CC BY
1Оригинальные исследования
Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: практическая значимость уровня конечных метаболитов оксида азота
Д.Н. Калашник, И.С. Корольчук
Comorbid patient with chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease: the practical significance of the level of final metabolites of nitric oxide
D.N. Kalashnik, I.S. Korolchuk
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, стенокардия, коморбидность, метаболит оксида азота, ремоделирование сердца
Резюме
Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: практическая значимость уровня конечных метаболитов оксида азота
Д.Н. Калашник, И.С. Корольчук
Введение. Прогноз пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) коморбидного и ишемической болезнью сердца (ИБС) является неблагоприятным вследствие раннего сердечнососудистого ремоделирования. Показатель суммарного уровня конечных метаболитов оксида азота (NO2"+NO3") указывает на дисфункцию нитрозивного статуса, что может прояснить некоторые аспекты патогенеза данного ремоделинга.
Цель. Определить суммарный уровень (NO2"+NO3") в сыворотке крови у коморбидных пациентов ХОБЛ с ИБС и оценить связь с развитием ремоделирования правых отделов сердца с феноменом легочной гипертензии.
Материал и методы. В исследование включены 137 больных: с коморбидной патологией - ХОБЛ и ИБС (п=52, средний возраст 64 года) и изолированными патологиями - ХОБЛ (п=29, средний возраст 65 лет), ИБС (п=26, средний возраст 57 лет). Контрольная группа (п=30, средний возраст 45 лет). Группы сравнения анализировались по критериям - возраст, индекс курящего человека, тяжесть бронхиальной обструкции, маркеры сосудистого воспаления и морфо-функциональные
Калашник Дарья Николаевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейной медицины) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Кубанский государственный медицинский университет; 350063, Россия Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. darunika@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0003-2914-8570
Корольчук Ирина Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейной медицины) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Кубанский государственный медицинский университет; 350063, Россия, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4; Ir.korolchuk@yandex.ru,, https://orcid.org/0000-0002-8945-5399
параметры ультразвукового исследования сердца, а также по уровню (NO2 +NO3). Результаты и обсуждение. У коморбидных пациентов выявлены достоверно более низкие значения (NO2"+NO3") по сравнению с больными изолированной патологией. Определена отрицательная корреляция средней силы между низким уровнем (NO2"+NO3~) и повышенными значениями среднего давления в легочной артерии, а также с компенсаторными морфо-функциональными изменениями правого предсердия.
Выводы. Низкий уровень (NO2"+NO3~) - достоверный параметр системного сосудистого воспаления, который может быть использован в комплексной оценке эндотелиальной дисфункции у больного ХОБЛ коморбидного с ИБС.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, стенокардия, коморбидность, метаболит оксида азота, ремоделирование сердца
Abstract
Comorbid patient with chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease: the practical significance of the level of final metabolites of nitric oxide
D.N. Kalashnik, I.S. Korolchuk
Introduction. The prognosis of a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) comorbid with coronary artery disease (CAD) is unfavorable due to early cardiovascular remodeling. The indicator of the total level of the final metabolites of nitric oxide (NO2"+NO3") indicates a dysfunction of the nitrosive status, which may clarify some aspects of the pathogenesis of this remodeling. Goal. To determine the total serum level (NO2"+NO3") in comorbid COPD patients with coronary artery disease and to assess the relationship with the development of remodeling of the right heart with the phenomenon of pulmonary hypertension.
Materials and methods. The study included 137 patients with comorbid pathology - COPD and CAD (n=52, average age 64 years) and isolated pathologies - COPD (n=29, average age 65 years), CAD (n=26, average age 57 years). The control group (n=30, average age 45 years). The comparison groups were analyzed by criteria - age, smoking index, severity of bronchial obstruction, markers of vascular inflammation and morpho-functional parameters of ultrasound examination of the heart, as well as by level (NO2"+NO3"). Results and discussion. Significantly lower values (NO2"+NO3") were found in comorbid patients compared with patients with isolated pathology. A negative correlation of average strength was determined between a low level (NO2"+NO3") and elevated values of mean pressure in the pulmonary artery, as well as with compensatory morpho-functional changes in the right atrium.
