CC BY
159ч=авн - ПСИХИАТРИЯ
9. Moore H. G., Gittleman A. E., Minsky B. D. et al. Rate of pathologic complete response with increased interval between preoperative combined modality therapy and rectal cancer resection // Diseases of the Colon and Rectum. — 2004. — Vol. 47. — №3. — P. 279—286.
10. Thoeny H. C., Ross B. D. Predicting and monitoring cancer treatment response with diffusion-weighted MRI // Journal of Magnetic Resonance Imaging. — 2010. — Vol. 32. — №1. — P. 2—16.
11. Kochhar R., Plumb A. A., Carrington B. M. et al. Imaging of anal carcinoma // Am. J. Roentgenol. — 2012. — Vol. 199. — №3. — P. 335—344.
12. Koh D. M., Dzik-Jurasz A., O'Neill B. et al. Pelvic phased-array MR imaging of anal carcinoma before and after chemoradiation // Br. J. Radiol. — 2008. — Vol. 81. — №962. — P. 91—98.
13. Koh D. M., Collins D. J. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology // Am. J. Roentgenol. — 2007. — 188. — P. 1622—1635.
14. Parikh J., Shaw A., Grant L. A. et al. Anal carcinomas: the role of endoanal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging, response evaluation and follow-up // Eur. Radiol. — 2011. — Vol. 21. — №4. — P. 776—785.
15. Zenukova T. V., Perevozchikov A. G., Kozlov N. A. et al. Indicators of tumours proliferative activity and therapeutic pathomorphism in adeno-carcinoma of anal canal after combine therapy // Russian oncology Journal. — 2014. — Vol. 19. — №5. — P. 42—46.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ, отделение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой хирургии опухолей.
Иозефи Дмитрий Ярославич — заведующий отделением.
Винидченко Михаил Александрович — кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог. Демченко Николай Сергеевич — врач-рентгенолог.
КОМОРБИДНОСТЬ
ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
И. В. Дубатова, В. Г. Воякина, С. В. Лепявка, А. В. Сафроненко, И. А. Демидов
Аннотация. В статье описаны приемы выявления уровня тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, проведено его сопоставление с соматической патологией, установлена структура гендерного распределения тревожно-депрессивных расстройств. Показано, что высокий и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств у пациен-
тов сопряжен с развитием патологии сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, соматическая патология, коморбидность, гендерные различия.
COMORBIDITY OF ANXIETY-DEPRESSIVE DISORDERS AND SOMATIC PATHOLOGY
I. V. Dubatova, V. G. Voyakina, S. V. Lepyavka, A. V. Safronenko, I. A. Demidov
Annotation. The article describes techniques for detecting the level of anxiety and depression in patients of a therapeutic profile, compared it with somatic pathology, and established the structure of the gender distribution of anxiety and depressive disorders. It
is shown that high and medium levels of anxiety and depressive disorders in patients are associated with the development of the pathology of the cardiovascular system: coronary heart disease and arterial hypertension.
Keywords: anxiety and depressive disorders, somatic pathology, comorbidity, gender differences.
Распространенность аффективных расстройств в настоящее время чрезвычайно высока. По данным ВОЗ, к 2020 году доля тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) будет достигать почти 50%, что значительно приблизит их по распространенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, причем ише-мическая болезнь сердца останется ведущей патологией ухудшения качества жизни человека, а тревога и депрессия окажутся на втором месте [1, 2]. Аффективная патология, несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психической деятельности, влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального характера [3].
Среди аффективных расстройств наибольшее отрицательное влияние
на соматическое здоровье, а также на социальное функционирование и качество жизни пациентов оказывают депрессия и тревога. Комор-бидность тревоги и депрессии достигает 90%, что позволяет говорить о ТДР в рамках одной дефиниции [4]. Особенно часто коморбидность ТДР проявляется у пациентов общесоматического профиля [5, 6]. По данным разных авторов, распространенность тревоги и депрессии в общесоматических стационарах колеблется в пределах 11—35% [7, 8]. Взаимодействие ТДР и соматической патологии мультифакторно и может проявляться в виде различных форм. ТДР могут рассматриваться как фактор повышенного риска ряда соматических заболеваний.
В настоящее время считается доказанным существование общих
для депрессии и соматических заболеваний кластеров генетического риска, при этом манифестация одного из них может оказать влияние на реализацию другого. Такой механизм получил название генетической коморбидности [9]. Для депрессии, как болезни с наследственной предрасположенностью, возможно образование генетически обусловленных коморбидных связей, при этом манифест депрессии в качестве первичного заболевания в определенных случаях можно рассматривать как фактор риска манифеста соматических расстройств, таких как гипертоническая болезнь, ИБС, некоторых эндокринных (диабет, ожирение), дерматологических и даже онкологических заболеваний [10, 11]. Другим аспектом взаимодействия психического и соматического факторов
является утяжеление течения и прогноза соматической патологии на фоне ТДР [12]. Так, например, риск летальности после перенесенного инфаркта миокарда или приступа нестабильной стенокардии увеличивается у пациентов с депрессией в 6,7 раза [13].
Для эффективного лечения и соматических заболеваний, и психических расстройств первостепенное значение имеет установление правильного диагноза. Необходимо отметить, что пациенты с психосоматическими жалобами и коморбидной психической (чаще всего аффективной) патологией прежде всего обращаются к врачам общего профиля, поэтому выявление ТДР в большей степени ложится на врачей-кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и терапевтов.
Основные диагностические ошибки возникают, когда врачи общего профиля находят психологическое объяснение аффективной патологии: психопатологическую тревогу они объясняют как психологически понятное беспокойство за свое здоровье, а депрессивное состояние начинают связывать с неустроенностью личной жизни, одиночеством, низкой зарплатой и т. п. Распространенная в последние годы практика несистемного назначения терапевтами пациентам соматических стационаров «современных», ставших модными, антидепрессантов породила проблему ятрогенной резистентности аффективных расстройств (в частности, депрессий), с которой на последующих этапах сталкиваются психиатры. Нужно признать, что у врачей общесоматического профиля не имеется достаточных навыков для клинической диагностики психических расстройств, в том числе ТДР, тем более их атипичных форм, а к каждому пациенту вызвать врача-психиатра практически невозможно.
Учитывая высокую значимость и широкую распространенность в общемедицинской практике ТДР, помощью в решении проблемы их диагностики у пациентов соматических стационаров могло бы стать внедрение в работу врача-терапевта эффективных скрининговых программ применения психометрических и психологических методов для выявления подобных состояний. В настоящее время широко практикуются тесты, шкалы, опросники, имеющие своей целью объективизацию и количественную оценку психических расстройств. Как правило, они
представляют собой самоопросники, которые, обладая высокой надежностью и валидностью, тем не менее, достаточно просты и занимают всего несколько минут времени опроса. Их цель — выявление пациентов, нуждающихся в проведении дополнительной диагностики врачом-психиатром. Такое взаимодействие терапевтов и психиатров позволило бы облегчить задачу выявления ТДР у пациентов соматического профиля, что позволило бы повысить эффективность лечения.
Цель исследования: выявить и сопоставить с соматической патологией уровень тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, установить структуру гендер-ного распределения тревожно-депрессивных расстройств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании приняли участие 126 человек, в том числе 74 женщины (58,73%) и 52 мужчины (41,27%) в возрасте 21—59 лет. Средний возраст составил 41,3±2,6 года. На первом этапе пациенты были отобраны с учетом соматической патологии и разделены на две основные группы. Первую группу составили 59 пациентов с заболеваниями дыхательной системы (ЗДС) — хроническими бронхитами в стадии обострения, с астматическим компонентом; во вторую группу вошли 67 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ): ишемической болезнью сердца (ИБС) — 40 человек и артериальной гипертензией (АГ) — 27 человек. У 11 пациентов с ИБС и у 13 больных с АГ сочетанно было диагностировано заболевание щитовидной железы (тиреотоксикоз I типа).
В исследовании были использованы клинико-психопатологический, психометрический, психологический и статистический методы.
