CC BY
172
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008.46-036.12-08:64.253.8
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ
Ефремова Е.В., Мензоров М.В., Сабитов И.А.
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», РФ, 432017, Ульяновск
Для корреспонденции: Ефремова Елена Владимировна — канд. мед. наук, ст. преподаватель каф. терапии и профессиональных болезней; e-mail: lena_1953@mail.ru
Приверженность к лечению во многом определяет эффективность терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН); при этом не обращается должного внимания на индивидуальные особенности пациента (коморбидность) и особенности личностного статуса. Цель исследования: изучение клинико-психологических особенностей приверженности к лечению больных с ХСН с учетом коморбидности.
Материал и методы. Обследованы 203 больных (130 мужчин и 73 женщины, средний возраст 61,8±9,6 года) с ХСН. Исследованы коморбидность, психологический статус, степень приверженности к немедикаментозной и медикаментозной терапии больных с ХСН.
Результаты. Индекс коморбидности Чарлсона с учетом возраста составил 5,0±2,1 балла. Приверженность больных с ХСН к немедикаментозным методам лечения (рекомендации по самоконтролю и изменению образа жизни) имела место у 37 (18,2%) больных. Приверженность к приему лекарственных препаратов наблюдалась только у 61 (30%) больного с ХСН. Больные с низкой приверженностью к лечению характеризовались дезадаптивным типом реагирования, эмоциональной лабильностью, нерешительностью (p < 0,04).
Заключение. Низкая приверженность к лечению во многом обусловлена личностными особенностями больных с ХСН, которые зависят в том числе и от коморбидности.
К л юче вые слова: хроническая сердечная недостаточность; коморбидность; приверженность к лечению; личностный статус.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 20—24.
TREATMENT COMPLIANCE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND COMORBIDITIES Efremova E.V., Menzorov M.V., Sabitov I.A.
Ul'yanovsk State University, Ul'yanovsk, Russia
Correspondence to: Elena V. Efremova - MD, PhD; e-mail: lena_1953@mail.ru
Treatment compliance determines to a large degree the effectiveness of therapy of chronic heart failure (CHF). However, individual characteristics of a patient, such as comorbidities and personality status are frequently disregarded. This work was aimed to study clinical and psychological peculiarities ofpatients with CHF determining treatment compliance taking account of comorbidity.
Materials and methods. The study included 203 patients (130 men and 73 women) of mean age 61.8+-9.6 yr. The following features were evaluated: comorbidity, psychological status, compliance with medicamental and non-medicamental treatment of CHF.
Results. Charlson comorbidity index corrected for age was 5.0+-2.1. Compliance with non-medicamental (recommendations on self-control and changes in the lifestyle) and medicamental therapy was documented in 37 (18.2%) and 61 (30%) patients respectively. Patients with poor compliance were characterized by disadaptive type of responsiveness, emotional lability, and indecisiveness (p<0.04).
Conclusion. Poor treatment compliance is to a large extent determined by peculiarities of the personality status. Key words: chronic heart failure; comorbidity; treatment compliance; personality status.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 20—24. (in Russian)
Проблема лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является одной из актуальных в терапевтической практике, учитывая высокие показатели распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в целом и ХСН в частности [1, 2]. Лечение больных с ХСН является комплексным и заключается в немедикаментозном и медикаментозном воздействии, однако, несмотря на использование самых эффективных и современных методов лечения ХСН, смертность в этой группе больных в течение года остается высокой [1, 2]. Наличие удовлетворительной приверженности к лечению больных с ХСН является необходимым условием, так как позволяет достичь не только положительных результатов лечения, но и значимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при ХСН [3]. При
изучении факторов, определяющих приверженность к лечению больных ХСН, традиционно уделяется внимание социальным и фармакоэкономическим аспектам; при этом влияние личностных характеристик больных, составляющих поведенческую и эмоциональную сферы человека, на формирование приверженности к лечению исследовано недостаточно [4, 5].
Другой характерной особенностью современной клиники является коморбидность, и, помимо основной патологии, тяжесть состояния больного во многом обусловлена сопутствующими заболеваниями [2, 6]. Эта проблема в полной мере относится к больным с ХСН, при которой коморбидность определяет появление новых клинико-психологических симптомов и синдромов [7, 8].
