CC BY
69
74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
УДК 615.851.859
Н.и. бейлина, А.О. ПОЗДНЯК
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Коморбидность пациентов терапевтического стационара
Бейлина Наталья ильинична — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины, тел. +7-905-023-66-45, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9755-8681
Поздняк Александр Олегович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и семейной медицины, тел. +7-917-274-92-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9950-3630
цель исследования. Изучение индекса, структуры коморбидной патологии пациентов терапевтического стационара, особенностей медикаментозного лечения; связь с полом и возрастом изучаемых параметров.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 100 пациентов с коморбидной патологией, в том числе 56 женщин. Проводился подсчет индекса коморбидности Чарлсона, оценивался комплаенс по шкале Мориски-Гоин. Статистическая обработка осуществлялась с использованием критерия х2, точного критерия Фишера, t-критерия Стьюдента
Результаты. Среди коморбидных пациентов стационара было 37% пожилого возраста, 42% старческого возраста. Усредненный показатель индекса коморбидности составил 5,01±0,19 баллов, у женщин достоверно больше, чем у мужчин (соответственно 5,34±0,25 и 4,59±0,27 баллов). В структуре коморбидности ведущими являются гипертоническая болезнь (ГБ) - 84%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 67%, перенесенный инфаркт миокарда - 20%, хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) - 12%, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 10% и СД2 - 38%. У пациентов с ГБ выявлены: ишемическая болезнь сердца (ИБС) -67,3% от числа пациентов с ГБ, ХСН - 57,7%, нарушения ритма сердца - 40,4%, ЦВБ - 26,9%, СД 2 типа - 26,9%, Пациентам назначается в среднем 6,33±0,27. Женщины с коморбидной патологией принимали больше лекарств, чем мужчины (сответственно 6,93±0,37лекарств и 5,57±0,36 (p<0,05)). Приверженными к амбулаторному лечению оказались 13,64% мужчин, 25% женщин.
Выводы. Среди лиц с коморбидной патологией преобладали пациенты пожилого и старческого возраста. В структуре коморбидности ведущими являются сердечно-сосудистые заболевания и СД2. Часто встречаются «перекресты» сердечно-сосудистых заболеваний и СД. Пациентам назначается большое количество медикаментов. Выявлена низкая приверженность к лечению среди всех больных. Все вышеперечисленные особенности должны учитываться при ведении пациентов в терапевтическом стационаре.
Ключевые слова: коморбидность, комплаенс, терапевтический стационар.
DOI:10.32000/2072-1757-2018-9-74-77
(Для цитирования: Бейлина Н.И., Поздняк А.О. Коморбидность пациентов терапевтического стационара. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 74-77)
N.I. BEYLINA, A.O. POZDNYAK
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Comorbidity of patients in a therapeutic hospital
Beylina N.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Therapy, Geriatrics and Family Medicine, tel. +7-905-023-66-45, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9755-8681
Pozdnyak A.O. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Therapy, Geriatrics and Family Medicine, tel. +7-917-274-92-06, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9950-3630
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
To study the index, structure of comorbid pathology of patients of therapeutic hospital, peculiarities of drug treatment; relation to sex and age of the studied parameters.
Material and methods. 100 patients with comorbid pathology, including 56 women, were under observation. Charlson's comorbidity index was calculated, compliance was evaluated according to the Moriska-Green scale. Statistical processing was carried out using the x2 test, Fisher exact test, Student's t-test.
Results. Among the comorbid patients of the hospital there were 37% of the elderly, 42% of senile age. The average comorbidity index was 5.01±0.19 points, in women it was significantly more than among men (5.34±0.25 and 4.59±0.27 points, respectively). In the structure of comorbidity the leading are: hypertensive disease (HD) - 84%, chronic heart failure (CHF) -67%, previous myocardial infarction - 20%, chronic cerebral ischemia (CCI) - 12%, tolerated acute cerebrovascular disease (ACD) - 10% and T2DM - 38%. Patients with HD were diagnosed with ischemic heart disease (IHD) - 67.3% of the number of patients with HD, heart failure - 57.7%, cardiac rhythm disorder - 40.4%, cerebrovascular disease - 26.9%, type 2 diabetes - 26.9%. Patients are assigned an average of 6.33±0.27. Women with comorbid pathology took more medications than men (6.93±0.37 medications and 5.57±0.36 (p<0.05), respectively. 13.64% of men, 25% of women were confined to outpatient treatment.