Психометрические тесты: шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D); госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); шкала проявлений тревожности Тейлора (МАS) в адаптации Т. А. Немчинова и В. Г. Норакидзе, включающая шкалу лжи, позволяющую судить о неискренности в ответах. При выявлении высоких показателей по шкале лжи эти пациенты были исключены из клинической группы больных, но у них отдельно оценивали степень выраженности тДр по шкалам CES-D и HADS, а также проводили оценку профиля
личности по адаптированному стандартизированному многофакторному опроснику для исследования личности (СМИЛ) [14]. Шкала депрессий CES-D позволяла выявлять пациентов с отсутствием или наличием депрессии легкой, средней и тяжелой степени. По шкале HADS выделяли пациентов с отсутствием и наличием ТДР с клинической (высокой) и субклинической (средней) степенью выраженности. По шкале Тейлора выделяли тревожность очень высокой и высокой, средней и низкой степени. Кроме того, в опроснике Тейлора имела место шкала лжи, позволяющая выделить пациентов с необъективными ответами.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Различие долей оценивали с помощью критерия согласия с2 Пирсона и Фишера. Оценку сопряжения между признаками проводили путем построения таблиц сопряжения и использования критерия С2 Пирсона с поправкой Мантеля — Хэнзеля на правдоподобие [15].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По шкале HADS клинически выраженную тревогу/депрессию выявили у 35 пациентов (27,78%, n=126), суб-клинически выраженную тревогу/депрессию — у 27 пациентов (21,43%, n=126); у 64 пациентов (50,79%, n=126) уровень тревоги и депрессии не превышал нормы.
По шкале CES-D тяжелая депрессия была выявлена у 15 пациентов (11,9%, n=126), депрессия средней тяжести — также у 15 пациентов (11,9%, n=126); легкая депрессия — у 25 пациентов (19,84%); у 71 пациента (56,35%) уровень депрессии был на уровне нормы (n=126).
По шкале Тейлора высокий и средний уровень тревоги был выявлен у 75 пациентов (59,52%, n=126), из которых у 27 (36%, n=75) обнаружены высокие баллы по шкале лжи (6 и более). При этом у этих пациентов не было обнаружено корреляции с показателями тревоги и депрессии по шкалам CES-D и HADS. Высокие баллы по шкале лжи могут свидетельствовать как о высоких показателях личностной тревожности, при которой возможно изменение когнитивной оценки самого себя, так и об особенностях личности, допускающей неискренние ответы. Исследование личностного профиля этих 27 пациентов по СМИЛ указало на наличие у них высоких показателей по шкале
Ши
Таблица 1
Оценка сопряжения различной соматической патологии у пациентов клинических групп
Соматические заболевания 1 группа, п=28 2 группа, п=23 3 группа, п=48
Абс. % Абс. % Абс. % с2 р
ЗДС 3 10,7 4 17,4 41 85,4 С2=51,1, р<0,0001
ИБС 15 53,6 9 39,1 5 10,4 С2=17,3, р=0,0002
АГ 10 35,7 10 43,5 2 4,2 С2=18,0, р=0,0001
АГ+тиреотоксикоз 7 25,0 1 4,3 0 0,0 С2=2,7, р=0,22
Патология ССС 25 89,3 19 82,6 7 14,6 С2=51,1, р<0,0001
Всего 28 100,0 23 100,0 48 100,0
Примечание (здесь и далее): ЗДС — заболевания дыхательной системы, ИБС — ишемическая болезнь сердца,
АГ — артериальная гипертензия, ССС — сердечно-сосудистая система.
эмоциональной лабильности, демонстративности, истерии. Учитывая наличие акцентуированных черт характера, препятствующих объективизации психометрических данных, все эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования. Врачам-интернистам рекомендовано направлять таких пациентов на консультацию врача-психиатра для объективизации их статуса по наличию ТДР по клиническим признакам.
После исключения из исследования больных с высокими показателями по шкале лжи опросника Тейлора (п=27) пациенты с достоверными ответами (п=99) были разделены на три группы по степени выраженности депрессивных расстройств.
В 1-ю группу вошли 28 пациентов с высоким (клиническим) уровнем ТДР, что составило 28,28% от общего числа больных. Критерии формирования 1-й группы: пациенты с тяжелой депрессией по шкале ОББ-О и/или клиническим высоким уровнем ТДР по шкале НАОБ и/или с очень высокой и высокой тревожностью по шкале Тейлора.
