CC BY
12КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Красильникова С. В.1, Елисеева Т. И.1, Шахов А. В.1, Балаболкин И. И.2
1 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, 603005, Нижний Новгород, Россия
(И. о. ректора - докт. мед. наук, доцент Н. Н. Карякин)
2 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАН, 119991, Москва, Россия
(И. о. директора - проф. А. П. Фисенко)
COMORBID PATHOLOGY OF UPPER RESPIRATORY TRACT IN CHILDREN WITH ATOPIC BRONCHIAL ASTHMA
Krasil'nikova S. V.1, Eliseeva T. I.1, Shakhov A. V.1, Balabolkin I. I.2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education „Privolzhskiy Research Medical University" of the Ministry of Healthcare of Russia, 603005, Nizhny Novgorod, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Scientific Center for Children's Health of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia
Цель исследования - изучить патологию верхних дыхательных путей у детей с атопической бронхиальной астмой (БА).
Пациенты и методы. Обследовано 280 детей с атопической БА, средний возраст - 10,5±4,2 года. Контрольную группу составили 108 детей с жалобами на нарушения носового дыхания, сопоставимых по возрасту (10,3±5,8) и полу, не имевших БА. Помимо стандартного общеклинического, аллергологи-ческого, функционального обследования у всех пациентов выполнено видеоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, передняя активная риноманометрия, количественная оценка назальных симптомов с использованием тестов SNOT-20, TNSS, оценка уровня контроля БА с использованием теста ACQ-5.
Результаты. У всех детей с астмой выявлены симптомы аллергического ринита (АР) различной степени тяжести, с преобладанием персистирующих форм. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь уровня контроля астмы и выраженности симптомов АР. Для пациентов с БА характерно снижение назальной респираторной функции по сравнению с группой контроля. При этом назальная обструкция обусловлена не только аллергическим воспалением слизистой оболочки носа, но и иными вариантами патологии полости носа и носоглотки. Патология верхних дыхательных путей (ВДП) у 198 (82,5%) детей с атопической БА носила полиморфный характер. Нарушения архитектоники носа выявлены у 137 (48,9%) детей, гипертрофический ринит - у 28 (10%) пациентов, неспецифический инфекционный ринит - 44 (15,71%) обследованных, патология глоточной миндалины - у 175 (62,5%) пациентов с БА. Установлена взаимосвязь степени гипертрофии глоточной миндалины с возрастом детей - более высокая степень гипертрофии была характерна для детей младшей возрастной группы. В группе контроля патология ВДП диагностирована достоверно реже (р < 0,0001).
Заключение. Результаты обследования у детей с БА демонстрируют, что для данных пациентов характерно наличие АР, в том числе в сочетании с иными вариантами патологии носа и носоглотки. Детализировать причины назальной обструкции у пациентов с астмой позволяет видеоэндоскопический метод диагностики. Верификация причин назальной обструкции позволяет индивидуализировать терапию у пациентов с БА и нивелировать отрицательное влияние патологии ВДП путей на течение астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, видеориноэндоскопия, патология верхних дыхательных путей, аллергический ринит, дети.
Библиография: 24 источника.
The objective of the work is to study the upper respiratory tract pathology in children with atopic bronchial asthma (BA). Patients and methods. The authors have examined 280 children with atopic BA, their average age is 10.5±4.2 years. The control group consists of 108 children with the complaints of nasal breathing obstruction, comparable in terms of age (10.3±5.8) and sex, without BA. Alongside with the standard, general
clinic, allergological functional test, all the patients have undergone videoendoscopic examination of nasal cavity and nasopharynx, anterior active rhinomanometry, quantitative assessment of nasal symptoms using SNOT-20, TNSS, BA control level assessment was performed using ACQ-5 test. Results. The symptoms of allergic rhinitis (AR) of variable severity, with the predominance of persistent forms have been revealed in all children. The authors have established the positive correlational interrelation between asthma control level and the intensity of AR symptoms. The patients with bronchial asthma are characterized with the impaired nasal respiratory function in comparison with the control group. The nasal obstruction is caused by allergic inflammation of the nasal mucosa, as well as by other variants of the nasal cavity and nasopharynx pathology. The pathology of the upper respiratory tract (URT) in 198 (82.5%) children with atopic BA had polymorphic nature. The nasal architectonics defects were detected in 137 (48.9%) children, hypertrophic rhinitis - in 28 (10%) patients, nonspecific infectious rhinitis - in 44 (15.71%) examined persons, pharyngeal tonsil pathology - in 175 (62.5%) patients with bronchial asthma. The authors established the interrelation between the degree of the pharyngeal tonsil hypertrophy and the age of the children - a higher degree of hypertrophy was characteristic for children of younger age group. In the control group, the URT pathology was diagnosed reliably rarer (p < 0.0001). Conclusion. The results of the examination of children with bronchial asthma prove that these patients generally have AR, inter alia, in combination with other variants of nasal and nasopharynx pathology. Videoendoscopic method makes it possible to itemize the causes of nasal obstruction in the patients with asthma. Verification of causes of nasal obstruction provides individualization of therapy in patients with bronchial asthma and elimination of the negative impact of URT pathology on the progress of asthma.