Между тем комплексный подход к больным с ХСН на фоне коморбидности, учитывающий не только клинические, но и личностные особенности пациента в формировании приверженности к лечению, позволит сформировать принципиально новый подход к лечению и реабилитации и существенно уменьшить растущие экономические затраты на лечение коморбидных больных [9, 10].
Цель исследования — изучение клинико-психо логических особенностей и приверженности к лечению больных с ХСН на фоне коморбидности.
Материал и методы
Обследованы 203 больных с ХСН (73 женщины и 130 мужчин, средний возраст 61,8±9,6 года), находившихся на лечении в кардиологическом отделении Центральной городской клинической больницы Ульяновска. ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2009 г. (третий пересмотр). Исследование одобрено этическим комитетом Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, получено информированное согласие больных на исследование. У всех больных проведены общеклиническое обследование, лабораторные исследования, электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, эхокардиография.
Коморбидность больных с ХСН оценивали с помощью индекса коморбидности (ИК) Чарлсона (Charlson) [11]. Больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу (низкая коморбидность, ИК не более 3 баллов) составили 53 больных; 2-ю группу (умеренно выраженная коморбидность, ИК 4—5 баллов) — 73 больных; 3-ю группу (высокая коморбидность, ИК 6 баллов и более) — 77 больных.
В исследовании использовались валидные психологические методики: личностный опросник Бехте-ревского института (ЛОБИ) в разработке А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1980); опросник Мини-мульт (1968), представляющий собой сокращенный вариант MMPI; опросник акцентуации личности (по К.Леонгарду) в разработке А.А. Баранова (1968); краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state, 1975) для оценки когнитивных функций. Для оценки приверженности к лечению использовали тест Мориски—Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1976), а также анкетирование и интервьюирование. Больные считались приверженными к проводимому лечению при соблюдении более 80% врачебных рекомендаций, неприверженными — менее 80% [12].
Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica for Windows 8.0. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При статистическом анализе данные были представлены в зависимости от вида распределения в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, а так-
же в виде Ме (ИКР), где Ме — медиана, ИКР — интерк-вартильный размах: 25-й процентиль — 75-й процен-тиль, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения групп использовали АКОУА-тест, метод Крускала—Уоллиса с последующей оценкой различий между группами. Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента для непарных переменных и непараметрического критерия Манна—Уитни; также рассчитывали %2. Различие считали достоверным при р < 0,05. Проводили однофакторный корреляционный анализ по Пирсону; при распределении, отличающемся от нормального, вычисляли коэффициент Спирмена. Проводили многофакторный регрессионный анализ.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика больных. ХСН I
функционального класса (ФК) диагностирована у 18 (8,9%) обследованных больных, II ФК — у 108 (53,2%), III ФК — у 75 (36,9%) и IV ФК — у 2 (1%). Продолжительность анамнеза ХСН — 4,3±1,8 года. Причиной ХСН у большей части (154; или 75,9%) больных являлась ише-мическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией. ИК Чарлсона составил 5±2,1 балла (табл. 1).
Влияние коморбидности на когнитивный статус и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью. У 117 (57,6%) больных с ХСН выявлены преддементные когнитивные нарушения, у 46 (22,7%) — деменция легкой степени выраженности.
В структуре внутренней картины болезни у больных с ХСН с высокой коморбидностью по сравнению с больными с низкой коморбидностью чаще наблю-
Таблица 1. Характеристика коморбидности больных с ХСН
Показатель Значение показателя, n (%)
Хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) 89 (43,8)
Инфаркт миокарда в анамнезе 46 (22,7)
Деменция 46 (22,7)
Сахарный диабет 2-го типа 34 (16,7)
в том числе с поражением органов-мишеней 15 (7,4)
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 25 (12,3)
Язвенная болезнь 24 (11,8)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 22 (10,8)
в том числе с развитием гемиплегии 1 (0,5)
Хронические неспецифические заболевания легких 21 (10,3)
Заболевания соединительной ткани 21 (10,3)
Умеренное поражение печени (вирусный гепатит в анамнезе) 7 (3,4)
Злокачественные опухоли без метастазов 6 (2,9)
дался дезадаптивный обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию — 4 (9,4%) и 16 (20,7%) соответственно (х2 = 4,22, р3—1 = 0,04), выражающийся в мнительности по поводу маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения.