Conclusions. A low level (NO2"+NO3") is a reliable parameter of systemic vascular inflammation and can be used in a comprehensive assessment of endothelial dysfunction in a COPD patient comorbid with coronary heart disease.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, angina pectoris, comorbidity, nitric oxide metabolite, heart remodeling
Молекула оксида азота (N0) названа американскими учеными - нобелевскими лауреатами в области физиологии и медицины «сигнальной молекулой в кардиоваскулярной системе» [1]. N0 является не только универсальным регулятором физиологических и метаболических процессов в отдельной клетке, но и в организме в целом, осуществляя сложнейшие межклеточные взаимодействия [2]. Регуляторная система оксида азота оказывает влияние на основные патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистой патологии: тромбоцитарный гемостаз и гемокоагу-ляцию, реологические свойства крови и стресс лимитирующие факторы, перекисное окисление липи-дов, функциональное состояние эндотелиального и гладкомышечного компонентов сосудистой стенки. Такую множественность эффектов N0 можно объяснить наличием большого количества метаболитов
в цикле оксида азота, которые обладают различными биологическими действиями [1]. Именно поэтому нарушение метаболизма играет ведущую роль в дисфункции эндотелия (ДЭ) и является неотъемлемой частью патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклероза, хронической сердечной недостаточности (ХСН), ожирения и метаболического синдрома, сахарного диабета 2-типа). Известно, что N0 - мощный вазо-дилататор, он оказывает выраженное противовоспалительное и антитромбогенное действие, обладает антиоксидантным и корригирующим влиянием на апоптоз клеток и, соответственно, тормозит процессы пролиферации в сердце и сосудах.
Литературный обзор показал значительное количество работ, посвященных роли N0 при различных изолированных сердечно-сосудистых и бронхо-
легочных нозологиях [3, 4, 5], но исследований у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с ИБС не так много. Интерес представляет работа Лапшиной Л.А и соавт., где пациенты ИБС с ХСН были распределены на группы с различным уровнем базального содержания конечных метаболитов N0 (высокий, низкий и средний). Учеными получены свидетельства о том, что тяжелые клинические и гемодинамические проявления ХСН имели больные как с высоким уровнем системного N0 образования, так и с низким, но именно при низком уровне N0 определялась легочная артериальная ги-пертензия (ЛАГ) высокой степени, что указывает на явления выраженной ЭД [6]. Следовательно, определение уровней нитратов-нитритов представляет реальную информацию о синтезе и метаболизме N0 и может прояснить научный вопрос о роли ЭД в патогенезе ЛАГ при коморбидной патологии.
Известно, что N0 является нестабильной субстанцией, поэтому в лабораторной диагностике используется определение конечных метаболитов -нитратов/нитритов как более устойчивых продуктов оценки общего синтеза N0. Именно суммарное количество нитрит-анион (N0^) и нитрат-анион (N0^) в различных биологических средах является на сегодняшний день убедительным маркером содержания N0 в организме. Работ по оценке уровня метаболитов N0 у больных с кардиопульмональ-ной коморбидностью недостаточно. В раннем исследовании нами было доказано, что у половины пациентов ХОБЛ с ИБС средней или легкой степенью тяжести обструкции бронхов при выполнении физической нагрузки (проба 6-минутной ходьбы) достоверно повышалось давление в легочной артерии [7]. Для определения связи уровня конечных метаболитов N0 с проявлениями сердечно-сосудистого ремоделирования у данной категории комор-бидных больных предпринята данная работа.
Цель исследования
Изучить в сыворотке крови суммарный уровень метаболитов оксида азота (N02"+N03") у коморбид-ных пациентов ХОБЛ с ИБС, оценить связь между их уровнем и развитием ремоделирования правых отделов сердца с феноменом ЛАГ.