Key words: bronchial asthma, videorhinoendoscopy, upper respiratory tract pathology, allergic rhinitis, children.
Bibliography: 24 sources.
Бронхиальная астма (БА) у детей является серьезной медико-социальной и экономической проблемой, ее распространенность в некоторых регионах достигает 15%. [1] Основной целью терапии БА современные согласительные документы постулируют достижение контроля над симптомами, течением и факторами риска обострения заболевания [2]. Внедрение данной концепции в клиническую практику наряду с развитием фармакологии позволило добиться серьезных успехов в лечении БА. Однако у значительной доли пациентов достичь должного уровня контроля не удается [3, 4].
Такое положение обусловливает пристальное внимание к исследованию влияния на течение астмы коморбидных состояний, среди которых особое значение имеет патология ВДП [5, 6]. Наиболее изученными при этом являются аллергический ринит (АР), аллергический риноси-нусит, полипозный ринит (риносинусит) [7-9]. Сочетание данных заболеваний с БА оценивается с позиций «единые дыхательные пути - единая болезнь» [10]. Патогенетической основой этих заболеваний признается персистирующее аллергическое воспаление, локализующееся преимущественно в слизистой оболочке респираторного тракта. Применение топических и системных противовоспалительных препаратов при лечении АР у значительной доли пациентов позволяет улучшить носовое дыхание и позитивно сказывается на течении БА, однако в ряде случаев сопровождается сохранением назальной обструкции [11].
Одной из наиболее распространенных причин назальной обструкции в детском возрасте является гипертрофия глоточной миндалины (ГГМ)
[12]. Данные, приводимые в литературе о степени ГГМ у детей с атопией и без, весьма противоречивы. В некоторых исследованиях отмечена более высокая степень ГГМ у детей с БА, чем в популяции в целом [13, 14]. В других работах указывается на наличие более высокой степени гипертрофии ГМ у детей, не имеющих аллергической патологии [15]. Истинную распространенность гипертрофии ГМ и ассоциированных с ней заболеваний у детей с БА в настоящее время нельзя считать установленной. Симптомы хронической назальной обструкции могут быть обусловлены не только аллергическим воспалением и ГГМ, но и нарушениями архитектоники носовой полости, часто формирующимися в детском и подростковом возрасте [16]. Однако данная патология не всегда своевременно диагностируется, что влечет за собой функциональные и органические изменения со стороны ВДП [17]. Значительно расширить диагностические возможности при оценке состояния ВДП позволяет метод видеоэндоскопии.
В настоящее время к комплексной оценке состояния ВДП у пациентов с астмой и другими аллергическими заболеваниями респираторного тракта приковано внимание исследователей, однако имеющиеся публикации единичны и не отражают в полной мере причины назальной обструкции у детей с БА [18].
Пациенты и методы исследования. Данное исследование было одобрено локальным Комитетом по этике исследований ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России.
Проведен анализ результатов обследования 280 пациентов с атопической БА различной степени тяжести в сочетании с патологией ВДП, в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст -
10,3±4,1 года), из них мальчиков - 192, девочек -88. Выделены следующие возрастные группы:
- дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) - 65 детей;
- младший школьный возраст (от 7 до 11 лет) - 76;
- старший школьный возраст (от 12 до 14 лет) - 89;
- подростковый возраст (от 15 до 17 лет) - 50.
Контрольную группу составили 108 детей без
БА, имеющих жалобы на нарушение носового дыхания, сопоставимых по возрасту и полу: дошкольный возраст - 34 ребенка, младший школьный возраст - 39 детей, старший школьный возраст -20, подростковый возраст - 15. Верификация БА и АР проводилась в соответствии с имеющимися отечественными и международными согласительными документами [2, 19]. У всех детей был выявлен симптомокомплекс, характерный для БА и АР, была проведена оценка семейного анамнеза, связанного с атопией (астма, АР, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница), получены положительные результаты кожных тестов или выявлены высокие титры специфических иммуноглобулинов класса Е по крайней мере для одного из наиболее распространенных аэроаллергенов Волго-Вятского региона Российской Федерации.
Всем пациентам проведено детальное исследование общесоматического статуса и оторино-ларингологическое обследование:
- рутинный оториноларингологический осмотр;
- видеоэндоскопическое обследование ВДП;
- риноманометрическое обследование;
- культуральное исследование посевов со слизистой оболочки полости носа на флору;
- цитологическое исследование назального секрета;
- количественная оценка назальных симптомов с использованием тестов Sino-Nasal Outcome Test-20 (SNOT-20) [20] и Total Nasal Symptom Score (TNSS) [21] в баллах.
Количественную оценку уровня контроля БА у пациентов проводили с использованием опросника Asthma control Questionnaire-5 (ACQ-5) [22]. При значениях теста ACQ-5 менее 0,75 балла уровень контроля БА считали полным, при значениях ACQ-5 от 0,75 до 1,5 балла уровень контроля БА расценивали как частичный, результаты теста ACQ-5 более 1,5 балла расценивали как отсутствие контроля БА [22, 23].
Оценка проходимости верхних дъхательнъх путей. Респираторную функцию носа оценивали методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманометра Rhino 31 ATMOS в соответствии со стандартными международными рекомендациями [24].
Видеоэндоскопическое обследование ВДП проводилось с применением эндоскопической техники и эндоскопического фотографирования. Применяли гибкий назофарингоскоп 3,2 мм и жесткие риноскопы фирмы Karl Storz с углом зрения 0 и 30°, диаметром 2,7 и 4,0 мм; видеоларингоскопию выполняли ларингоскопом 90° и видеофиксацию - видеокамерой. Видеориноэндоскопическое обследование проводили после инсталляции 2% раствора лидокаина на слизистую оболочку полости носа и аппликационной анестезии с применением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и 10% лидокаина. Обработку и архивирование результатов видеоэндоскопического обследования осуществляли на персональном компьютере в графическом редакторе Adobe Photoshop.
Статистический анализ. Статистические исследования были выполнены с использованием программного обеспечения StatGraphics версии 9.1 для Windows (SAS Institute, Cary, NC), демо-версия. Данные представлены в виде Me [Q1; Q2], где Me - медиана [Q1; Q2] - 95% доверительный интервал. Взаимосвязь между результатами тестов TNSS и SN0T-20 оценивали с использованием линейных моделей, сравнение между величинами проводилось с использованием непарного t-критерия, ANOVA, критериев Вилкоксона (W), Kruskal-Wallis-теста (KWT), качественные - с использованием критерия х2. Уровень различий считался значимым при p менее 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Детальное обследование патологии ВДП у детей с атопической БА различной степени тяжести, имевших жалобы на затруднение носового дыхания, позволило выявить у них различные варианты нарушений, при этом отмечено явное преобладание изменений со стороны носовой полости.
У всех обследованных детей с атопической БА был диагностирован АР различной степени тяжести, как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения. Распределение пациентов по степени тяжести АР при различном течении БА представлено в табл. 1.
Персистирующее течение АР диагностировано у 234 (83,6%) детей, интермиттирующее - у 46 (16,4%) пациентов с атопической БА. Отмечена тенденция к увеличению доли детей с персисти-рующим течением АР по мере утяжеления течения БА (р = 0,058).
У 80 пациентов с БА изучена ассоциация симптомов БА и ринита с использованием тестов ACQ-5, SN0T-20, TNSS. Опрос проводился врачом, результаты соотносили с объективными признаками заболеваний. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь уровня контроля БА (количественной оценки симптомов по ACQ-5 в баллах) и выраженности симптомов АР (TNSS) -
Т а б л и ц а 1
Тяжесть течения аллергического ринита при различном течении атопической бронхиальной астмы
Тяжесть течения аллергического ринита Бронхиальная астма
легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелого течения Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Легкое 24 8,57 7 2,50 0 0,00 31 11,07
Средняя степень 94 33,57 78 27,86 18 6,43 190 67,86
Тяжелое 10 3,57 29 10,36 20 7,14 59 21,07
Статистика С2 = 46,14; р < 0,0001
Т а б л и ц а 2
Корреляционные взаимосвязи клинических параметров контроля бронхиальной астмы и назальных
симптомов
Назальный симптом х Уравнение корреляции с АСО-5 Коэффициент корреляции К Р
БШТ-20 0,50 + 0,04 х 0,31 0,03
0,18 + 0,20 х 0,49 0,0004
коэффициент корреляции R = 0,49, р = 0,0004 (табл. 2). Менее выраженная положительная корреляционная взаимосвязь установлена и между результатами теста ACQ-5 (уровень контроля БА) и результатами теста SNOT-20, отражающего клиническое состояние параназальных синусов, R = 0.31, р = 0,03. Это свидетельствует, что выраженность симптомов БА и АР у детей с атопи-ческой БА достаточно четко связана между собой, в то время как связь экспрессии симптомов БА и симптомов синусита менее очевидна. В целом полученные данные соответствуют концепции «единые дыхательные пути - единая болезнь» в отношении коморбидности атопической БА и АР [10].
Анализ респираторной функции, по данным передней активной риноманометрии, позволил установить снижение суммарного объемного потока у детей с атопической БА по сравнению с детьми контрольной группы. Средние значения суммарного объемного потока у детей с атопической БА составили 463±222 (см2 • с), а в контрольной группе - 961±37 см2/с (р = 0,0001), суммарное со-
противление у пациентов с БА было выше и составило в среднем 0,41±0,27 Па/(см2 • с), в контрольной группе - 0,15±0,01 Па/(см2 • с) (р = 0,037).
В целях установления причин назальной обструкции всем пациентам проведено видеоэндоскопическое обследование ВДП. Данные ви-деориноэндоскопии свидетельствовали, что у подавляющего большинства обследованных детей с атопической БА - 198 (82,5%) - выявлен полиморфный характер патологии ВДП. Анализ ко-морбидной патологии ВДП позволил установить, что степень коморбидности патологии ВДП была выше у пациентов, имевших более тяжелое течение БА (табл. 3)
В группе сравнения сочетанную патологию ЛОР органов диагностировали достоверно реже, чем у детей с атопической БА: сочетание двух и более вариантов патологии ВДП было установлено у 11 (10,2%) детей (р < 0,0001).
У 44 (15,71%) детей с атопической БА на фоне АР был диагностирован неспецифический инфекционный ринит, нередко имевший торпид-
Т а б л и ц а 3
Частота выявления сочетанной патологии верхних дыхательных путей у детей с различным течением
атопической бронхиальной астмы
Количество нозологических вариантов патологии верхних дыхательных путей Бронхиальная астма Всего (п = 280)
легкая (п = 128) средней тяжести (п = 114) тяжелая (п = 38)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Монопатология (аллергический ринит) 19 14,8 3 2,6 0 0 22 7,9
2 варианта 56 43,8 62 54,4 15 33,3 133 47,5
3 варианта и более 53 41,4 49 43 23 60,5 125 44,6
Статистика р = 0,0006; с2 = 19,45
ное течение. Для пациентов этой группы было характерно персистирование патогенной и условно-патогенной флоры на слизистой оболочке носа. Бактериологическое исследование посевов со слизистой оболочки носовой полости, выполненное у 174 пациентов с БА, позволило выявить колонизацию St. Aureus у 79 (45,40%) детей, у 51 (29,31%) ребенка - St. Epidermidis, у единичных 12 (6,9%) пациентов - H. Influence (3 пациента), Kl. Pneumoniae (3 пациента), Str. Pneumoniae (4 пациента), Proteus (2 пациента).В группах пациентов с колонизацией слизистой оболочки носовой полости St. aureus (IgE = 316±283 мЕ/мл) и St. epidermidis (IgE =353±356 мЕ/мл) уровень общего IgE в сыворотке крови был достоверно выше, чем у пациентов с иными вариантами микробио-ты слизистых оболочек (IgE =163±108 мЕ/мл) и в группе пациентов, со слизистой оболочки полости носа которых патогенная и условно-патогенная флора не выделена (IgE =179 ± 143 мЕ/мл) (р = 0,023). Это может отражать вовлечение в инициацию аллергического воспаления механизмов, ассоциированных с респираторным эпителием, ШС2-клетками врожденного иммунитета, изменением микробиома респираторного тракта, воздействием суперантигенов St. aureus. В контрольной группе неспецифический инфекционный ринит был диагностирован у 3 (2,8%) пациентов, что ниже доли детей с данной патологией при атопической БА (р = 0,001).
В ходе видеориноэндоскопии у 28(10%) детей с БА были выявлены гиперпластические изменения слизистой оболочки носовой полости. Данную патологию достоверно реже наблюдали у пациентов с легким течением БА (р = 0,005) и диагностировали чаще по мере утяжеления течения астмы. В контрольной группе детей с данной патологией выявлено не было. Анализ 360 видеори-ноэндоскопических исследований, проведенных нами у детей без установленной БА, позволил выявить гиперпластические изменения слизистой оболочки носа лишь у 5 (1%) детей, что статистически значимо ниже, чем у детей с атопической БА (p < 0,000). При этом у 24 (8,6%) человек с гипертрофическим ринитом и БА отмечали наличие структурных нарушений архитектоники носовой полости.
Аномалии развития носовых структур (включая искривления носовой перегородки, девиации носовых раковин, крючковидного отростка) были диагностированы в целом у 137 (48,9%) детей (рис. 1).
Из них у 51 пациента БА имела легкое течение (39,8% от числа всех пациентов с легким течением БА), у 58 - среднюю степень тяжести (50,9% от числа всех пациентов с БА средней степени тяжести), у 28 - тяжелое течение (73,7% от числа пациентов с тяжелым течением БА). При этом
доля пациентов с наличием АВНС среди детей с легким и среднетяжелым течением БА статистически значимо ниже, чем среди детей с тяжелым течением БА ^ = 3,48, р = 0,001 и Z = 2,26, р = 0,025). Нарушения архитектоники носовой полости в контрольной группе диагностированы у 11 (10,2%) детей, что достоверно реже, чем у детей с БА (р < 0,000).
Применение метода видеоэндоскопии позволило детально исследовать у пациентов с БА состояние глоточной миндалины. Гипертрофия глоточной миндалины (ГГМ) выявлена у 175 (62,5%) пациентов с БА, что, очевидно, служило дополнительной причиной нарушения носового дыхания. Корреляции данной патологии с тяжестью течения БА не обнаружено ^ = 0,91; р = 0,34).
