CC BY
18__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №1 УДК: 616.24-615.83/84
КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Юсупалиева М. М.1, Крючкова О. Н.1, Савченко В. М.1, Дорошкевич С. В.2
1 Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
2 ГБУЗ РК«Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М.Сеченова», Российская Федерация, Республика Крым, 298603 г. Ялта, ул. Мухина,10/3.
Для корреспонденции: Юсупалиева Муяссар Мансуровна, д. мед. н., проф., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Е-mail: 1717pul@gmail.com
For correspondence: Yusupalieva Muyassar Mansurovna, MD., Professor of the Department of Tuberculosis and Pulmonology, Russian Federation, Crimea Republic, 295006, Simferopol, Lenin Boulevard, 5/7, e-mail:. 1717pul@gmail.com
Information about autors:
Yusupalieva M. M., http://orcid.org/0000-0002-4287-5951 Kruchkova O. V., http://orcid.org/0000-0003-0350-6843 Savchenko V. M., http://orcid.org/0000-0002-8483-9748 Doroshkevich S. V., http://orcid.org/0000-0001-5744-1235
РЕЗЮМЕ
Изучена структура коморбидной патологии у 208 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), направленных на восстановительное лечение в Алуштинский специализированный санаторий «Ветеран». Анализировалась имеющаяся медицинская документация, статус курения, результаты общеклинического, функционального, инструментального и рентгенологического обследования, проведенного в течение последнего месяца. Установлено, что все пациенты имели от 1 до 6 сопутствующих заболеваний, при этом 58,2% страдали одновременно минимум 3 болезнями помимо ХОБЛ. Наиболее частыми коморбидными состояниями были заболевания сердечно-сосудистой системы (46,2%) и желудочно-кишечного тракта (41,8%).
Констатирована значительная гиподиагностика сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и метаболического синдрома. Учитывая существенное влияние сопутствующих заболеваний на течение и прогноз ХОБЛ, авторы считают правильным проводить более активную диагностику в направлении: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности, желче-каменной болезни, моче-каменной болезни, сахарного диабета и остеопороза, на первичном уровне оказания медицинской помощи и, обязательно-при направлении на санаторно-курортное лечение с основным диагнозом ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидные состояния.
COMORBID CONDITIONS AT PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE, DIRECTED AT SANATORIUM-RESORT TREATMENT
Yusupalieva M. M., Kruchkova O. V., Savchenko V. M., Doroshkevich S. V.
Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The structure of comorbidity in 208 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) which were sent at the sanatorium restorative treatment was evaluated. The medical documentation, status of smoking and data of general clinical, functional, instrumental and chest X-ray examination were analysed. There were found that all patients suffered from one to seven comorbid diseases at the same time. The most common were cardiovascular (46,2%) and gastro-intestinal (41,8%) pathology.
Is ascertained substantial underdiagnosis of diabetes, hypertension, coronary heart disease, heart failure and metabolic syndrome. Given the significant impact of comorbidities on the course and COPD prognosis authors deem the right to pursue a more active diagnostics in the direction of: coronary artery disease, hypertension, heart failure, gallstones, kidney stones, diabetes and osteoporosis at the primary medical assistance and, necessarily, when direction to sanatorium treatment, with main diagnosis is COPD.
Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, comorbidity.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезную медико-социальную проблему глобального масштаба, актуальность которой возрастает из года в год. По
данным ВОЗ, в настоящее время это заболевание в структуре летальности занимает 4-е место в мире, от него ежегодно умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти [1]. Тя-
жесть течения и подходы к лечению ХОБЛ определяются не только степенью поражения бронхо-легочной системы, но и наличием коморбидной патологии [2, 3]. Это отражено в определении ХОБЛ, представленном в последнем пересмотре Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD, 2014 г.), где указано, что «сопутствующие заболевания влияют на общую тяжесть болезни у отдельных пациентов» [4]. Риск смерти у этих больных повышается с увеличением числа сопутствующих заболеваний и не коррелирует со значением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) [1]. В общей популяции сочетанная патология с возрастом закономерно увеличивается
- от 10% у лиц моложе 20 лет до 80% у лиц старше 80 лет [5]. Однако, несмотря на то, что больными ХОБЛ являются преимущественно пожилые люди, имеющиеся у них сопутствующие болезни только возрастом объяснить нельзя. В руководстве GOLD (2014) отмечено, что наличие ХОБЛ само по себе увеличивает вероятность развития других заболеваний. Некоторые болезни развиваются независимо от ХОБЛ, другие имеют с ней причинную связь
- либо общие факторы риска, либо одно заболевание предрасполагает к развитию другого. Возможно, определенные общие черты, в частности, системное воспаление, характерное и для ХОБЛ и для некоторых сопутствующих заболеваний позволяют объяснить причины данной коморбидности [4,6]. Следует еще учитывать, что последствия ХОБЛ, например, снижение физической активности, также повышают риск развития сопутствующих заболеваний [4, 5]. Все вышесказанное подчеркивает несомненную важность активного выявления ко-морбидной патологии у больных ХОБЛ для своевременного назначения полноценной соответствующей терапии.