Материал и методы
По теме исследования обследовано 137 больных, из них: с коморбидной патологией (ХОБЛ+ИБС)
- 52 человека в возрасте (64,00 ± 1,06) года, изолированной ХОБЛ (ХОБЛ) - 29 человек в возрасте (65,00±1,02) лет, изолированной ИБС (ИБС)
- 26 человек со средним возрастом (57,00±1,53) лет. Мужчин - 88 (64,3%), женщин - 49 (35,7%). Контрольную группу составили «здоровые курящие» лица (п=30) со средним возрастом - 4 5,06±5 лет. Курильщикам из группы контроля проведено углубленное обследование для исключения хрони-
ческих неинфекционных заболеваний (ХОБЛ, ИБС) и при их отсутствии они включались в исследование в данную группу.
Критерии включения
Добровольное информированное согласие больного на включение в исследование; пациенты, состоящие на диспансерном учете с диагнозами ХОБЛ и ИБС, стенокардия напряжения, подтвержденные клинико-инструментальными методами в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями МЗ РФ. Больные ХОБЛ относились к категории В (по классификации интегральной оценки ХОБЛ): с легкой и средней тяжестью бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 80% и > 50% от должного значения) и с низким риском обострений (менее 2-х раз в год).
Критерии исключения
Документальные свидетельства о наличии ЛАГ (СрДЛА>55 мм.рт.ст.), тяжелого течения астмы/ ХОБЛ, обострения ХОБЛ в предшествующие 3 недели до включения в протокол, а также диагнозы - стабильная стенокардия (ФК 3-4), сердечная недостаточность 11Б—III стадий и ФК 3-4 (по NIHA), артериальная гипертензия III стадии и 3-й степени, врожденные и приобретенные пороки сердца, нестабильная стенокардия или инфаркта миокарда за 30 суток до включения в исследование.
Оценка внешнего дыхания проводилась с использованием спирометра MicroLab (CareFusion), ML3500 (Великобритания). Стандартная трансторакальная ЭхоКГ для оценки кардиальной гемодинамики — на аппарате «General Electric GE Voluson S8» (США). Среднее значение давления в легочной артерии — с использованием техники допплера по методу A. Китабатакэ с соавт [8]. Индекс курящего человека (ИК, пачек/лет) рассчитывали: количество выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (лет): количество сигарет в пачке. Оценку жесткости сосудов оценивали методом допплерометрии на приборе «Smartdop 30EX «Xadeco»» (Japan). Рассчитывали ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс: диапазон 0,911,3 считался нормой, < 0,9 — патологией с наличием атеросклеротического поражения периферических артерий («жесткий сосуд»), > 1,31— признак ригидности артерий. Показатель С-реактивного белка (СРБ) определяли в сыворотке крови (мг/л) имму-нотурбидиметрическим методом с помощью набора реагентов «СРБ-Ново» (АО «Вектор-Бест, Россия). Концентрацию ФНО-а — иммуноферментным методом с помощью специальных тест-систем «Альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (АО «Вектор-Бест», Россия) по инструкции изготовителя. Сумму (NO2"+NO3") исследовали в плазме крови спектрофотометриче-ским методом по реакции Грисса с использованием 1% раствора сульфонамида и 0,1% раствора N-1-нафтил-этилендиамина дигидрохлорида и восстановление нитрата до нитрита с цинковой пылью.
