CC BY
31
НОВОСТИ XVII ЕВРОПЕЙСКОГО КОНГРЕССА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ (Милан, 15-19 июня 2007)
КОММЕНТАРИЙ К НОВЫМ ЕВРОПЕЙСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (2007)
В.М. Горбунов
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава, Москва
Новые Рекомендации Европейского общества по гипертонии имеют ярко выраженный эволюционный характер по отношению к предыдущей версии (2003). В новом документе сохранен «рекомендательный», но отнюдь не «предписывающий» характер изложения. По-прежнему ставится цель разъяснить практическим врачам с научных позиций основные положения Рекомендаций, избегая в то же время их жесткого ранжирования по уровню «доказательности». Поэтому наряду с данными крупных рандомизированных исследований в ряде случаев авторы используют результаты наблюдательных исследований и другие источники.
Следует обратить внимание на то новое, что имеется в Рекомендациях. В последней версии значительно усилен акцент на оценку общего сердечно-сосудистого риска и правильное измерение артериального давления (АД) как основу грамотного ведения больных артериальной гипертонией (АГ). Неудивительно, что соответствующие разделы Рекомендаций изложены более подробно.
Обращает на себя внимание выделение в специальную группу пациентов с высоким/очень высоким риском. Лечение таких больных (как и пациентов с сахарным диабетом) следует начинать уже при высоком нормальном уровне АД, при этом целевыми уровнями последнего являются значения менее 130/80 мм рт. ст. Таким образом, новые Рекомендации более последовательно утверждают принцип «гибкого» установления пороговых (для начала лечения) и целевых значений АД на основании оценки сердечно-сосудистого риска. Медикаментозное лечение рекомендовано больным, уровень АД у которых ранее расценивался как нормальный.
В документе большое внимание уделяется диагностике субклинического поражения органов-мишеней при АГ Акцент на данной проблеме сделан в связи с тем, что в настоящее время получены доказательства более широкой распространенности субклинического поражения
органов-мишеней у больных АГ нежели считалось ранее. В то же время игнорирование этого фактора может привести к недооценке сердечно-сосудистого риска. Поэтому в Рекомендациях набор «рутинных» и «рекомендованных» методов обследования дополнен алгоритмом, который отражает «стратегический» подход к поиску признаков поражения различных органов-мишеней. Практическое значение имеют данные о прогностической значимости, доступности и стоимости различных диагностических тестов. Следует обратить внимание и на то, что набор диагностических тестов расширен. Ввиду высокой прогностической значимости уровня микроальбуминурии как у больных диабетом, так и в популяции в целом определение этого показателя включено в число рутинных методов обследования.
В качестве рекомендуемых тестов в версии 2007 г. впервые упомянуты лодыжечно-плечевой индекс (маркер выраженного атеросклеротического поражения периферических сосудов) и определение скорости пульсовой волны. Скорость пульсовой волны является важнейшим показателем жесткости артерий; в течение последних 1 0 лет накоплен большой материал о прогностической значимости этого показателя у больных с неосложненной эссенциальной АГ Необходимо отметить, однако, что возможности широкого практического использования измерения скорости пульсовой волны пока ограниченны.
Большое внимание в Рекомендациях уделено методу эхокардиографии. Впервые отмечено прогностическое значение расширения левого предсердия, в частности, в отношении развития инсульта.
Принципиально новым положением является динамическая оценка признаков поражения органов-мишеней в процессе лечения. В течение последних лет были получены доказательства позитивной проспективной значимости обратного развития этих признаков. Этот факт
представляется весьма важным с практической точки зрения, поскольку дает врачу новые надежные ориентиры для оценки эффективности терапии. В Рекомендациях указаны примерные сроки наблюдения, необходимые для реализации органопротективного эффекта антигипертен-зивных препаратов. Так, контроль микроальбуминурии может осуществляться каждые несколько месяцев, поскольку данный показатель хорошо «отвечает» на лечение. В то же время, для достоверного уменьшения гипертрофии миокарда требуется 1 -2 года.
В новой версии подробно прокомментированы также некоторые ограничения, связанные с оценкой общего сердечно-сосудистого риска. Поскольку возраст является важным фактором риска, лишь немногие молодые пациенты с АГ будут отнесены к категории высокого риска. Это может привести к необоснованному отказу от лечебных мероприятий; через 20 лет такие пациенты окажутся (возможно, необратимо!) в группе высокого риска. Поэтому для выработки тактики ведения молодых больных в Рекомендациях предлагается оценивать риск относительно среднепопуляционного уровня у лиц данного возраста, т.е. относительный риск.