По результатам опросника Мини-мульт у больных с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, по сравнению с группами больных с умеренно выраженной и низкой коморбидностью отмечалось повышение профиля по шкалам депрессии (63,2±14,4 и 57,7±14,5 Т-балла соответственно, р3—1 = 0,01; 63,2±14,4 и 53,9±13,9 Т-балла соответственно, р3—1<0,0001), ши-зоидности (66,9±9,1 и 61,2±10,7 Т-балла соответственно, р3—2 = 0,0001; 66,9±9,1 и 59,6±11,7 Т-балла соответственно, р3—1 = 0,001), психастении (68,8±9,4 и 62,4±10,5 Т-балла соответственно, р3—2 = 0,0001; 68,8±9,4 и 61,9±12,4 Т-балла соответственно, р3—1 = 0,0004) с максимальным подъемом по шкале ипохондрии (78,3±15,3 и 72,9±13,1 Т-балла соответственно, р3—2 1 = 0,02; 78,3±15,3 и 72,7±10,6 Т-балла соответственно, р3—1 = 0,02), что характерно для ипохондрического синдрома.
Преобладающим типом акцентуации характера у больных с ХСН являлся эмотивный (13,6±6,4 балла), причем у больных с низкой коморбидностью выраженность эмотивного типа акцентуации больше, чем у больных с высокой коморбидностью (15,3±5,5 и 12,0±7,1 балла соответственно, р1—3 = 0,03).
Влияние коморбидности на приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью. Соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни составило от 7,9% (ежедневный контроль массы тела) до 37,9% (ограничение приема поваренной соли). При этом информированность больных с ХСН колебалась от 38,9% (ежедневный контроль массы тела) до 87,2% (ограничение поваренной соли). Только половина проинформированных больных с ХСН выполняли врачебные предписания (см. рисунок).
П р и м е ч а н и е. И-АПФ — ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента; БРА — блокаторы ангиотензиновых рецепторов; БАБ — в-адреноблокаторы; ПНЖК — полиненасыщенные желчные кислоты.
%
Ежедневный Соблюдение Ограничение контроль режима приема
массы тела физической поваренной
активности соли
Ц§ Информированность больных Ц Соблюдение рекомендаций больными
Соотношение информированности о немедикаментозном лечении и соблюдения врачебных рекомендаций больными с ХСН.
Удовлетворительная приверженность к соблюдению рекомендаций по образу жизни наблюдается только у 37 (18,2%) больных с ХСН. Различий в приверженности к немедикаментозной терапии у больных с ХСН в зависимости от уровня коморбидности не выявлено. По основным классам препаратов больные с ХСН наиболее привержены к приему сердечных гликозидов (65% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно) и блокаторов Р-адренергических рецепторов (63,1% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно); наименее — к приему диуретиков (только 18,2% пациентов следуют рекомендациям врача и принимают препарат ежедневно; табл. 2).
Удовлетворительная приверженность к медикаментозной терапии отмечена только у 61 (30%) больного с ХСН. Согласно результатам теста Мориски—Грина, большинство (57%) больных забывали когда-либо принять препараты и невнимательно относились к часам приема лекарств (табл. 3).
В целом удовлетворительная приверженность к лечению (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов) наблюдалась у 31 (15,3%) больного с ХСН.
