CC BY
102
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Коморбидные заболевания при аллергическом рините
Б.А. Черняк1, И.И. Воржева2
Кафедра аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ 1 Д.м.н., профессор 2 К.м.н., доцент
Аллергический ринит (АР) — заболевание, в основе которого лежит ^Е-зависимое (^Е — иммуноглобулин Е) воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое причинно-значимыми аллергенами и клинически проявляющееся рино-реей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа и чиханьем.
Этиологические факторы АР представлены широким спектром аэроаллергенов, среди которых главную роль играют клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, тараканы, пыльца растений, плесневые грибы. Немаловажное значение имеют и профессиональные аллергены. Во многих случаях при АР отмечается полиаллергия, когда выявляется сенсибилизация к нескольким причинно-значимым аллергенам.
Актуальность проблемы АР помимо его высокой распространенности обусловлена существенным снижением качества жизни пациентов. Кроме симптомов, непосредственно относящихся к риниту, больные, как правило, жалуются на головную боль, ухудшение сна, снижение работоспособности и концентрации внимания. Это
ограничивает их социальную активность, ухудшает эмоциональное благополучие, у детей увеличивает число пропущенных занятий и приводит к снижению успеваемости в школе.
Аллергический ринит редко протекает изолированно, патогенетически и клинически он тесно взаимосвязан с рядом комор-бидных заболеваний, которые необходимо учитывать при ведении пациентов.
Аллергический ринит редко протекает изолированно, патогенетически и клинически он тесно взаимосвязан с рядом коморбидных заболеваний, которые необходимо учитывать при ведении пациентов. К заболеваниям, часто сочетаю -щимся с АР, относятся бронхиальная астма (БА), конъюнктивит, хронический риносинусит (РС), в том числе полипозный РС (ПРС), средний отит, аденоидит, эозино-фильный эзофагит и др. С АР и его осложнениями могут ассоциироваться хронический кашель вследствие постназального затека, нарушения ночного сна, в том числе обусловленные синдромом обструк-тивного апноэ сна (СОАС), а также
ортодонтические аномалии, особенно у детей (неправильный прикус и др.). Учитывая изложенное, диагностика и лечение АР требуют междисциплинарного подхода с участием не только аллергологов, но и врачей других специальностей. Остановимся на некоторых из перечисленных коморбидных заболеваний.
Бронхиальная астма
К настоящему времени интенсивное развитие получила концепция единства дыхательных путей. С этой позиции взаимосвязи АР и БА посвящено большое количество исследований, анализ которых представлен в ряде отечественных и зарубежных обзоров. Аллергический ринит диагностируется более чем у 80% больных БА, достигая 100% при ее атопическом варианте. В то же время установлено, что АР является фактором риска формирования БА и предшествует ее развитию в 32—64% случаев.
У больных АР и БА единство дыхательных путей подразумевает не только анатомическую связь носа и легких, общность строения респираторного эпителия, но и наличие назобронхиального рефлекса, ко-
-
.Астма и аллергия • 1/2017
торыи представлен как нейроген-ным, так и воспалительным компонентами. Обнаружены однотипные патофизиологические изменения в слизистоИ носа и бронхов после провокации с использованием причинно-значимого аллергена. Аллергический ринит и аллергическая БА имеют одинаковые этиологические факторы, а аллергическое воспаление слизистои носа и нижних дыхательных путеи обладает множеством сходных признаков.
Важным обстоятельством является то, что АР, нарушая носовое дыхание, роль которого чрезвы-чаино важна в нормальном функционировании всеи респираторнои системы (проходя через полость носа, воздух согревается, увлажняется, очищается), способствует возникновению или более тяжелому течению заболевании бронхолегоч-ного аппарата. В случаях сочетания АР и БА при неконтролируемых симптомах ринита увеличивается частота астматических приступов, незапланированных визитов к врачу, обращении за неотложнои помощью, госпитализации, повышается потребность в глюкокортико-стероидах (ГКС). Следовательно, ранняя диагностика и патогенетически обоснованное лечение АР должны рассматриваться не только в контексте устранения симптомов заболевания, но и как одно из направлении первичнои и вторичнои профилактики БА.
К базисным препаратам для лечения АР относятся антигиста-минные препараты (АГП), анти-лейкотриеновые препараты (АЛП) и интраназальные ГКС (ИнГКС). У больных БА для лечения АР следует применять только АГП II по-
коления, так как они лишены недостатков препаратов I поколения (сухость слизистых, тахикардия, короткая продолжительность действия, выраженный седативный эффект, развитие тахифилаксии и др.). Антигистаминные препараты назначают пациентам с легким сезонным или круглогодичным АР как при интермиттирующем, так и при персистирующем течении. Хотя самостоятельного значения АГП в лечении БА не имеют, их использование у пациентов с сочетанием АР и БА сопровождается не только закономерным уменьшением симптомов ринита, но и значительным снижением частоты и тяжести симптомов БА, уменьшением потребности в короткодействующих Р2-агонистах (КДБА).
Современная фармакотерапия АР не только позволяет эффективно контролировать назальные симптомы, но и облегчает достижение контроля сопутствующей БА.
Кроме гистамина в аллергическом воспалении участвуют и другие медиаторы, в частности цистеиниловые лейкотриены, оказывающие выраженный провоспа-лительный эффект. Поэтому при АР и БА целесообразным является применение АЛП (в России зарегистрирован монтелукаст). Вместе с тем следует отметить, что противовоспалительная активность АЛП ниже, чем у ГКС. Поэтому монотерапия АЛП оправданна только при легких проявлениях указанных заболеваний. При среднетяже-лом/тяжелом течении БА в сочетании с ринитом АЛП могут применяться в качестве комбиниро-
ванной терапии с ингаляционными ГКС. При тяжелом течении АР также возможно назначение АЛП в комбинации с ИнГКС.
Интраназальные ГКС являются самыми эффективными препаратами в лечении АР, что обусловлено их мощным и полипотентным противовоспалительным действием. Важной клинико-фармаколо-гической особенностью ИнГКС является их способность нормали-зовывать носовое дыхание и устранять назальную обструкцию за счет уменьшения отека слизистой оболочки, снижения секреции слизистых желез, угнетения специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности. По данным современных исследований, ИнГКС, применяемые при лечении АР, способствуют лучшему контролю БА. В частности, у больных БА, получающих ИнГКС в связи с АР, отмечаются более высокие показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и утренней пиковой скорости выдоха, менее выраженная бронхиальная гиперреактивность, более низкие баллы по шкале оценки симптомов БА, меньшая потребность в КДБА.
Таким образом, современная фармакотерапия АР не только позволяет эффективно контролировать назальные симптомы, но и облегчает достижение контроля сопутствующей БА.
Касаясь вопросов ведения больных АР с коморбидной БА, следует подчеркнуть, что только аспектами фармакотерапии эта проблема не исчерпывается. Важную роль при рассматриваемых заболеваниях играет аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — метод лече-
/стма и аллергия • 1/2017
•. ..г*- .-
■
Я I
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ния, способный модифицировать естественное течение заболевания и позволяющий сократить объем фармакотерапии.
Риносинусити ПРС
Воспаление носа, индуцированное ^Е-опосредованными механизмами, способствует развитию острого и/или хронического РС. При АР воспаление наблюдается не только в слизистой носа, но и в синусах, что было продемонстрировано с помощью компьютерной томографии (КТ). Уровень общего ^Е сыворотки коррелирует с толщиной слизистой оболочки придаточных пазух при КТ.
Хронический РС относится к широко распространенной патологии (выявляется у 1—9 % населения), при этом в группе больных АР его частота существенно возрастает, достигая 25,6%. У многих из таких пациентов наблюдается формирование БА. Аллергический ринит, хронический РС и БА являются взаимосвязанными заболеваниями, так как в основе их развития лежит воспаление, обусловленное Т-хелперами 2-го типа (1Ъ2) и общим профилем интерлей-кинов (ИЛ), в первую очередь ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.
В целом сенсибилизация к ингаляционным аллергенам обнаружена у 84% пациентов, прооперированных по поводу патологии синусов. Эти данные свидетельствуют о необходимости широкого использования методов специфической диагностики (кожные и назальные провокационные тесты, определение специфических ^Е) для выявления связи РС и аллергии.
Одна из наиболее тяжелых форм хронической патологии верхних
дыхательных путей — это ПРС. Среди различных вариантов РС выделен достаточно четко очерченный воспалительный фенотип ПРС, в основе которого лежит иммунологический эндотип, связанный с Th2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, а эффекторными клетками являются мастоциты и эозинофилы.
