CC BY
31
АФОБАЗОЛ И ПИРАЗИДОЛ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И КОМОРБИДНЫМИ
ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
*
Минаков Э.В. , Кудашова Е.А.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, Воронеж
Резюме
В статье рассмотрены аспекты коморбидности ишемической болезни сердца (ИБС) и тревожно-депрессивных расстройств; особенности влияния психо-эмоциональных нарушений на качество жизни таких пациентов, обращено внимание на необходимость комплексной терапии с обязательным и селективным назначением психотропных препаратов пациентам с данной коморбидной патологией.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, тревожно-депрессивные расстройства, лечение, афобазол, пиразидол.
Сочетание ИБС и тревожно-депрессивных расстройств является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многими попу-ляционными исследованиями.
Нельзя игнорировать показанное многими авторами влияние тревожно-депрессивных расстройств на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в общей популяции, так же как и влияние этой патологии на качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Очевидно, что терапия пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями с сопутствующей аффективной патологией без применения психотропных средств недостаточно эффективна и не может быть признана рациональной, а факт верной диагностики тревожно-депрессивных расстройств и рациональной их коррекции у пациента с соматической патологией может определять успешность всей терапии основного заболевания [2, 3, 11]. При изменении системы помощи больным, страдающим тревожными расстройствами и депрессиями в обычных непсихотических формах, лечение может осуществляться в медицинских учреждениях общего типа [5].
За рубежом, а в последние годы и в нашей стране, тревожно-депрессивные расстройства легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или врачи общей практики [1, 4, 6, 7, 12]. Это стало реальным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых психотропных средств, лишенных отрицательных побочных эффектов, из-за которых использование препаратов этой группы у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями было невозможно.
Современная ситуация в области терапии тревожно-депрессивных расстройств, характеризующаяся все увеличивающимся набором лекарственных средств, с одной стороны, расширяет возможности выбора препарата, с другой же — свидетельствует о сохраняющихся сложностях достижения желательного терапевтического результата вследствие отсутствия
ясных и четких указаний по применению этих препаратов у пациентов с соматическими заболеваниями.
А так как медицинская помощь пациентам с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами оказывается в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами, методика психофармакотерапии должна быть максимально простой [10].
Таким образом, очевидной представляется необходимость усовершенствования комплексных схем диагностики и лечения пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
Цель исследования: повышение эффективности терапии пациентов с ИБС и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
Материал и методы
Основой работы явились наблюдения и исследования, выполненные на кафедре госпитальной терапии с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко. Работа проведена в условиях клинической практики на базе кардиологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1.
В исследование включались пациенты обоего пола с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II - III.
Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда в анамнезе давностью менее 3-х месяцев; кардиохирурги-ческое вмешательство или баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе давностью менее 3-х месяцев; клинически значимые нарушения ритма сердца; гемодинамически значимые поражения клапанов сердца; злокачественная и неуправляемая гипертен-зия; искусственный водитель ритма; тяжелые сопутствующие заболевания; органическое поражение ЦНС; злоупотребление алкоголем или наркотиками;
отказ от участия в исследовании или неготовность к сотрудничеству. Для исключения тяжелых психических расстройств все пациенты на предварительном этапе консультированы психиатром.
Обследовано 188 пациентов с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II — III. Верификация соматического диагноза и формирование представления об объективном состоянии пациентов производились с помощью клинико-лабора-торных и инструментальных методов: электрокардиографии (регистрация ЭКГ в 12 отведениях с последующим анализом нарушений ритма и расчетом продолжительности основных кардиоинтервалов, в том числе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру), эхокардиографии, коронароангиографии.
Степень выраженности и структуру тревожно-депрессивных расстройств пациентов изучали с помощью следующих опросников и психометрических шкал: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D), опросник Спилбергера — Ханина для оценки уровня личностной и ситуационной тревожности, — валидность и надежность которых не вызывает сомнений и обработка которых не требует специальной подготовки по психиатрии.
Для оценки динамики качества жизни (КЖ) пациентов использовали общий опросник MOS SF-36, признанный международным инструментом изучения качества жизни.
Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Значения представлены как M ± m. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, для альтернативных признаков — /-критерий. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента Спирмена. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05.
Использовали встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel, реализованный на PC IBM Pentium IV.
Результаты и обсуждение
Из обследованных 188 пациентов с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II — III, по результатам шкалы HADS, тревожно-депрессивные расстройства регистрировались у 48% (90 пациентов). Преобладание тревожного компонента в структуре расстройств было выявлено в 55% случаев, депрессивного — в 25%. У 80% обследованных больных диагностированы субклинические проявления тревоги, у 75% — субклинические проявления депрессии.