Табл. 1
Клинико-анамнестические данные групп сравнения
Показатель Контроль ИБС ХОБЛ ХОБЛ+ИБС
Количество обследованных, (n=137) n=30 n=26 n=29 n=52
Пол, % М-88 (64,3%) 19 18 21 30
Ж-49 (35,7%) 11 8 8 22
Возраст, лет 4 5,0 ± 6, 5 58,0 ± 1,52 64,0 ± 1,01*, • 63,0 ± 1,05*, •
Давность заболевания, лет ХОБЛ - - 7 ,50 ± 0, 57 8 ,70 ±0, 46
ИБС 9,07 ±1, 30 - 6 ,97 ± 0, 74
Индекс курящего, пачек/лет 13,6 ± 12,8 22,4 ±18,6 * 33,2 1 ± 9,6*** 32,7 ± 19,1***
Примечания:
1 * р <0,05; *** р <0,01 - достоверность в группах больных в сравнении с контролем;
2 • р<0,05 - достоверность в группах больных ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС по отношению к ИБС
Табл. 2
Лабораторно-инструментальные данные обследованных
Показатель Контроль ИБС ХОБЛ ХОБЛ+ИБС
(Курит/не курит) N=30 (16/14) n=26 (14/12) n=29 (18/11) n=52 (32/20)
(NO2+NO3), мкмоль/л курит 39,77 ± 2,45 31,72 ± 5,84 28,37 ± 2,52* 21 ,52 ± 2,17*
не курит 48,32 ± 3,75 39,7 ± 2,14 32,7 ± 2,12***, • 27,36 ± 2,19 ***, •••
ОФВ1 (% от должного значения) 82,3 ± 1,2 79,61 ± 2,3 61,17 ± 7,2*, • 58,47 ± 3,57*, •
СРБ, мг/л 1,25 ± 0,12 3,02 ± 0,17*** 3,48 ± 0,32*** 7,68 ± 1,74 ***, ••, #
ФНО-альфа, пг/мл 2,4+0,7 4,4±0,6* 4,9+0,7* 7,8+1,3***, •
ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 1,02 ± 0,06 0,71 ± 0,05* 0,98 ± 0,06 0,66 ±0,04*, •, #
Примечания:
1 * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - достоверность в группах пациентов в сравнении с контролем,
2 • р <0,05; •• р <0,01; ••• р <0,001 - достоверность в группе пациентов с ХОБЛ+ИБС по отношению к ИБС и # р <0,05 по отношению к ХОБЛ
Депротеинизацию образцов плазмы проводили 55мМ ZnSO4 и 75мМ NaOH в соотношении 2/5, а измерение оптической плотности окрашенного комплекса - с использованием фотоэлектрического калориметра (Германия). Результаты исследований выражали в мкмоль/л. Обработка статистических данных осуществлялась на ПК с применением программ «Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.)». Достоверность различий между средними величинами находили по критерию Стьюдента при р<0,05. Корреляционный анализ проведен методом Спирмена.
Результаты и обсуждение
Больные были разделены в зависимости от статуса курения, оцененного по индексу курящего человека, на группы: с ХОБЛ+ИБС - (32,7±19,1) пачек/лет, с ХОБЛ - (33,2 ± 19,6) пачек/лет и с ИБС
- (22,4±18,6) пачек/лет, соответственно (табл.1). В контрольную группу (п=30) включены «здоровые курящие» (п=16) со средним ИК - (13,6± 12,8) пачек/ лет. У больных коморбидной патологией средняя продолжительность ХОБЛ составила (8,70±0,46) года, а ИБС - (6,97±0,74) года. Длительность заболевания в группах с изолированной патологией: ХО БЛ - (7,50 ±0,57) го да и ИБС - (9,07 ± 1,30) лет. Различий в средней частоте обострений ХОБЛ у больных с изолированной патологией и коморбид-ной ХОБЛ+ИБС не было: (1,2 ± 0,2) случаев/год против (1,7 ± 0,4) случаев/год, соответственно (р=0,26).
Как видно из табл. 1, пациенты групп ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС были старше, чем в группе ИБС (р<0,05) и контроля (р<0,05). Между собой группы больных были репрезентативны по критериям: «давность заболевания» и «ИК».
Учитывая пожилой возраст больных с ХОБЛ (60 лет и старше), можно было бы предполагать, что выявленное нами снижение содержания стабиль-
ных (N02"+N03") в плазме крови связано с возрастом (табл.2). Так, на связь снижения содержания (N02"+N03") с возрастными изменениями в организме некоторые исследователи указывали и ранее [6]. Эти авторы показали, что достоверная отрицательная корреляция между возрастом и уровнем (N02"+N03") отмечена в возрастной категории старше 75 лет, в то же время, в категории 60-74 года достоверной разницы между возрастом и (N02"+N03") ими выявлено не было. На основании этого можем полагать, что снижение уровня (N02"+N03") более связано с другими патогенетическими механизмами, а не сенильными изменениями в организме, т.к. средний возраст обследованных был 61,6 год.
