КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Комментарий к обновленному методическому письму «Реанимаиия и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале»
Основные изменения и комментарии
Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии
1. Название Первичная и ре- Реанимация и стабили- В названии обновленного документа удалено слово «первичная»,
анимационная зация состояния ново- поскольку нет разделения реанимационной помощи на первич-
помощь новорож- рожденных детей ную и вторичную. Добавлено словосочетание «стабилизация
денным детям в родильном зале состояния», поскольку большинство детей, особенно недоношен-
ных, не требуют реанимации как таковой, но нуждаются в стаби-
лизации состояния
2. Оценка Следует учитывать, что Современные респираторные технологии при определенных
по шкале в современных условиях условиях предусматривают возможность проведения СРАР ново-
Апгар при проведении оценки рожденным детям не только на фоне регулярного дыхания,
дыхания по шкале Апгар но и при отсутствии видимой на глаз экскурсии грудной клетки,
на фоне проведения при брадипноэ или при нерегулярном дыхании. В этой связи
СРАР следует выставлять в обновленном документе уточнена оценка по шкале Апгар,
следующую оценку: при которую следует выставлять в зависимости от респираторного
отсутствии дыхания - статуса пациента на фоне проведения СРАР.
0 баллов, при брадипноэ Активное регулярное дыхание даже при наличии дыхательных
и/или нерегулярном нарушений (втяжение уступчивых мест грудины, раздувание кры-
дыхании - 1 балл, при льев носа) следует оценивать по шкале Апгар в 2 балла. Если же
регулярном дыхании - дыхательные нарушения сопровождаются нерегулярным дыха-
2 балла нием, брадипноэ, в этом случае дыхание по шкале Апгар следует
оценивать в 1 балл
3. Легкая Сумма >8 баллов Оценка 4-7 баллов Экспертной группой принято консенсусное решение не рекомен-
асфиксия через 1 мин после через 1 мин после довать выставлять диагноз «легкая асфиксия» или «умеренная ас-
при рожде- рождения свиде- рождения соответствует фиксия» при оценке по шкале Апгар 7 баллов к концу 1-й минуты
нии тельствует об от- средней и умеренной
сутствии асфиксии асфиксии при рождении
новорожденного, (Р21.1). Несмотря на то
4-7 баллов - что по МКБ-10 сумма
о легкой и умерен- 7 баллов через 1 мин
ной асфиксии после рождения соответ-
ствует асфиксии средней
и умеренной тяжести,
нецелесообразно вы-
ставлять этот диагноз,
поскольку оценка
7 баллов по шкале Апгар
к концу 1-й минуты
не является клинически
и/или прогностически
значимой
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии
4. Лечебная Оценка по шкале Апгар Добавлена ссылка на Клинические рекомендации «Терапевтиче-
гипотермия <5 баллов к концу ская гипотермия у новорожденных детей», утвержденные в 2019 г.
10-й минуты у ново- (http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/02/protokol_
рожденных с массой hypothermia_2019.pdf). Поскольку рождение детей в тяжелой или
тела >1800 г и сроком среднетяжелой асфиксии, приводящей к гипоксически-ишемиче-
гестации >35 нед яв- ской энцефалопатии (ГИЭ) II или III степени может случиться в лю-
ляется показанием к бом родовспомогательном учреждении, необходимо шире внедрять
рассмотрению вопроса и распространять технологию лечебной гипотермии, способную
о начале лечебной гипо- снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов у детей, ро-
термии дившихся в асфиксии, осложнившейся ГИЭ II или III степени
5. Вопросы, 1.2. Оценить необ- 2.1.2. Оценить необхо- Если рождается активный ребенок, который кричит, регулярно ды-
на основа- ходимость переме- димость перемещения шит, с хорошим мышечным тонусом, в соответствии с последними
нии которых щения ребенка на ребенка на реанимаци- рекомендациями Международного комитета по связям в области
принимает- реанимационный онный столик, ответив реаниматологии (ILCOR) характер околоплодных вод в такой ситуа-
ся решение столик, ответив на 3 вопроса: ции не будет влиять на тактику ведения новорожденного. Другими
о начале ре- на 4 вопроса: 1. Ребенок доношен- словами, характер околоплодных вод сам по себе не является кри-
анимации 1. Ребенок доно- ный? терием для принятия решения о переносе ребенка на реанимаци-
и/или ста- шенный? 2. Новорожденный ды- онный столик, если ребенок активный, регулярно дышит, кричит.