Подробно освещены некоторые вопросы, связанные с измерением АД. Как известно, возможны 4 варианта соотношения результатов клинического и амбулаторного АД: заведомая норма, стабильная АГ гипертония белого халата и, наконец, скрытая АГ В последнем случае амбулаторное АД повышено, несмотря на нормальный уровень «офисного» АД. Еще около 1 0 лет назад скрытая АГ рассматривалась лишь как теоретически возможный вариант, в Рекомендациях 2003 г. этой проблеме посвящена лишь небольшая ссылка. В настоящее время накоплен обширный материал, что дало возможность посвятить скрытой АГ отдельный параграф Рекомендаций 2007 г Сейчас очевидно, что скрытая АГ является столь же распространенным состоянием, что и гипертония белого халата, и встречается у каждого из 7-8 больных с нормальным клиническим АД. Имеющиеся данные проспективных исследований позволяют сделать вывод о том, что скрытая АГ прогностически почти так же неблагоприятна, как и стабильная АГ Очевидно, нерационально проводить амбулаторное измерение АД у каждого пациента. Однако следует иметь в виду, что нормальное «офисное» АД не обязательно подразумевает нормальное АД в течение суток. Заподозрить скрытую АГ можно у больных с нормальным АД, имеющих признаки поражения органов-мишеней или другие факторы риска; большое значение имеют также грамотный сбор анамнеза и общая квалификация врача-клинициста.
Принципиальным новшеством Рекомендаций является положение о независимой прогностической значимости 3 основных методов измерения АД (суточное мониторирование, самоконтроль, клинические измерения). По-видимому, результаты каждого метода вносят
свой вклад в оценку риска больных АГ Так, риск возрастает по мере увеличения числа методов, регистрирующих повышенный уровень АД (1, 2 или 3). Из этого следует два важных вывода:
1. еще более актуальной задачей становится контроль амбулаторного уровня АД у больных АГ (с помощью суточного мониторирования (СМАД) или домашних измерений);
2. в то же время сохраняется самостоятельное значение клинических измерений АД. Гипертония белого халата, характеризующаяся нормальным амбулаторным и повышенным клиническим АД, «по определению», не является прогностически полностью благоприятным состоянием. Такие пациенты нуждаются в немедикаментозном лечении и тщательном наблюдении.
Концепции независимой информативности основных методов измерения АД несколько противоречит, на наш взгляд, утверждение о соответствии нормативов СМАД и «офисных» измерений, перешедшее из предыдущей версии Рекомендаций. Впрочем, жесткость этой формулировки в новой редакции смягчается введением дифференцированных (для полных суток, дневного и ночного периодов), «гибких» нормативов СМАД.
В обновленных Рекомендациях впервые затронут вопрос о целевых уровнях амбулаторного АД при проведении антигипертензивной терапии. Амбулаторные величины АД у пациентов с АГ как правило, ниже, чем «офисные». В то же время, эта разница не столь значительна при уровнях АД, близких к целевым, кроме того, «офисное» АД более подвержено действию антигипертензивной терапии, нежели результаты СМАД. Исходя из этого авторы Рекомендаций полагают, что целевые уровни АД для амбулаторных и клинических измерений не должны существенно различаться. Возможно, однако, этот вывод не бесспорен, поскольку в исследовании Office versus Ambulatory Pressure Study (OvA) была показана целесообразность достижения значений амбулаторного систолического АД ниже 135 мм рт. ст.
В версии 2007 г. специально затронут вопрос об измерении центрального АД. Как показало исследование CAF , результаты измерений центрального АД могут отличаться от результатов традиционных измерений на плечевой артерии, влияние антигипертензивной терапии на эти показатели также может быть различно, что сказывается, в конечном счете, на прогнозе. Значительный интерес представляют неинвазивные методы оценки давления в аорте - в частности, расчет индекса аугментации. Впрочем, ни один из этих методов пока не рекомендован для использования в рутинной практике.
Разумеется, в Рекомендациях уделено большое внимание проблемам антигипертензивной терапии. Расширен раздел, посвященный немедикаментозным методам лечения. Такое лечение ни в коем случае не должно про-
водиться формально. Большая разница в эффективности немедикаментозных мер у разных пациентов диктует необходимость тщательного мониторирования уровня АД и даже помощи узких специалистов. Таким образом, проведение немедикаментозной терапии можно считать даже более ответственной для врача задачей, чем стандартное лечение антигипертензивными препаратами.