Возможно, изменения нитрозивного статуса являются результатом нарушения метаболизма N0, связанного с курением табака, т.к. ИК в группах больных был больше в 1,6-2,4 раза, чем у курящих из группы контроля (р<0,05-0,001) (табл.1). Этому есть научные доказательства [9]. Соответственно, нами был проведен анализ всей когорты курящих и при сравнении групп больных курящих табак с контролем («курящими здоровыми») выявлено следующее: у пациентов ХОБЛ+ИБС содержание (N02"+N03") в плазме крови была самой низкой и составила (21,52±2,17 мкмоль/л; р<0,05), менее низкой сумма метаболитов была у больных с ХОБЛ (28,37±2,52; р<0,05), а более высоким этот показатель был у пациентов с ИБС (31,72 ± 5,84 мкмоль/л; р=0,21) (табл.2). Но в тоже время при сравнении курящих и некурящих пациентов в основных группах достоверных отличий в содержании (N02"+N03") в плазме крови не отмечено: в группе ХОБЛ+ИБС - (21,52 ± 2,17) мкмоль/л у курящих против (27,36±2,19) мкмоль/л у некурящих, в группе с ХОБЛ - (28,37±2,52) мкмоль/л у курящих против (32,7±2,12) мкмоль/л у некурящих и в группе с ИБС (31,72 ± 5,84) мкмоль/л против (39,7±2,14) мкмоль/л, соответственно (р=0,11-0,14).
Также проведен анализ всей когорты некурящих: в группах больных выявлены подобные тенденции, как у курящих: более низкие показатели (N02"+N03") по сравнению с контролем отмечены у пациентов ХОБЛ+ИБС - в 1,7 раза (27,36±2,19 против 48,32 ±3,75 мкмоль/л; р<0,001), затем у больных с ХОБЛ - в 1,3 (32,7±2,12 против 48,32±3,75 мкмоль/л; р<0,001) и далее, у больных с ИБС - в 1,2 раза (39,7±2,14 против 48,32 ± 3,75 мкмоль/л; р>0,05. Как видно, достоверно более низкими уровни (N02"+N03") были у больных с коморбидной патологией и далее у пациентов с ХОБЛ вне зависимости от факта курения. Из вышеизложенного следует, что курение - важный триггер нарушения метаболизма N0, безусловно обладает сильным окислительным потенциалом и вносит определенный вклад в инициирование и поддержание «хронического оксидативного стресса» при ХОБЛ. Однако полагаем, что курение не единственный фактор, влияющий на напряженность нитро-зивного статуса. Нет сомнения, что хронический ок-
сидативный стресс вследствие гипоксемии играет значимую роль и в патогенезе ХОБЛ. Каково место NO, как критерия ЭД при изолированной ХОБЛ продемонстрировано Макаровой М.А. и соавт. [10].
Как видно из табл.2, величины ОФВ1 (как критерий степени тяжести обструкции бронхов) у больных ХОБЛ+ИБС и с ХОБЛ были достоверно более низкими (58,47 ± 3,57%д. и 61,17 ± 7,2%д., соответственно) по отношению к ИБС (79,61±2,3%д.); р<0,05. Доказано, что тяжесть ЭД в легочных артериях и венах коррелирует со степенью обструкции дыхательных путей [11]. С учетом этого, мы оценили корреляционную связь между уровнем ОФВ1 и (NO2"+NO3") у больных в группе ХОБЛ (г1= -0,44) и в группе ХОБЛ+ИБС (г2= -0,42; р=0,22-0,97). Нами была установлена незначимая корреляционная связь между уровнем (NO2"+NO3") и ОФ В1, что скорее всего связано с тем, что наши пациенты были в стабильной фазе ХОБЛ и имели тяжесть обструкции бронхов в диапазоне средней степени тяжести. Наши данные подтверждаются результатами исследования Rutgers S.R. [12]. Фархутдинов УР. и со-авт. также выявили слабую связь между уровнем (NO2"+NO3") в крови и показателем ФЖЕЛ и среднюю степень связи между ОФВ1 и отдельной фракцией суммы метаболитов - NO3 [13]. Полагаем, что отсутствие сильной взаимосвязи между уровнем (NO2"+NO3") в крови у обследованных больных ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС с вентиляционными нарушениями указывает лишь на то, что механизмы возникновения ЭД у данной категории коморбидных больных более сложные.