Выявлены личностные особенности больных с ХСН, ассоциированной с коморбидностью, влияющие на приверженность к терапии: больные с низкой приверженностью к лечению (включая соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и медикаментозного лечения) характеризуются дезадаптивным об-
Т а блица 3. Результаты теста Мориски—Грина у больных с ХСН
Вопрос Да Нет
п (%)
Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? 117 (57,6) 86 (42,4)
Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 115 (56,7) 88 (43,3)
Пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 82 (40,4) 121 (59,6)
Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли Вы следующий прием? 94 (46,3) 109 (53,7)
Та б л ица 2. Приверженность больных с ХСН к приему препаратов
Группа препаратов Назначение Постоянный прием Периодический прием Отказ от терапии
п (%)
И-АПФ 199 (98,0) 69 (34,7) 81 (40,7) 49 (24,6)
БРА 44 (21,7) 20 (45,4) 10 (22,7) 8 (18,2)
БАБ 160 (78,8) 101 (63,1) 43 (26,9) 16 (10)
Антагонисты альдосте- рона 45 (22,2) 15 (33,3) 10 (22,2) 20 (44,4)
Диуретики 131 (64,5) 37 (28,2) 81 (61,8) 13 (9,9)
Сердечные гликозиды 20 (9,8) 13 (65) 3 (15) 4 (20)
Омега-3 ПНЖК 12 (5,9) 0 (0) 6 (50) 6 (50)
Табли ца 4. Особенности внутренней картины болезни и психологического статуса больных с ХСН с различной приверженностью к лечению
Личностные особенности и тип отношения к болезни Удовлетворительная приверженность к лечению Низкая приверженность к лечению Статистический показатель
Обсессивно-фобический тип отношения к болезни, п (%) 9 (29,0) 21 (12,2) X2 = 6,22, p = 0,01
Эмотивный тип акцентуации, баллы (М±Эй) 17,6±5,3 12,9±6,3 р = 0,0001
сессивно-фобическим типом отношения к заболеванию (%2 = 6,22, р = 0,01), у больных с высокой приверженностью к лечению преобладает эмотивный тип акцентуации характера (р < 0,001; табл. 4).
Проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, ФК ХСН, а также параметры, которые коррелировали с приверженностью к лечению при p < 0,05 (сахарный диабет 2-го типа, обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию, эмотивный тип акцентуации, шкалы MMPI).
Проведенный анализ показал, что приверженность к лечению больных с ХСН независимо ассоциирована с наличием сахарного диабета 2-го типа (R = 0,45, в = 0,24, р = 0,001) и эмотивным типом акцентуации характера (R = 0,45, в = 0,22, р = 0,002).
Согласно результатам исследования, для больных с ХСН характерна коморбидность, причем наиболее часто (у 44%) встречающейся патологией является хроническая болезнь почек (хронический кардиоренальный синдром).
По данным Европейского исследования (European Heart Failure Pilot Survey), у 74% больных с ХСН наблюдается не менее одного сопутствующего заболевания, причем наиболее распространенными являются хроническая болезнь почек (41%), анемия (29%) и сахарный диабет (29%) [7].
При исследовании когнитивных функций у каждого второго больного с ХСН наблюдаются преддементные когнитивные нарушения, у каждого пятого — демен-ция легкой степени выраженности. По данным литературы, для больных с ХСН характерны нарушения памяти и психомоторные нарушения [13]. Кроме того, когнитивный дефицит, проявляющийся в снижении памяти, концентрации внимания и интеллекта, что особенно характерно для старшей возрастной группы, ухудшает приверженность к терапии больных с ХСН [14].
Наличие коморбидности у больных с ХСН приводит к закреплению дезадаптивных типов отношения к болезни, усилению ипохондрических и депрессивных реакций. По данным отечественных и зарубежных исследователей, аффективные расстройства, особенно тревожного и депрессивного спектра, наблюдаются почти у половины больных с ХСН и превышают по частоте
и выраженности психические расстройства у больных без ХСН [15, 16].
При анализе приверженности к лечению менее половины проинформированных больных с ХСН выполняли врачебные предписания. По данным литературы, знания о необходимых изменениях образа жизни недостаточны для формирования удовлетворительной приверженности к немедикаментозному лечению [17]. Удовлетворительная приверженность к терапии ХСН (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов) в целом наблюдалась у 31 (15,3%) больного с ХСН. Неудовлетворительная приверженность к лечению во многом обусловлена личностными особенностями больных с ХСН: больные с низкой приверженностью к лечению характеризуются дезадаптивным обсессивно-фоби-ческим типом отношения к заболеванию, у больных с высокой приверженностью к лечению преобладает эмотивный тип акцентуации характера.