Полученные данные согласуются с результатами завершившегося исследования "КОМПАС", которые
свидетельствуют, что расстройства депрессивного спектра (депрессивные, тревожно-депрессивные, невротические состояния) отмечаются у 57% больных ИБС, выраженная депрессия имеет место у каждого третьего пациента — 33% больных ИБС [8, 9], а также с результатами исследования "КООРДИНАТА", в котором выявлено, что депрессивные расстройства регистрируются у 31% больных ИБС [3].
Задачами следующего этапа были: во-первых, сравнение исходных морфофункциональных параметров сердца, состояния гемодинамики и КЖ пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного или депрессивного компонента или без явного преобладания какого-либо радикала в структуре аффективных расстройств; во-вторых, сравнение исходных морфофункциональных параметров сердца, состояния гемодинамики и КЖ пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и без таковых.
Для решения поставленных задач было сформировано четыре группы пациентов. Первую группу составили 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин), средний возраст — 58,86+0,45 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента в структуре расстройств (ИБС+ТР). Вторую группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст — 58,55+0,68 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием депрессивного компонента (ИБС+ДР). Третью группу составили 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст — 59,53+0,76 лет, с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами без явного преобладания какого-либо радикала в структуре аффективных расстройств (ИБС+ТДР). Четвертую группу составили 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) с ИБС без признаков тревожно-депрессивных расстройств (ИБС без ТДР). Средний возраст больных составил 60,35 +0,86 лет. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести стенокардии, сопутствующей патологии.
Исходно при анализе морфофункциональных и кардиогемодинамических параметров сердца достоверных различий между группами не выявлено.
В группе пациентов с ИБС и тревожно-депрессивным расстройством (ИБС+ТДР) КЖ по данным общего опросника MOS SF-36 оказалось достоверно ниже, чем у больных без тревоги и депрессии. Это связано со снижением уровня качества жизни на фоне имеющихся нарушений психоэмоциональной сферы у обследованных лиц этой группы. Наиболее выраженные и достоверные различия были выявлены по следующим шкалам опросника SF-36: шкале физического функционирования, шкале интенсивности боли, шкале жизненной активности и шкале психического здоровья.
Кроме того, у пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами отмечена тесная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику SF-36 и средним баллом по шкале HADS (г=-0,32, р<0,05).
КЖ пациентов трех групп (ИБС+ТР, ИБС+ДР, ИБС+ТДР) исходно достоверно не различалось. Этот факт, установленный впервые в нашем исследовании, представляет несомненный интерес: наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ИБС идентично сказывается на качестве жизни вне зависимости от преобладания аффективного радикала. Тем не менее, ситуация коморбидности ИБС и тревожно-депрессивных расстройств требует исключительно селективного подхода к назначению психотропных средств.
Поэтому на следующем этапе исследования была поставлена задача изучить влияние селективной психофармакотерапии, с включением афобазола или пиразидола, на состояние пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с целью разработки рациональной и эффективной схемы комплексного лечения таких больных.
Для этого оценивалась эффективность и безопасность применения селективного анксиолитика афо-базола и антидепрессанта пиразидола.
Афобазол назначался пациентам с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с выраженным тревожным компонентом (ИБС+ТР) в дозировке 10 мг 3 раза в день. Курс приема селективного анксиоли-тика составил 28 дней, контроль в этой точке позволял оценить эффективность афобазола.
Пиразидол назначался пациентам с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами с выраженным депрессивным компонентом (ИБС+ДР) в дозировке 25 мг 2 раза в день с постепенным увеличением дозы до 150 мг в 3 приема, достигнутой в среднем к 3-ей неделе, и применявшейся на протяжении еще 2-х недель. Контроль в этой точке (через 4 недели применения) позволял оценить эффективность применения пиразидола. Затем с постепенным снижением дозы препарат отменяли.
Ответившими на лечение афобазолом и пиразидо-лом к концу курса терапии оказались 89% и 78% пациентов соответственно. Побочных эффектов, потребовавших отмены препаратов, не наблюдалось.