Доказано, что независимыми факторами развития ЛАГ являются повышенные уровни СРБ и ФНО-альфа - маркеров системного воспаления [14]. Этими же авторами продемонстрировано, что признаки системного воспаления определяются у пациентов с ХОБЛ и в стабильной фазе болезни. В тоже время, Степанова Т.В. и соавт. определили возможность использования СРБ и NO в качестве диагностики ЭД у пациентов с ЛАГ [15]. В нашем исследовании показатели системного воспаления оказались достоверно повышенными у всех больных из групп сравнения по отношению к контролю: СРБ был выше у больных с ИБС - в 1,6 раза, у больных ХОБЛ - 1,9 раза и у больных ХОБЛ+ИБС - в 6 раз, а ФНО - в 1,7, в 2,1 и 3,5 раза, соответственно (р<0,05-0,001) (табл.2). Отмечен статистически значимый наиболее высокий уровень маркеров воспаления только у ХОБЛ+ИБС по отношению к изолированным патологиям: соответственно СРБ был у коморбидных больных 7,68±1,74 мг/л против 3,48±,32 мг/л при ХОБЛ и против 3,02±,17 мг/л при ИБС; р<0,05-0,01. ФНО также был достоверно выше у больных ХОБЛ+ИБС (7,8±1,3 пг/мл) по отношению к больным ИБС (4,4±0,6 пг/мл); р<0,05), а по отношению к ХОБЛ - достоверных отличий не было (р>0,05). Авдеевым С.Н. и соавт. также показано, что уровень СРБ более 3 мг/л, определяемый в динамике, является «высоким» в отношении риска раз-
Табл. 3
Морфо-функциональные параметры сердца у курящих и некурящих пациентов с коморбидной патологией ХОБЛ+ИБС (П=52)
Показатели Не курящие Курящие
(П=14) (П=38)
В том числе: пациенты с ЛАГ, (абс.) % (4) 28,5% (13) 34,2%
ДР ПП, мм 27,36 ± 0,43 34,5 ± 0,67**
ДРЛП, мм 35,14 ± 0,19 36,32 ± 0,17**
ТС ПЖ, мм 0,39 ± 0,05 0,45 ± 0,08
БР ПЖ, мм 2,2 ± 0,03 2,5 ± 0,07**
ПР ПЖ, мм 6,8 ± 0,02 7,6 ± 0,07*
ФИП ПЖ, мм 52,2 ± 1,4 47,0 ± 0,73**
Ср ДЛА, мм. рт. ст. 28,6 ± 10,6 34,6 ± 15,1
Примечание: 1 * р<0,05; ** р<0,01- достоверность в группах сравнения БР ПЖ - базальный размер правого желудочка
ДР ПП (ЛП) - диастолический размер правого предсердия (левого предсердия)
ПР П - продольный размер правого желудочка
ТС ПЖ - толщина стенки правого желудочка
ФИП ПЖ - фракционное изменение площади правого желудочка
вития ЛАГ [14]. Такой уровень СРБ выявлен нами у больных с ХОБЛ+ИБС (7,68 ± 1,74 мг/л).
Как видно из табл.2, по данным допплерометрии у больных с изолированной ИБС и с коморбидной ХОБЛ+ИБС определен ремоделинг сосудов умеренной степени (ЛПИ в диапазоне 0,6-0,9) в сравнении с контролем (р<0,05). В то же время, у больных с ХОБЛ ЛПИ находился на нижней границе нормы (0,9-1,3). Этот факт отражает худшие проявления эндотели-альной дисфункции и более выраженную жесткость сосудов при коморбидной патологии. Так, в статье Filippella М. и соавт., было продемонстрировано снижение ЛПИ менее 0,9 как независимого фактора развития ИБС у больных диабетом 2-го типа [16].
Таким образом, исследуемые параметры системного воспаления в группе коморбидных больных в целом достоверно выше, чем у больных с изолированной патологией (р<0,05). Такой общий системный воспалительный ответ указывает на тесную патофизиологическую связь ХОБЛ и ИБС и взаимное отягощение [17]. С учетом этого, более интересной группой для дальнейшего изучения нами были определены пациенты с ХОБЛ+ИБС (п=52), из которых 74% курили табак (п=38) и 26% (п=14) - не курили. Всем пациентам была проведена ЭХО-КГ (табл.3) для оценки состояния правых отделов сердца, рассматривая морфо-функциональные изменения в комплексе с ЛАГ, как единую систему «легкие-сердце» [18].
В группе курящих у большего количества больных с ХОБЛ+ИБС был выявлен феномен легочной гипертензии по данным ЭХО-КГ - 34,2% (п=13), в то время, как у некурящих - у 28,5% (п=4); р>0,05. Также СрДЛА у курящих коморбидных больных было несколько выше (34,6 ± 15,1 мм.рт.ст.), нежели у некурящих (28,6±10,6 мм.рт.ст.); р=0,74. Но в то же время из табл.3 видно, что у курящих пациентов
с ХОБЛ+ИБС имелись более значимые патологические морфо-функциональные изменения, преимущественно правых отделов сердца: снижение ФИП ПЖ, а также увеличение базального, продольного и диастолического размеров ПЖ, указывающие на компенсаторные механизмы этих изменений (р<0,05-0,001). В целом, нами была установлена средней силы отрицательная корреляция между уровнем (Ы02"+Н03") и повышенными значениями СрДЛА (г = 0,67; р<0,05), а также фракционным изменением площади правого желудочка (г = -0,56; р<0,05). Эти данные, по нашему мнению, указывают на более значимый дефицит эндотелиального ЫО и более выраженную эндотелиальную дисфункцию у данной группы больных (коморбидные курящие).
Выводы
1. У коморбидных пациентов (ХОБЛ+ИБС) выявлены достоверно более низкие значения (Ы02"+Ы03") по сравнению с больными изолированной патологией - ХОБЛ и ИБС.
2. Определена отрицательная корреляция средней силы между низким уровнем (Ы02"+Ы03") и повышенными значениями СрДЛА, а также с компенсаторными морфо-функциональными изменениями правого предсердия, в частности ФИП ПЖ, отражающего фракцию выброса ПЖ.
3. Низкий уровень (ЫО^+ЫО^) - достоверный параметр системного сосудистого воспаления и может быть использован в комплексной оценке эндотели-альной дисфункции у больного ХОБЛ коморбидного с ИБС.
Литература
1. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Реутов В.П. Оксид азота и NO- синтазы е организме млекопитающих при различных физиоло-гичесих состояниях //Биохимия. 2000; 65(4): Стр. 485-503. PMID: 10810177.
2. Чучалин А.Г. Роль оксида азота е современной клинической практике: научный доклад на VВсероссийском конгрессе «Легочная гипертензия» (13 декабря 2017 г.). Пульмонология. 2018; 28 (4): Стр. 503-511. Doi: 10.18093/0869-0189-2018-28-4-503-511.
3. Урясьев О.М., Никитина И.Н., Шаханов А.В., и др. Комплексная оценка эндотелиальной дисфункции с использованием компрессионной ос-циллометрии и определением уровня асимметричного диметиларгинина
у больных бронхиальной астмой // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2020; 8 (3)): Стр. 363-369. DOI: 10.23888/HMJ202083363-369.
4. Кытикова О.Ю., Гвозденко ТА, Антонюк М.В., Новгородцева Т.П. Роль оксида азота в патофизиологии и лечении хронической обструктивной болезни легких. Бюллетень. 2019; 71: Стр. 105-111. DOI: 10.12737/article_5c89ab4J8523c5.66345570.