билизации 2. Околоплодные шит и кричит? В соответствии с обновленным методическим письмом специалист,
состояния воды чистые , 3. У ребенка хороший ответственный за проведение реанимационных мероприятий ново-
новорож- явные признаки мышечный тонус? рожденному, отвечает на 3 вопроса, оценивает признаки живорож-
денного инфекции отсут- При отсутствии показа- дения и принимает решение о начале реанимационных меропри-
ребенка ствуют? ний для проведения реа- ятий. Если предусмотрено распределение ролей при проведении
3. Новорожденный нимационных меропри- реанимационных мероприятий, то специалист, ответственный за их
дышит и кричит? ятий можно выложить проведение, может делегировать оценку признаков живорождения
4. У ребенка хоро- ребенка со сроком ге- второму специалисту, оказывающему помощь. Во всех случаях
ший мышечный стации >34 нед на живот в родильном зале в отношении новорожденного принимает ответ-
тонус? матери для обеспечения ственные решения тот специалист, который проводит реанимацион-
контакта «кожа-к-коже» ные мероприятия и отвечает за их успех. Распределение ролей
и функций при оказании реанимации в родильном зале может быть
регламентировано локальными протоколами в соответствии с усло-
виями конкретной медицинской организации
6. Пока- 1.4. Первичные 2.1.4. Реанимационные В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России
зания к реанимационные мероприятия в родильном от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рожде-
реанима- мероприятия осу- зале следует оказывать ния, форме документа о рождении и порядке его выдачи», а также
ционным ществляются при всем новорожденным приказом Минздрава России от 13 сентября 2019 г. № 755н
мероприя- наличии у ребенка при наличии показаний, «О внесении изменения в Приложение № 1 к приказу Минздрав-
тиям показаний, при родившимся на сроке ге- соцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н
в родиль- условии хотя бы стации >22 нед, у которых "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении
ном зале одного признака есть хотя бы один признак и порядке его выдачи"» уточнены сроки беременности, при которых
живорождения: живорождения. Реанима- показаны реанимационные мероприятия новорожденному в слу-
- самостоятельное ционные мероприятия чае наступления родов. Невозможно рекомендовать проведение
дыхание; в родильном зале можно реанимационных мероприятий, если роды наступили на сроке
- сердцебиение оказывать детям без при- <22 нед, поскольку 22 нед определены ВОЗ как порог жизнеспо-
(частота сердеч- знаков живорождения, собности. Жесткие рекомендации оказывать всем реанимацион-
ных сокращений которые родились на сро- ную помощь на сроке беременности <22 нед противоречили бы
- ЧСС); ке гестации >36 нед без мировым рекомендациям, здравому смыслу, а также приказам
- пульсация пупо- анэнцефалии. Минздрава России, включая порядок оказания медицинской по-
вины; В случае принятия реше- мощи по профилю акушерство и гинекология. В то же время не-
- произвольные ния о начале реанима- возможно строго не рекомендовать проведение реанимационных
движения мышц. ционных мероприятий мероприятий, если роды наступили на сроке <22 нед, поскольку в
1.5. В случае отсут- ребенку без признаков вышеуказанных приказах Минздрава России допускается ситуация,
ствия всех призна- живорождения следует при которой такой ребенок считается новорожденным, и на него
ков живорождения проинформировать об может быть оформлена справка о рождении - если он прожил бо-
ребенок считается этом присутствующих лее 168 ч. Кроме того, возможны ситуации, при которых могут быть
мертворожденным в родильном зале ошибочно определены сроки беременности. В этой связи
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение 2010 г. 2020 г.
8. Отсроченное пережатие и пересечение пуповины
Комментарии
представляется возможным самостоятельно принимать решения о реанимационных мероприятиях в таких случаях. Как правило, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология прерывание беременности (искусственное или самопроизвольное) на сроке <22 нед проводится в гинекологических отделениях медицинской организации и не предусматривает участие неонатолога. Гестационный возраст >36 нед беременности, при котором можно проводить реанимацию при отсутствии признаков живорождения, указан в связи с возможностью проведения впоследствии лечебной гипотермии в случае эффективной реанимации в род-зале. Решение о начале реанимационных мероприятий ребенку без признаков живорождения следует принимать индивидуально в зависимости от клинической ситуации и условий конкретного медицинского учреждения, что может быть регламентировано локальными протоколами
В обновленный документ добавлен раздел в соответствии с порядком оказания помощи по профилю акушерство и гинекология. Проведение процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины подразумевает наличие пульсации пуповины с частотой >100/мин. В этой связи врачу, выполняющему процедуру, следует пальпаторно мониторировать пульсацию и периодически подсчитывать ее частоту за 6 с и умножая на 10. При пульсации <100/мин процедуру следует прекратить. Дыхательные нарушения или отсутствие дыхания у ребенка не являются противопоказанием для выполнения процедуры, поскольку газообмен между ребенком и матерью продолжается при непересеченной и пульсирующей пуповине.