Summary. Among persons with comorbid pathology, patients of elderly and senile age prevailed. In the structure of comorbidity, cardiovascular diseases and T2DM were leading. Often there were «crosses» of cardiovascular diseases and diabetes. Patients were assigned a large number of medicines. Low treatment adherence among all patients was revealed. All the above features should be taken into account when managing patients in a therapeutic hospital.
Key words: comorbidity, compliance, medical hospital.
(For citation: Beylina N.I., Pozdnyak A.O. Comorbidity of patients in a therapeutic hospital. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 74-77)
Введение
В настоящее время проблемой здравоохранения является множество заболеваний у одного человека, что особенно актуально для пациентов старшего возраста. Изучая патогенез распространенных в популяции заболеваний, удалось выявить не только общность факторов риска возникновения патологических изменений в организме при ряде хронических заболеваний, но и тесную взаимосвязь между ними, когда одно заболевание является причиной возникновения или прогрессирования другого/других, утяжеляет соматический статус пациента. Так появилось понятие коморбидной патологии.
Под коморбидностью понимают наличие у одного пациента более двух хронических заболеваний, этиологически и патогенетически взаимосвязанных между собой или возникающих одновременно [1]. Наличие у пациента заболеваний с общим патогенезом, которые приводят к нарушению функционирования различных органов, систем организма, без всякого сомнения, приводят к ухудшению качества жизни, прогноза пациента с коморбидной патологией. Для оценки коморбидности у пациентов используется индекс Чарлсона, подсчитываемый как сумма баллов для конкретного пациента с заболеваниями (табл. 1).
С увеличением возраста пациент получает дополнительные баллы - 1 балл на каждые 10 лет жизни после 40 лет.
Индекс Чарлсона ассоциирован с риском смертности в ближайшие 10 лет. Так, 10-летняя выживаемость при сумме баллов по индексу коморбидности в 1 балл составляет 99%, при 2 баллах - 96%, при 3 баллах - 90%, при 4 баллах - 77%, при 5 баллах - 53%, при 6 баллах - 21% [2].
Прикладным значением выделения у пациентов (особо пожилого и старческого возраста) комор-бидной патологии является не только определение прогноза пациента, но и возможность назначать патогенетически обоснованное медикаментозное лечение, направленное на коррекцию ряда заболеваний у пациента, уменьшая полипрагмазию,
минимизируя межлекарственные взаимодействия [3, 4, 5].
Сейчас в России уделяют большое внимание проблеме коморбидной патологии.
Цель исследования
Изучение индекса коморбидности пациентов терапевтического стационара, структуры коморбид-ной патологии и особенностей медикаментозного лечения пациентов (количество принимаемых лекарств, приверженность к лечению); связь с полом и возрастом изучаемых параметров.
Материал и методы
Исследование проведено на базе терапевтического отделения НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД». Под наблюдением находилось 100 пациентов с коморбид-ной патологией, в том числе 56 женщин, средний возраст пациентов 69,52±1,29 лет. Структурирование по возрасту проведено согласно классификации ВОЗ: I группа - молодые (до 44 лет) - 5 человек, II группа - средний возраст (45-59 лет) -15 человек, III группа - пожилые (60-74 года) -37 человек, IV группа - старческий возраст (75-90лет) - 42 человека, V группа - долгожители (старше 90 лет) - 1 человек. Проводился подсчет индекса коморбидности Чарлсона, оценивался ком-плаенс по шкале Мориски-Грин. Статистическая обработка осуществлялась с использованием критерия х2, точного критерия Фишера, ^критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Пациенты стационара, имеющие коморбидную патологию, распределились по возрасту следующим образом: I группа - 5%, II группа - 15%, III группа - 37%, IV группа - 42%, V группа - 1% от общего числа пациентов.
