CC BY
11
Игнатьева Е. В., Чернецов В. А., Рукавицын О. А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва
КОМОРБИДНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
Ignatyeva E. V., Tchernetsov V. A., Rukavitsyn O. A.
Federal State Budgetary Institution «Head military clinical hospital named after N. N. Burdenko", Ministry of Defence, Russioan Federation, Moscow
COMORBIDITY IN PATIENTS WITH LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDERS:
OVERVIEW AND OWN DATA
Резюме. Проблемой влияния коморбид-ности на клиническое течение основного заболевания, оценкой эффективности медикаментозной терапии и прогноза течения заболевания занимаются ученые в различных медицинских областях уже более 40 лет. На основании их работ созданы различные индексы для оценки коморбидности. В настоящей статье представлены результаты изучения коморбидности у пациентов с лим-фопролиферативными заболеваниями. Для расчетов использовались две шкалы: Charlson Comorbidity Index (CCI) и Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). С января 2018 г. по октябрь 2019 г. обследовано 127 первичных пациентов с лимфопролифера-тивными заболеваниями в возрасте от 19 до 95 лет, средний возраст составил 51,4 года. Мужчин было 100 человек (78,74 %), женщин — 27 (21,26 %). По видам заболеваний пациенты распределились следующим образом: неходжинские лимфомы — 59 человек (46,46 %), лимфома Ходжкина — 35 человек (27,56 %), множественная миелома — 20 человек (15,77 %), хронический лимфолейкоз — 7 человек (5,51 %), макроглобулинемия Валь-денстрема — 3 человека (2,36 %), по одному пациенту имели волосатоклеточный лейкоз, Т-клеточный лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, Т-клеточный пролим-фоцитарный лейкоз, что составило по 0,78 %. В результате исследования установлено, что в целом коморбидность была значительной. На первом месте выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы — у 45,7 % пациентов, на втором были заболевания желудочно-кишечного тракта — у 42,5 % пациентов, на третьем месте — заболевания мочеполовой системы — у 24,4 % пациентов.
Abstract. The problem of the influence of comorbidity on the clinical course of the underlying disease, assessing the effectiveness of drug therapy and disease prognosis is actual for scientists in various medical fields for more than 40 years. Based on their research, various indexes were created for evaluating co-morbidity. This article presents the results of the study of co-morbidity in patients with lymphoproliferative diseases. Two scales were used for calculations: the Charlson Co-morbidity Index (CCI) and the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). From January 2018 to October 2019 we surveyed 127 primary patients with lymphoproliferative diseases aged from 19 to 95 years, the average age was
51.4 years. There were 100 males (78,74 %) and 27 females (21,26 %). By the types of diseases the patients were distributed as follows: non-Hodgkin's lymphoma — 59 (of 46,46 %), Hodgkin lymphoma — 35 (27,56 %), multiple myeloma — 20 (15,77 %), chronic lymphocytic leukemia — 7 (5,51 %), and Waldenstrom's macroglobulinemia — 3 (2,36 %), one patient each had hairy cell leukemia, T-cell leukemia of large granular lymphocytes, T-cell prolymphocytic leukemia, that amounted to 0,78 %. The study found that overall co-morbidity was significant. On the first place cardiovascular disease was identified — 45,7 % of patients, on the second place were diseases of gastrointestinal tract —
42.5 % of patients, on the third place — diseases of genitourinary system -24,4 % of patients.
Key words. Co-morbidity, lymphoproliferative disease, oncohematology, complications, diseases of the cardiovascular system.
Ключевые слова. Коморбидность, лимфо-пролиферативные заболевания, онкогемато-
Введение. Термин коморбидность (от лат.— «со» — вместе и «morbus» — болезнь) впервые был предложен в 1970 г. американским эпидемиологом A. Feinstein. Коморбидность — это любая отдельная нозологическая форма / единица, существовавшая, существующая или которая может появиться в ходе клинического индексного (исследуемого) заболевания у пациента. Явление коморбидности профессор А. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, доказав, что пациенты, страдающие одновременно несколькими заболеваниями, имеют худший прогноз [1]. Сразу после введения понятия коморбидности многие ученые занялись ее изучением, в первую очередь — психиатры, как то I. Jensen (1975 г.), J. H. Boyd и J. D. Burke (1984 г.), W. C. Sanderson (1990 г.), Ю. Л. Нуллер (1993 г.). Модели, разработанные этими учеными, рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания либо относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство.
Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного заболевания, оценкой эффективности медикаментозной терапии и прогноза течения заболевания занимались ученые в различных медицинских областях, на основании их работ в последующем были созданы различные индексы для оценки коморбидности, которыми мы пользуемся и теперь. Среди них были M. H. Kaplan (1974 г.), M. E. Charlson (1987 г.). Благодаря работе этих ученных стали ясны некоторые причины коморбидности, однако их единая классификация пока отсутствует.
Во всем мире проводятся крупные исследования на различных когортах пациентов для оценки сопутствующей патологии и оценки ее влияния на течение заболевания, приверженности к лечению и прогноз. В Великобритании проведено четырнадцатилетнее исследование, в которое было включено 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. В нем было показано, что в структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморра-
логия, осложнения, заболевания сердечно-сосудистой системы.
гические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5 % [2]. В США проведено исследование с включением 196 больных раком гортани, где было показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет 17 % при наличии коморбидности и 83 % — при ее отсутствии, на второй 14 % и 76 %, на третьей 28 % и 66 %, а на четвертой 0 % и 50 % соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59 % ниже выживаемости больных без коморбидности [3].
В 2017 г. под редакцией Р. Г. Оганова и И. Н. Денисова изданы клинические российские рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации», где коморбидность определяется, как сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатологически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [4].
Сегодня мы стремимся к усовершенствованию лечебно-диагностического процесса, повышению уровня оказания медицинской помощи, улучшению качества жизни пациентов. Существующие программы социальной поддержки и реабилитации приводят к возрастанию доли пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями в сочетании с лимфопролиферативными заболеваниями. Сочетание нескольких патологических состояний, т.е. коморбидность, характерно для современного лечебно-диагностического процесса. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению ре-
абилитации. При этом важен индивидуальный подход к пациенту. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни [5]. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. Также важно помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т.е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их ком-плаенс (приверженность к лечению) [6,7]. Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов.
В настоящее время разработано несколько индексов для балльной оценки коморбидности. Шесть индексов основаны на тщательно разработанном списке определенных диагнозов (BOD, Charlson Index, Hallstrom Index, Incalzi Index, Liu Index, Shwartz Index). Три индекса отражают «ранжированное» влияние комор-бидных состояний на конкретные органы и системы (CIRS, ICED, Kaplan Index). Два индекса позволяют оценить коморбидные состояния на основе 3-4 шкал с разными категориями (Cornoni-Huntley Index и Hurwitz Index). Два метода предполагают калькуляцию числа со-четанных патологий (Disease count, DUSOI). Также существуют шкалы GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), FCI (Func tional Comorbidity Index, 2005), TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), ряд шкал, позволяющих пациентам оценивать собственную коморбидность.
Цель исследования. Провести оценку коморбидности у пациентов с лимфопролифера-тивными заболеваниями гематологического центра ГВКГ до начала химиотерапии с помощью индексов коморбидности (Charlson Index, CIRS-G).