Цель исследования - изучить структуру сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ, направленных на санаторно-курортное лечение (СКЛ), а также оценить качество диагностики коморбидных состояний в лечебно-профилактических учреждениях по месту отбора.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовало 208 больных ХОБЛ I - III стадий (группы А, В, С по классификации G0LD-2014) в стабильной фазе, которые находились на СКЛ в Алуштинском специализированном санатории «Ветеран». Мужчин -70,2% (146), женщин - 29,8% (62), средний возраст -56,3±3,9 лет. Диагноз ХОБЛ формулировался с учетом положений GOLD (2014 г.) и в соответствии с Федеральными рекомендациями Российского респираторного общества (2013 г.) Степень выраженности одышки определяли по Междуна-
родной шкале оценки тяжести одышки (Medical Research Council Scale - mMRC), выраженность общего симптомокомплекса (кашель, отделение мокроты, переносимость физической нагрузки, влияние заболевания на ежедневную активность, сон и общее состояние) оценивали на основании результатов теста контроля над ХОБЛ (опросник САТ - COPD Assessment Test) [4]. Статус курения уточнялся, в т. ч. подсчетом индекса курящего человека (ИКЧ, пачка/лет) [6]. Проводился анализ санаторно-курортных карт, выписок из амбулаторных карт. Учитывались только верифицированные диагнозы, а также данные клинико-лабораторного, функционального обследования и рентгенограммы органов грудной клетки, выполненные в течение последнего месяца. Пациентам при поступлении проводилась спирография с анализом значений объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ в соответствии со стандартами ATS/ERS [7]. Величины указанных скоростных показателей учитывались по результатам теста на обратимость бронхооб-струкции с использованием ^2-агониста короткого действия сальбутамола.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате проведенного исследования установлено, что у 18,6% (39) пациентов - легкое течение ХОБЛ (группа А), у 53,8% (112) - умеренная степень тяжести (группа В), у 27,4% (57) - тяжелое (группа С). Анамнез курения имели 73,1% (152) больных, при этом индекс курящего человека (ИКЧ) у 58,7% (122) составлял 15 и более пачка/лет. К моменту исследования продолжали курить 27,9% (58). Превалировал смешанный фенотип ХОБЛ, установленный в 47,2% (96) случаях, у 35,6% (74) был бронхитический («синий отечник») и 18,3% (38) - имели эмфизематозный («розовый пыхтель-щик») фенотипы. Кроме перечисленных, 20,2% (42) пациента относились к, так называемому, «overlap» - фенотипу [1], болеющими ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА) одновременно. Выяснить, БА или ХОБЛ доминирующее или первичное заболевание не представлялось возможным. На момент прибытия в санаторий диагноз БА не был установлен у 42,9% (18) из 42 больных с «overlap» - фенотипом, несмотря на наличие у них явных признаков болезни (анамнез атопии, фактор наследственности, характерная реакция на аэроирританты, эозино-филия крови и мокроты, суточная и сезонная вариабельность симптомов, положительный ответ на в2-агонист в бронходилятационном тесте). И, напротив, у 11,5% (24) (66,6% из них - женщины) с верифицированным по месту жительства диагнозом БА имелись анамнестические и клинические данные о наличии ХОБЛ - длительный
стаж курения (во всех случаях более 20 пачка/ лет), инфекционно-зависимые обострения, неуклонно прогрессирующая с годами одышка (на момент исследования - 3 балла по шкале шМЯС), стабильность физикальных изменений, преимущественно нейтрофильный характер мокроты.
При анализе структуры внелегочной комор-бидной патологии (рис. 1), было установлено, что количество сопутствующих заболеваний составляло 1 - 6. Минимум 3-мя болезнями, помимо ХОБЛ страдали 58,2% (121). Наиболее часто ХОБЛ сопутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Рис. 1. Структура внелегочной коморбидной патологии при ХОБЛ. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, СД - сахарный диабет, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, МПС - моче-половая
система.
У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (рис. 2) имела место комбинация двух и более заболеваний.