В вопросах медикаментозной терапии АГ Рекомендации развивают идеи, содержащиеся в версии 2003 г Еще более последовательно акцентируется важность снижения АД per se и необходимость комбинированной терапии у большинства больных. Приоритет комбинированной терапии в значительной степени снижает остроту проблемы препарата «выбора», «первого ряда» для лечения АГ Это не исключает, однако, ситуаций, в которых следует отдать предпочтение тому или иному классу антиги-пертензивных средств.
Согласно Рекомендациям, ß-адреноблокаторы сохраняют свое значение как один из основных классов анти-гипертензивных препаратов. В этом состоит существенное отличие публикуемого документа от Рекомендаций NICE. В последних ß-адреноблокаторам отведена роль лишь препаратов «четвертого ряда», начинать лечение АГ с ß-адреноблокаторов не рекомендовано. Основанием для такой позиции послужили результаты исследования ASCOT. Как известно, в данном исследовании комбинация ß-адреноблокатора и диуретика оказалась менее эффективной в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений, чем комбинация антагониста кальция и диуретика. Позиция настоящих Рекомендаций состоит в том, что названные результаты пока не вполне убедительны, так как не нашли подтверждения в других исследованиях. В качестве примера можно привести исследования INVEST и STOP-2. Более того, очевидна роль ß-адре-ноблокаторов при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности. Таким образом, ß-адреноблокаторы рекомендованы как для начальной, так и для поддерживающей терапии АГ с той оговоркой, что эта группа препаратов менее благоприятна при впервые выявленном сахарном диабете. Это относится и к больным с метаболическим синдромом, у которых риск развития диабета весьма высок. Таким образом, существуют состояния, при которых ß-адренобло-каторы не могут считаться «препаратами первого ряда», но это не относится к антигипертензивной терапии в целом.
В рекомендациях дан новый подход к лечению отдельных специфических групп больных. Более «жестко» рекомендовано назначение статинов больным без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким риском. В редакции 2003 г. условием назначения такой терапии был уровень общего холестерина >3,5
ммоль/л. В новой версии лечение статинами, на основании результатов исследования ASCOT, рекомендовано всем таким пациентам без исключения.
В Рекомендациях подробно обсуждается тактика ведения больных с метаболическим синдромом. В частности, сложной проблемой является лечение больных с метаболическим синдромом и высоким нормальным уровнем АД. Формально такие пациенты относятся к группе высокого риска, однако до настоящего времени отсутствуют данные исследований, которые бы однозначно подтвердили целесообразность антигипертензивной терапии. Таким образом, основным лечебным мероприятием у этих больных остается изменение «стиля жизни», хотя имеются некоторые данные о том, что назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторов рецептеров ангиотензина II может предотвратить развитие АГ и диабета.
Представлены развернутые рекомендации по тактике ведения пациентов с цереброваскулярной болезнью и ИБС. В настоящее время имеются более весомые основания добиваться у таких больных снижения АД ниже 130/80 мм рт.ст. Ретроспективный анализ результатов исследования PROGRESS продемонстрировал прогрессивное снижение частоты ишемического и геморрагического инсульта при достижении уровня систолического АД приблизительно в 120 мм рт. ст. В исследовании INVEST имелись некоторые данные о неблагоприятном эффекте снижения АД менее 1 20 мм рт. ст. в отношении риска развития инфаркта миокарда (J-образный характер кривой). Однако частота развития инсульта также прогрессивно снижалась пропорционально снижению АД. Имеются новые данные о пользе снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. у больных ИБС. Об этом свидетельствуют результаты исследований EUROPA, CAMELOT и, до некоторой степени, ACTION. Единственное исследование, давшее «негативные» результаты (PEACE), также обсуждается в Рекомендациях.
В последних Рекомендациях не все бесспорно. Можно не согласиться с некоторыми положениями, формулировками, интерпретацией результатов тех или иных клинических исследований. Однако в целом документ дает ценную и во многом новую информацию для всех специалистов, занимающихся проблемами АГ Значительно возросший объем Рекомендаций дал возможность подробнее осветить многие принципиальные вопросы, связанные с ведением больных АГ В особенности это относится к разделам, посвященным оценке риска, измерению АД, немедикаментозной терапии и лечению специфических групп больных.
Думается, что новые Рекомендации принесут несомненную практическую пользу, поскольку ознакомят широкий круг врачей-клиницистов с самыми современными принципами диагностики и лечения АГ