Данные о распространенности атопической аллергии у больных ПРС существенно варьируют, но в ряде исследований с большим объемом наблюдений атопия выявлена у 70—84% пациентов со значительным преобладанием аллергии к дерматофагоидным клещам, эпидермису животных, плесневым грибам и высокой частотой полисенсибилизации. В разных исследованиях выявлено, что сочетание ПРС с БА встречается значительно чаще, чем сочетание хронического РС без полипоза с БА.
Предполагается, что в развитии БА и полисенсибилизации при ПРС большую роль играет выраженная дисфункция эпителиального барьера, ведущая к нарушению защитных механизмов слизистой. С этим обстоятельством может быть связана высокая частота колонизации полости носа и придаточных пазух при ПРС Staphylococcus aureus и условно-патогенными грибами Aspergillus, Alternaría, Candida, Rhodotorula, Malassezia и др. Установлено, что эти микроорганизмы стимулируют синтез специфических IgE, в том числе локально в дыхательных путях, пациентов как с атопическими, так и с неатопиче-скими вариантами заболеваний.
В лечении РС, включая ПРС, основными препаратами являются ИнГКС. В качестве спаринговой
терапии используются АЛП: при эозинофильном фенотипе их добавление к ИнГКС приводит к сокращению носовых симптомов, уменьшению размера полипов, снижению уровня воспалительных медиаторов и эозинофилии в слизистой носа и крови, а также к увеличению показателей ринома-нометрии, ольфактометрии и ОФВ1 у больных с сопутствующей БА.
Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)
Глоточная миндалина (ГМ) — периферический лимфоидный орган, расположенный в носоглотке на перекресте дыхательного и пищеварительного трактов. Соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм с первых дней жизни, ГМ играет существенную роль в формировании иммунитета. Наиболее часто гипертрофия ГМ выявляется у пациентов в возрасте 3—7 лет, а адено-томия относится к одной из самых распространенных операций у детей дошкольного возраста.
Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у пациентов с гипертрофией ГМ диагностировалась еще в 1980-е годы. В последующем было выявлено, что в ткани аденоидов у детей-атопиков по сравнению с контрольной группой повышено количество эозинофилов, ИЛ-4 и ИЛ-5 мРНК-позитивных клеток. В аденоидах также обнаружена локальная продукция специфических IgE к внешнесредовым аллергенам и энтеротоксину Staphylococcus aureus. Среди всех атопических заболеваний именно АР является наиболее значимым фактором риска развития аденоидов. Наи-
-
.Астма и аллергия • 1/2017
более частыми сенсибилизаторами у детей с АР и гипертрофией ГМ служат клещи домашней пыли и Alternaría alternata. Отмечено также значительное увеличение размеров аденоидов при сезонном АР во время пыления причинно-значимых пыльцевых аллергенов.
У детей с АР аденоиды, особенно II—III степени, вызывая анатомические нарушения, могут быть ведущей причиной развития СОАС, экссудативного среднего отита, РС и ортодонтических аномалий (неправильный прикус, "аденоидное лицо", ринофония, или "носовое качество" голоса). В связи с частой ассоциацией гипертрофии ГМ с аллергией всем детям с аденоидами необходимо проводить тщательное аллергологическое обследование, в том числе с целью разработки плана элиминационных мероприятий и АСИТ.
Среди всех атопических заболеваний именно АР является наиболее значимым фактором риска развития гипертрофии глоточной миндалины.
Фармакотерапия АР, сочетающегося с гипертрофией ГМ, осуществляется в соответствии с принципами ступенчатой терапии. На уменьшение размера аденоидов в наибольшей степени влияют ИнГКС. Чаще всего используется мометазо-на фуроат, в отношении эффективности и безопасности которого имеется большая доказательная база. Результаты систематического обзора и метаанализа клинических исследований свидетельствуют о том, что у детей лечение мометазоном способствует снижению выраженности всех назальных симптомов, в
том числе обструкции носа, уменьшению размера аденоидов, уменьшению храпа, снижению частоты рецидивов среднего экссудативно-го отита и улучшению показателей аудиометрии и качества жизни.
Данные об эффективности АГП в отношении гипертрофии ГМ недостаточны. Имеются сообщения об уменьшении размера аденоидов после 4-месячного применения комбинации ИнГКС и АГП, а также после 30-дневного использования азеластина в форме назального спрея.
