CC BY
13
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ / OBSERVATIONS FROM PRACTICE
О СС ® Г. Г. Хубулава, 2020
Б01: 10.24884/0042-4625-2020-179-5-71-74
КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЕ И. И. Дзидзавы и др. «ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СИСТЕМНЫМ ТРОМБОЛИЗИСОМ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ»1
Г. Г. Хубулава*
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Поступил в редакцию 11.10.20 г.; принят к печати 12.10.20 г.
Для цитирования: Хубулава Г. Г. Комментарий к статье И. И. Дзидзавы и др. «Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии системным тромболизисом в ближайшем послеоперационном периоде». Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2020;179(5):71-74. DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-5-71-74.
* Автор для связи: Геннадий Григорьевич Хубулава, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E-mail: ggkh07@rambler.ru.
COMMENTARY TO ARTICLE Il'ya I. Dzidzava et al. «TREATMENT OF MASSIVE PULMONARY EMBOLISM WITH SYSTEMIC THROMBOLYSIS IN THE NEAREST POSTOPERATIVE PERIOD»1
Gennadiy G. Khubulava*
Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
Received 11.10.20; accepted 12.10.20
For citation: Khubulava G. G. Commentary to the article Il'ya I. Dzidzava et al. «Treatment of massive pulmonary embolism with systemic thrombolysis in the nearest postoperative period». Grekov's Bulletin of Surgery. 2020;179(5):71-74. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-5-71-74.
* Corresponding author: Gennadiy G. Khubulava, Military Medical Academy, 6, Academika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044, Russia. E-mail: ggkh07@rambler.ru.
Авторы представили два успешных клинических случая лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при помощи системного тромболизиса у пациентов в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств. Следует поздравить авторов с прекрасным результатом
лечения без развития тяжелых осложнений. Хотя авторы и оговаривают в статье, что ранний послеоперационный период является противопоказанием для системного тромболизиса, но, опираясь на мнение ряда исследователей [1-3], что противопоказания к тромболитической терапии неоправданно
1 См.: Дзидзава И. И., Котив Б. Н., Махмудов К. И., Баринов О. В., Зубарев П. Н., Смородский А. В., Стольников М. А., Слободяник Е. В., Щемелев А. А. Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии системным тромболизисом в ближайшем послеоперационном периоде. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2020;179(5):63-68. [Dzidzava I. I., Kotiv B. N., Makhmudov K. I., Barinov O. V., Zubarev P. N., Smorodskij А. V., Stolnikov M. А., Slobodyanik E. V. Treatment of massive pulmonary embolism with systemic thrombolysis in the nearest postoperative period. Grekov's Bulletin of Surgery. 2020;179(5):63-68. (In Russ.)]. DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-5-63-68.
широки и в реальной практике в большинстве случаев высокий риск кровотечений отсутствует, авторы посчитали возможным применить этот метод. В заключении они все-таки пишут, что лечение острой ТЭЛА высокого риска в ближайшем послеоперационном периоде остается дискутабельным вопросом. Главным фактором, определяющим отказ от проведения тромболитической терапии, считается риск развития кровотечения, который может превышать потенциальную пользу. Однако противопоказания должны оцениваться индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, и они не должны препятствовать использованию этой терапии в угрожающих жизни ситуациях, когда нет других вариантов. С последним утверждением авторов можно согласиться, но в то же время хотелось бы сделать некоторые замечания, так как и сами авторы считают этот вопрос дискутабельным.
На сегодняшний день существует три способа лечения пациентов с массивной ТЭЛА и с неблагоприятным прогнозом, определяемым по индексу PESI: системный тромболизис, катетерные методы (в том числе и с применением тромболитиков) и хирургическая тромбэмболэктомия.
Рекомендации Европейского общества кардиологов 2014 г. [4] говорят о том, что системный тром-болизис является методом выбора для пациентов с ТЭЛА высокого риска.
