Комментарий к обновленному методическому письму «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комментарий к обновленному методическому письму «Реанимаиия и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале»

Основные изменения и комментарии

Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии

1. Название Первичная и ре- Реанимация и стабили- В названии обновленного документа удалено слово «первичная»,

анимационная зация состояния ново- поскольку нет разделения реанимационной помощи на первич-

помощь новорож- рожденных детей ную и вторичную. Добавлено словосочетание «стабилизация

денным детям в родильном зале состояния», поскольку большинство детей, особенно недоношен-

ных, не требуют реанимации как таковой, но нуждаются в стаби-

лизации состояния

2. Оценка Следует учитывать, что Современные респираторные технологии при определенных

по шкале в современных условиях условиях предусматривают возможность проведения СРАР ново-

Апгар при проведении оценки рожденным детям не только на фоне регулярного дыхания,

дыхания по шкале Апгар но и при отсутствии видимой на глаз экскурсии грудной клетки,

на фоне проведения при брадипноэ или при нерегулярном дыхании. В этой связи

СРАР следует выставлять в обновленном документе уточнена оценка по шкале Апгар,

следующую оценку: при которую следует выставлять в зависимости от респираторного

отсутствии дыхания - статуса пациента на фоне проведения СРАР.

0 баллов, при брадипноэ Активное регулярное дыхание даже при наличии дыхательных

и/или нерегулярном нарушений (втяжение уступчивых мест грудины, раздувание кры-

дыхании - 1 балл, при льев носа) следует оценивать по шкале Апгар в 2 балла. Если же

регулярном дыхании - дыхательные нарушения сопровождаются нерегулярным дыха-

2 балла нием, брадипноэ, в этом случае дыхание по шкале Апгар следует

оценивать в 1 балл

3. Легкая Сумма >8 баллов Оценка 4-7 баллов Экспертной группой принято консенсусное решение не рекомен-

асфиксия через 1 мин после через 1 мин после довать выставлять диагноз «легкая асфиксия» или «умеренная ас-

при рожде- рождения свиде- рождения соответствует фиксия» при оценке по шкале Апгар 7 баллов к концу 1-й минуты

нии тельствует об от- средней и умеренной

сутствии асфиксии асфиксии при рождении

новорожденного, (Р21.1). Несмотря на то

4-7 баллов - что по МКБ-10 сумма

о легкой и умерен- 7 баллов через 1 мин

ной асфиксии после рождения соответ-

ствует асфиксии средней

и умеренной тяжести,

нецелесообразно вы-

ставлять этот диагноз,

поскольку оценка

7 баллов по шкале Апгар

к концу 1-й минуты

не является клинически

и/или прогностически

значимой

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии

4. Лечебная Оценка по шкале Апгар Добавлена ссылка на Клинические рекомендации «Терапевтиче-

гипотермия <5 баллов к концу ская гипотермия у новорожденных детей», утвержденные в 2019 г.

10-й минуты у ново- (http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/02/protokol_

рожденных с массой hypothermia_2019.pdf). Поскольку рождение детей в тяжелой или

тела >1800 г и сроком среднетяжелой асфиксии, приводящей к гипоксически-ишемиче-

гестации >35 нед яв- ской энцефалопатии (ГИЭ) II или III степени может случиться в лю-

ляется показанием к бом родовспомогательном учреждении, необходимо шире внедрять

рассмотрению вопроса и распространять технологию лечебной гипотермии, способную

о начале лечебной гипо- снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов у детей, ро-

термии дившихся в асфиксии, осложнившейся ГИЭ II или III степени

5. Вопросы, 1.2. Оценить необ- 2.1.2. Оценить необхо- Если рождается активный ребенок, который кричит, регулярно ды-

на основа- ходимость переме- димость перемещения шит, с хорошим мышечным тонусом, в соответствии с последними

нии которых щения ребенка на ребенка на реанимаци- рекомендациями Международного комитета по связям в области

принимает- реанимационный онный столик, ответив реаниматологии (ILCOR) характер околоплодных вод в такой ситуа-

ся решение столик, ответив на 3 вопроса: ции не будет влиять на тактику ведения новорожденного. Другими

о начале ре- на 4 вопроса: 1. Ребенок доношен- словами, характер околоплодных вод сам по себе не является кри-

анимации 1. Ребенок доно- ный? терием для принятия решения о переносе ребенка на реанимаци-

и/или ста- шенный? 2. Новорожденный ды- онный столик, если ребенок активный, регулярно дышит, кричит.

билизации 2. Околоплодные шит и кричит? В соответствии с обновленным методическим письмом специалист,

состояния воды чистые , 3. У ребенка хороший ответственный за проведение реанимационных мероприятий ново-

новорож- явные признаки мышечный тонус? рожденному, отвечает на 3 вопроса, оценивает признаки живорож-

денного инфекции отсут- При отсутствии показа- дения и принимает решение о начале реанимационных меропри-

ребенка ствуют? ний для проведения реа- ятий. Если предусмотрено распределение ролей при проведении

3. Новорожденный нимационных меропри- реанимационных мероприятий, то специалист, ответственный за их

дышит и кричит? ятий можно выложить проведение, может делегировать оценку признаков живорождения

4. У ребенка хоро- ребенка со сроком ге- второму специалисту, оказывающему помощь. Во всех случаях

ший мышечный стации >34 нед на живот в родильном зале в отношении новорожденного принимает ответ-

тонус? матери для обеспечения ственные решения тот специалист, который проводит реанимацион-

контакта «кожа-к-коже» ные мероприятия и отвечает за их успех. Распределение ролей

и функций при оказании реанимации в родильном зале может быть

регламентировано локальными протоколами в соответствии с усло-

виями конкретной медицинской организации

6. Пока- 1.4. Первичные 2.1.4. Реанимационные В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России

зания к реанимационные мероприятия в родильном от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рожде-

реанима- мероприятия осу- зале следует оказывать ния, форме документа о рождении и порядке его выдачи», а также

ционным ществляются при всем новорожденным приказом Минздрава России от 13 сентября 2019 г. № 755н

мероприя- наличии у ребенка при наличии показаний, «О внесении изменения в Приложение № 1 к приказу Минздрав-

тиям показаний, при родившимся на сроке ге- соцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н

в родиль- условии хотя бы стации >22 нед, у которых "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении

ном зале одного признака есть хотя бы один признак и порядке его выдачи"» уточнены сроки беременности, при которых

живорождения: живорождения. Реанима- показаны реанимационные мероприятия новорожденному в слу-

- самостоятельное ционные мероприятия чае наступления родов. Невозможно рекомендовать проведение

дыхание; в родильном зале можно реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке

- сердцебиение оказывать детям без при- <22 нед, поскольку 22 нед определены ВОЗ как порог жизнеспо-

(частота сердеч- знаков живорождения, собности. Жесткие рекомендации оказывать всем реанимацион-

ных сокращений которые родились на сро- ную помощь на сроке беременности <22 нед противоречили бы

- ЧСС); ке гестации >36 нед без мировым рекомендациям, здравому смыслу, а также приказам

- пульсация пупо- анэнцефалии. Минздрава России, включая порядок оказания медицинской по-

вины; В случае принятия реше- мощи по профилю акушерство и гинекология. В то же время не-

- произвольные ния о начале реанима- возможно строго не рекомендовать проведение реанимационных

движения мышц. ционных мероприятий мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку в

1.5. В случае отсут- ребенку без признаков вышеуказанных приказах Минздрава России допускается ситуация,

ствия всех призна- живорождения следует при которой такой ребенок считается новорожденным, и на него

ков живорождения проинформировать об может быть оформлена справка о рождении - если он прожил бо-

ребенок считается этом присутствующих лее 168 ч. Кроме того, возможны ситуации, при которых могут быть

мертворожденным в родильном зале ошибочно определены сроки беременности. В этой связи

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение 2010 г. 2020 г.

8. Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Комментарии

представляется возможным самостоятельно принимать решения о реанимационных мероприятиях в таких случаях. Как правило, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология прерывание беременности (искусственное или самопроизвольное) на сроке <22 нед проводится в гинекологических отделениях медицинской организации и не предусматривает участие неонатолога. Гестационный возраст >36 нед беременности, при котором можно проводить реанимацию при отсутствии признаков живорождения, указан в связи с возможностью проведения впоследствии лечебной гипотермии в случае эффективной реанимации в род-зале. Решение о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует принимать индивидуально в зависимости от клинической ситуации и условий конкретного медицинского учреждения, что может быть регламентировано локальными протоколами

В обновленный документ добавлен раздел в соответствии с порядком оказания помощи по профилю акушерство и гинекология. Проведение процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины подразумевает наличие пульсации пуповины с частотой >100/мин. В этой связи врачу, выполняющему процедуру, следует пальпаторно мониторировать пульсацию и периодически подсчитывать ее частоту за 6 с и умножая на 10. При пульсации <100/мин процедуру следует прекратить. Дыхательные нарушения или отсутствие дыхания у ребенка не являются противопоказанием для выполнения процедуры, поскольку газообмен между ребенком и матерью продолжается при непересеченной и пульсирующей пуповине.

7. Оконча- 2.5. Если через 2.1.5. Таким образом, В документе 2010 г. в соответствии с ШХ^ предусматривалось

ние реани- 10 мин от начала детям, родившимся без прекращение реанимационных мероприятий через 10 мин от их

мационных проведения реани- признаков живорожде- начала, поскольку именно эта временная граница фигурировала

меропри- мационных меро- ния, реанимационные в исследованиях по исходам детей в зависимости от времени

ятий приятий в полном мероприятия следует прекращения реанимации в родильном зале. Словосочетание

объеме у ребенка прекратить при отсут- «в полном объеме» появилось в тексте российского документа

отсутствует сердце- ствии у новорожденного 2010 г. с целью отразить мысль, что прежде, чем реанимацию

биение, реанимаци- сердцебиения по истече- прекратить, нужно ее выполнить в полном объеме. То есть за

онные мероприятия нии 10 мин от момента 10 мин следует завершить все этапы, включая введение лекар-

в родильном зале начала проведения реа- ственных средств. К сожалению, в тот период никто из авторов

следует прекратить. нимационных мероприя- не предполагал возможности разночтения этой фразы: «продол-

В остальных случаях тий в родильном зале, по- жение реанимационных мероприятий в течение еще 10 мин

сердечно-легоч- следовательность и объ- после того, как выполнен полный объем мероприятий».

ной реанимации ем выполнения которых Такое двоякое прочтение вошло и в законодательный текст.

новорожденного указано в Приложении В этой связи экспертная группа посчитала необходимым уточ-

в родильном зале № 1. Началом проведе- нить, что является началом реанимационных мероприятий.

следует добиваться ния реанимационных Таким образом, отсчет 10 мин следует начинать с момента на-

устойчивого повы- мероприятий в родиль- чала ИВЛ

шения ЧСС ном зале следует считать

>100/мин. начало проведения ис-

После первичной кусственной вентиляции

стабилизации со- легких через лицевую

стояния ребенок либо через ларингеаль-

транспортируется в ную маску, или через

палату интенсивной интубационную трубку,

терапии или иным способом

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии

При заполнении карты-вкладыша в соответствующей графе отмечается период выполнения процедуры. Если респираторная терапия (в случае показаний) начата после завершения процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины, старт респираторной терапии следует отмечать в карте-вкладыше в соответствии с фактическим временем ее начала (например, на 60-й, 90-й или 120-й секунде жизни).

В рамках локальных протоколов при необходимости возможны усовершенствования карты-вкладыша, не противоречащие положениям методического письма. Например, путем внесения дополнительных 30-секундных интервалов между минутными для более детального фиксирования показателей в случае начала респираторной терапии позднее, чем на 1-й минуте жизни. Если ребенку проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины >1 мин, можно оценивать его состояние к концу 1-й минуты по шкале Апгар на фоне выполняемой процедуры

9. Поддер- 2.1.1. У детей, ро- 2.3.1.2. У детей, родив- Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы для

жание тем- дившихся до завер- шихся на <32-й неделе расширения показаний к использованию пленки, экспертной

пературы шения 28-й недели беременности, с целью группой принято консенсусное решение рекомендовать исполь-

тела беременности с це- профилактики гипотер- зование пластиковой пленки/мешка у всех глубоконедоношен-

лью профилактики мии следует использо- ных (<32 нед), учитывая крайне неблагоприятные последствия

гипотермии следует вать пластиковый мешок переохлаждения у таких детей

использовать пла- или пленку, в которую

стиковый мешок, помещается ребенок

в который поме-

щается ребенок во

влажном состоя-

нии, или пленку из

термоустойчивого

пластика пищевого

класса

10. При 2.1.3.1. Если око- 2.3.1.4.1. При наличии Изменено в соответствии с исследованиями, продемонстриро-

наличии лоплодные воды мекония в околоплодных вавшими отсутствие эффективности рутинной интубации и сана-

мекония в содержат меконий водах у ребенка, имею- ции трахеи

околоплод- и у ребенка отме- щего показания

ных водах чается сниженный к проведению искус-

мышечный тонус, ственной вентиляции лег-

неэффективное ких (ИВЛ), следует начать

или ослабленное ИВЛ маской. Решение

самостоятельное о проведении санации

дыхание, сразу дыхательных путей при

после рождения наличии мекония

необходимо про- в околоплодных водах

вести интубацию принимается специали-

трахеи с последу- стом, оказывающим по-

ющей санацией мощь новорожденному в

через эндотрахе- родильном зале индиви-

альную трубку дуально в зависимости

от клинической ситуации. Интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора показана при подозрении на обструкцию

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии

трахеи меконием (отсутствует экскурсия грудной клетки при проведении масочной ИВЛ) [1]. Рутинная интубация и санация трахеи у новорожденных при отсутствии дыхания, сниженном

мышечном тонусе не рекомендуется (В2)

11. Монито- Для подбора 2.3.1.6. В случае неэф- Пульсоксиметрию рекомендуется использовать во всех случаях,

ринг ЧСС и оптимальной кон- фективности тактильной когда предполагается возможность проведения респираторной

Эр02 центрации допол- стимуляции, отсутствии терапии. Кроме того, указана возможность использования поли-

нительного кисло- регулярного дыхания и/ функционального монитора в родильном зале для оценки сердеч-

рода, а также для или при ЧСС <100/мин ного ритма с помощью ЭКГ

мониторирования следует подключить пульс-

ЧСС в процессе оксиметр. Возможно ис-

проведения пер- пользование ЭКГ у доно-

вичной реанима- шенных и недоношенных

ции новорожден- в родильном зале, что по-

ных, в родильном зволяет быстрее и точнее,

зале необходимо чем пульсоксиметрия,

использовать пульс- получить информацию

оксиметрию о сердечном ритме ново-

рожденного в первые

2 мин жизни (В2) [1, 2].

Использование ЭКГ не

исключает и не заменяет

пульсоксиметрию, так как

мониторинг сатурации

является неотъемлемой

частью проведения ре-

спираторной терапии

12. Прида- 2.1.2. Следует при- 2.3.1.3. Следует придать

ние положе- дать ребенку по- ребенку положение на

ния ложение со слегка спине головой к специ-

запрокинутой голо- алисту, оказывающему

вой на спине помощь. Допускается

придание положения

на боку в случае стаби-

лизации глубоконедоно-

шенных новорожденных

13. Искус- 2.2. Немедленная 2.3.2. Немедленная Расширена возможность проведения ИВЛ через маску. В то же

ственная интубация трахеи интубация трахеи по- время предусмотрена возможность интубации трахеи и ИВЛ

вентиляция показана: казана при подозрении через интубационную трубку на любом этапе реанимации и/или

легких - детям с подозре- на диафрагмальную стабилизации в зависимости от клинической ситуации, все вари-

нием на диафраг- грыжу. В остальных слу- анты которой невозможно регламентировать. Выраженные ды-

мальную грыжу; чаях реанимации ново- хательные нарушения, низкий уровень сатурации при высокой

- детям, родив- рожденных ИВЛ можно фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси и проч. могут

шимся с приме- начинать через лицевую являться показанием к интубации на усмотрение врача, который

сью мекония в маску. Решение об инту- несет ответственность за проводимые мероприятия

околоплодных во- бации при необходимо-

дах, с угнетенным сти может быть принято

самостоятельным на любом этапе прове -

дыханием или его дения реанимации

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии

отсутствием и сни-

женным мышеч-

ным тонусом;

- детям, родившим-

ся ранее 27 нед

беременности, с

целью профилакти-

ческого введения

сурфактанта.