7. Оконча- 2.5. Если через 2.1.5. Таким образом, В документе 2010 г. в соответствии с ШХ^ предусматривалось
ние реани- 10 мин от начала детям, родившимся без прекращение реанимационных мероприятий через 10 мин от их
мационных проведения реани- признаков живорожде- начала, поскольку именно эта временная граница фигурировала
меропри- мационных меро- ния, реанимационные в исследованиях по исходам детей в зависимости от времени
ятий приятий в полном мероприятия следует прекращения реанимации в родильном зале. Словосочетание
объеме у ребенка прекратить при отсут- «в полном объеме» появилось в тексте российского документа
отсутствует сердце- ствии у новорожденного 2010 г. с целью отразить мысль, что прежде, чем реанимацию
биение, реанимаци- сердцебиения по истече- прекратить, нужно ее выполнить в полном объеме. То есть за
онные мероприятия нии 10 мин от момента 10 мин следует завершить все этапы, включая введение лекар-
в родильном зале начала проведения реа- ственных средств. К сожалению, в тот период никто из авторов
следует прекратить. нимационных мероприя- не предполагал возможности разночтения этой фразы: «продол-
В остальных случаях тий в родильном зале, по- жение реанимационных мероприятий в течение еще 10 мин
сердечно-легоч- следовательность и объ- после того, как выполнен полный объем мероприятий».
ной реанимации ем выполнения которых Такое двоякое прочтение вошло и в законодательный текст.
новорожденного указано в Приложении В этой связи экспертная группа посчитала необходимым уточ-
в родильном зале № 1. Началом проведе- нить, что является началом реанимационных мероприятий.
следует добиваться ния реанимационных Таким образом, отсчет 10 мин следует начинать с момента на-
устойчивого повы- мероприятий в родиль- чала ИВЛ
шения ЧСС ном зале следует считать
>100/мин. начало проведения ис-
После первичной кусственной вентиляции
стабилизации со- легких через лицевую
стояния ребенок либо через ларингеаль-
транспортируется в ную маску, или через
палату интенсивной интубационную трубку,
терапии или иным способом
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии
При заполнении карты-вкладыша в соответствующей графе отмечается период выполнения процедуры. Если респираторная терапия (в случае показаний) начата после завершения процедуры отсроченного пережатия и пересечения пуповины, старт респираторной терапии следует отмечать в карте-вкладыше в соответствии с фактическим временем ее начала (например, на 60-й, 90-й или 120-й секунде жизни).
