Научная статья на тему 'Комментарий к номеру. Удастся ли в России реализовать современные подходы к лечению сепсиса?'

Комментарий к номеру. Удастся ли в России реализовать современные подходы к лечению сепсиса? Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
62
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Комментарий к номеру. Удастся ли в России реализовать современные подходы к лечению сепсиса?»

Анестезиологическая н реаниматологическая пометь взрослым н детям

КОММЕНТАРИИ К НОМЕРУ. УДАСТСЯ ПИ В РОССИИ РЕАЛИЗОВАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА?

Ю. С. Полу шин, И. В. Шлык

COMMENTARY ОГ THE ISSUE.

WILL THE MODERN APPROACHES TO SEPSIS MANAGEMENT BE IMPLEMENTED IN RUSSIA?

Yu. S. Polushin, I. V. Shlyk

ГБОУ BUG «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. II. П. Павлова»

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, RF

Уважаем ыс коллеги I

Данный номер открывают статьи, в которых независимые друг от друга два коллектива авторов представили данные о соблюдении ключевых положений современных международных и национальных рекомендаций но профилактике инфекции и ведению пациентов с сепсисом в медицинских организациях России (не менее 45 крупных городов!). Они. прямо скажем, расстраивают. Например. оказалось, что «до настоящего времени треть специалистов нашей страны (33.3%) считают, что бактериемия является обязательным критерием диагностики сепсиса» [4], а алгоритм ранней целенаправленной терапии септического шока, рекомендуемый международными протоколами, применяется «необоснованно редко (у 27% пациентов)» [5]. Естественно, возникает вопрос, а почему же мы имеем такие результаты? Всё же от первой Чикагской согласительной конференции (1991 г.) и начала активной пропаганды программы «Surviving Sepsis Campaign», а также отечественной согласительной конференции (РАСХИ) в Калуге (2004 г.). адаптировавшей международные протоколы к российской действительности, прошло более 20 лет! За это время выросло новое поколение врачей, которое. казалось бы, должно было не просто впитать эти новые подходы и считать их азами, а вообще не понимать, как можно работать по-другому.

Может быть это связано с ущербностью самой идеологии? Но данные эпидемиологических исследований. посвященных проблеме сепсиса, показывают. что за истекшие два десятилетия достигнут существенный прогресс в результатах лечения тяжёлого сепсиса, особенно у пациентов среднего возраста [8. 9|. Собственно, и материал, представленный в статье Л. Л. Плоткина и др.. является тому подтверждением. Как ими было показано, использование алгоритма ранней целенаправленной

терапии, основанного на международных рекомендациях. позволяет снизить летальность при септическом шоке на 12% и увеличить 28-дневную выживаемость. Следовательно, мы не можем говорить об ошибочности рассматриваемой стратегии. Конечно. она не лишена недостатков, особенно в части толкования понятия «сепсис», позволяющего искусственно расширять пул «септических больных» за счёт пациентов с хорошо выраженной системной реакцией на повреждение (воспаление), а не на очаг инфекции. Но ведь для думающего доктора это не является проблемой; для недумающего же врача такой подход даёт возможность не опоздать с изменением тактики лечения, а для пациента увеличивает шансы на благоприятный исход. Впрочем, эта слабость современного подхода к определению сепсиса как к системной воспалительной реакции, развивающейся в ответ на инфекцию |7|. вскоре, надо полагать, будет устранена - специалисты, работающие в этой области, знают, что сейчас идёт подготовка очередной согласительной конференции. на которой критерии сепсиса, вероятно, будут пересмотрены в сторону «утяжеления». Предполагается. что для констатации сепсиса уже будет недостаточно иметь «очаг + системную воспалительную реакцию», а необходимо будет зафиксировать развитие синдрома множественной органной дисфункции, обусловленного прогрессированнем пнфекционIюго 11роцесса.

Принимая во внимание то, что современные международные протоколы полезны и эффективны, нельзя пройти мимо вывода из статьи Л. Л. Плот-кипа и др. о «необходимости оптимизации локальных протоколов интенсивной терапии септического шока». Наверное, можно просто считать эту формулировку неудачной. Нельзя исключить, что на самом деле авторы хотели просто призвать пользоваться международными и общероссийскими

рекомендациями, тем более что результаты их работы такую необходимость хорошо демонстрируют. Однако в последнее время идея создания «своих» локальных (городских, других местечковых) протоколов озвучивается всё чаще, что и даёт основание считать подобный подход не оговоркой, а проявлением закономерности. 11одобная тенденция кажется особенно странной на фоне призывов МЗ РФ разрабатывать клинические рекомендации для всей страны (причём с участием общероссийских профессиональных организаций) и свидетельствует о недостаточной координирующей и образовательной роли профессиональных сообществ, имеющих отношение к данной проблеме.

А может быть причина того, что «септическая» идеология буксует, заключается в «неадекватном оснащении современным оборудованием и технологиями для микробиологической диагностики, в отсутствие лабораторий с круглосуточным режимом работы и возможности старта эмпирической антимикробной терапии с оптимального препарата сразу после постановки диагноза», как на это намекнула значительная часть респондентов из исследования В. В. Кулабухова и В. А. Руднова? Позволим себе и с этим пс согласиться. Собственный определённый опыт организационной работы в этой области даёт основание утверждать, что если есть желание и понимание необходимости изменения положения в каком-то направлении, требуемые финансовые средства находятся даже при том «неизбыточном» финансировании медицинских организаций, которое сегодня имеет место. При грамотном отношении к ресурсам за счёт оптимизации и рационализации использования таких дорогостоящих средств, как антибиотики, препараты для парентерального питания и кровезаменители, можно высвободить средства для реализации протоколов по ранней целенаправленной терапии тяжёлого сепсиса.

Можно, конечно, критиковать бюджет отечественного здравоохранения.однако нельзя не отметить. что в течение рассматриваемого периода (20 лет) в стране появились совершенно новые, мощные, хорошо оснащённые перинатальные, а также многофункциональные медицинские центры. во многих городах была грамотно проведена модернизация действующих больниц, которая позволила поднять уровень оказания анестезиоло-го-реаниматологической помощи. Посмеем даже утверждать, что там, где думали о необходимости развития «хирургического инфекционного направления«». было много сделано как для системы профилактики инфекционных осложнений, так и для их своевременной диагностики. Беда в том. что во многих местах об этом просто не думали либо не хватило настойчивости, аргументов и доказательств целесообразности изменений.

Безусловно, в этом должны были проявить себя не только, а может быть и не столько анестезиоло-

ги-реаниматологи. сколько представители других специальностей, прежде всего хирурги, которые, как ни прискорбно для нашего самомнения, все же обладают большим административным ресурсом и авторитетом. Но ведь и у нас в этом междисциплинарном взаимодействии есть своя пиша, и мы знаем, что чем грамотнее анестезиолог-реаниматолог. тем больше к нему прислушиваются. Если не прислушались, может и не было позиции или не хватило знаний? Представляется, что мы вообще делаем серьёзную ошибку, ограничивая себя в конструктивном общении со смежными специалистами (за пределами своих учреждений, но в профессиональном смысле). Конечно, специализация в нашей области объективно необходима, а глубина обсуждения специальных вопросов на наших научных форумах не всем интересна. 11ото. что практически ушли в прошлое совместные с хирургами и терапевтами съезды, конгрессы, конференции. вряд ли стоит считать правильным, потому что то. что могли бы мы им сказать сами, теперь за нас говорят себе они же. Поэтому не надо удивляться, что наша точка зрения часто не совпадает с точкой зрения других специалистов, в их протоколах присутствуют удивляющие пас положения, а мы сами всё чаще рассматриваем возможность применения методов интенсивного лечения без учёта особенностей течения патологического процесса в целом и причин.его вызвавших. 11ри этом иногда публично называем себя «синдромологами». открещиваясь от диагностического процесса и всячески стараясь переложить функции лечащего врача па других специалистов.

Если выйти за рамки рассматриваемого вопроса, то во многом именно из-за междисциплинарной диссоциации мы имеем разношёрстные порядки (приказы), предписывающие подходы к организации анестезиолого-реаниматологической помощи больным разных категорий, которые входят в противоречие с положениями основного Приказа № 919н от 15 ноября 2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Степень уважения к нашему мнению и наше место в медицинской иерархии особенно хорошо подчёркнуты Приказом МЗ РФ № 959 от 30 декабря 2014 г [6], согласно которому в довольно подробном перечне внештатных главных специалистов федеральных округов вообще не нашлось места для «взрослых» а 11естез пологов- реа 11 иматоло го в.

Возвращаясь к сути разбираемого вопроса, можно констатировать, что программа пересмотра отношения к сепсису забуксовала в том числе из-за того, что далеко не во всех уголках нашей страны среди специалистов разного профиля сложился конструктивный консенсус. То. что изменить мировоззрение и повысить уровень своих базовых знаний во этой проблеме не смогли не только анесте-

Анестезиологическая и реаниматологическая пометь взрослым и детям

зпологн-реаниматологи, ной представители других специальностей (хирурги и др.). доказал спектр профессий респондентов, участвовавших в исследовании В. В. Кулабухова и В. А. Руднова.

Указание на низкий уровень знаний отчётливо прослеживается к обеих упомянутых статьях. Можно вспомнить и другие публикации на страницах нашего журнала, это констатирующие, например, статьи II. А. Боровских и др. |2-5], основанные на материалах более 100 сложных судебно-медицинских экспертиз, назначенных судебно-след-ственными органами в течение последних 10 лет по поводу летальных исходов, имевших место в лечебных учреждениях разных федеральных округов РФ. В них показано, что ведущей причиной диагностических ошибок, а также осложнений, приведших к развитию тяжёлых последствий, являлись вопиющая безграмотность п низкая профессиональная подготовка медицинского персонала.

Безусловно, сегодня нет оснований говорить о катастрофически плохом состоянии анестезиологии и реаниматологии. Специальность продолжает развиваться, во многих учреждениях страны анестезию и интенсивную терапию проводят на высочайшем уровне. Публикуемые в нашем журнале работы свидетельствуют не только о недостатках, но и серьёзных достижениях. Да и па съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов мы ощущаем приток в специальность молодых, энергичных и пытливых людей, активно посещающих образовательные мероприятия. Однако, полозка руку на сердце, надо признать, что их доля в общем числе анестезиологов-реа-ниматологов крайне мала н далеко не все практические врачи имеют возможность заниматься самообразованием и ездить на знаковые конгрессы и конференции. Опрос сотрудников нашей кафедры (работа принята к публикации в № 2 журнала «Анестезиология и реаниматология») показал, что сегодня только 15,0% опрошенных анестезиологов-реаниматологов даже в Санкт-Петербурге соприкасались с дистанционными технологиями обучения. При этом большинству специалистов (88.2%) не всё равно, насколько интересны и полезны образовательные циклы. Вопреки расхожему мнению, что наши врачи повышают квалификацию там. «куда их направляют», оказалось. что при выборе учреждения для повышения квалификации 42.9% респондентов из числа практикующих анестезиологов-реаниматологов ориентировались на наиболее интересную программу, 16.3% - просто проходили курсы втом же учреждении, что и ранее, и только в 14,3% случаев за респондентов решение принимало руководство. А много ли таких мест, где на современном уровне преподносят лечение сепсиса или где анестезиологи-реаниматологи. хирурги, эпидемиологи, патологоанатомы не противоречат друг другу?