Во 2-ю группу вошли 23 пациента со средним (субклиническим) уровнем выраженности ТДР, что составило 23,23% от общего числа больных. Критерии формирования 2-й группы: пациенты со средней степенью тяжести депрессии по шкале ОББ-О и/или субклиническим уровнем ТДР по шкале НАОБ и/или средним уровнем тревожности по шкале Тейлора.
В 3-ю группу вошли 48 больных с низким уровнем ТДР или их отсутствием (48,49%). Критерии формирования 3-й группы: пациенты с отсутствием депрессии или низкой по выраженности депрессией по шкале ОББ-О и/или отсутствием ТДР по шкале НАОБ и/или низкой тревожностью по опроснику Тейлора.
Таким образом, более половины больных с соматической патологией (51,5%) имели высокий и средний уровень ТДР. В дальнейшем был проведен анализ структуры соматической патологии в трех группах с учетом уровня ТДР (табл. 1).
Таким образом, как видно из таблицы 1, высокий и средний уровень ТДР (группы 1 и 2) наиболее
Таблица 2
Соотношение соматической патологии в клинических группах с гендерным фактором
Соматические заболевания Женщины Мужчины Всего р
Абс. % Абс. % Абс. (100%)
1 группа (высокий уровень ТДР)
ЗДС (п=3) 2 66,7 1 33,3 3 0,99
ИБС (п=15) 10 66,7 5 33,3 15 0,14
АГ (п=10) 8 80,0 2 20,0 10 0,025
АГ+тиреотоксикоз (п=7) 6 85,7 1 14,3 7 0,029
Всего по 1-й группе 20 71,4 8 28,6 28 0,003
2 группа (средний уровень ТДР)
ЗДС (п=4) 3 75,0 1 25,0 4 0,89
ИБС (п=9) 5 55,6 4 44,4 9 0,65
АГ (п=10) 8 80,0 2 20,0 10 0,025
АГ+тиреотоксикоз (п=1) 1 100,0 - - 1 -
Всего по 2-й группе 16 69,6 7 30,4 23 0,018
3 группа (низкий уровень ТДР)
ЗДС (п=41) 26 63,4 15 36,6 41 0,027
ИБС (п=5) 2 40,0 3 60,0 5 0,53
АГ (п=2) 0 - 2 100,0 2 -
Всего по 3-й группе 28 58,3 20 41,7 48 0,15
Всего по полу 64 64,6 35 35,4 99 0,001
Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые различия по полу.
www.akvarel2002.ru
характерен для патологии сердечнососудистой системы по сравнению с бронхолегочными заболеваниями. Сопряжение частоты ЗДС и выраженности ТДР было статистически значимым (р<0,0001). У пациентов с ЗДС в преобладающем числе наблюдений имел место низкий уровень ТДР. Наличие у пациентов ИБС было ассоциировано с высоким и средним уровнем ТДР (р=0,0002). Сопряжение частоты АГ и выраженности ТДР также было статистически значимым (р=0,0001). У больных с АГ чаще встречались ТДР средней и высокой степени выраженности.
Соотношение соматической патологии с уровнем ТДР и гендерным фактором представлено в таблице 2.
При проведении гендерного анализа у пациентов 1-й группы с высоким уровнем ТДР можно проследить статистически значимое превышение числа женщин (п=20) над мужчинами (п=8) (р=0,003). Во 2-й группе со средним уровнем ТДР также отмечено значимое превышение числа женщин (п=16) над мужчинами (п=7) (р=0,018). В 3-й группе с низким уровнем ТДР различие по полу между женщинами (п=28) и мужчинами (п=20) отмечено не было (р=0,15).
У пациентов с высоким уровнем ТДР наблюдалось превышение числа
женщин над мужчинами в подгруппе с АГ (р=0,025), а также при сочетании АГ с дисфункцией щитовидной железы (р=0,029). У больных со средним уровнем ТДР среди больных с АГ также чаще встречались женщины (р=0,025). У пациентов с низким уровнем ТДР различия по полу сформировались в отношении ЗДС (р=0,027). В данной подгруппе женщины по числу преобладали над мужчинами (63,4% против 41,1%).