Индекс коморбидности среди всех пациентов был от 1 до 10 баллов, в среднем составил 5,01±0,19, у мужчин - 4,59±0,27, у женщин - 5,34±0,25 бал-
TOPiOAL ISSUES OF CONTEMPORARY CLINICAL MEDiCiNE
76 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
Таблица 1. Балльная оценка коморбидности Table 1. Comorbidity score
лов (р<0,05, значимые различия). В структуре коморбидности ведущими являются гипертоническая болезнь (ГБ) - 84 чел. (84%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 67 чел. (67%), перенесенный инфаркт миокарда - 20 чел. (20%), хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) - 12 чел. (12%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 10 чел. (10%) и СД2 -38 чел. (38%).
Лечение, назначаемое по протоколам ведения различных нозологий, имеющихся у пациентов, в большинстве случаев было многокомпонентным. Все пациенты получали от 1 до 14 препаратов одновременно, в среднем 6,33±0,27 медикаментов. Женщины с коморбидной патологией принимали 6,93±0,37лекарств, мужчины - 5,57±0,36 (р<0,05, значимые различия). Анализ назначений выявил преимущественно болезнь-ориентированный подход к ведению пациентов, когда делается попытка корректировать все заболевания. В этой связи необходим учет клинически значимых межлекарственных взаимодействий и наличия у пациента сопутствующей патологии, влияющей на фармако-динамику и кинетику лекарственных средств [3]. Нельзя не упомянуть и об экономическом бремени политерапии как для самого пациента, так и для общества, оказывающего социальную помощь больному. Становится очевидным, что предусмотреть в такой ситуации все невозможно, развива-
ются нежелательные реакции на медикаментозную терапию, курсовая стоимость лечения не всегда бывает доступной для пациента. Приверженными к лечению в нашем исследовании оказалось 13,64% мужчин, 25% женщин.
Нами были проведены исследования в подгруппах пациентов с наиболее часто выявляемой патологией. ГБ выявлена у 84 человек с коморбидной патологией (84% от общего числа пациентов), в том числе у 50 женщин (89% всех женщин) и 44 мужчин (76% всех мужчин). В выявлении ГБ нет различий по гендерному признаку (p>0,05). Возрастная структура I группа - 3,8%, II группа - 13,5%, III группа - 28,8%, IV группа - 51,9%, V группа -
I,9% от числа пациентов с ГБ.
Индекс коморбидности у пациентов с ГБ был от 1 до 10 баллов, в среднем составил 5,25±0,26, у мужчин - 4,6±0,4, у женщин - 5,6±0,3 баллов (p>0,05, не значимые различия). Индексы коморбидности в общей выборке и среди пациентов с ГБ значимых различий не имели (p>0,05). Среди патологий, сопутствующих ГБ, выделены: ишемическая болезнь сердца - ИБС (67,3% от числа пациентов с ГБ), ХСН (57,7%), нарушения ритма сердца - 40,4%, цере-броваскулярная болезнь - ЦВБ - 26,9%, СД 2 типа -26,9%, заболевания легких - 25%, хроническая болезнь почек (ХБП) - 11,5%, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - 1,9%, цирроз печени (ЦП) - 1,9%, язвенная болезнь (ЯБ) - 1,9%.
Для лечения пациентов этой подгруппы использовалось от 3 до 14 препаратов, в среднем 7,5±0,4 медикаментов (p>0,05, недостоверная разница по сравнению с общей выборкой), женщины в среднем принимали 7,94±0,5 медикаментов, мужчины -6,6±0,7(p>0,05, не значимые различия). Среди пациентов с ГБ привержены к лечению 15,8% мужчин и 12,1% женщин (p>0,05, не значимые различия).
ХСН выявлена у 67 человек (67% от общего числа пациентов), в том числе у 40 женщин (71,43% всех женщин) и 27 мужчин (61,36% всех мужчин). В выявлении ХСН нет различий по гендерному признаку (p>0,05). Возрастная структура пациентов с ХСН такая: I группа - нет пациентов, II группа -
II,94%, III группа - 34,33%, IV группа - 52,24%, V группа - 1,49% от числа пациентов с ХСН. Во II группе ХСН фиксировались у 33,33% женщин, среди мужчин - 66,67% (p>0,05), в III группе -76,47% и 50% соответственно (p>0,05), в IV группе - 80,65% и 90,91% соответственно (p>0,05), в V группе - у единственного мужчины (100%). У пациентов с ХСН индекс коморбидности составил от 1 до 10 баллов, в среднем - 5,31±0,22, у мужчин -5,11±0,35, у женщин - 5,45±0,28 баллов (p>0,05, не значимые различия). Индексы коморбидности в общей выборке и среди пациентов с ХСН значимых различий не имели (p>0,05). Среди патологий, сопутствующих ХСН, выделены: ГБ (92,54% от числа пациентов с ХСН), ИБС (83,58%), СД2 (34,32%), ЦВБ (11,94%). ГБ имелась у 92,59% мужчин и 92,5% женщин (p>0,05), ИБС - 96,30 и 75,0% соответственно (p>0,05), СД 2 - 22,22 и 42,5% соответственно (p>0,05), ЦВБ - 7,41 и 15,0% соответственно (p>0,05).
Медикаментозное лечение пациентов с ХСН включало от 2 до 14 препаратов, в среднем -6,87±0,32 медикаментов (p>0,05, не значимые различия с количеством препаратов у пациентов из всей выборки). При ХСН женщины в среднем принимали 7,30±0,43 медикаментов, мужчины - 6,22±0, 46 (p>0,05, не значимые различия). При этом среди
Болезни Количество баллов
Инфаркт миокарда 1
Сердечная недостаточность 1
Болезни периферических артерий 1
Цереброваскулярные заболевания 1
Деменция 1
Хронические заболевания легких 1
Болезни соединительной ткани 1
Язвенная болезнь 1
Легкое поражение печени 1
Сахарный диабет без осложнений 1
Гемиплегия 2
Умеренная или тяжелая болезнь почек 2
Диабет с поражением органов 2
Злокачественная опухоль без метастазов 2
Лейкемия 2
Лимфомы 2
Умеренное или тяжелое поражение печени 3
Злокачественная опухоль с метастазами 6
Синдром приобретенного иммунодефицита 6
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
пациентов с ХСН приверженность достигла 11,11% среди мужчин и 25,0% среди женщин (p>0,05, не значимые различия).
Выводы
Пациенты пожилого (37%) и старческого возраста (42%) составляют основную группу больных с коморбидной патологией в терапевтическом стационаре. Индекс коморбидности в среднем составил 5,01±0,19 баллов, у женщин достоверно больше, чем у мужчин (соответственно 5,34±0,25 и 4,59±0,27 баллов). В структуре коморбидности ведущей является сердечно-сосудистая патология (ГБ - 84%, ХСН - 67%, перенесенный инфаркт миокарда - 20%) и СД 2 - 38%. Часто встречаются «перекресты» сердечно-сосудистых заболеваний и СД. По поводу заболеваний назначается большое количество медикаментов, в среднем 6,33±0,27. Женщины с коморбидной патологией принимали достоверно больше лекарств, чем мужчины (со-тветственно 6,93±0,37 и 5,57±0,36 (p<0,05)). Вы-
явлена низкая приверженность к лечению среди всех больных. Приверженными к амбулаторному лечению оказалось 13,64% мужчин, 25% женщин. Необходим учет выявленных особенностей коморбидной патологии у пациентов терапевтического стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - №16 (6). - С. 5-56.
2. Шишкова В.Н. Коморбидность и полипрагмазия: фокус на цитопротекцию // Consilium Medicum. — 2016. — №18 (12). — С. 73-79.
3. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. — Иркутск: РИО ИГМАПО, 2013. — 297 с.
4. Barnett K. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study // Lancet. — 2012. — №380. — Р. 37-43.
5. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American geriatrics society expert panel on the care of older adults with multimorbidity // J Am Geriatr Soc. — 2012. — №60 (10). — Р. 1-25.
подписной индекс журнала «практическая медицина»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
TOPICAL ISSUES OF CONTEMPORARY CLINICAL MEDICINE