Рекомендации Американского венозного форума 2017 г. [5] предлагают тромболизис в качестве метода выбора для пациентов с массивной ТЭЛА и низким риском кровотечений.
При противопоказаниях или неэффективности тромболизиса рекомендуется хирургическая тромбэмболэктомия и как альтернатива - чрескожные ка-тетерные методики, которые на сегодняшний день резервируются лишь в качестве экстренного метода спасения жизни при шоковом состоянии, а не окончательного метода лечения.
Между тем многие авторы отмечают, что системная тромболитическая терапия сопровождается серьезным риском геморрагических осложнений - кровотечений (до 20 %) и геморрагического инсульта (до 3-5 %) [6]. Есть данные, что и в отдаленном периоде результаты тромбо-лизиса могут быть неутешительны. Так уровень 10-летней выживаемости у 227 пациентов, пролеченных системным тромболизисом по поводу ТЭЛА, составил 56 %, и у 36 % из них произошли ТЭЛА-ассоциированные события (рецидивная ТЭЛА, хроническая сердечная недостаточность III и IV классов по NYHA) [3].
Хирургические методы в рекомендациях остаются на последних ролях, и до сих пор резервируются для применения лишь при крититиче-ских ситуациях. Исторически так сложилось, что в снижении популярности хирургического лечения ТЭЛА виноваты сами хирурги, которые установили
слишком строгие показания к вмешательству, например, такие как нестабильность гемодинамики или систолическое давление меньше 90 мм рт. ст., учитывая адекватную инотропную поддержку. Таким образом, на хирургическое лечение направляется пациент в состоянии кардиогенного шока и с полиорганной недостаточностью, что является причиной высокой смертности пациентов [7].
Первую успешную операцию при эмболии ЛА и ее ветвей смог выполнить в марте 1924 г. хирург Мартин Киршнер [8]. Хирургическую эмболэкто-мию в условиях искусственного кровообращения впервые выполнил Sharp в 1962 г. Летальность в те годы оставалась высокой, и это склоняло клиницистов к более простой методике системного тромбо-лизиса. Однако следует отметить, что результаты хирургической эмболэктомии при массивной ТЭЛА значительно улучшились в последнее время [9]. По данным М. Leacche et al. [10], произошло снижение летальности в сериях открытого хирургического лечения ТЭЛА с 57 % в 1960-х гг. до 26 % в 1990-х гг. и до 6 % в работе авторов, основанной на опыте 47 оперированных пациентов.
T. Aymard et al. [11], сравнивая в своем исследовании данные лечения ТЭЛА методом тромбо-лизиса и результаты хирургической тромбэмболэк-томии у пациентов с массивной ТЭЛА, показали, что число случаев ранней смертности было меньше в группе хирургической эмболэктомии по сравнению с группой пациентов после тромболизиса, хотя эта разница была статистически недостоверна (3,6 против 13,5 %). Немаловажно заметить, что авторы выявили факт, что в группе больных, у которых тромболизис оказался неэффективным, последующее хирургическое лечение дало повышение летальности в 3 раза по сравнению с группой, в которой хирургический метод был использован сразу. «Большие» кровотечения наблюдались в меньшем числе случаев в группе хирургической эмболэкто-мии (3,6 против 26,5 %, р=0,013). В течение среднего периода наблюдения ((63±21) месяц) уровень летальности составил 17,9 % в группе хирургической эмболэктомии и 23,1 % в группе тромболизиса.
A. Azari et al. [12], также сравнивая тромболизис и хирургическую эмболэктомию, доказали, что пациенты, которые перенесли открытую эмболэктомию, имели лучшие показатели диаметра правого желудочка, систолического давления в легочной артерии, уменьшение функционального класса сердечной недостаточности по NYHA и не имели кровотечений. Смертность в группе хирургической эмболэктомии была ниже, чем в группе тромболизиса (3,33 против 9,84 % соответственно), хотя статистической значимости не было получено (р=0,42). В группе хирургической эмболэктомии случаев кровотечения выявлено не было, в то время как у 6 пациентов, перенесших тромболизис, отмечались геморрагические осложнения, 2 случая из которых - с летальным
«Grekov's Bulletin of Surgery» • 2020 • Vol. 179 • № 5 • P. 71-74
Khubulava G. G.
исходом. В группе пациентов после тромболизиса смертельный исход выявлен у 6 пациентов: 1 - по причине внутричерепного кровоизлияния, 1 - из-за массивного внутреннего кровотечения и 4 - из-за сердечно-сосудистой недостаточности. В группе пациентов, которым выполняли хирургическую эмбо-лэктомию после неэффективного тромболизиса, летальный исход был зарегистрирован у 7 пациентов: у 2 - из-за неконтролируемого интраоперационного кровотечения, 2 - по причине сердечно-сосудистой недостаточности в отеделении реанимации и у 3 -из-за невозможности отключения АИК. В группе хирургической тромбэктомии была отмечена большая долгосрочная выживаемость, чем в группе тромбо-лизиса.
На сегодняшний момент некоторые авторы выступают за расширение показаний к хирургическому лечению ТЭЛА в своих научных работах. Данные нескольких исследований [13] демонстрируют, что правожелудочковая недостаточность у пациентов со стабильной гемодинамикой является предиктором предстоящих нежелательных событий и должна рассматриваться как показание к хирургической эмболэктомии. Окончательно не ясна роль и место открытой тромбоэмболэктомии в лечении пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА. Исследований по сопоставлению клинико-прогности-ческой тяжести ТЭЛА и морфологического объема поражения легочного русла крайне мало. В этой связи четко не определены показания к дезобструк-ции легочного русла при ТЭЛА у разных категорий пациентов, разработка которых может позволить в дальнейшем улучшить прогноз и выживаемость у больных этой тяжелой патологией.
Имея собственный положительный опыт по хирургическому лечению массивной ТЭЛА в 1-й клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, могу смело сказать, что в подавляющем большинстве случаев противопоказанием для хирургической тромбэмболэктомии является отсутствие опытной команды кардиохирургов, работающей в режиме экстренной службы.
В заключение следует сказать, что выбор метода лечения пациента с массивной ТЭЛА является не простым и должен решаться коллегиально в режиме командного обсуждения по типу «heart team» при остром коронарном синдроме или «aortic team» при остром аортальном синдроме. При отсутствии методов высокотехнологической помощи возможно применение системного тромболизиса крайне осторожно. Успех в исключительных случаях, как у авторов статьи, лишь подчеркивает правило, что тромболизис в раннем послеоперационном периоде крайне опасен.
Хочу поздравить авторов с успешным лечением пациентов и с интересной статьей, вызвавшей дискуссию на страницах нашего журнала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Survival of intraoperative massive pulmonary embolism using altepase and VA-ECMO / M. I. Lupei, B. Kloesel, L. Trillos, I. Apostolidou // J. Clin. Anesth. 2019. Vol. 57. P. 112.
2. Soman B. Thrombolysis for postoperative submassive pulmonary embolism // Heart India. 2016. Vol. 4, № 2. Р. 67-69.
3. Marinho R. C., Martins J. L., Costa S. et al. Alteplase for massive pulmonary embolism after complicated pericardiocentesis // Eur. J. Case Rep. Intern. Med. 2019. Vol. 6, № 7. Р 001150.
4. Konstantinides S. V., Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. 2014. Vol. 35. P. 3033-3080.
5. Goldhaber S. Z., Visani L., De Rosa M. et al. Acute pulmonary embolism : clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999. Vol. 353, № 9162. P. 1386-1389.
6. Demartino E. S., Demartino R. S. Endovascular and surgical management of acute pulmonary embolism / P. Gloviczki // Handbook of venous disorders. 4th ed. Guidelines of the American Venous Forum. Boca Raton : Taylor and Francis Group, 2017. P. 265-276.