Синдром обструктивного апноэ сна
Нарушение сна при АР является одним из распространенных симптомов, обусловливающих существенное снижение качества жизни, неблагоприятно влияющих на трудоспособность и увеличивающих экономическое бремя болезни. В исследованиях, включавших полисомнографический анализ, было выявлено, что у 36% больных АР имеется СОАС, обусловленный сужением верхних дыхательных путей и повышенным интраназаль-ным сопротивлением во время сна вследствие аллергического воспаления.
В крупном исследовании специально изучали распространенность СОАС и его взаимосвязь с заболеваниями у пациентов с БА и АР, среди которых у 740 была диагностирована только БА, у 1201 имело место сочетание БА и АР. В первой группе частота СОАС составила 47,3%, во второй — 55,9% (р < 0,01), при этом АР ассоциировался с достоверным повышением риска развития СОАС (отношение шансов (ОШ) 1,44; до-
верительный интервал 1,17—1,69; р < 0,001). При многофакторном анализе с коррекцией других возможных факторов риска (возраст, пол, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь, ожирение, курение) вероятность развития ночного апноэ, ассоциированного с АР, возрастала еще в большей степени (ОШ 1,99; р < 0,0001), что подтверждает роль АР в качестве независимого фактора риска СОАС.
Клинические проявления СОАС при АР неспецифичны и характеризуются наличием храпа, эпизодами апноэ, сопровождающимися нарушением газового состава крови (гипоксией и гиперкапнией). Следствием ночных апноэ у больных АР является нарушение структуры сна и дневная сонливость, пациенты жалуются на постоянную усталость, снижение работоспособности.
Данные динамического мониторинга состояния больных указывают на выраженную взаимосвязь между клиническим контролем симптомов АР и СОАС. Это подтверждается и результатами патогенетической терапии АР. Так, применение у 80 больных АР с СОАС в возрасте от 30 до 50 лет ИнГКС (мометазона фуроат) в сочетании с АГП (дезлоратадин) не только оказалось высокоэффективным в отношении назальных симптомов, но и значительно уменьшило проявления СОАС.
Таким образом, накопленные к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о необходимости комплексного диагностического и терапевтического подхода к АР во взаимосвязи с его коморбидной патологией. Такая
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
позиция по отношению к ведению пациентов с АР значительно повысит эффективность лечения и качество жизни данной категории больных.
Рекомендуемая литература
Емельянов А.В. и др. // Рос. аллергол. журн. 2010. № 5. С. 75.
Ненашева Н.М. // Практическая пульмонология. 2014. № 1. С. 2.
Acar M. et al. // Am. J. Rhinol. Allergy. 2013. V. 27. P. 113.
Akdis C.A. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. V. 131. P. 1479.
Bachert C., Maspero J. // J. Asthma. 2011. V. 48. P. 965.
Berkiten G. et al. // Hippokratia. 2014. V. 18. P. 340.
Bousquet J. et al. // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.
Braido F. et al. // Respir. Care. 2014. V. 59. P. 1851.
Chohan A. et al. // Int. J. Pediatr. Otorhino-laryngol. 2015. V. 79. P. 1599.
Dogru M. et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryn-gol. 2017. V. 274. P. 209.
Evcimik M.F. et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015. V. 79. P. 694.
Fokkens W.J. et al. // Rhinology. 2012. V. 50. Suppl. 23. P. 1.
Kalpaklioglu A.F. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009. V. 103. P. 20. Lohia S. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 569.
Parikh N.G. et al. // Am. J. Rhinol. Allergy. 2014. V. 28. P. 52.
Roberts G. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 1102.
Smith T.L., Sautter N.B. // Laryngoscope. 2014. V. 124. P. 1735.
Soler Z.M. // Am. J. Rhinol. Allergy. 2012. V. 26. P. 351.
Soose R.J. // Otolaryngol. Clin. North Am. 2011. V. 44. P. 625.
Tan B.K. // Int. Forum Allergy Rhinol. 2011. V. 1. P. 88.
Wentzel J.L. // Am. J. Rhinol. Allergy. 2013. V. 27. P. 482.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
/л ПРАКТИЧЕСКАЯ f t] ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррйктичЕскйя пульмонология"
В 2017 г. журнал вошел в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб. Подписной индекс 81166.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
V
г
.Дстма и аллергия • 1/2017