В некоторых отечественных исследованиях рассматривается взаимосвязь между приверженностью к лечению и клинико-психологическими расстройствами у больных с ХСН [9, 15, 18]. Так, для больных с ХСН аффективные расстройства, такие как личностная тревожность и депрессия, приводили к снижению приверженности к лечению и ухудшению качества жизни [9, 18]. По данным других исследователей, умеренная тревога донозологи-ческого уровня способствует повышению приверженности к лечению у кардиологических больных [15].
В нашем исследовании положительное влияние наличия сахарного диабета 2-го типа у больных с ХСН на приверженность к лечению обусловлено, по-видимому, особенностями диспансеризации этой группы больных, более пристальным врачебным наблюдением и необходимостью посещения амбулатории с целью получения льготных препаратов.
В литературе имеются противоречивые данные о влиянии коморбидности на приверженность к лечению. Так, встречаются указания на повышение приверженности больных к лечению при наличии таких ко-морбидных состояний, как сахарный диабет, ожирение [19]; в то же время отмечается снижение приверженности к лечению при наличии сопутствующей некарди-альной патологии [20].
Заключение
Коморбидность приводит к закреплению дезадап-тивных типов отношения к болезни, усилению ипохондрических и депрессивных реакций. Низкая приверженность как к немедикаментозному, так и к медикаментозному лечению отмечена у 31 (15,3%) больного с хронической сердечной недостаточностью. Коморбид-ность сама по себе существенно не влияет на приверженность к лечению, однако личностные особенности больных, обусловленные в том числе наличием комор-бидности, определяют наличие удовлетворительной приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревиш-вили А.Ш. и др. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал "Сердечная недостаточность". 2009; 10 (2): 64—103.
2. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Bohm M., Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1804—13, 1838--9.
3. Ho Р., Bryson С., Rumsfeld J. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes . Circulation. 2009; 119: 3028—35.
4. Rasmussen J.N., Chong A. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction . J.A.M.A. 2007; 297: 177—86.
5. Stromberg A. Patient-related factors of complians in heart failure: some new insights an old problem . Eur. Heart J. 2006; 27: 379—81.
6. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E., Almirall J., Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann. Family Med. 2012; 10 (2): 142—51.
7. Van Deursen V.M., Urso R., Laroche C., Damman K., Dahlström U., Tavazzi L. et al. Co-morbidities in patients with heart failure:an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur. J. Heart Fail. 2014; 16: 103—11.
8. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests . Lancet. 2006; 367: 550—1.
9. Альберт М.А., Биктимиров Т.З., Шутов. А.М. Приверженность к лечению и личностные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью. Ученые записки Ульяновского государственного университета. 2008; 1 (13): 6—9.
10. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях комор-бидности: Монография. 8-е изд. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2012.
11. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation . J. Chron. Dis. 1987; 40: 373—83.
12. Леонова М.В., Мясоедова Н.В. Практические аспекты лечения АГ: эффективность и комплаентность. Российский кардиологический журнал. 2003; 2: 17—21.
13. Sloan R.S., Pressler S.J. Cognitive deficits in heart failure: Recognition of vulnerability as a strange new world . J. Cardiovasc. Nurs. 2009; 24 (3): 241—8.
14. Dodson J.A., Truong T.T., Towle V.R., Kerins G., Chaudhry S.I. Cognitive impairment in older adults with heart failure: prevalence, documentation, and impact on outcomes . Am. J. Med. 2013; 126 (2): 120—6.
15. Пилевина Ю.В. Петрова Н.Н. Психические расстройства и ком-плайенс больных с хронической сердечной недостаточностью. В кн.: Психические расстройства в клинической практике / Под ред. А.Б. Смулевича. 2012; 3: 26--30.
16. Stefanatou A., Kouris N., Lekakis J. Treatment of depression in elderly patients with cardiovascular disease: research data and future prospects . Hellen. J. Cardiol. 2010; 51 (2): 142—52.
17. Holzapfel N., Löwe B., Wild B., Schellberg D., Zugck C., Remppis A. et al. Self-care and depression in patients with chronic heart failure . Heart and Lung. 2009; 38 (5): 392—7.