По данным психометрических шкал к 28 дню наблюдения в группах пациентов, получавших селективную психотропную терапию, показатели тревоги и депрессии снизились до показателей субклинических проявлений, близких к нормальным значениям (по данным шкалы HADS к 28 дню наблюдения в группе афобазола средний балл по шкале тревоги снизился на 44,15% (р<0,05), по шкале депрессии — на 10,55%; в группе пиразидола — на 4,66% и на 46,64% (р<0,05) по шкалам
тревоги и депрессии соответственно). Показатели аффективной симптоматики в группах приема психотропных средств достоверно отличались от таковых в группе контроля (ИБС+ТДР+базисная терапия).
По результатам опросника MOS-SF 36 к 28 дню наблюдения в 1 группе (ИБС+ТР+афобазол) итоговый показатель КЖ достоверно улучшился на 20,25%. Наиболее значимые и достоверные (р<0,05) изменения у пациентов 1 (ИБС+ТР+афобазол) группы отмечались по шкалам физического функционирования (30,25%), жизненной активности (27,19%) и психического здоровья (27,67%). Важно отметить, что выраженные изменения ролевого функционирования связаны больше с нормализацией эмоционального состояния, чем физического (изменение на 44,44% и 3,8% соответственно). Во 2 группе наблюдения (ИБС+ДР+пиразидол) к 28 дню наблюдения итоговый показатель КЖ достоверно улучшился на 18,49%.
Полученные показатели КЖ пациентов, принимавших афобазол или пиразидол по показаниям, приближаются к показателям КЖ пациентов с ИБС, условно здоровых по аффективной симптоматике, и достоверно отличаются от показателей КЖ пациентов группы контроля (ИБС+ТДР+базисная терапия) (р<0,05).
Результаты, полученные в ходе нашего исследования, позволяют рекомендовать включение анксиоли-тика афобазола и антидепрессанта пиразидола, с использованием селективного подхода к их назначению, в комплексную схему лечения пациентов с ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами.
Выводы
1. Качество жизни пациентов с ИБС при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств достоверно хуже, чем у пациентов с ИБС, условно здоровых по аффективной симптоматике, причем уровень качества жизни коррелирует со степенью выраженности аффективной симптоматики.
2. Наличие тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС с преобладанием тревожного или депрессивного радикала, а также смешанной природы, в равной степени ухудшает качество жизни пациентов с ИБС.
3. Улучшение итогового показателя качества жизни пациентов, принимавших афобазол в случае преобладания тревожного радикала в структуре аффективных расстройств и пиразидола — в случае более выраженного депрессивного компонента, а также достоверное уменьшение выраженности психо-эмоциональных нарушений позволяет рекомендовать включение афо-базола и пиразидола в комплексную схему лечения пациентов с ИБС и коморбидными тревожно- депрессивными расстройствами.
Литература
1. Бевз И.А. Формализованная система диагностики психических расстройств в общемедицинской практике // Врач.-Прил.-2000.-С.143-158.
2. Васюк Ю.А., ДовженкоТ.В. Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. — М., 2006. — 58 с.
3. Чазов Е.И. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. - Т. 45, № 11. - С. 4-10.
4. Козырев В.Н. Организация психиатрической помощи больным спсихическими расстройствами в учреждениях общемедицинской сети // Врач.- 2000.-Прилож.-С. 120-129.
5. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями в условиях территориальной поликлиники. — М. — Минздрав России, 2000. — 32 с.
6. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // Русский мед. ж.-2002-№25.-С1187-1191.
7. Незнамов Г. Г. Расстройства тревожно-депрессивного спектра в практике семейного врача: проблемы диагностики и терапии // Consilium Medicum.-2003-№13.-C18.
8. Оганов Р.Г. и др Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология.- 2004.-№1.-С.48-54.
9. Оганов Р.Г. и др. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология.-2005.-№8.-С.38-44.
10. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике М., 2000. - 160 с.
11. Koenig H.G. Depression in hospitalized older patient with congestive heart fail use // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1998. - Vol. 20. - P. 29-43.
12. Falcao L.M., ZwietenP.A. Current diagnosis and treatment in heart failure - London: LIDER, 2001. - 349 p.
Abstract
The paper focuses on the co-morbidity of coronary heart disease (CHD) and anxiety and depressive disorders. The effects of psycho-emotional pathology on quality of life are discussed. The importance of complex treatment, including selective psychotropic therapy, is emphasised.
Key words: Coronary heart disease, anxiety and depressive disorders, treatment, aphobazolum, pyrazidol.
Поступила 11/11 — 2009
© Коллектив авторов, 2009
Тел.: (4732) 66-46-01, (4732) 39-26-28
[Минаков Э.В. (*контактное лицо) — профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии, Кудашова Е.А. — сотрудник кафедры].