Материалы и методы. В исследование включены 127 первичных пациентов с лимфопро-лиферативными заболеваниями, проходивших обследование и лечение в гематологическом центре ФГБУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» МО России с января 2018 г. по октябрь 2019 г. Все пациенты получили полное обследование в условиях нашего центра. Большую часть пациентов составили мужчины — 100 человек (78,74 %),
женщин — 27 (21,26 %), что обусловлено спецификой нашего лечебного учреждения. В исследование были включены пациенты в возрасте от 19 до 95 лет, средний возраст составил 51,4 года. Для расчета индексов коморбидности использовались две шкалы CCI (Charlson Comorbidity Index) [8] и CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [8,9]. Для расчетов использовались калькуляторы с официальных сайтов: https: / / www. thecalculator. co /health / Charlson-Comorbidity-Index-(CCI)-Calculator-765. html и http: / / www. almazovcentre. ru / wp-content / uploads / CIRS-G2. html. CCI был выбран, поскольку с его помощью производится оценка прогноза у больных с длительными сроками наблюдения. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. Наши пациенты часто находятся под длительным диспансерным наблюдением до развития лимфопролиферативного заболевания. CIRS-G более широко оценивает количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса и подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов. В обоих индексах имеются отдельные шкалы для заболеваний системы крови. В CCI максимальная сумма баллов — 40, в CIRS-G — 56 баллов. Пациенты оценивались на этапе постановки диагноза до начала терапии. Было принято решение о том, что пациенты, набирающие более 8 баллов по шкале коморбидности Charlson и более 10 баллов по шкале CIRS-G, будут оцениваться как наиболее тяжелые. Эти пациенты имели тяжелую патологию 2-3 систем организма либо вторую опухоль. Пациенты с 3-7 баллами по шкале коморбидности Charlson и 6-9 баллами по шкале CIRS-G оценивались как среднетяжелые. Пациенты набирающие менее 3 баллов по шкале коморбидности Charlson и менее 6 баллов по шкале CIRS-G, рассматривались как пациенты с отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение основного заболевания. Следует заметить, что наличие у пациента лимфопролиферативного заболевания уже дает 3 балла и 4 балла по шкале оценки коморбидности Charlson и шкале CIRS-G соответственно.
Результаты и обсуждение. Проведена оценка историй болезни 127 первичных пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, среди них наибольшее число составляли па-
циенты с неходжинскими лимфомами — 59 человек (46,46 %), лимфома Ходжкина была диагностирована у 35 пациентов (27,56 %), множественная миелома — у 20 человек (15,77 %), у 7 пациентов диагностировался хронический лимфолейкоз (5,51 %), три пациента страдали макроглобулинемией Вальденстрема (2,36%), по одному пациенту имели волосатоклеточ-ный лейкоз, Т-клеточный лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, что составило по 0,78 %.
Из 127 пациентов 36 имели 8 и более баллов по шкале СИаг^оп и 39 человек — 10 и более баллов по шкале С^Б-О, 33 человека имели высокий уровень коморбидности по обеим шкалам. При этом следует помнить, что индекс СЪаг^оп учитывает еще и возраст: из 36 пациентов с индексом более 8 баллов лишь 1 был младше 40 лет, одному было 56 лет (плюс 2 балла), пятеро было старше 61 года (плюс 3 балла), оставшиеся 29 имели возраст 71 год и старше, что добавляло 4 балла.
Наиболее часто среди пациентов с высокой коморбидностью встречалась патология сердечно-сосудистой системы (37 пациентов). Всего же заболевания сердечно-сосудистой системы выявлялись у 58 пациентов. Наиболее часто пациенты страдали гипертонической болезнью 2 или 3 стадии — 44 человека, 35 из них имели высокий индекс коморбидности, 9 — средний. Ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся атеросклеротическим постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения диагностировалась у 35 пациентов, 31 из них имели высокий индекс коморбидности, 4 — средний. У 14 пациентов диагностировалась хроническая сердечная недостаточность, требующая постоянной терапии. Нарушением ритма сердца страдали 10 пациентов, у 7 из них диагностировалась фибрилляция предсердий, у одного полная АВ-блокада, трем был установлен электрокардиостимулятор. Лишь один из десяти пациентов с нарушением ритма имел средний индекс коморбидности. Также двое пациентов перенесли острый инфаркт миокарда, двоим выполнялось аортокоронарное шунтирование. Постмиокардитический кардиосклероз диагностировался у троих пациентов со средним индексом коморбидности. Пороки сердца выявлялись у трех пациентов.