Рис. 2. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ. ИБС - ише-мическая болезнь сердца, ГБ - гипертоническая болезнь, СН - сердечная недостаточность.
Наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) - 40,4% (84). В имеющихся медицинских документах диагноз ИБС отсутствовал у 35,7% (30) из них, а ГБ- у 52,4% (44). Со слов пациентов, на диспансерном учете по поводу этих заболеваний они также не состояли, в связи с чем не получали адекватной базисной терапии. Патология ССС, по данным литературы, является основной и наиболее частой группой заболеваний, которые сопутствуют ХОБЛ [4,8,9]. Согласно результатам исследований
[4], риск смерти от ССС у больных ХОБЛ выше в 2 - 3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп, не имеющих ХОБЛ и составляет приблизительно 50 % от общего числа смертельных случаев [1].
Наличие сердечной недостаточности установлено у 46,2% (96) больных, у 39,6% (38) из них - на этапе СКЛ. Учитывались только те случаи, где имел место отечный синдром, поскольку первопричину одышки и снижения толерантности к физической нагрузки при ХОБЛ верифицировать крайне слож-
но. Поэтому целесообразно проведение эхокардио-графии всем пациентам с ХОБЛ и признаками сердечно - сосудистого заболевания, в обязательном порядке и как можно раньше.
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), верифицирована у 41,8% (87) больных ХОБЛ. 29,8% (62) имели 2 и более заболеваний ЖКТ (рис. 3).
Рис. 3. Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с ХОБЛ. Хр. - хронический, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЖКБ - желчекаменная болезнь.
Доминирующими нозологиями в этой группе были хронический гастрит - 22,1% (46) и хронические поражения желчного пузыря - 18,8% (39). Диагноз хронического калькулезного холецистита (желчекаменная болезнь - ЖКБ) при поступлении в санаторий отсутствовал у 6 пациентов (из 14 болеющих), с типичными клиническими проявлениями, верифицирован УЗИ. Встречались практически с одинаковой частотой: хронический панкреатит 15,4% (32) и хронические заболевания печени 14,4% (30). У 8,7% (18) больных ХОБЛ был хронический колит, который во всех случаях был диагностирован по месту жительства.
Заболевания мочеполовой системы (МПС) (рис. 4) имели 25,5% (53); у 9,1% (19) наблюдалось две и более нозологические формы. Среди больных с патологией МПС превалировали лица
с поражением предстательной железы (аденома, простатит) - 15,4% (32). У 9,6% (20) была мочекаменная болезнь (МКБ), причем в трех случаях она установлена в санатории на основании УЗИ почек, выполненного по поводу гематурии в повторных общих анализах мочи на фоне крайне скудных кли-нико-анамнестических данных (отсутствие в прошлом эпизодов почечной колики, отрицательные или сомнительные симптомы Пастернацкого). 5,3% (11) болели хроническим пиелонефритом, осложненным вторичной артериальной гипертензией у 5 из них. Методом УЗИ у 3,8% (8) больных ХОБЛ диагностированы кисты почек (в 2-х случаях - двусторонний поликистоз); лишь трое из этих больных состояли на диспансерном учете по поводу данной патологии и периодически получали соответствующее лечение.
Рис. 4. Структура заболеваний моче-половой системы у пациентов с ХОБЛ. МПС - моче-поло-вая система, МКБ - мочекаменная болезнь, Хр. - хронический.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последние годы участились случаи сочетания метаболического синдрома (МС) и сахарного диабета (СД), у пациентов с ХОБЛ [4, 10]. Среди исследованных, констатировано 21,2% (44) СД и 13,5% (28) МС. Диагноз СД, до прибытия на курорт, отсутствовал у 36,4% (16 из 44) больных. Этот факт вызывает обеспокоенность, поскольку общепризнано, что СД оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. У таких пациентов при наличии СД 2-го типа в большей степени выражена дыхательная недостаточность, обострения случаются чаще, отмечается более тяжелое течение коронарной болезни сердца, хронической СН и ГБ, нарастает легочная гипертензия при меньшей выраженности гиперинфляции [1,10]. В санатории диагноз СД был установлен на основании наличия стойкой гипергликемии, подтвержденной результатами повторных исследований содержания глюкозы в сыворотке крови натощак. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира и формированием инсулинорезистентности, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также ГБ. МС ассоциируется с субклиническим поражением органов-мишеней, что проявляется снижением фильтрационной функции почек, микроальбуминурией, повышении жесткости артерий, гипертрофией левого желудочка сердца, а также его диастолической дисфункцией и дилятацией. В настоящее время МС рассматривается как фактор высокого риска развития атеросклероза, болезней ССС и СД 2-го типа. Перечисленные негативные последствия МС особенно актуальны для больных ХОБЛ, в связи с чем наличие этого комирбидного состояния следует отражать в формулировке клинического диагноза, а в отношении больных, у которых он установлен, осуществлять мероприятия, направленные на борьбу с избыточной массой тела с коррекцией дислипидемии.
Патология опорно-двигательного аппарата констатирована у 18,3% (38), была представлена артрозами, артритами и остеохондрозом позвоночника. 0% (0) был обследован по месту жительства на предмет выявления остеопороза, который считается одним из основных сопутствующих заболеваний при ХОБЛ и ассоциируется с ухудшением состояния здоровья и прогноза [4, 11]. Вероятным объяснением данного факта может быть недостаток необходимого диагностического оборудования в лечебных учреждениях, но и отсутствие должной настороженности у лечащих врачей. В этой связи уместно напомнить, что остеопороз у больных ХОБЛ часто сочетается с пониженным индексом массы тела (ИМТ < 21 кг/м2), в том числе вследствие потери мышечной ткани [12]. Поэтому как минимум простое взвешивание с контролем ИМТ
и коррекцией нутритивного статуса должны быть обязательными компонентами легочной реабилитации таких пациентов.
Важной проблемой следует также считать частое сочетание ХОБЛ с депрессией и тревожными расстройствами. Эти коморбидные состояния ассоциируются с такими факторами, как молодой возраст, женский пол, курение и на ранних этапах болезни, как считается, могут быть обусловлены гипоксией [2, 3, 13]. Такие пациенты представляют собой трудно курируемых, так как не всегда способны адекватно оценивать свое состояние и с ними сложно достичь исполнения плана лечения (комплайенса). В ходе анализа медицинских документов больных ХОБЛ, прибывших на СКЛ, не было обнаружено данных о проведенном обследовании на предмет возможных отклонений в психическом здоровье.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Каждый из 208 пациентов, направленных на СКЛ, кроме ХОБЛ болел, как минимум, еще одним заболеванием, а у большей части (58,2%) больных диагностировано 3 и более сопутствующих болезней. Наиболее частыми коморбидными состояниями были заболевания ССС (57,2%), при этом у 40,4% пациентов отмечалось сочетание ИБС и ГБ, а 46,2% имели признаки сердечной недостаточности. Патология ЖКТ верифицирована в 41,8% случаев. По месту жительства больные не были обследованы на предмет остеопороза и оценки психического статуса. Констатирована значительная гиподиагно-стика СД, ГБ, ИБС, сердечной недостаточности и метаболического синдрома.
Учитывая существенное влияние сопутствующих заболеваний на течение и прогноз ХОБЛ, целесообразно проводить более активную диагностику в направлении ИБС, ГБ, сердечной недостаточности, ЖКБ, МКБ, СД и остеопороза на первичном уровне оказания медицинской помощи. Выявленные заболевания следует обязательно учитывать при направлении больных ХОБЛ на СКЛ и указывать их в необходимых медицинских документах.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г. (ред.) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М.: Российское респираторное общество; 2013.
2. Островський М. М., Герич П. Р. До питання полiморбiдностi i коморбщносп у хворих на ХОЗЛ. Украшський пульмонолопчний журнал, 2011; 4:1924.
3. Barnes P.J., Celli B.R. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. European Respiratory Journal, 2009; 33:1165-1185. DOI: 10.1183/09031936.00128008.
4. Белевский А.С. (ред.) Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.). М: Российское респираторное общество; 2015.
5. Гашинова К. Ю. Системш прояви та коморбщшсть у амбулаторних пащенлв з ХОЗЛ. Украшський пульмонолопчний журнал. 2013; 2:41-45.
6. Fabbri L.M., Luppi F., Beghe B., Rabe K. F. Complex chronic comorbidities of COPD European Respiratory Journal. 2008; 31:204-212. doi: 10.1183/09031936.00114307.
7. Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Coates A., Enright P., van der Grinten
C., Gustafsson P., Jensen R., Macintyre N., McKay R.T., Pedersen O.F., Pellegrino R., Viegi G., Wanger J. Standardisation of lung function testing: the authors' replies to readers' comments. European Respiratory Journal. 2010; 36(6): 1496-1498. DOI:
10.1183/09031936.00130010.
8. Мостовий Ю. М., Распутша Л.В. Хрошчне обструктивне захворювання легень та артерiальна гiпертензiя: особливосл клМчного перебцу, тактика лжування. Украшський пульмонолопчний журнал. 2010; 1: 23.