5. Звенигородская ЛА, Нилова Т.В. Оксид азота как маркер воспаления при стеатогепатите у больных с метаболическим синдромом//
РМЖ. 2008; 2: Стр. 47.
6. Лапшина Л. А. Зн ачение определения ни тритов-нитратов как маркеров дисфункции эндотелия при сердечно-сосудистой патологии / Лапшина Л. А., Кравчун П. Г., Титова А. Ю., Глебова О. В. // Врачу-практику. XI - XII2009; 6 (74): Стр.49-53.
7. Калашник Д.Н., Корольчук И.С. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: возможности ранней диагностики легочной гипертензии в амбулаторных условиях. Медицинский совет. 2021;(12): Стр.146-153. https://doi. org/10.21518/2079-701X-2021-12-146-153.
8. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., Masuyama T, Tanouchi J., Morita T. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation. 1983;68(2):Р. 302-309.
9. https://doi.org/10.1161/01.cur.68.2.302.
10. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Дружинина Н. А. Взаимосвязь курения и уровня маркеров эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(5):Стр.11-16.
11. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-11-16.
12. Макарова МА, Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Гипоксемия как потенциальный фактор развития эндотелиальной дисфункции и артериальнойригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2013;(3): Стр. 36-40.
13. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2013-0-3-3640.
14. Yang Q. NO and EDHFpathways in pulmonary arteries and veins are impaired in COPDpatients. Vascul Pharmacol. 2012; 57(2-4): P.113-118.
15. https://doi.org/10.1016/j.vph.2012.05.004.
16. Rutgers S.R.Markers of nitric oxide metabolism in sputum and exhaled air are not increased in chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax. 1999; 54: P.576-580.
17. http://dx.doi.org/10.1136/thx.54.7.576.
18. Фархутдинов У.Р., ФархутдиновР.Р, АмироваЭ.Ф. Оособенности метаболизма оксида азота при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с внебольничной пневмонией. Медицинский вестник Башкортостана. 2018; 13(2): Стр. 74.
19. Farkhutdinov U.R., Farkhutdinov R.R., Amirova E.F. Specific features of nitric oxide metabolism in chronic obstructive pulmonary disease and its combination with community — acquired pneumonia. Bashkortostan Medical Journal. 2018;13(2):P.5-10. (In Russ.)
20. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е Какую информацию дает C-реактивный белоку больных ХОБЛ. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007; 3: Стр.11-14.
21. https://cyberleninka.ru/article/n/kakuyu-informatsiyu-daet-c-reak-tivnyy-belok-u-bolnyh-hobl/viewer
22. Степанова Т.В., Иванов А.Н., Терешкина Н.Е., Попыхова Э.Б., Лагутина Д.Д. Маркеры эндотелиальной дисфункции: патогенетическая роль и диагностическое значение (обзор литерат-урьг). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64(1): Стр. 34-41. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-1-34-41.
23. Filippella M., Lillaz E, Ciccarelli A., Giardina S, Massimetti E., Navaretta F., Antico A., Veronesi M., Lombardi G., Colao A., Ghigo E, Benso A., Dover G. Ankle brachial pressure index usefulness as predictor factor for coronary heart disease in diabetic patients. J Endocrinolinvest 2007; 30(9):Р. 721-725. Doi: 10.1007/bf03350808
24. Зафираки В. К.1, Скалецкий К. В.1, Космачева Е. Д.1, Шульженко А. В.1, Рамазанов Д. М, Омаров А. А. Коронарный атеросклероз
у больных хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (обзор). Сердце: журнал для практикующих врачей. 2015; 14(6): Стр. 369-375. DOI: 10.18087 / rhj.2015.6.2124
25. Исламова М.Р., Лазарев П.В., Сафарова А.Ф., КобалаваЖ.Д. Эхокардиографические возможности оценки функции правого желудочка и правожелудочково-артериального сопряжения при хронической сердечной недостаточности. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018; 6 (3): Стр. 51-58. Doi: 10.24411/2309-1908-2018-13004