В рамках локальных протоколов при необходимости возможны усовершенствования карты-вкладыша, не противоречащие положениям методического письма. Например, путем внесения дополнительных 30-секундных интервалов между минутными для более детального фиксирования показателей в случае начала респираторной терапии позднее, чем на 1-й минуте жизни. Если ребенку проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины >1 мин, можно оценивать его состояние к концу 1-й минуты по шкале Апгар на фоне выполняемой процедуры
9. Поддер- 2.1.1. У детей, ро- 2.3.1.2. У детей, родив- Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы для
жание тем- дившихся до завер- шихся на <32-й неделе расширения показаний к использованию пленки, экспертной
пературы шения 28-й недели беременности, с целью группой принято консенсусное решение рекомендовать исполь-
тела беременности с це- профилактики гипотер- зование пластиковой пленки/мешка у всех глубоконедоношен-
лью профилактики мии следует использо- ных (<32 нед), учитывая крайне неблагоприятные последствия
гипотермии следует вать пластиковый мешок переохлаждения у таких детей
использовать пла- или пленку, в которую
стиковый мешок, помещается ребенок
в который поме-
щается ребенок во
влажном состоя-
нии, или пленку из
термоустойчивого
пластика пищевого
класса
10. При 2.1.3.1. Если око- 2.3.1.4.1. При наличии Изменено в соответствии с исследованиями, продемонстриро-
наличии лоплодные воды мекония в околоплодных вавшими отсутствие эффективности рутинной интубации и сана-
мекония в содержат меконий водах у ребенка, имею- ции трахеи
околоплод- и у ребенка отме- щего показания
ных водах чается сниженный к проведению искус-
мышечный тонус, ственной вентиляции лег-
неэффективное ких (ИВЛ), следует начать
или ослабленное ИВЛ маской. Решение
самостоятельное о проведении санации
дыхание, сразу дыхательных путей при
после рождения наличии мекония
необходимо про- в околоплодных водах
вести интубацию принимается специали-
трахеи с последу- стом, оказывающим по-
ющей санацией мощь новорожденному в
через эндотрахе- родильном зале индиви-
альную трубку дуально в зависимости
от клинической ситуации. Интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора показана при подозрении на обструкцию
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии
трахеи меконием (отсутствует экскурсия грудной клетки при проведении масочной ИВЛ) [1]. Рутинная интубация и санация трахеи у новорожденных при отсутствии дыхания, сниженном
мышечном тонусе не рекомендуется (В2)
11. Монито- Для подбора 2.3.1.6. В случае неэф- Пульсоксиметрию рекомендуется использовать во всех случаях,
ринг ЧСС и оптимальной кон- фективности тактильной когда предполагается возможность проведения респираторной
Эр02 центрации допол- стимуляции, отсутствии терапии. Кроме того, указана возможность использования поли-
нительного кисло- регулярного дыхания и/ функционального монитора в родильном зале для оценки сердеч-
рода, а также для или при ЧСС <100/мин ного ритма с помощью ЭКГ
мониторирования следует подключить пульс-
ЧСС в процессе оксиметр. Возможно ис-
проведения пер- пользование ЭКГ у доно-
вичной реанима- шенных и недоношенных
ции новорожден- в родильном зале, что по-
ных, в родильном зволяет быстрее и точнее,
зале необходимо чем пульсоксиметрия,
использовать пульс- получить информацию
оксиметрию о сердечном ритме ново-
рожденного в первые
2 мин жизни (В2) [1, 2].
Использование ЭКГ не
исключает и не заменяет
пульсоксиметрию, так как
мониторинг сатурации
является неотъемлемой
частью проведения ре-
спираторной терапии
12. Прида- 2.1.2. Следует при- 2.3.1.3. Следует придать
ние положе- дать ребенку по- ребенку положение на
ния ложение со слегка спине головой к специ-
запрокинутой голо- алисту, оказывающему
вой на спине помощь. Допускается
придание положения
на боку в случае стаби-
лизации глубоконедоно-
шенных новорожденных
13. Искус- 2.2. Немедленная 2.3.2. Немедленная Расширена возможность проведения ИВЛ через маску. В то же
ственная интубация трахеи интубация трахеи по- время предусмотрена возможность интубации трахеи и ИВЛ
вентиляция показана: казана при подозрении через интубационную трубку на любом этапе реанимации и/или
легких - детям с подозре- на диафрагмальную стабилизации в зависимости от клинической ситуации, все вари-
нием на диафраг- грыжу. В остальных слу- анты которой невозможно регламентировать. Выраженные ды-
мальную грыжу; чаях реанимации ново- хательные нарушения, низкий уровень сатурации при высокой
- детям, родив- рожденных ИВЛ можно фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси и проч. могут
шимся с приме- начинать через лицевую являться показанием к интубации на усмотрение врача, который
сью мекония в маску. Решение об инту- несет ответственность за проводимые мероприятия
околоплодных во- бации при необходимо-
дах, с угнетенным сти может быть принято
самостоятельным на любом этапе прове -
дыханием или его дения реанимации
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии
отсутствием и сни-
женным мышеч-
ным тонусом;
- детям, родившим-
ся ранее 27 нед
беременности, с
целью профилакти-
ческого введения
сурфактанта.