9. Holguin F., Folch E., Redd S.C., Mannino
D.M. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalization in the United States. Chest. 2005; 128(4): 2005-2011. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/ chest.128.4.2005.
10. Mannino D.M., Thorn D., Swensen А., Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 2008; 32: 962-969. DOI: 10.1183/09031936.00012408.
11. Bolton C.E., Cannings-John R., Edwardsf P.H., Ionescu A.A., Evans W.D., Pettit R.J., Faulknerf T.A., Stone M.D., Shale D.J. What community measurements can be used to predict bone disease in patients with COPD? Respiratory Medicine. 2008; 102(5): 651-657. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2007.12.027.
12. Charlotte E. Bolton, Alina A. Ionescu, Kathleen M. Shiels, Rebecca J. Pettit, Peter H. Edwards, Michael D. Stone, Lisette S. Nixon, William D. Evans, Timothy L. Griffiths, Dennis J. Shale. Associated loss of fat-free mass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2004; 170(12): 1286-1293. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200406-754OC.
13. Henrik Watz, Benjamin Waschki, Corinna Boehme, Martin Claussen, Thorsten Meyer, and Helgo Magnussen. Extrapulmonary Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Physical Activity (A Cross-sectional Study). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2008; 177(7):
743-751. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200707-1011OC.
14. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления. Пульмонология. 2011; 6: 69-72.
REFERENCE
1. Chuchalin A.G., ed. Federal guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive lung disease under. М.: Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo; 2013. (In Russ).
2. M. M. Ostrowski, Gerych P. R. On the question polimorbiliti and comorbidity in COPD patients. Ukrainian pulmonology magazine. 2011; 4: 19-24. (In Ukrainian).
3. Barnes P. J., Celli B.R. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. European Respiratory Journal, 2009; 33: 1165-1185. DOI: 10.1183/09031936.00128008.
4. Belevsky A.S., ed. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2014). M.: Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo; 2014. (In Russ).
5. Hashynova K. Y. Systemic manifestations and komorbility in ambulatory COPD patients. Ukrainian pulmonology magazine. 2013; 2: 41-45. (In Ukrainian).
6. Fabbri L.M., Luppi F., Beghe B., Rabe K.F. Complex chronic comorbidities of COPD. European Respiratory Journal. 2008; 31: 204-212. DOI: 10.1183/09031936.00114307.
7. Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Coates A., Enright P., van der Grinten C., Gustafsson P., Jensen R., Macintyre N., McKay R.T., Pedersen O.F., Pellegrino R., Viegi G., Wanger J. Standardisation of lung function testing: the authors' replies to readers' comments. European Respiratory Journal. 2010; 36(6): 1496-1498. DOI: 10.1183/09031936.00130010.
8. Mostowyj Y. M., Rasputina L. V. COPD and arterial hypertension: and hypertension: clinical features, treatment strategy. Ukrainian pulmonology magazine. 2010; 1: 23. (In Ukrainian).
9. Holguin F., Folch E., Redd S.C., Mannino D.M. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalization in the United States. Chest. 2005; 128(4): 2005-2011. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/ chest.128.4.2005.
10. Mannino D.M., Thorn D., Swensen А., Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 2008; 32: 962-969. DOI: 10.1183/09031936.00012408.
11. Bolton C.E., Cannings-John R., Edwardsf P.H., Ionescu A.A., Evans W.D., Pettit R.J., Faulknerf T.A., Stone M.D., Shale D.J. What community measurements can be used to predict bone disease in patients with
COPD? Respiratory Medicine. 2008; 102(5): 651-657. DOI: http://dx.doi.Org/10.1016/j.rmed.2007.12.027.
12. Charlotte E. Bolton, Alina A. Ionescu, Kathleen M. Shiels, Rebecca J. Pettit, Peter H. Edwards, Michael D. Stone, Lisette S. Nixon, William D. Evans, Timothy L. Griffiths, Dennis J. Shale. Associated loss of fat-free mass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2004; 170(12): 1286-1293. DOI: http:// dx.doi.org/10.1164/rccm.200406-7540C.
13. Henrik Watz, Benjamin Waschki, Corinna Boehme, Martin Claussen, Thorsten Meyer, and Helgo Magnussen. Extrapulmonary Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Physical Activity (A Cross-sectional Study). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2008; 177(7): 743-751. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/ rccm.200707-1011OC.
14. Ovcharenko S.I. Chronic obstructive pulmonary disease: the real situation in Russia and ways to overcome. Pulmonology. 2011; 6: 69-72. (In Russ).