В остальных случа-

ях первичной реа-

нимации новорож-

денных ИВЛ следует

начинать через

лицевую маску

14. Оценка 2.2.4.2. Основным Основным критерием Современная концепция реанимации и стабилизации состояния

эффектив- критерием эффек- эффективности ИВЛ яв- новорожденных в родильном зале предусматривает непрерыв-

ности ИВЛ тивности ИВЛ яв- ляется возрастание ЧСС ный мониторинг основных витальных функций, включая ЧСС. Это

через лице- ляется ЧСС >100/ в динамике. На фоне дает возможность принимать решение о переходе на следующий

вую маску мин. Через 30 с по- ИВЛ, проводимой ма- уровень мероприятий вне строгой зависимости от 30-секундного

сле начала ИВЛ сле- ской, следует ориенти- интервала. Это положение не означает отмену 30-секундного

дует оценить ЧСС. роваться на тенденцию интервала как временного маркера эффективности проводимых

При проведении ЧСС, а не только на аб- мероприятий, но дает возможность оказывать помощь ново-

реанимационных солютные значения ЧСС рожденному индивидуализировано, ориентируясь на тенденцию

мероприятий ЧСС показателей, а не только на абсолютные показатели к определен-

подсчитывается за ному моменту времени

6 с. Затем результат

подсчета за 6 с

умножают на 10 и

получают значение

ЧСС за 1 мин, на

основании которого

принимается реше-

ние о дальнейших

действиях

15. Исполь- 2.2.6. У детей, У детей, родившихся В обновленный документ вошли рекомендации, указанные

зование родившихся до до завершения 28-й в обновленном европейском протоколе ведения детей с РДС

кислорода завершения 28-й недели беременности, (2019 г.)

недели беремен- респираторную терапию

ности ИВЛ необ- следует начинать с РЮ2

ходимо начинать 0,3. У детей, родивших-

30-40% кислоро- ся на 28-31-й неделе

дом. беременности, ИВЛ

У детей, родив- следует начинать с РЮ2

шихся после 28-й 0,21-0,3. У детей, ро-

недели беремен- дившихся на >32-й не-

ности, ИВЛ следует деле беременности, ИВЛ

начинать воздухом следует начинать с РЮ2

и только при неэф- 0,21 [14] (В2).

фективности этого Далее, с конца 1-й мину-

повышать концен- ты жизни, рекомендует-

трацию кислорода ся ориентироваться

на показатели

пульсоксиметра

Основные изменения и комментарии (продолжение)

Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии

(см. табл. 3) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода

16. Непря- 2.3. Непрямой 2.3.3. По возможности Уточнен наиболее предпочтительный способ непрямого массажа

мой массаж массаж сердца предпочтение следует от- сердца, в случае, если реанимационные мероприятия оказыва-

сердца может проводить- давать первому способу ют несколько специалистов. Если же специалист по каким-либо

ся двумя разными [1]. причинам один, вынуждено может быть использован второй

способами: Одновременно с нача- способ

1) с помощью двух лом непрямого массажа

рук, когда специ- целесообразно вы-

алист, проводящий полнить катетеризацию

массаж, помещает вены пуповины. Если

ладони обеих рук предполагается прове-

под спину ново- дение лечебной гипотер-

рожденного, а по- мии, следует отключить

душечки больших обогрев реанимацион-

пальцев наклады- ного стола

вает на нижнюю

треть грудины;

2) с помощью

одной руки,

когда давление

осуществляется

указательным и

средним пальца-

ми, помещенными

на нижнюю треть

грудины

17. Лекар- 2.4.3. Гидрокарбо- Исключен из перечня

ственная нат натрия лекарственных средств,

терапия используемых в родильном зале

18. Альтер- Обозначена Обозначена возможность

нативные возможность ис- использования различ-

методы пользования ИВЛ, ных известных методик

респиратор- СРАР, однократно респираторной терапии,

ной терапии выполненного направленных на фор-

недоношен- маневра продлен- мирование функциональ-

ных ново- ного вдоха ной остаточной емкости

рожденных легких и на снижение

в родиль- ИВЛ-ассоциированного

ном зале повреждения легких у недоношенных новорожденных при утверждении методики в локальном протоколе

19. Особен- Добавлен раздел в об-

ности реа- новленный документ

нимации и стабилизации состояния новорожденных

Основные изменения и комментарии (окончание)

Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии

детей с врожденными пороками развития в родильном зале

На основании данных методических рекомендаций возможна разработка локальных протоколов с учетом условий конкретных медицинских организаций

Ионов О.В., кандидат медицинских наук, председатель Российского общества неонатологов, координатор рабочей группы по пересмотру методическоого письма «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале»