CC BY
16
-закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков 1 (6%);
При всех случаях переломов лодыжек отмечали полный либо частичный разрыв передней таранно-малоберцовой связки сустава, как наименее прочной из группы латеральных связок. Также выявляли ушибы мягких тканей, включающие частичное повреждение латеральной и медиальной связки.
МРТ позволило визуализировать отек костного мозга в месте контузии, отек связочного аппарата и мышц, повреждения, разрывы сухожилий, реактивные изменения синовиальных сумок, влагалищ.
Выводы: Таким образом, магнитно-резонансная томография является диагностически эффективным методом в выявлении широкого диапазона травматических повреждений компонентов голеностопного сустава благодаря своей высокой тканевой контрастности, хорошему пространственному разрешению и поэтому качественному изображению комплекса мягких тканей сустава.
Р.А. Рындин, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын
АКТУАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАРУБЕЖНЫХ ПУБЛИКАЦИЯХ
Санкт-Петербургский государственный университет
В последние годы при изучении особенностей гипертонической болезни с целью повышения эффективности лечения и снижения риска развития ассоциированных патологий проявляется значительный интерес к наиболее актуальным вариантам течения заболевания. Исследования скрытой, пограничной, изолированной офисной гипертензии, гипертонии у лиц с метаболическим синдромом нашли отражение в рекомендациях европейского общества по артериальной гипертензии и объединенного национального комитета США. Возможность трансформации в стабильные формы и развития осложнений, поражение органов-мишеней и нарушения метаболизма, а также усугубление сопутствующих сахарного диабета, нефропатии, церебральной патологии и поражений сетчатки при казалось бы безобидных и не проявляющих себя вариантах гипертонии вызывают множество вопросов как у исследователей, так и у практикующих клиницистов, что отражаено в ряде публикаций, посвященных данной проблематике.
Гипертония белого халата (изолированная офисная гипертензия), определяемая как клиническое систолическое АД от140 до180 мм.рт.ст. при амбулаторном систолическом АД менее 140 мм.рт.ст. и диастолическом АД менее 90 мм.рт.ст. в течении 24 часов мониторирования, интенсивно изучается на протяжении последних 25 лет. Ранее предполагалось, что изолированная офисная гипертензия является благоприятным обстоятельством и не вызывает каких-либо патологи-
ческих изменений. Начало широкомасштабным исследованиям в декабре 1985 года положил проект Национального института сердца, легких и крови США, посвященный влиянию терапии у пациентов с гипертонией белого халата. В первых публикациях в мае 2000 года о незначительных метаболических и морфологических изменениях у подобных пациентов в сравнении со стабильными гипертониками были представлены принципы медикаментозного лечения и выбора препаратов (White Coat Hypertension and Antihypertensive Treatment Effect -SCOR in Hypertension, ClinicalTrials, 2009). Постепенно взгляды на «доброкачественность» гипертонии белого халата менялись. В 2001 году М. Ландри и соавторы на основании доплеровского сканирования сонных артерий выявили преобладание каротидного атеросклероза у лиц с гипертонией белого халата, предложив продолжить скрининговые исследования по выявлению других факторов кардиоваскулярного риска. Опираясь на дальнейшие исследования, ряд авторов считает ГБХ распространенной в популяции (9-12% в широкой выборке, что соответствует 1/3 от общего количества больных с диагнозом гипертонии), связанной с кардиоваскулярными аномалиями и возрастанием сердечнососудистого риска, а в группах лиц со стабильной АГ, офисной гипертонией и нормотензией, сопоставимых по полу, возрасту и индексу массы тела после проведения УЗ-исследования ЛЖ в М-режиме, в случае ГБХ доказаны значимое утолщение стенки, большая распространенность гипертрофии и увеличение массы миокарда ЛЖ, сниженная диастолическая функция в варианте доклинической диастолической дисфункции, что отличается от стабильных гипертоников только меньшей распространенностью диастолической дисфункции (Palatini P et al.Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study. Hypertension.1998). Авторы исследования PAMELA указывают на большую частоту поражения органов-мишеней АГ и метаболических расстройств у пациентов изолированной офисной гипертензией по сравнению с нормотониками. В ходе исследования резистивных сосудов при ГБХ были выявлены тенденции к увеличению уровня триглицеридов и глюкозы плазмы крови, признакам «солечувствительности», нарушениям сердечного ритма, прогрессивному утолщению стенки левого желудочка и росту индекса массы миокарда левого желудочка на фоне значительного повышения жесткости сосудистой стенки и снижения эластических свойств артерий, а также преобладание лиц с половыми и возрастными немо-дифицируемыми факторами риска. Это согласуется с предложенными в рекомендациях европейского общества по АГ факторами прогноза ГБХ, такими как АГ 1 степени, женский пол, недавно выявленная АГ, гипертония у некурящих. По мнению части наиболее авторитетных специалистов по АГ, у больных ГБХ следует
проводить немедикаментозное лечение АГ. Терапия антигипертензивными
препаратами у таких пациентов, как правило, нецелесообразна, так как приводит обычно к
незначительному снижению клинического и не влияет на амбулаторное АД. Однако, подобная терапия показана больным с поражением органов мишеней АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, у пациентов с установленной ГБХ необходимо активно выявлять признаки поражения органов-мишеней АГ и метаболические факторы риска (Giuseppe Mancia et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007).
Сочетание нормальных цифр АД ниже140/90 мм.рт.ст. при измерении на приеме врача с высоким АД больше 135/85 мм.рт.ст. при самостоятельном измерении или аппаратном мониторировании Пикеринг с соавторами в 2002 году назвал скрытой или «замаскированной» гипертензией. Она выявляется в среднем у 10% населения и имеет большое практическое значение, так как не определяется при обычном медицинском обследовании, но обладает неблагоприятным прогнозом поражения мишеней АГ и кардиоваскулярных событий. Возможная характеристика лиц со скрытой гипертензией - относительно молодой возраст, мужской пол, стресс и значительные физические нагрузки в течение дня, пристрастие к курению и употреблению алкоголя, а так же присутствие таких факторов, как «высокое нормальное» клиническое АД (130-139/85-89 мм рт. ст.), раннее развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), выраженные ортостатические реакции АД, диабет, заболевания почек и семейная история АГ. Кроме того, здесь играют свою роль определенные социально-психологические и личностные особенности пациентов, у которых на визите не только не проявляется тревожная реакция на измерение АД, но и наблюдается «отрицательный» эффект белого халата (Pickering T et al. Masked hypertension: a review. Hypertens Res., 2007). Маскированная гипертензия также была описана у лиц, получающих антигипертензивное лечение, с худшим, чем обусловленный цифрами клинического давления, прогнозом, и у детей, где она может быть предвестником устойчивой гипертонии. САГ можно заподозрить у лиц со эпизодически высокими показателями АД, но постоянно нормальными при измерении у врача. Для них, как и для курильщиков, и лиц с прегипертонией, необходимо наблюдение и самостоятельный контроль АД, имеющий большую прогностическую точность, чем врачебный. Потенциальные последствия скрытой гипертонии весьма серьезны, превосходят по кардиоваскулярному риску прегипертонию и не уступают таковым при стабильной гипертонии, но оптимальной стратегии выявления больных с подобным вариантом гипертонии в общей популяции не существует(Guillaume Bobrie et al. Cardiovascular Prognosis of "Masked Hypertension" Detected by Blood Pressure Self-measurement in Elderly Treated Hypertensive Patients. JAMA. 2004).
Попытки предложить выработку подобной стратегии начались с 2005 года после завершения беспрецендентно крупного обсервационного исследования, продолжавшегося 10 лет и оценивающего прогностическое значение ГБХ и скрытой АГ. В исследование вошли 1 332 человека, которые, начиная с 1987 г. были участниками проекта по амбулаторному СМАД в г. Охасама, Япония. По результатам исследования АД выделены 4 группы лиц с устойчиво нормальным АД, с ГБХ, скрытой АГ и устойчивой АГ. В каждой группе часть участников принимала антигипертензивные препараты. В ходе исследования скрытая АГ встречалась достаточно часто (17% в данном исследовании), при этом - у 16% лиц, не получающих терапии, и у 18% получающих гипотензивную терапию. Впервые на основании столь длительного наблюдения был установлен высокий риск сердечно-сосудистой смертности и инсульта при скрытой АГ в сравнении с нормотензивными лицами. Авторы делают вывод, что довольно значительное число больных гипертонией не может быть выявлено с помощью эпизодических измерений АД, или их лечение не может адекватно контролироваться, и это требует проведения рандомизированных исследований по прямой оценке сравнительной эффективности 2 способов измерения АД: традиционного и с помощью СМАД (Ohkubo T et alPrognosis of "Masked" Hypertension and "White-Coat" Hypertension Detected by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring. 10-Year Follow-Up From the Ohasama Study. J Am Coll Cardiol. 2005) В том же 2005 году в Италии были проведены исследования, доказывающие сопоставимость скрытой гипертонии по последствиям и риску с таким тяжелым вариантом АГ, как истинная резистентная гипертония. Было доказано, что количество фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий практически совпадает в случаях скрытой и истинно резистентной АГ, значительно превосходя таковые при стабильной АГ, поддающейся лечению, и ложно резистентной АГ.
