CC BY
595
УДК 614.253
КОММУНИКАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС ВРАЧ - ПАЦИЕНТ В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
М.Ю. Сурмач, Е.М. Тищенко
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Излагаются современные парадигмы и модели взаимоотношений врач-пациент, раскрываются принципы и механизмы их коммуникаций
Ключевые слова: Коммуникации, модель, взаимоотношения, пациент, врач.
The modern paradigms and «doctor-patient» models of relations are examined, principles and mechanisms of their communication are revealed.
Key words: communication, model, relations «patient-doctor».
Врач и пациент, являясь равнозначными участниками лечебно-диагностического процесса, тем не менее, неравноправны. Специфика взаимоотношений врача и пациента определяется тем, что один из них болен, другой - здоров, один из них зависит в своём желании выздороветь от другого. Слово врача для пациента - не только слово специалиста; за врачом стоит многовековая практика медицины. Врач обладает значительной экспертной властью, за ним - мощное влияние традиции.
По мнению А.В. Решетникова, медицину как социальный институт следует рассматривать в качестве совокупности общих для всех медицинских организаций ролей врачей и больных. Социальная роль врача изначально находится на более высоком уровне иерархии относительно роли больного; вместе эти роли формируют своеобразную управленческую «вертикаль»[6].
Неравенство врача и пациента обусловливает необходимость для успешного протекания лечебного процесса присутствия у врача определённых личностных качеств, таких, как чуткость, отзывчивость, искренность, доброжелательность, вежливость. Благодаря этим качествам, врач остаётся ведущей фигурой в медицине при всей её компьютеризации и технической оснащённости.
Ещё в древних манускриптах Аюрведы указывалось, что можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно присутствовать страха перед врачом, который должен быть добрее и внимательнее к больному. В 1836 г. И.Е. Дядьковский утверждал: «Самым важнейшим средством, в коем нуждаются страждущие, есть нравственная сила убеждения». К концу XIX века относятся слова Г.А. Захарьина: «Нет нужды объяснять, в каком тяжёлом положении находится врач, к которому не имеют доверия; ещё тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача, к которому нет доверия». В конце XX века писал И.В. Богорад: «Вряд ли найдётся ещё профессия, которой бы так повезло, как врачебной, с точки зрения внимания к
ней со стороны общества. Это и понятно. Ведь на руках врача человек рождается, на его руках уходит в небытиё».
В ходе исторического развития медицины функционировало три основных парадигмы формирования лечебных задач, подчиняющих процесс коммуникации врач-пациент и определяющих его особенности.
Первая. Лечение больного по месту его нахождения, когда непосредственно на дому в зависимости от личных качеств пациента врач формировал те или иные лечебные задачи. Личный контакт обеспечивал восприятие врачом пациента как интегрированной психосоматической общности, у которой физические и эмоциональные нарушения неотделимы друг от друга. Основной целью общения врача с пациентом было выявить конкретные проблемы больного, чтобы решить их на месте.
Вторая. С развитием больничной медицины парадигма формирования лечебных задач изменяется. С появлением больниц в распоряжение врача поступает сразу ряд пациентов, при этом болезни как бы обособляются от отдельных лиц. У врача постепенно пропадает интерес к уникальным качествам человека в целом, и его заменяют сопоставительные исследования конкретных поражений органов и нарушений функций у разных людей в разных состояниях.
Третья. С появлением и развитием лабораторных медицинских исследований «общение» с пациентом сместилось в область химико-физиологических процессов. Болезнь стала восприниматься как отклонение этих процессов от нормы, которое подлежит объяснению в соответствии с неумолимыми законами естествознания. Быстро и пациент, а затем и врач были вытеснены из системы формирования лечебных задач [6].
Несмотря на широкое использование лабораторных и инструментальных методов современной клинической медициной, общение врача с пациентом играет огромную роль в лечебно-диагности-
ческом процессе. Успех коммуникационного процесса обусловливает формирование доверия к врачу, представляет основу для успешной реализации услуги медицинского назначения («лечение словом»).
Зачастую пациенты, оценивая качество медицинских услуг, оказываемых в той или иной организации здравоохранения, ориентируются на доступные их пониманию потребительские аспекты: близость к месту проживания, своевременность оказания медицинской помощи, и, конечно же, отношение со стороны медицинского персонала. Квалификация врача нередко оценивается пациентами по деонтологическим аспектам. Нетактичное отношение к пациенту, формальное общение с ним негативно отражаются на процессе взаимодействия врач-пациент и коррелируют с негативной оценкой пациентами деятельности организации здравоохранения в целом.
Американский специалист по медицинской этике Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотношений между врачом и пациентом:
1. Модель технического типа: врач ведёт себя как «сантехник, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими моральными вопросами».
2. Модель сакрального типа, возникающая как противовес первой модели, превращающая врача в «священника, который более заботится о душе, чем о теле».
3. Модель коллегиального типа предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Решающая роль принадлежит доверию. Эту модель ещё называют совещательной, основанной на доверии и взаимном согласии. В случае низкого уровня компетенции пациента (невысокий образовательный уровень) модель коллегиального типа функционирует в виде интерпретационной модели (убеждающий врач).
4. Модель контрактного типа основана на контракте или соглашении. Она позволяет избежать отказа как от моральных норм со стороны врача (как в модели технического типа), так и от моральных ожиданий со стороны пациента (как в модели сакрального типа). Эта модель основана на информированном согласии пациента, и именно пациент в конечном счёте волен управлять своей судьбой. Модель контрактного типа ещё называют информационной, когда бесстрастный врач работает с полностью независимым пациентом [1].
В практике отечественного здравоохранения модели технического и сакрального типа практически не встречаются в чистом виде. Также редкой для Беларуси является модель контрактного
типа. Отечественная медицинская практика выработала две основные модели взаимоотношений в системе врач-больной:
1. Патерналистская модель - врач не только принимает на себя обязанности пациента, но и самостоятельно решает, в чём именно это благо состоит. Исключительно в компетенции врача находится решение, какую информацию о состоянии пациента и тактике лечения предоставлять. Таким образом, свобода личности пациента значительно ограничена.
2. Автономная модель исходит из принципа автономии пациента, согласно которому вся врачебная деятельность строится на основе равноправного диалога с пациентом. Информировать пациента - обязанность врача (принцип информированного согласия).
По данным медико-социологических исследований, врачи преимущественно реализуют событийную модель информированного согласия, когда после оценки состояния пациента и его информирования врач ставит диагноз и составляет план обследования (лечения). Пациенты же настроены на процессуальную модель информированного согласия, основанную на том, что принятие медицинского решения - длительный процесс и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом.
Автономная модель взаимоотношений врач-пациент закреплена в законодательстве Республики Беларусь о здравоохранении. Тем не менее, полное использование автономной модели на практике ограничивается компетентностью пациентов, зависящей от уровня общей культуры, психоэмоционального состояния, медицинской грамотности, степени информированности пациента о собственном состоянии и пр. Невозможно применить автономную модель в ситуациях, представляющих непосредственную угрозу жизни больного и требующих незамедлительного медицинского вмешательства: экстренная операция, реанимационные мероприятия. Поэтому в практике здравоохранения выделяют третью, пограничную модель взаимоотношений врач-пациент:
Модель ослабленного патернализма - допускает частичное ограничение свободы личности в тех случаях, когда автономия последней снижена. Например, это происходит при необходимости удержания пациента от нанесения себе или другим существенного ущерба (психические заболевания, наркоманические галлюцинации и пр.), а также в педиатрической практике.
По данным российских авторов, при выборе модели взаимоотношений в системе врач-пациент для больных наименее предпочтительна модель технического типа, на втором месте «с конца» ока-
залась модель контрактного типа, затем следовала модель патерналистского типа и наиболее предпочтительной оказалась коллегиальная модель [2]. Врачи так же, как и пациенты, считали модель технического типа наименее редко используемой, однако характерно, что врачи с небольшим (менее 10 лет) стажем использовали модель технического типа в 2 раза чаще их опытных коллег. Не пользовалась популярностью у врачей и модель контрактного типа (на втором месте «с конца», как и у пациентов, несколько чаще её предпочитали молодые врачи). Следующей по частоте использования оказалась патерналистская модель, и наиболее популярной - коллегиальная. В то же время коллегиальная модель ограниченно использовалась в хирургической практике в связи с недостаточной и неправильной, по мнению врачей, информированностью пациентов.
Анализ данных опроса врачей показал, что врачи считают, что предоставляют пациентам достаточный объём информации. В то же время, такое мнение в значительной мере противоречит их же утверждениям о полноте информированности пациентов: согласно ответам врачей (особенно хирургов), три четверти пациентов не информированы или недостаточно информированы, а половина пациентов информирована неправильно. Авторы установили также, что около 67% пациентов так или иначе прибегают к самолечению, что объясняется их недостаточной информированностью.
Позиции врачей и пациентов в вопросе необходимости информирования не совпали: врачи считают, что предоставляют информацию в достаточном объёме, пациенты отрицают это и прибегают к разного рода информационным источникам (в первую очередь, к средствам массовой информации) и последующему самолечению. Декларируя приверженность коллегиальной модели взаимодействия врач-пациент, ряд врачей, в первую очередь, хирургов, на практике ориентированы на патерналистскую модель взаимодействия.
Характерную именно для хирургических специальностей опасность отнесения пациента как личности на второй план отмечают и зарубежные авторы. Исследования Т. Близенера и Дж. Сигриста показали, что в хирургических отделениях среднестатистическая продолжительность обхода составляет от 48 секунд до 3 минут. При этом врач делает около 40 высказываний, пациент - около 25, остальной медперсонал (между собой) - около 15. Большая часть того, что говорит пациент, является ответом на инициативы врача, так что практически во время обхода пациент может задать только один вопрос[9]. Д. Хак и Ф. Де Боер отмечают, что большое количество операций и недостаток времени формируют «анатомический» подход к
больному и не способствуют установлению кон-такта[10]. В то же время врачи амбулаторно-по-ликлинических учреждений, в силу кратковременности амбулаторного приёма, склонны к автоматической работе, что также не способствует созданию контакта между врачом и пациентом.
Руководства по менеджменту утверждают, что эффективность коммуникационного процесса при межличностных коммуникациях определяется рядом факторов, среди которых основными являются следующие.
♦ Восприятие: люди по-разному воспринимают одну и ту же информацию. На процесс восприятия информации влияют компетентность адресата, накопленный опыт, интересы, социальные установки, эмоциональное состояние, а также контекст, в котором эта информация была передана. Поэтому информация воспринимается людьми избирательно. На коммуникативный процесс при межличностном общении оказывает влияние степень открытости, доверия, предвзятость.
♦ Некачественная обратная связь: вовремя устранить неточности, возникшие в понимании передаваемой информации по вине различий в восприятии, семантических неточностей или неверно истолкованной невербальной символики, устраняется при качественной обратной связи. Некачественная обратная связь приводит к нарушению межличностных коммуникаций.
♦ Плохое слушание [3, 4, 5].
Потеря коммуникационного контакта между врачом и пациентом нередко происходит по причине переноса беседы в профессиональное, не понятное больному пространство. Так, Г. Нижхоф, излагая подобные моменты, приводит пример, как пациент эмоционально описывает своё заболевание, а врач, быстро определив происшедшее с пациентом, просто констатирует диагноз или произносит конкретный медицинский термин. В результате пациент как бы теряет связь с тем, о чём он говорит, и превращается в стороннего наблюдателя. При этом врач, порой неосознанно, подчёркивает преимущество своей социальной роли. Исследуя частоту прерываний рассказа пациента врачом, Г. Нижхоф пришёл к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента.
Выделяют три типа манеры слушания:
a) внимательный слушатель, который правильно оценивает ситуацию, создаёт атмосферу беседы, располагает собеседника к высказыванию;
b) пассивный слушатель, внешнее и внутреннее безучастие которого к беседе вызывает у собеседника апатию и нежелание продолжать общение;
c) агрессивный слушатель, вербально и невербально способствующий появлению у собеседника ответной агрессивной реакции.
Кит Дэйвис приводит десять правил-наставлений по искусству эффективно слушать, успешно использующихся в практике менеджмента:
1) перестаньте говорить;
2) помогите говорящему раскрепоститься;
3) покажите говорящему, что Вы готовы слушать;
4) устраните раздражающие моменты;
5) сопереживайте говорящему;
6) будьте терпеливы, не экономьте время;
7) сдерживайте свой характер;
8) не допускайте споров или критики;
9) задавайте вопросы;
10) перестаньте говорить.
Первое и десятое наставление в этом перечне одинаковы, ибо автор утверждает, что именно умение эффективно слушать - основа успеха коммуникации [11].
Коммуникационное взаимодействие врача и пациента регулируется деонтологическим кодексом, предусматривающим следующие правила.
1. Вступая во взаимодействие с пациентом, врач должен оставить за порогом все свои личные тревоги и переживания, симпатии и антипатии, политические, религиозные, национальные взгляды и убеждения, нетерпимость и вредные для дела черты характера (брезгливость, высокомерие и проч.).
2. Врач должен всегда сочувствовать пациенту.
3. Врач не имеет права на враждебное отношение к больным.
4. Врач должен быть искренне внимателен и терпим.
5. Врач не должен терять надежду на излечение больного и не имеет права лишать больного надежды на исцеление.
6. Врач должен поддерживать оптимистический настрой больного.
7. Врач должен вызывать доверие у пациента.
8. Врач должен быть снисходителен к странностям, убеждениям, предрассудкам, верованиям пациента.
9. Особое внимание необходимо уделять пожилым, и особенно - одиноким больным.
10. Особые требования предъявляет профессия к гинекологам, педиатрам, стоящим у истоков жизни, онкологам и другим специалистам, нередко сталкивающимся со смертью.
11. Относительно взаимоотношений врача и больного ребёнка медицинская этика утверждает необходимость учитывать особенности детской психики, что невозможно без знаний детской психологии и основ педагогики детского возраста.
12. Врач должен ясно, чётко и грамотно излагать свои мысли [6, 7, 8].
В общении с пациентом важен учёт не только факторов, обеспечивающих успех межличностных коммуникаций, но и соблюдение некоторых других особенностей:
t максимально комфортная обстановка для беседы (конфиденциальность, отсутствие у больного физического дискомфорта);
t тактичное обращение (по имени-отчеству, например);
t использование положительной невербальной символики;
t использование записи полученных сведений; t предоставление инициативы пациенту, использование поощрения, рефлексии, пояснений, сопереживания.
t некоторые особенности следует соблюдать в общении с отдельными категориями пациентов: например, со смертельно больными, незрячими, агрессивными, возбуждёнными, находящимися в состоянии депрессии [3, 6].
Общение врача и пациента должно быть не просто передачей информации, а осуществляться во имя выработки взаимопонимания и согласия по поводу лечебной тактики. Только при доверительном общении врача и пациента возможна чёткая обратная связь пациент-врач.
Литература
1. Биомедицинская этика: Учеб. пособие I Т.В. Мишаткина, Э.А. Фонотова, С.Д. Денисов, Я.С. Яскевич и др.; нод общ. ред. Т.В. Мишаткиной, С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. Минск, 2003. -320 с.
2. Воробьёв A.A., Деларю В.В., Куценалов А.В. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач - пациент I I Социология медицины. -2004. - № 1. - С. 39 - 45.
3. Врач и больной: азбука общения I I Медицинские новости. -2003. - № 8. - С. 46 - 50 (по материалам Энциклопедии клинического обследования больного I Пер. с англ. - М.: ГЭОTAP медицина, 1997. - 704 с.).
4. Ефименко CA. Социальные аспекты взаимоотношений врача и пациента I I Социология медицины. - 2006. - № 1. - С. 9 - 14.
5. Красовский Б.П. Взаимоотношения врача и пациента на Западе I I Социологические исследования. - 2002. - № 6. - С. 122 -127.
6. Решетников A^. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. - М.: Медицина, 2002. - 976 с.
7. Щетинин H.H., Третьяк С.И., Прохоров A^., Манулик В^. Aктуальные проблемы медицинской деонтологии I I Медицинские новости. - 2000. - № 11. - С. 48 - 51.
8. Эртель Л^., Седова H.H. Отношение врачей и родителей к практике информированного согласия в педиатрии I I Социология медицины. - 2004. - № 1. - С. 31 - 39.
9. Bliesener T. , Siegrist J. Greesing the Wheels: Conflicts on the Round and How They Are Managed I I JI of Pragmatics. - 1981.- V. 5. - №2I3.- P. 181 - 204.
10.Hak D., Boer F.de. Formulations in First Encounters I I J. of Pragmatics. - 1996. - V. 25. - № 1. - P. 83 - 99.
11.Keith Davis. Human Behavior at Work. - New York: McGraw-Hill, 1977. - p. 387.
12.McKneally M.F., Dickens B.M., Meslin E.M. et al. Bioethics for clinicians: 13. Resource allocation I I Can. Med. Ass. J., 1997. -Vol. 157. - №2. - P. 163 - 167.
13 .Nijhof G. Naming as Naturalisation in the Medical Encounter I I J. of Pragmatics. - 1998. - V. 30. - № 6. - P. 735 - 753.
Поступила 28.11.06