7. Goldhaber S. Z. Surgical pulmonary embolectomy the resurrection of an almost discarded operation // Texas Heart Institute Journal. 2013. Vol. 40, № 1. P. 5-8.
8. Sharp E. H. Pulmonary embolectomy : successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Casereport // Ann. Surg. 1962. № 156. P. 1-4.
9. Samoukovic G., Malas T., Varennes B. The role of pulmonary embolec-tomy in the treatment of acute pulmonary embolism : a literature review from 1968 to 2008 // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2010. Vol. 11. P. 265-270.
10. Leacche M. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism : Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1018-1023.
11. Aymard T., Kadner A., Widmer A. et al. Massive pulmonary embolism : surgical embolectomy versus thrombolytic therapy - should surgical indications be revisited // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 43, № 1. P. 90-94.
12. Azari A., Beheshti A. T., Moravvej Z. et al. Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy in the management of acute massive pulmonary embolism : Short and long-term prognosis // Heart & Lung. 2015. Vol. 44, № 2. P. 335-339.
13. Worku B., Gulkarov I., Girardi L. N. et al. Pulmonary embolectomy in the treatment of submassive and massive pulmonary embolism // Cardiology. 2014. № 129. P. 106-110.
REFERENCES
1. Lupei M. I., Kloesel B., Trillos L., Apostolidou I. Survival of intraoperative massive pulmonary embolism using altepase and VA-ECMO. J. Clin. Anesth. 2019;57:112.
2. Soman B. Thrombolysis for postoperative submassive pulmonary embolism. Heart India. 2016;4(2):67-69.
3. Marinho R. C., Martins J. L., Costa S., Baptista R., Gonfalves L., Franco F. Alteplase for Massive Pulmonary Embolism after Complicated Pericardiocentesis. Eur. J. Case Rep. Intern. Med. 2019;6(7):001150.
4. Konstantinides S. V., Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2014;35:3033-3080.
5. Goldhaber S. Z., Visani L., De Rosa M. et al. Acute pulmonary embolism : clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389.
6. Demartino E. S., Demartino R. S. Endovascular and surgical management of acute pulmonary embolism. In: Gloviczki P. Handbook of venous disorders. 4th ed. Guidelines of the American Venous Forum. Boca Raton, Taylor and Francis Group, 2017:265-276.
7. Goldhaber S. Z. Surgical pulmonary embolectomy the resurrection of an almost discarded operation. Texas Heart Institute Journal. 2013;40(1):5-8.
8. Sharp E. H. Pulmonary embolectomy: successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Casereport. Ann. Surg. 1962;156:1-4.
9. Samoukovic G., Malas T., Varennes B. The role of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism: a literature review
from 1968 to 2008. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2010;11:265-270.
10. Leacche M. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005;129(5):1018-1023.
11. Aymard T., Kadner A., Widmer A. et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus thrombolytic therapy - should
surgical indications be revisited. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 43(1):90-94.
12. Azari A., Beheshti A. T., Moravvej Z. et al. Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy in the management of acute massive pulmonary embolism: Short and long-term prognosis. Heart & Lung. 2015;44(2):335-339.
13. Worku B., Gulkarov I., Girardi L. N. et al. Pulmonary embolectomy in the treatment of submassive and massive pulmonary embolism. Cardiology. 2014;129:106-110.
Информация об авторе:
Хубулава Геннадий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий 1-й кафедрой хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия), зав. кафедрой хирургии факультетской с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-9242-9941.
Information about author:
Khubulava Gennadiy G., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Academician of the RAS, Head of the First Department of Surgery (advanced medical training), Military Medical Academy (Saint Petersburg, Russia); Head of the Department of Faculty Surgery with Courses of Laparoscopic and Cardiovascular Surgery with Clinic, Pavlov University (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-9242-9941.