В остальных случа-
ях первичной реа-
нимации новорож-
денных ИВЛ следует
начинать через
лицевую маску
14. Оценка 2.2.4.2. Основным Основным критерием Современная концепция реанимации и стабилизации состояния
эффектив- критерием эффек- эффективности ИВЛ яв- новорожденных в родильном зале предусматривает непрерыв-
ности ИВЛ тивности ИВЛ яв- ляется возрастание ЧСС ный мониторинг основных витальных функций, включая ЧСС. Это
через лице- ляется ЧСС >100/ в динамике. На фоне дает возможность принимать решение о переходе на следующий
вую маску мин. Через 30 с по- ИВЛ, проводимой ма- уровень мероприятий вне строгой зависимости от 30-секундного
сле начала ИВЛ сле- ской, следует ориенти- интервала. Это положение не означает отмену 30-секундного
дует оценить ЧСС. роваться на тенденцию интервала как временного маркера эффективности проводимых
При проведении ЧСС, а не только на аб- мероприятий, но дает возможность оказывать помощь ново-
реанимационных солютные значения ЧСС рожденному индивидуализировано, ориентируясь на тенденцию
мероприятий ЧСС показателей, а не только на абсолютные показатели к определен-
подсчитывается за ному моменту времени
6 с. Затем результат
подсчета за 6 с
умножают на 10 и
получают значение
ЧСС за 1 мин, на
основании которого
принимается реше-
ние о дальнейших
действиях
15. Исполь- 2.2.6. У детей, У детей, родившихся В обновленный документ вошли рекомендации, указанные
зование родившихся до до завершения 28-й в обновленном европейском протоколе ведения детей с РДС
кислорода завершения 28-й недели беременности, (2019 г.)
недели беремен- респираторную терапию
ности ИВЛ необ- следует начинать с РЮ2
ходимо начинать 0,3. У детей, родивших-
30-40% кислоро- ся на 28-31-й неделе
дом. беременности, ИВЛ
У детей, родив- следует начинать с РЮ2
шихся после 28-й 0,21-0,3. У детей, ро-
недели беремен- дившихся на >32-й не-
ности, ИВЛ следует деле беременности, ИВЛ
начинать воздухом следует начинать с РЮ2
и только при неэф- 0,21 [14] (В2).
фективности этого Далее, с конца 1-й мину-
повышать концен- ты жизни, рекомендует-
трацию кислорода ся ориентироваться
на показатели
пульсоксиметра
Основные изменения и комментарии (продолжение)
Изменение |_2010 г._\_2020 г._\_Комментарии
(см. табл. 3) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода
16. Непря- 2.3. Непрямой 2.3.3. По возможности Уточнен наиболее предпочтительный способ непрямого массажа
мой массаж массаж сердца предпочтение следует от- сердца, в случае, если реанимационные мероприятия оказыва-
сердца может проводить- давать первому способу ют несколько специалистов. Если же специалист по каким-либо
ся двумя разными [1]. причинам один, вынуждено может быть использован второй
способами: Одновременно с нача- способ
1) с помощью двух лом непрямого массажа
рук, когда специ- целесообразно вы-
алист, проводящий полнить катетеризацию
массаж, помещает вены пуповины. Если
ладони обеих рук предполагается прове-
под спину ново- дение лечебной гипотер-
рожденного, а по- мии, следует отключить
душечки больших обогрев реанимацион-
пальцев наклады- ного стола
вает на нижнюю
треть грудины;
2) с помощью
одной руки,
когда давление
осуществляется
указательным и
средним пальца-
ми, помещенными
на нижнюю треть
грудины
17. Лекар- 2.4.3. Гидрокарбо- Исключен из перечня
ственная нат натрия лекарственных средств,
терапия используемых в родильном зале
18. Альтер- Обозначена Обозначена возможность
нативные возможность ис- использования различ-
методы пользования ИВЛ, ных известных методик
респиратор- СРАР, однократно респираторной терапии,
ной терапии выполненного направленных на фор-
недоношен- маневра продлен- мирование функциональ-
ных ново- ного вдоха ной остаточной емкости
рожденных легких и на снижение
в родиль- ИВЛ-ассоциированного
ном зале повреждения легких у недоношенных новорожденных при утверждении методики в локальном протоколе
19. Особен- Добавлен раздел в об-
ности реа- новленный документ
нимации и стабилизации состояния новорожденных
Основные изменения и комментарии (окончание)
Изменение 2010 г. 2020 г. Комментарии
детей с врожденными пороками развития в родильном зале
На основании данных методических рекомендаций возможна разработка локальных протоколов с учетом условий конкретных медицинских организаций
Ионов О.В., кандидат медицинских наук, председатель Российского общества неонатологов, координатор рабочей группы по пересмотру методическоого письма «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале»