикрепляется к организации ПМСП по участ-ково-территориальному принципу [5], а также может выбрать такую организацию в заявительном порядке [5, 6]. При этом, главной фигурой в отношении ведения коморбидного пациента на тапе ПМСП является участковый-терапевт, который для него будет являться лечащим врачом [5, 8]. Так, по закону [5], именно лечащий врач организует своевременное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, при необходимости назначает консультации врачей-специалистов, созывает консилиум. Порядок оказания медицинской помощи по профилю терапия [12] определяет, что при затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, при наличии медицинских показаний, врач-терапевт участковый должен направить пациента на консультацию к врачу-специалисту по профилю заболевания и в последующем принять его для дальнейшего наблюдения и лечения в соответствии с рекомендациями врача-специалиста (или специалистов, если у пациента несколько заболеваний). Положения данных документов подчеркивают важность строгого соблюдения преемственности в отношении коморбидно-го пациента. Кроме того, порядок диспансерного наблюдения [13] регламентирует, что динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц с хроническими заболеваниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и медицинской реабилитации должно осуществляться в рамках диспансерного наблюдения, ответственность по реализации которого лежит на лечащем враче на этапе ПМСП. Содержание ведения ко-морбидного пациента основано на порядках по профилю медицинской помощи, стандартах и клинических рекомендациях по отдельным заболеваниям и состояниям [8, 13, 14]. Правильная тактика ведения таких пациентов важна именно на этапе ПМСП, позволяющая предупредить развитие осложнений, инвалидизации, ранней смертности, снизить частоту госпитализаций, затраты на лечение, выполнить эффективную реабилитацию.
Непростые задачи лечащему врачу приходится решать при формулировке диагноза коморбид-ного пациента. Диагноз - это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья пациента, имеющихся у него заболеваниях или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней [4, 14]. В систематике заболеваний МКБ-10 отсутствует специальный раздел коморбидно-сти. Однако, в настоящее время выработаны определенные общие правила формулировки клинического диагноза в случае коморбидности [3, 4]. Основными из них является выделение в структуре диагноза пациента заболеваний основного и ко-морбидных, их осложнений, а также сопутствую-
щей патологии. Рубрики диагноза при коморбидности должны включать диагнозы заболеваний: 1) основного, 2) коморбидных (конкурирующее, со-четанное, фоновое), при наличии, 3) осложнений основного (и коморбидных) при наличии, 4) сопутствующих [3,4].
Еще одной трудной задачей является назначение лекарственных препаратов коморбидным пациентам, для которых особенно актуальны проблемы лекарственного взаимодействия, побочных эффектов, полипрагмазии, комплаентности. Порядок оказания медицинской помощи по профилю клиническая фармакология [2], определяет, при оказании ПМСП в случае одновременного назначения пациенту пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении, он должен быть направлен на консультацию к врачу-клиническому фармакологу [2]. Критерии качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях [14], отражают необходимый порядок и принципы работы врача, включая: правильное ведение медицинской документации, осмотр пациента, установление клинического диагноза (при затруднении -проведение консилиума врачей), формирование плана обследования и лечения с учетом тяжести состояния пациента и сопутствующих заболеваний, проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке и пр.
Выводы. Итак, коморбидность представляет собой актуальную проблему современного общества. Участковый терапевт для коморбидного пациента играет особую роль, являясь «врачом первого контакта» и в дальнейшем лечащим врачом, несущим по сути ответственность за его ведение. Сегодня в РФ разработана нормативная и методическая база, дающая достаточно четкие ориентиры по ведению коморбидных пациентов. Несомненно, такие пациенты требуют персонифицированных подходов. Правильная тактика ведения на этапе ПМСП позволяет поддерживать качество жизни пациента на достаточном уровне, экономически выгодна и способна предотвратить многие нежелательные медико-социальные последствия. Необходимо также помнить, что основной задачей в отношении коморбидности является первичная профилактика, в реализации которой именно ПМСП отводится сегодня центральная роль.
Литература
1. Беляева Ю.Н., Карпов Ю.В. Подходы к тактике ведения пациентов с коморбидными состояниями // Бюллетень медицинских интернет конференций 2016. №6. С. 1298-1300.
2. Приказ МЗ РФ от 02.11.2012 Ш75н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю клиническая фармакология»
3. Денисов И.Н., Оганов Р.Г., Симаненков
B.И. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2017. 16(6).
C.7-9.
4. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. Правила
<<c©ll©mum~joyrmal>>#m27)),2©1]9 / medical sciences
55
формулировки диагноза // Москва. 2017. 20 с.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
6. Приказ МЗСР РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания ПМСП взрослому населению»
7. Ширинский В.С., Ширинский И.В. Ко-морбидные заболевания - актуальная проблема // Сибирский медицинский журнал. 2014. №1(29). С.7-12.
8. Невзорова В.А., Бродская Т.А., Марты-ненко И.М. и др. Профилактика основных хронических неинфекционных заболеваний в структуре смертности населения // Вл-к: Медицина ДВ. 2017. Т.1. 105 с.
9. Указ Президента РФ от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года»
10. Невзорова В.А., Бродская Т.А., Кулакова Н.В. и др. Состояние и перспективы развития те-
рапевтической службы в ДВФО // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. №4(70). С.17-23.
11. Кулакова Н.В., Невзорова В.А., Бродская Т.А. и др. Клиническая экспертиза в практике врача-терапевта: диагностика и методические основы экспертизы трудоспособности // Владивосток: Медицина ДВ. 2018. 168 с.
12. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия».
13. Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»
14. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
15. Верткин А.Л., Скотников А.С. Комор-бидность // Лечащий врач. 2013. №6. С.66.
УДК 616-005
Дидиченко М.П., Ягужинская И.И.
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Россия
ДИССЕКЦИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Didichenko M.P., Yaguzhinskaya I.I.
Sechenov First Moscow State Medical University
DISSECTION AND INJURIES OF VERTEBRAL ARTERIES, CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF VERTEBRAL-BASILAR INSUFFICIENCY.
Аннотация.
В данной статье рассматривается возникновение ветебрально-базиллярной недостаточности, причиной которой является диссекция или травмы стенок позвоночных артерий. Исследуются виды дисекций и их клинические проявления, а также врожденные аномалии развития позвоночных артерий.
Abstract.
This article discusses the occurrence of vertebral-basilar insufficiency, the cause of which is dissection or injury of the walls of the vertebral arteries. The types of dissections and their clinical manifestations, as well as congenital anomalies of vertebral arteries are studied.
Ключевые слова: травмы позвоночных артерий, диссекция позвоночных артерий, вертебрально-базиллярная недостаточность, виды диссекции, врожденные аномалии развития позвоночных артерий.
Key words: injuries of vertebral arteries, dissection of vertebral arteries, vertebral-basilar insufficiency, types of dissection, congenital anomalies of development of vertebral arteries
Закрытая травма шеи обычно вызывает надрывы интимы или расслоение стенки позвоночных артерий, что носит название диссекции. Чаще всего диссекцию можно встретить при наличии краниовертебральных травм, особенно хлыстовых. Причем данная травма имеет довольно опасные последствия: осложнение в виде тромбоза или эмболии. Было доказано, что чувствительность позвоночных артерий к ротационным и ги-
перэкстензорным повреждениям на уровне I и II шейных позвонков наиболее высока.
Именно диссекция стенки артерий - наиболее важная причина возникновения ишемического инсульта, который свойственнен для больных молодого возраста. Данную патологию в отечественной литературе описывают различными формулировками: «интрамуральная гематома (кровоизлияние)», «расслаивающая гематома»,