С этих позиций та образовательная деятельность. которую проделали и продолжают делать посредством выездов на места В. В. Кулабухов и В. А. Руднов. являющиеся признанными специалистами в области сепсисологии. имеет большое значение н должна быть оценена по достоинству. 11о ведь это капля в море. В стране около 30 тыс. физических лиц и более 40тыс. ставок анестезиологов-реаниматологов. А ещё есть хирурги, патологоанатомы, эпидемиологи и другие специалисты, тем или иным образом касающиеся проблемы сепсиса. 11оэтому такие усилия могут дополнить, по не заменить деятельность медицинских вузов, призванных решать ключевые проблемы в области образования. Мы как-то мало говорим о качественных аспектах постдипломной подготовки, хотя и знаем, что далеко не все кафедры и курсы нашего профиля (а их у нас в стране около 80) могут одновременно и полноценно освещать вопросы как анестезиологии, так и реаниматологии хотя бы потому, что имеют разные но своему уровню н ирофилизации клинические базы и в большинстве своём прямо не отвечают за организацию лечебного процесса в учреждении и. соответственно, за результаты лечения. 11оэтому часто они не могут существенно влиять на политику деятельности медицинской организации, а также определять эффективное мультидисциплинарное взаимодействие в рамках лечебного процесса. 11есовершенство штатов, перегруженность аудиторными занятиями, низкая заработная плата преподавателей не привлекают молодых грамотных специалистов в кафедральные коллективы, способствуют разобщению теории и практики и ведут к смене ключевого в анестезиологии и реаниматологии принципа преподавания- «смотри как надо делать» на «смотри как не надо» или «слушай как надо». Преподаватель, не верящий сам и не имеющий возможности показать на практике то. о чём говорит, не может убедить обучающегося в преимуществах пропагандируемого им подхода.

Конечно, для кардинального изменения ситуации необходимы системные меры, выходящие за рамки наших полномочий (формирование новых юридически выверенных и взаимовыгодных отношении между вузами и базами, создание при всех вузах собственных клиник, изменение оплаты труда преподавателей и пр.). Сегодня мы не можем сделать так. чтобы весь профессорско-преподавательский состав обязательно был вовлечён в лечебный процесс и, тем более, чтобы он играл ключевую роль в деятельности учреждения. Мы же знаем, что преподаватель не всегда может заменить хорошего врача, а хороший врач необязательно должен быть хорошим преподавателем. Вместе с тем есть аспекты. которые находятся в нашей власти и которые могут способствовать повышению квалификации преподавателей. 11апример. почему бы в рамках деятельности нашей Федерации не активизировать хо-

рошо зарекомендовавшую себя программу «обучай учителей», расширив её задачи. 11равилыю, что мы пытаемся обучать молодых педагогов методическим приёмам проведения занятий на примере выведения из терминального состояния. 1 lo разве преподаватели со стажем не нуждаются в корректировке своих знаний и навыков по тем разделам, которые для них не составляют ежедневной проблемы? Может быть для них в рамках съездов целенаправленно, с особым подходом и тактом, организовывать соответствующие мастер-классы? Наверное, комиссии но образованию нашей Федерации данный аспект деятельности не стоит обходить вниманием, было бы неплохо ей также держать в поле зрения и другие аспекты взаимодействия с кафедрами.

Таким образом, не следует удивляться тому, какие результаты мы имеем в отношении эффективности внедрения положений сообщества Surviving Sepsis Campaign. Важно понимать, что в основе их лежит не только низкий уровень знаний но проблеме отдельных докторов, но и системные факторы, которые изменить можно только путём общих, а не локальных действий. Наверное, надо возвращаться копыту 90-х годов, активнее использовать мультидисциплинарные обсуждения, регистрировать в МЗ РФ адаптированные к России международные протоколы но лечению сепсиса. Приятно осознавать, что сейчас будет легче, чем 20 лет назад: стартовать ведь надо не с чистого лис-

Литература

5.

та - определенная часть врачей, как оказывается, всё же ориентирована в проблеме.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ГБОУВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет

им. акад. II. П. Павлова* Минздрава РФ,

197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Полу шин Юрий Сергеевич

член-корреспондент РАН. доктор медицинских наук, профессор, проректор но научной работе, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, руководитель научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, главный редактор журнала * Вестник анестезиологии и реаниматологии*. Е-таИ: ро!и$Ып 1 ®gmail.com

IIIлык' Ирина Владимировна

доктор медищшских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заместитель руководителя нарою-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии член редколлегии журнала «Вестник анестезиологии и реаниматологии*. Е-таН: тпа shlyk@mail.ru

1. Боровских Н. А. Быховская О. А. Лаврентюк Г. П. Причины неблагоприятных исходов сепсиса (по данным судебно-медицинской экспертизы) // Вести, анесгезнал. и реаниматол. - 2014. - Т. 12. № 2. - С. 4&-55.

2. Боровских Н. А. Быховская О. А.. Лэвренпок Г. П. и др. Влияние акушерских и анестезиологических осложнений на материнскую и перинатальную смертность (поданным судебно-медицинской экспертизы)// Вести, анестезиол. и реаниматор. - 2014. - Т. 11, }*> 4. - С. 3&-44.

3. Боровских Н. А.» Быховская О. А., Лаврентюк Г. П. Ошибки в диагностике и лечении острой дыхательной недостаточности (поданным судебно-медицинской экспертизы) Н Вестн. анестезиол. иреанмматол. - 2014. -К* 6. -С. 5&-бб.

4. Кулабухов В. В., Руднов В. А. Анализ соблюдения современной стратегии по ведению пациентов с сепсисом н профилактике инфекция на этапе интенсивно*) терапии. Результаты многсцетрсеого исследования // Вестн. анестезиол. и реаниматол. - 2015. - Н> 2. - С. 7-13

Плогкин Л. Л.> Смоленский И. Ю., Тимченко Н. Н. и др. Ранняя целенаправленная терапия септического шока: результат многоцентрового ретроспективного анализа // Вестн. анестезиол. и реаниматол. - 2015. -№2.-С 14-3)

6с Приказ МЗ РФ № 959 от 30 декабря 2014 г. «О списке главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации вфедеральных округах Российской Федерации-.

7. Bone R. С. Sprung С. L„ Slbbald W. S. Definitions for sepsis and organ failure it Cflt. Care Med - 1992. - Vol. P. 724-726.

a Kaukonen K. M. Bailey M.> Suzuki S. el aL Mortality related to severe sepsis and sepUc shock among critically 111 patients in Australia and New Zealand 2000-2012 // JAMA. - 2014. - Vol. 311,№ 13. - P. 1308-1316.

9. Levy M. M, Rhodes A.. Phillips G. S. et aL Surviving sepsis campaign: association between performance metrics and outcomes In a 7.5-year study // Crtt Care Med - 2015. - Vol. 43. - Issue 1. - P. 3-12.

References

1. Borovsklkh N. A., Bykhovskaya O. A., Lavrenvuk G.P Reasons for unfavorable sepsis outcomes (basing on data of forensic medical examinations). Vest Nik Anasteztol. i Reantfnato!« 2014» vol 12, no. 2> pp. 4S-55. (In Russ.)

2. Borovsklkh N.A., Bykhovskaya O.A.> Lavrenvuk G.P. et al. Impact of obsteric and anesthetic Implications on maternal and prenatal mortality (basingon data of forensic medical examinations). Vestntk Anasteztol. I Reanimate!., 2014, vol. 11, no. 4> pp. 38-14. (In Russ.)

3. Borovsklkh N.A., Bykhovskaya OA., Lavrenyuk G.P Errors in diagnostic* and treatment of acute respiratory failure (basing on data of forensic medical examinations). VestnikAnasteJol f/ta*Aw<staL2014>na6>pp 5&-66. (In Russ.)

4. Kulabukhov V.V., Rudnov VA. Analysis of compliance with the new strategy for managing sepsis patients and prevention of infection during Intensive therapy. Results of multicenter trial. Vestnik Anasteztol. I Reanimatol., 2015, no. 2, pp. 7-13. (In Russ.)

5. Plotkln L.L.> Smolensky I.Yu> Tlmchenko N. et aL Early targeted treatment of septic shock: results of multicenter retrospective sur vey. Vestnik AnasteJe! i Reanimate!., 2015, no. 2> pp. 14-20. (in Russ.)

6. Edict no. 959 On the List ol'Chlef Supernumerary Specialists of RF Ministry of Health in the Federal Districts of the Russian Federation by RF MoH as of December 30,2014.

7. Bone R.C., Spiung C.L., Sibbaki W.S. Definitions for sepsis and organ failure Crit. Care Mtd., 1 992> voL 20, noi 6> pp. 724-726.

Kaukonen K.M., Bailey M., Suzuki S. et al. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand 2000-2012. IAMA. 2014.vol. Ml,na I3>pp. 130S-1316. 9. Levy M M., Rhodes A.> Phillips G.S. et al. Surviving sepsis campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5 year study. Crtt. Care Med. 2015, vol. 43, Issue 1, pp. 3-12.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.