Не вызывает сомнений и ассоциация САГ с такими лабораторно-инструментальными маркерами кардиоваскулярного риска, как микроальбуминурия (а следовательно риск раннего поражения почек), повышенный уровень холестерина и триглицеридов, глюкозы плазмы крови, нарушениями сердечного ритма, утолщением стенок и увеличением массы миокарда левого желудочка на фоне значительного ухудшения свойств резистивных сосудов. На основании вышеприведенного, японскими авторами было предложено выделить несколько подтипов САГ. Утренняя САГ, наиболее общая форма скрытой АГ, вызывается естественными циркадными вариациями, вечерним употреблением алкоголя и использованием короткодействующих антигипертензивных препаратов. Дневная САГ обусловлена особенностями стиля жизни, такими, как привычное курение, эмоциональные и физические стрессы. Ночная САГ возникает из-за нескольких условий, не позволяющих снизиться АД, включая излишнее употребление соли, почечную патологию, ожирение, сонное апноэ и нарушение авто-
номной регуляции. Было доказано, что присутствие САГ независимо ассоциировано с признаками поражения мишеней АГ даже у лиц, получающих лечение, на основании того, что рост массы миокарда левого желудочка, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и микроальбуминурия часто выявлялись и у получающих лечение пациентов с САГ, и у не получающих такового. Была показана важность выявления пациентов со скрытой АГ, оценки их с определением подтипа САГ для подбора надлежащего лечения исходя из причин данного состояния (Yuhei Kawano et al. Masked Hypertension: Subtypes and Target Organ Damage. Clinical and Experimental Hypertension, 2006). Рассуждая о прогностической значимости лабильной АГ, определяемой как вариабельность АД в широких пределах у лиц с АД ниже или равным 140/90 мм.рт.ст., необходимо обратиться к Фрамингемскму когортному исследованию 5209 человек на протяжении 20 лет, опубликованному в 1980 году, в ходе которого авторы доказывают справедливость утверждения о меньшем клиническом значении лабильной, чем стабильной (или «фиксированной») гипертензии. Были получены данные, что «фиксированные» гипертоники имели более изменчивое АД, чем так называемые лабильные. Таким образом, стабильная гипертония с высокими цифрами представлялась более вариабельной, чем гипертония с низкими. Лабильность АД возрастала с годами. Вариабельность АД, определяемая в течение часа, не влияла на риск кадиоваскулярных событий, тогда как максимальное, минимальное и среднее давление, определяемые в ходе измерений, были эффективными предикторами сердечно-сосудистого риска. Согласно выводам авторов, показатель вариабельности АД вообще никак не сказывался на кардиоваскулярном риске. Но со временем взгляды менялись.
Инновационное для своего времени исследование в Tecumseh, 1990, доказало, что пограничная гипертензия - частая находка у лиц среднего возраста - ассоциирована с множеством разнообразных факторов кардиоваскулярного риска, обусловлена повышенным весом, что давление у подобных больных повышается в течение всей жизни, и, несмотря на незначительное повышение АД, эти пациенты имеют ранние изменения в сердце и сосудах. Были выявлены повышение инсулина и глюкозы плазмы крови, значимо высокое соотношение уровня инсулин/глюкоза, высокие значения холестерина и триглицеридов на фоне низкого уровня липопротеидов высокой плотности - иными словами, дислипи-демия и инсулинорезистентность. У пациентов наблюдались снижение объема сердечного выброса, учащенный сердечный ритм и повышение общего периферического сопротивления сосудов. Все перечисленное явилось призывом к пересмотру взглядов на пограничную гипертензию в клинической практике. Было предложено систематически измерять АД на работе и дома, рекомендована нелекарственная коррекция АД при отсутствии поражения мишеней АГ, а
в случае такового - применение гипотензивных средств в небольших дозах в течение года до стабилизации гемодинамики и морфометрических показателей. Метаболический синдром (МС) выявляется у примерно трети пациентов с эс-сенциальной гипертонией, не страдающих диабетом, и ассоциируется с разнообразными факторами сердечно-сосудистого риска, а также с ранними признаками поражения почек, сердца и сосудов. МС характеризуется синхронным возникновением сразу нескольких метаболических и неметаболических нарушений, что проявляется в значимом росте сердечно-сосудистой заболеваемости. Кроме того, вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий при метаболическом синдроме резко возрастает.
Ряд научных агентств предлагает несколько рабочих определений метаболического синдрома. Определение, данное Adult Treatment Panel III в 2001 году, пожалуй, наиболее дружественно врачу, поскольку не требует прямой оценки ин-сулинорезистентности, вследствие чего его проще применить в клинической практике. Определено, что в составе МС должны присутствовать, по крайней мере, 3 компонента: окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин; триглицериды сыворотки крови составляют или превышают 150 мг/дл, ЛПВП менее 40 мг/дл у мужчин и менее 50 мг/дл у женщин, глюкоза плазмы составляет или превышает 110 мг/дл, и АД составляет или превышает 130/85 мм.рт.ст.
Повышенное артериальное давление - классический признак метаболического синдрома, а в свою очередь метаболический синдром обнаруживается у трети больных гипертонией.
Уровень АД строго зависит от степени инсулинорезистентности. Сообщалось, что инсулинорезистентность может принимать участие в патогенезе первичной гипертензии в 40% - 50 % случаев. В клиническом аспекте инсулинорезистент-ности, гипертензия может быть обусловлена взаимодействием нескольких механизмов, таких как рост реабсорбции бикарбонатов почками, симпатическая гиперактивность и снижение способности инсулина расширять периферические сосуды.
Есть много традиционных и нетрадиционных факторов кардиоваскулярного риска, усугубляющих и стимулирующих развитие атеросклероза при метаболическом синдроме, включая эндотелиальную дисфункцию, дислипидемию, про-тромботические и провоспалительные агенты. У пациентов с метаболическим синдромом часто обнаруживают повышенные уровни наиболее атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, аполипопротеида В-100. Высокие уровни факторов свертывания (тканевой фактор 7 и фибриноген), подавление фибринолитической активности (повышение активности тканевого активатора ингибитора плазмино-гена 1 и снижение активности тканевого активатора плазминогена), повышение агрегации тромбоцитов также описываются при метаболическом синдроме, что можно считать протромботическим статусом. Более того, метаболический син-
дром свидетельствует о провоспалительном статусе. Действительно, у пациентов с метаболическим синдромом часто обнаруживают высокий уровень С-реактивного белка, и есть прямая зависимость между числом компонентов МС и степенью воспалительной активности (Ford ES: The metabolic syndrome and C-reactive protein, fibrinogen, and leukocyte count: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis, 2003) Связь между МС и ростом микроальбуминурии (МАУ) так прочна, что микроальбуминурия была взята как критерий определения возникновения МС, который, в свою очередь, является важным и независимым предиктором появления микроальбуминурии у не получающих лечения пациентов с первичной АГ. Выявление МС у лиц с гипертонией предоставляет широкие возможности для более агрессивной терапии, включая модификацию образа жизни, диетотерапию и коррекцию коморбидных факторов для снижения кардиоваскулярного риска. Кардиоваскулярный риск снижается, прежде всего, при снижении АД, однако, помня о инсулинорезистентности, нельзя забывать о побочных эффектах гипотензивных препаратов. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ и блокаторам ангиотензиновых рецепторов, а также блокаторам центральных имидазолиновых и альфа рецепторов, вследствие их метаболической позитивности и доказанной способности снизить заболеваемость диабетом. Блокаторы кальциевых каналов метаболически нейтральны и могут использоваться в качестве как препаратов первой линии, так и сопутствующей терапии. Мочегонные и бета-блокаторы менее привлекательны в контексте инсулиноре-зистентности, как вызывающие метаболические нарушения, даже если они необходимы для достижения целевого АД. С другой стороны, диуретики включены в последние рекомендации JNC, как препараты 1 линии в комбинированной терапии пациентов с АГ и МС, на основании исследований, доказывающих значимое снижение риска сердечной недостаточности, поражения почек и инсульта при использовании диуретика, нежели комбинаций ингибиторов АПФ, альфа и кальций блокаторов (Hansson L. Therapy of Hypertension and Metabolic Syndrome: Today's Standard and Tomorrow's Perspectives, 1998).
Р.А. Рындин, А.Г. Обрезан, Т.Н. Шункевич, В.Е. Дементьев
КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБЪЕКТИВНО
НЕМАНИФЕСТИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Санкт-Петербургский государственный университет
Распространение гипертонической болезни среди населения планеты носит характер пандемии, поразившей за последние десятилетия более 2,5 млрд. человек. Высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью и другой сердечно-сосудистой патологией рассматривается как фактор, угрожающий на-
