CC BY
36«ш^шетим-^шгмаьотжш©^ / medical SCIENCIS
55
формулировки диагноза // Москва. 2017. 20 с.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
6. Приказ МЗСР РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания ПМСП взрослому населению»
7. Ширинский В.С., Ширинский И.В. Ко-морбидные заболевания - актуальная проблема // Сибирский медицинский журнал. 2014. №1(29). С.7-12.
8. Невзорова В.А., Бродская Т.А., Марты-ненко И.М. и др. Профилактика основных хронических неинфекционных заболеваний в структуре смертности населения // Вл-к: Медицина ДВ. 2017. Т.1. 105 с.
9. Указ Президента РФ от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года»
10. Невзорова В.А., Бродская Т.А., Кулакова Н.В. и др. Состояние и перспективы развития те-
рапевтической службы в ДВФО // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. №4(70). С.17-23.
11. Кулакова Н.В., Невзорова В.А., Бродская Т.А. и др. Клиническая экспертиза в практике врача-терапевта: диагностика и методические основы экспертизы трудоспособности // Владивосток: Медицина ДВ. 2018. 168 с.
12. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия».
13. Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»
14. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
15. Верткин А.Л., Скотников А.С. Комор-бидность // Лечащий врач. 2013. №6. С.66.
УДК 616-005
Дидиченко М.П., Ягужинская И.И.
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
Россия
ДИССЕКЦИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Didichenko M.P., Yaguzhinskaya I.I.
Sechenov First Moscow State Medical University
DISSECTION AND INJURIES OF VERTEBRAL ARTERIES, CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF VERTEBRAL-BASILAR INSUFFICIENCY.
Аннотация.
В данной статье рассматривается возникновение ветебрально-базиллярной недостаточности, причиной которой является диссекция или травмы стенок позвоночных артерий. Исследуются виды дисекций и их клинические проявления, а также врожденные аномалии развития позвоночных артерий.
Abstract.
This article discusses the occurrence of vertebral-basilar insufficiency, the cause of which is dissection or injury of the walls of the vertebral arteries. The types of dissections and their clinical manifestations, as well as congenital anomalies of vertebral arteries are studied.
Ключевые слова: травмы позвоночных артерий, диссекция позвоночных артерий, вертебрально-базиллярная недостаточность, виды диссекции, врожденные аномалии развития позвоночных артерий.
Key words: injuries of vertebral arteries, dissection of vertebral arteries, vertebral-basilar insufficiency, types of dissection, congenital anomalies of development of vertebral arteries
Закрытая травма шеи обычно вызывает надрывы интимы или расслоение стенки позвоночных артерий, что носит название диссекции. Чаще всего диссекцию можно встретить при наличии краниовертебральных травм, особенно хлыстовых. Причем данная травма имеет довольно опасные последствия: осложнение в виде тромбоза или эмболии. Было доказано, что чувствительность позвоночных артерий к ротационным и ги-
перэкстензорным повреждениям на уровне I и II шейных позвонков наиболее высока.
Именно диссекция стенки артерий - наиболее важная причина возникновения ишемического инсульта, который свойственнен для больных молодого возраста. Данную патологию в отечественной литературе описывают различными формулировками: «интрамуральная гематома (кровоизлияние)», «расслаивающая гематома»,
MEDICAL SC1ENSES / <<ШУШМУМ-ШУ®МАк>>#Щ27)),2©1]9
56_
«облитерирующее внутристеночное расслоение кровью», «стенозирующее расслоение», «расслаивающая аневризма». В зарубежной литературе наиболее популярен термин, который мы уже упоминали не однократно, «диссекция» (dissecans — расслаивающий, проникающий между). Специалисты за рубежом считают, что этот термин является самым кратким и ёмким, он наиболее точно отражает данный патологический процесс - проникновение крови в стенку артерии, приводящее к ее расслоению. Наиболее часто это происходит при разрыве интимы, как результат, кровь начинает поступать в артериальную стенку, скапливаться в ней (что обозначают, как интрамуральное кровоизлияние). Результатом является стеноз, в редких случаях - окклюзия просвета артерии.
Разлчают два вида диссекции: травматическую и спонтанную. Как не сложно догадаться, при первом виде диссекции, возникновению ее предшествует травма. Говоря о спонтанной дис-секции, имеют ввиду, что основная причина - это уже произошедшие изменения стенки артерии. Таким изменением, например, является патология миоцитов, коллагеновых и эластических волокон. Диссекция артерии - результат продольного надрыва сосудистой стенки, а результате чего образуется интрамуральная гематома в зоне интимы и медиа. Диссекцию чаще наблюдают в экстракраниальных сосудах - 88% (каротидная - 58%, вер-тебральная - 30%). В интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, стоит отметить, что у этих больных в 19% случаев имелась множественная артериальная диссекция.
Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны. К основным нозологическим формам диссекции относят: ТИА (наблюдаются у 15-20,6% больных), инфаркты мозга (у 62,3-84% пациентов), субарахноидальные кровоизлияния. Реже наблюдаются ишемическая невропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%).
Считается, что самый важный механизм развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий - артериальная эмболия из зоны
повреждения сосуда. Однако лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинами-ческий вариант инфаркта мозга. Необходимо подметить, что интрацеребральная диссекция обладает очень важной особенностью - присоединением геморрагического компонента. Следствием этого является более частое (до 23%) развитие субарах-ноидальных кровоизлияний из-за разрыва расслаивающих аневризм. К типичным клиническим проявлениям артериальной диссекции относят:
• боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64-74% больных;
• неполный синдром Горнера - у 28-41%;
• пульсирующий шум в ушах;
• парезы черепных нервов (наиболее частому поражению подвергаются 1Х-ХП пары, не исключены парезы глазодвигательных и лицевого нервов);
• другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8-30,6% случаев.
Врожденные аномалии развития позвоночных артерий.
1) аномалия вхождения позвоночной артерии от 5-го до 3-го позвонка;
2) аномалия отхождения позвоночной артерии (не от подключичной артерии, а от аорты);
3) аномалия отхождения позвоночной артерии от подключичной артерии на уровне дисталь-ного отдела щитошейного ствола;
4) гипоплазия (реже аплазия) одной из позвоночных артерий;
5) отсутствие, гипоплазия или удвоение задней соединительной артерии;
6) задняя трифуркация, при которой задняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии краниовертебральные аномалии.
Краниовертебральные аномалии являются проявлением дизрафического статуса, то есть неправильным образованием и замыканием заднего шва, что происходит во время эмбриогенеза (табл.1).
<<C©LL©MUM~JOyrMAL>>#M27)),2©1]9 / MEDICAL sciences
57
Таблица-1
Аномалии, имеющие наибольшее значение для развития ВБН_
Базилярная импрессия Воронкообразное вдавление: • гипоплазированных краев большого затылочного отверстия • атлантоокципитального сочленения • дистальных отделов блюменбахова ската в заднюю черепную ямку Наблюдается смещение позвоночника в краниальном направлении и его вдавление в полость черепа. В результате уменьшается объем задней черепной ямки.
Ассимиляция атланта Одно- или двухстороннее сращение боковых масс, поперечных отростков и дужек атланта с основанием затылочной кости. Ассимиляция атланта довольно часто сочетается с поворотом первого шейного позвонка вокруг своей оси в вертикальной или горизонтальной плоскости, что может приводить к сужению большого затылочного отверстия и компрессии структур, проходящих через него.
Дефекты зубовидного отростка эпистрофея, его высокое расположение, асимметричное расположение при эксцентрической ротации атланта Зубовидный отросток СП позвонка при этом располагается выше обычного, на уровне большого затылочного отверстия или даже входит в полость черепа, что сопровождается стенозированием или изменением формы большого затылочного отверстия
Аномалия Арнольда-Киари Смещение миндалин мозжечка и каудальных отделов ствола мозга в расширенный верхний отдел позвоночного канала, при этом сдавливаются нижние отделы ствола и шейные сегменты спинного мозга, а также питающие их сосуды. Аномалия Арнольда-Киари - форма аномалии нервной системы, часто сочетающаяся с описанными выше тремя видами костных аномалий краниовертебрального перехода.
Аномалия Киммерле Характеризуется образованием костного кольца на дорсальной стороне боковой массы атланта вместо имеющейся здесь в норме борозды (вырезки для позвоночной артерии). Аномальное костное кольцо для позвоночной артерии образуется сзади и латерально от верхнего суставного отростка атланта. Встречается в 10% случаев.
Вышеперечисленные вертебральные и невер-тебральные факторы возникновения и развития патологии вертебрально-базилярной системы воздействуют чаще всего не изолированно, а в разнообразных сочетаниях и комбинациях, образовывая в каждом конкретном случае сложную этиопато-генетическую цепь, приводящую к многообразным клиническим проявлениям. Это требует, в свою очередь, адекватной диагностики для проведения наиболее эффективного для данного конкретного больного лечения.
Список литературы:
1. Верещагин, Н.В. Патология вертебробази-лярной системы и нарушения мозгового кровообращения /Н.В. Верещагин. - М., 1980. - 311 с.
2. Primary stenting for highgrade basilar artery stenosis /C. Phatouros, J. Lefler, R. Higashida et al. //Am. J. Neuroradiol. - 2000. - V. 21. - Р. 1744 1749.
3. Positional vertebral artery compression and vertebrobasilar insufficiency due to a herniated cervical disc /K. Ujifitku, K. Hayashi, K. Tsunoda et al. //J. Neurosurg. Spine. - 2009. - V. 11, N 3. - Р. 326329.
4. Камчатнов, П.Р. Вертебробазилярная недостаточность /П.Р. Камчатнов //Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 9. - С. 39