До диагностики лимфопролиферотивного заболевания 8 пациентов перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, а еще
у 8 диагностировалась дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. У троих был диагностирован стеноз магистральных артерий головы, у одного хроническая артериальная недостаточность 1 степени.
Патология эндокринной системы выявлялась у 21 пациента, причём 15 из них имели высокий индекс коморбидности. Диагностировались сахарный диабет, патология щитовидной железы и экзогенно-конституциональное ожирение. Сахарный диабет выявлялся у 9 пациентов, восемь из них имели высокий индекс коморбидности, что было очень значимо для нас, этим пациентам выполнялись коррекции доз препаратов. Из 13 пациентов с патологией щитовидной железы лишь трое получали постоянную заместительную терапию: двое с гипотиреозом и 1 — с аутоиммунным тирео-идитом. Экзогенно-конституциональное ожирение выявлялось у 5 пациентов. 11 человек страдали заболеваниями дыхательной системы, все они имели высокий индекс коморбидности. Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, хронический бронхит выявлялись у четырех человек соответственно, бронхиальная астма и бронхоэктатическая болезнь —у одного пациента каждое заболевание.
У 11 пациентов (8,66 %) выявлялись вторые опухоли, у двоих — тубулярная аденома толстой кишки, у двоих рак — мочевого пузыря и также у двоих рак простаты, по одному пациенту имели базалиому, кардиоэзофагеальный рак, саркому Капоши, грибовидный микоз и плаз-моцитому гортани. Патология желудочно-кишечного тракта была диагностирована у 54 пациентов, 32 человека до начала химиотерапии страдали хроническим гастритом, 24 из них имели высокий и средний индексы коморбидности. У 16 были диагностированы желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, у 11 — хронический панкреатит, у 7 — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, у двух — синдром Жильбера. Патология мочеполовой системы была диагностирована у 31 пациента.
Наиболее часто, у 12 пациентов, выявлялась доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хроническая болезнь почек и мочекаменная болезнь была диагностирована у 7 пациентов. Хронический цистит выявлен у 4 пациентов, хронический пиелонефрит — у трех. Также 10 пациентов до диагностики лимфопролиферативного заболевания имели варикозное расширение вен нижних конеч-
ностей, трое страдали подагрой, 4 проходили лечение по поводу остеоартроза, у 8 выявлялся остеохондроз позвоночника, а у двоих — остеомиелит, по одному больному страдали синдромом Шегрена, ревматоидный артритом, синдромом приобретенного иммунодефицита, истинной полицитемией и коагулопатией. У шести пациентов с высокой коморбидностью диагностировалась нейросенсорная тугоухость.
Выводы. Таким образом, в целом коморбид-ность была значительной. На первом месте выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы — у 45,7 % пациентов, на втором были заболевания желудочно-кишечного тракта — у 42,5 % пациентов, на третьем месте заболева-
ния мочеполовой системы — у 24,4 % пациентов. Не существует специального индекса для оценки сопутствующей патологии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. На основании проведенного исследования можно сказать, что существенных различий при сравнении шкал коморбидности CCI и CIRS-G у наших пациентов не выявлено. В настоящем исследовании выполнялась оценка пациентов только на этапе диагностики заболевания, без учета данных проведенной терапии и ответов на нее, поэтому мы планируем дальнейшее наблюдение за пациентами с последующей оценкой исходов заболевания и влиянием коморбидности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study//Advances in Hematology. 2009.
3. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases //J Clin Epidemiol. 1992; Jun; 45 (6): 613-619.
4. Оганов Р. Г., Денисов И. Н., Симаненков В. И. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6): 7-10.
5. Рукавицын О.А. Гематология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 408-409, 514-519, 529-532.
6. Верткин А. Л., Скотников А. С. Коморбидность. Лечащий врач, 2013; 6: 66-9.
7. Верткин А. Л. Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей. М.: Эксмо, 2015: 84.
8. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.
9. Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) //Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
10. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res, 1992; 41:237 e48.