18. Митрофанова И.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г. Новые пути повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью. Журнал Сердечная недостаточность 2008; 9 (4): 164—6.
19. Mazzaglia G., Ambrosioni E., Alacqua M., Filippi A., Sessa E., Im-mordino V. et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients . Circulation. 2009; 120: 1598—605.
20. Bayliss E.A., Steiner J.F., Fernald D.H., Crane L.A., Main D.S. Description of barriers to self-care by persons with comorbid chronic diseases . Ann. Family Med. 2003; 1 (1): 15—21.
REFERENCES
1. Mareev V. Yu. Ageev F.T., Arutyunov G.P., Koroteev A.V., Revishvili A.Sh. et al. National guidelines of GFCF and Society for Heart Failure for diagnosis and treatment of CHF (third revision). Zhurnal "Serdechnaya nedostatochnost'". 2009; 10 (2): 64—103. (in Russian)
2. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Bohm M., Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1804—13, 1838--9.
3. Ho Р., Bryson С., Rumsfeld J. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes . Circulation. 2009; 119: 3028—35.
4. Rasmussen J.N., Chong A. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. J.A.M.A. 2007; 297: 177—86.
5. Stromberg A. Patient-related factors of complians in heart failure: some new insights an old problem . Eur. Heart J. 2006; 27: 379—81.
6. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E., Almirall J., Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology Ann. Family Med. 2012; 10 (2): 142—51.
7. Van Deursen V.M., Urso R., Laroche C., Damman K., Dahlström U., Tavazzi L. et al. Co-morbidities in patients with heart failure:an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur. J. Heart Fail. 2014; 16: 103—11.
8. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests . Lancet. 2006; 367: 550—1.
9. Al'bert M.A., Biktimirov T.Z., Shutov A.M. Adherence to treatment and personal characteristics of patients with chronic heart failure Uchenye zapiski Ul'yanovskogo gosudarstvennogo universiteta. 2008; 1 (13): 6—9. (in Russian)
10. Belyalov F.I. Treatment of Internal Diseases in the Context of Comorbidity: Monograph. 8th ed. Irkutsk: RIO IGIUVa; 2012. (in Russian)
11. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation . J. Chron. Dis. 1987; 40: 373—83.
12. Leonova M.V., Myasoedova N.V. Practical aspects of the treatment of hypertension: efficacy and patient's compliance. Rossiyskiy kar-diologicheskiy zhurnal. 2003; 2: 17—21. (in Russian)
13. Sloan R.S., Pressler S.J. Cognitive deficits in heart failure: Re-cognition of vulnerability as a strange new world J. Cardiovasc. Nurs. 2009; 24 (3): 241—8.
14. Dodson J.A., Truong T.T., Towle V.R., Kerins G., Chaudhry S.I. Cognitive impairment in older adults with heart failure: prevalence, documentation, and impact on outcomes Am. J. Med. 2013; 126 (2): 120—6.
15. Pilevina Yu.V., Petrova N.N. Mental and compliance in patients with chronic heart failure. In: Mental Disorders in Clinical Practice /Ed. A.B. Smulevich. 2012; 3: 26—30. (in Russian).
16. Stefanatou A., Kouris N., Lekakis J. Treatment of depression in elderly patients with cardiovascular disease: research data and future prospects . Hellen. J. Cardiol. 2010; 51 (2): 142—52.
17. Holzapfel N., Löwe B., Wild B., Schellberg D., Zugck C., Remppis A. et al. Self-care and depression in patients with chronic heart failure . Heart and Lung. 2009; 38 (5): 392—7.
18. Mitrofanovа I.S., Kots Ya.I., Vdovenko L.G. New ways to improve the treatment of patients with chronic heart failure. Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost'. 2008; 9 (4): 164—6. (in Russian)
19. Mazzaglia G., Ambrosioni E., Alacqua M., Filippi A., Sessa E., Im-mordino V. et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients Circulation. 2009; 120: 1598—605.
20. Bayliss E.A., Steiner J.F., Fernald D.H., Crane L.A., Main D.S. Description of barriers to self-care by persons with comorbid chronic diseases . Ann. Family Med. 2003; 1 (1): 15—21.
Поступила (received) 14.01.15