Таким образом, у 51 из 99 больных с соматической патологией (51,5%) наблюдались высокий и средний уровни ТДР. Высокий и средний уровень ТДР чаще наблюдался при АГ (90,9%, п=20) с превышением числа женщин над мужчинами как в подгруппе с АГ (73%, п=16 против 27%, п=6, р=0,007), так и в целом в 1-й и 2-й группах (70,6%, п=36 против 29,4%, п=15, р=0,0001). Следовательно, пациенты с высоким и средним уровнем ТДР должны быть обследованы на предмет наличия или отсутствия АГ и ИБС.
Проведенное исследование еще раз подтверждает практическую значимость своевременного выявления ТДР у пациентов с соматическими заболеваниями. Квалифицированный врач-терапевт с помощью психометрических методов может оценить психическое состояние пациента
и определить стратегию межкабинетного консультирования больного у психиатра, психолога и/или психотерапевта. Это позволит своевременно проводить весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в случае соматической патологии и высокой выраженности ТДР.
ВЫВОДЫ
• У пациентов высокий
и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств сопряжен с развитием патологии сердечнососудистой системы (р<0,0001): ишемической болезнью сердца (р=0,0002) и артериальной гипертензией (р=0,0001).
• В нашем исследовании имеет место превышение числа женщин над мужчинами среди пациентов с высоким (р=0,003) и средним (р=0,018) уровнем тревожно-депрессивных расстройств в подгруппе
с артериальнойгипертензией (р=0,025) и при сочетании артериальной гипертензии с тиреотоксикозом (р=0,029), что позволяет рассматривать женский пол как фактор риска развития психосоматической патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 624 с.
2. ВОЗ, Информационный бюллетень №369. — 2016, апрель.
3. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 432 с.
4. Медведев В. Э. Тревожные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / VI Международный интернет-конгресс специалистов по внутренним болезням (14—17 февраля 2017 г.). — М.: Видокс, 2017. — С. 12—15.
5. Воякина В. Г., Дубатова И. В. Тревога и депрессия в практике врачей-интернистов / Общая психопатология: традиции и перспективы. Материалы Российской научной конференции с международным участием (9 июня 2017 г.). — Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2017. — С. 80—84.
6. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Воронова Е. И. К проблеме распознавания психосоматических расстройств в общемедицинской практике // Психические расстройства в общей медицине. — 2017. — №3—4. — С. 4—10.
7. Белялов Ф. И. Психические расстройства в терапевтической практике. Рекомендации по диагностике и лечению. — Иркутск, 2011. — 37 с.
8. Андрющенко А. В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине // Психические расстройства в общей медицине. — 2011. — №1. — С. 14—27.
9. Кибитов А. С. Депрессия и соматические заболевания: генетическая коморбидность / VI Международный интернет-конгресс специалистов по внутренним болезням (14—17 февраля 2017 г.). — М.: Видокс, 2017. — С. 130—132.
10. Penninx B.W., Milaneschi Y., Lamers F., Vogelzangs N. Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom profile // BMC Medicine. — 2013. — №11. — P. 129.
11. Незнанов Н. Г., Мазо Г. Э., Рукавишников Г. В., Кибитов А. О. Депрессия как предиктор соматических заболеваний: патофизиологические предпосылки и генетический риск // Успехи физиологических наук. — 2017. — Т. 48. — №4. — С. 29—39.
12. Смулевич А. Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 64 с.
13. Ромасенко Л. В. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2009. — №3—4. — С. 8—11.
14. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ. — СПб.: Речь, 2000. — 219 с.
15. Омельченко В. П., Демидова А. А. Медицинская информатика. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 324—356.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (РостГМУ).
Дубатова Ирина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии РостГМУ.
Лепявка Сергей Владимирович — аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ.
Сафроненко Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ.
Демидов Игорь Анатольевич — ассистент кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ. Воякина Валерия Георгиевна — врач-ординатор мужского отделения, Аксайский филиал ГБУ РО «Психоневрологический диспансер»,
e-mail: [email protected].