По данным риновидеоэндоскопического обследования ГГМ II степени (глоточная миндалина закрывала просвет хоан не менее чем на была установлена у 106 (37,9%) детей. Аденоидные вегетации III степени наблюдались у 69 (24,6%) пациентов. В данной группе ткань ГГМ закрывала просвет хоан на 2/з и более. Поскольку аденотон-зиллярная гипертрофия имеет возрастные закономерности, с помощью риновидеоэндоскопии проведен анализ частоты встречаемости ГГМ с учетом возраста детей с БА. Установлено, что пациенты с ГГМ встречаются во всех возрастных группах. Средний возраст детей с БА, имеющих нормальные размеры глоточной миндалины, составил 13,6±2,6 года. Дети с ГГМ в целом были статистически значимо младше - средний возраст данных пациентов составил 8,3±3,5 года (р < 0,0001). При этом средний возраст пациентов с ГГМ II степени составил 8,9±3,6 года, пациентов с ГГМ III степени - 7,3±3,2 года (р = 0,002).
У пациентов младшей возрастной группы (п = 65) эндоскопическое исследование носа и носоглотки проводилось преимущественно с использованием гибкой оптики. ГГМ в этой группе диагностирована у 64 (98,5%) детей. По мере увеличения возраста детей отмечалось снижение частоты встречаемости ГГМ. У детей младшего школьного возраста патология глоточной миндалины была установлена у 62 (81,6 % от числа обследованных этой возрастной группы) пациентов. Среди детей с БА старшей возрастной группы ГГМ присутствовала у 44 (49,4%) человек. Несмотря на то что для пациентов с БА подростковой возрастной группы (п = 50) в целом ГГМ не была характерна, применение метода ринови-деоэндоскопии помогло выявить у 5 (10%) из них.
Кроме нарушения носового дыхания, беспокоившего больных с ГГМ, у многих пациентов, особенно в стадии обострения АР, отмечались жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении (в том числе в ночные часы), что у детей с БА требует дифференцированного подхода
а)
б)
а)
б)
Ш о »
Рис. 1. Пациент М. Н., 11 лет, БА средней степени тяжести, обострение. Сезонный аллергический ринит, персистирующий, ремиссия. На фото эндоскопии вид полости носа справа, девиация средней носовой раковины (а). Пациент Е., 14 лет. БА средней степени тяжести, атопическая, контролируемая, аллергический круглогодичный ринит, персистирующий, средней степени тяжести. На фото эндоскопии вид полости носа справа, искривление носовой перегородки в хрящевом отделе, носовая перегородка контактирует с нижней носовой раковиной, аномалии развития носовых раковин (б).
Рис. 2. Фрагмент риновидеоэндоскопии пациента С., 8 лет. БА атопическая персистирующая, обострение. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Аллергический аде-ноидит, аденоиды 3 ст. На фото эндоскопии вид хоаны справа: лимфоидная ткань носоглоточной миндалины закрывает на 2/3 просвет хоан, глоточная миндалина отечная, на поверхности - слизистое отделяемое.
Рис. 3. Фрагменты риновидеоэндоскопии пациентки К. Я., 12 лет. БА атопиче-ская средней степени тяжести, ремиссия. Круглогодичный аллергический ринит, персистируюший, средней степени тяжести, медикаментозная ремиссия. Аденоиды 3 ст. На фото эндоскопии вид хоаны справа (а) и слева (б); лимфоидная ткань носоглоточной миндалины закрывает на 2/3 просвет хоан.
Т а б л и ц а 4
Состояние глоточной миндалины у детей различных возрастных групп с атопической бронхиальной
астмой и без нее
Возраст 0-1-й степени (норма) 2-й степени 3-й степени
абс. % абс. % абс. %
Дети Дошкольный (п = 65) с бронхиаль 1 ной астмой ( 1,5 С2 = 123,4; р 31 < 0,0001) 47,7 33 50,8
Младший школьный (п = 76) 14 18,4 37 48,7 25 32,9
Старший школьный (п = 89) 45 50,6 34 38,2 10 11,2
Подростковый (п = 50) 45 90 4 8 1 2
Всего (п = 280) Дет] Дошкольный (п = 34) 105 и без бронхи 16 37,5 льной астмы 47,1 106 (С2 = 24,2; р 12 37,6 = 0,004) 35,3 69 6 24,6 17,6
Младший школьный (п = 39) 28 71,8 7 20,0 4 10,2
Старший школьный (п = 20) 18 90,0 2 10,0 0 0,0
Подростковый (п = 15) 15 100,0 0 0,0 0 0,0
Всего (п = 108) 77 71,3 21 19,4 10 9,3
к диагностике и терапии кашля. Эндоскопически для таких пациентов было характерно скопление в задних отделах нижних носовых ходов и на поверхности глоточной миндалины слизистого секрета (рис. 2).
Таким образом, по данным риновидеоэндо-скопии, ГГМ встречалась ожидаемо чаще у детей с БА дошкольного и младшего школьного возраста, чем среди пациентов старшей возрастной группы (р < 0,0001), однако обращает на себя внимание отсутствие редукции глоточной миндалины у значительной доли детей с БА старшей возрастной группы и даже у некоторых подростков.
Анализ возрастного состава у пациентов с БА и у детей контрольной группы показал, что ГГМ наиболее характерна для детей дошкольного и младшего школьного возраста как при БА, так и в контрольной группе, но при этом во все возрастные периоды величина глоточной миндалины у пациентов с БА в целом выше, чем у детей, не имеющих диагноза БА. Метод риновидеоэндоско-пии позволил установить сохранение ГГМ у достаточно большого количества детей (у детей с БА старшей возрастной группы 49,4% и даже у единичных пациентов в подростковой группе 10%), что продемонстрировано на рис. 3.
Различия в состоянии глоточной миндалины у детей с БА и у детей без БА установлены во всех
возрастных группах: в дошкольном возрасте -С2 = 29,9; р < 0,0001; в младшем школьном возрасте - с2 = 30,7; р < 0,0001; в старшем школьном возрасте - %2 = 11,8; р = 0,0006. Среди подростков контрольной группы ГГМ не выявлена, тогда как среди подростков с БА у 4 пациентов отмечена ГГМ II степени. Риновидеоэндоскопические исследования подтвердили взаимосвязь степени ГГМ с возрастом как у детей контрольной группы (не имеющих БА), так и у пациентов с БА (табл. 4). Однако в целом для детей с БА во всех возрастных группах характерна большая степень ГГМ, чем у пациентов контрольной группы.
Заключение. У большинства детей с атопи-ческой бронхиальной астмой (БА) патология ВДП носит полиморфный характер. Степень комор-бидности патологии ВДП коррелирует со степенью тяжести течения БА, также отмечается корреляция выраженности назальных симптомов с уровнем контроля астмы.
Для пациентов с БА характерно снижение назальной респираторной функции по сравнению со здоровыми детьми. При этом назальная обструкция обусловлена не только аллергическим воспалением слизистой оболочки носа, но и иными вариантами патологии полости носа и носоглотки, что необходимо учитывать при ведении детей с атопической БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И. И., Терлецкая Р. Н., Модестов А. А. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 1. С. 63-67.
2. GINA, Asthma G. I. f. GINA report, global strategy for asthma management and prevention. http://ginasthmaorg/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-managementand-prevention 2017
3. Papaioannou A. I., Kostikas K., Zervas E., Kolilekas L., Papiris S., Gaga M. Control of asthma in real life: still a valuable goal? // Eur. Respir. Rev. 2015. N 24. Vol. 136. P. 361-369. https://doi.org/ 10.1183/16000617.00001615
4. Braido F., Brusselle G., Guastalla D., Ingrassia E., Nicolini G., Price D. [et al.]. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe: The international cross-sectional and longitudinal assessment on asthma control (liaison) study // Respir. Res. 2016. Vol. 17, N 1. P. 51. https://doi.org/10.1186/s12931-016-0374-z
5. Licari A., Brambilla I., De Filippo M.,Poddighe D., Castagnoli R., Marseglia G. L. The role of upper airway pathology as a co-morbidity in severe asthma // Expert. Rev. Respir. Med. 2017. Vol. 11, N 11. P. 855-865. https://doi.org/10. 1080/17476348.2017.1381564
6. Красильникова С. В., Елисеева Т. И., Ремизова Н. В., Соодаева С. К., Шахов А. В., Прахов А. В. Патология носа и параназальных синусов у детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. 2012. № 4. С. 45-49.
7. Bousquet J., Schunemann H. J., Samolinski B., Demoly P., Baena-Cagnani C. E., Bachert C. [et al.]. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 130, N 5. P. 1049-1062. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.07.053
8. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. A., Denburg J., Fokkens W. J., Togias A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 86, N 63. P. 8-160. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x
9. Licari A., Caimmi S., Bosa L., Marseglia A., Marseglia G. L., Caimmi D. Rhinosinusitis and asthma: a very long engagement // Int. Jurn. Immunopathol. Pharmacol. 2014. Vol. 27, N 4. P. 499-508. https://doi. org/10.1177/039463201402700405
10. Grossman J. One airway, one disease // Chest. 1997. Vol. 11, N 2. P. 11-16.
11. Dixon A. E., Castro M., Gerald L. B., Holbrook J. T., Henderson R. J., Casale T. B. [et al.]. Effect of intranasal corticosteroids on allergic airway disease in asthma // Jurn. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2017. Vol. 5, N 4. P. 1125-1128. https://doi.org/10.1016/jjaip.2017.02.022
12. Богомильский М. Р. Аденоиды // Вестн. оториноларингологии. 2013. № 3. С. 61-64.
13. Modrzynski M., Zawisza E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71, N 5. P. 713-719. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.12.018
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
14. Красильникова С. В., Елисеева Т. И., Шахов А. В., Геппе Н. А. Возможности риновидеоэндоскопии в диагностике состояния носоглоточной миндалины у детей с бронхиальной астмой // Соврем. технологии в медицине. 2016. № 8 (3). С. 126-136.
15. Nuhoglu C., Nuhoglu Y., Bankaoglu M., Ceran O. A retrospective analysis of adenoidal size in children with allergic rhinitis and nonallergic idiopathic rhinitis // Asian Pac. Jurn. Allergy Immunol. 2010. N 28 (2-3). P. 136-140.
16. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В., Молчанова Е. Б. Нарушение носового дыхания в детском возрасте // Московский мед. журн. 2011. № 2. С. 33-34.
17. Marino-Sanchez F.S. Valls-Mateus M., Ruiz-Echevarria K., Alobid I., Cardenas-Escalante P., Jimenez-Feijoo R. [et al.]. Nasal obstructive disorders induce medical treatment failure in paediatric persistent allergic rhinitis (The NODPAR Study) // Pediatr. Allergy Immunol. 2017. Vol. 28, N 2. P. 176-184. https://doi.org/10.1111/pai.12679
18. Cingi С., Gevaert P., Mоsges R., Rondon C., Hox V., Rudenko M. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report // Clin. Transl. Allergy. 2017. N 7. P. 17. https://doi.org/10.1186/s13601-017-0153-z
19. Геппе Н. А., Колосова Н. Г., Кондюрина Е. Г., Малахов А. Б., Мизерницкий Ю. Л., Ревякина В. А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Оригинал-макет, 2017. 160 с.
20. Piccirillo J. F., Merritt M. G., Richards M. L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SN0T-20) // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. Vol. 126, N 1. P. 41-47. https://doi.org/10.1067/ mhn.2002.121022
21. Downie S. R., Andersson M., Rimmer J., Leuppi J. D., Xuan W., Akerlund A. [et al.]. Symptoms of persistent allergic rhinitis during a full calendar year in house dust mite-sensitive subjects // Allergy. 2004. Vol. 59, N 4. P. 406-414.
22. Juniper E.F, Bousquet J., Abetz L., Bateman E.D. GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire // Respir. Med. 2006. Vol. 100, N 4. P. 616-621.
23. Елисеева Т. И., Князева Е. В, Геппе Н. А., Балаболкин И. И. Взаимосвязь спирографических параметров и бронхиальной гиперреактивности с уровнем контроля астмы у детей (по результатам тестов ACQ-5 И АСТ-С) // Современные технологии в медицине. 2013. № 5 (2). С. 47-52.
24. Clement P. A., Gordts F., Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS and ERS. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. 2005. Vol. 43, N 3. P. 169-179.
REFERENCES
1. Balabolkin I. I., Terletskaya R. N., Modestov A. A. Allergicheskaya zabolevaemost' detei v sovremennykh ekologicheskikh usloviyakh. [Allergic case rate of children in the modern ecological conditions]. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2015;1:63-67. (In Russian)
2. GINA, Asthma G.I.f. GINA report, global strategy for asthma management and prevention. http://ginasthmaorg/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-managementand-prevention 2017
3. Papaioannou A. I., Kostikas K., Zervas E., Kolilekas L., Papiris S. and Gaga M. Control of asthma in real life: still a valuable goal? Eur. Respir. Rev. 2015;24(136):361-369. https://doi.org/ 10.1183/16000617.00001615
4. Braido F., Brusselle G., Guastalla D., Ingrassia E., Nicolini G., Price D. et al. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe: The international cross-sectional and longitudinal assessment on asthma control (liaison) study. Respir. Res. 2016; 17(1):51. https://doi.org/10.1186/s12931-016-0374-z
5. Licari A., Brambilla I., De Filippo M.,Poddighe D.,Castagnoli R., Marseglia G.L. The role of upper airway pathology as a co-morbidity in severe asthma. Expert. Rev. Respir. Med. 2017;11(11):855-865. https://doi.org/10.1080/17476348.2017.1381564
6. Krasil'nikova S.V., Eliseeva T.I., Remizova N.V., Soodaeva S.K., Shakhov A.V., Prakhov A.V. Patologiya nosa i paranazal'nykh sinusov u detei s bronkhial'noi astmoi [Nose and paranasal sinuses pathology in children with bronchial asthma]. Pul'monologiya. 2012;(4):45-49, https://doi.org/10.18093/0869-0189-2012-0-4-45-49 (In Russian).
7. Bousquet J., Schunemann H. J., Samolinski B., Demoly P., Baena-Cagnani C. E., Bachert C. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;130(5):1049-1062. https://doi. org/10.1016/j.jaci.2012.07.053
8. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. A., Denburg J., Fokkens W. J., Togias A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(86):8-160. https:// doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x
9. Licari A., Caimmi S., Bosa L., Marseglia A., Marseglia G.L., Caimmi D. Rhinosinusitis and asthma: a very long engagement. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2014; 27(4): 499-508. https://doi.org/10.1177/039463201402700405
10. Grossman J. One airway, one disease. Chest. 1997;11(2):11-16.
11. Dixon A.E., Castro M., Gerald L.B., Holbrook J.T., Henderson R.J., Casale T.B. et al. Effect of intranasal corticosteroids on allergic airway disease in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2017; 5(4): 1125-8. https://doi.org/10.1016/joaip.2017.02.022
12. Bogomil'skii M. R. Adenoidy [Adenoids]. Vestnik otorinolaringologii. 2013;3:61-64 (In Russian).
13. Modrzynski M., Zawisza E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007; 71(5): 713-719. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.12.018
14. Krasil'nikova S. V., Eliseeva T. I., Shakhov A. V., Geppe N. A. Vozmozhnosti rinovideoendoskopii v diagnostike sostoyaniya nosoglotochnoi mindaliny u detei s bronkhial'noi astmoi [Capabilities of Nasal Videoendoscopy in Diagnostics of Pharyngeal Tonsil Condition in Children with Bronchial Asthma]. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2016; 8(3):126-136 (In Russian)] https:// doi.org/http://dx.doi.org/10.17691/stm2016.8.3.15.
15. Nuhoglu C., Nuhoglu Y., Bankaoglu M., Ceran O. A retrospective analysis of adenoidal size in children with allergic rhinitis and nonallergic idiopathic rhinitis. Asian Pac. J. Allergy Immunol. 2010;28(2-3):136-140.
16. Yunusov A. S., Rybalkin S. V., Molchanova E. B. Narushenie nosovogo dykhaniya v detskom vozraste [Impairment of nasal breathing in childhood]. Moskovskii meditsinskii zhurnal. 2011;2:33-34 (In Russian).
17. Marino-Sanchez F.S. Valls-Mateus M., Ruiz-Echevarria K., Alobid I., Cardenas-Escalante P., Jimenez-Feijoo R et al. Nasal obstructive disorders induce medical treatment failure in paediatric persistent allergic rhinitis (The NODPAR Study). Pediatr. Allergy Immunol. 2017; 28(2):176-184. https://doi.org/10.1111/pai.12679
Научные статьи
18. Cingi С., Gevaert P., Mosges R., Rondon C., Hox V., Rudenko M. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report. Clin. Transl. Allergy. 2017; 7: 17. https://doi.org/10.1186/s13601-017-0153-z
19. Geppe N. A., Kolosova. N. G., Kondyurina E. G., Malakhov A. B., Mizernitskii Yu. L., Revyakina V. A. Natsional'naya programma «Bronkhial'naya astma u detei. Strategiya lecheniya i profilaktika» [National Program «Bronchial asthma in children. Treatment strategy and prevention»] M.: Original-maket; 2017. 160 (In Russian).
20. Piccirillo J. F., Merritt M. G., Richards M. L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002; 126(1):41-47. https://doi.org/10.1067/mhn.2002.121022
21. Downie S. R., Andersson M., Rimmer J., Leuppi J. D., Xuan W., Akerlund A. et al. Symptoms of persistent allergic rhinitis during a full calendar year in house dust mite-sensitive subjects. Allergy. 2004;59(4):406-414.
22. Juniper E. F, Bousquet J., Abetz L., Bateman E. D. GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir. Med. 2006;100(4):616-621.
23. Eliseeva T. I., Knyazeva E. V, Geppe N. A., Balabolkin I. I. Vzaimosvyaz' spirograficheskikh parametrov i bronkhial'noi giperreaktivnosti s urovnem kontrolya astmy u detei (po rezul'tatam testov ACQ-5 I AST-S) [The Relationship of Spirographic Parameters and Bronchial Responsiveness with Asthma Control Level in Children (According to ACQ-5 and АСТ-С Data)]. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2013;5(2):47-52 (In Russian).
24. Clement P. A., Gordts F. Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS and ERS. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology. 2005;43(3):169-179.
Красильникова Светлана Викторовна - ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Россия, 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; тел. +7-960-177-65-09, e-mail: mashkovasv@mail.ru
Елисеева Татьяна Ивановна - доктор мед. наук, профессор каф. госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Россия, 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; тел. +7-920-291-15-87 e-mail: eliseevati@yandex.ru
Шахов Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Россия, 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; тел. +7-951-905-02-86, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru
Балаболкин Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАН. Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2; тел. +7-495-967-14-20, e-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru
Svetlana Viktorovna Krasil'nikova - teaching assistant of the Chair of ENT Diseases of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Privolzhskiy Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1, Minina I Pozharskogo sq., tel.: + 7-960-177-65-09, e-mail: mashkovasv@mail.ru
Tat'yana Ivanovna Eliseeva - MD, Professor of the Chair of Hospital Pediatrics of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Privolzhskiy Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1, Minina I Pozharskogo sq., tel.: +7-920 291-15-87, e-mail eliseevati@yandex.ru
Andrei Vladimirovich Shakhov - MD, Professor, Head of Chair of ENT Diseases of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Privolzhskiy Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1, Minina I Pozharskogo sq., tel.: + 7-951-905-02-86, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru
Ivan Ivanovich Balabolkin - MD, Professor, Associate Member of the Russian Academy of Sciences, chief research associate of Pulmonology and Allergology Department of Federal State Budgetary Institution Scientific Center for Children's Health of the Russian Academy of Sciences. Russia, 119991, Moscow, 2, Lomonosovsky ave., tel.: +7(495) 967-14-20, e-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru
