CC BY
28
Комлексное лечение вазоренальной гипертензии при неспецифическим аортоартериите
Демеуов Т.Н.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова УДК: 616. 13- 008.331.1-089
Неспецифический аортоартериит (НАА) встречается в различных регионах мира. Чаще заболевание наблюдается в странах Азии (Япония, Индия, Китай) и Латинской Америки. В среднем, частота неспецифического аортоартериита составляет 2,6 на 1 млн населения в год [1]. Относительная редкость патологии становится одним из факторов, определяющих ее неузнаваемость, несвоевременность и неадекватность лечения, раннюю инвалидизацию больных и высокий риск смертельного исхода [2].
При поражении почечных артерий у больных НАА формируется синдром вазоренальной гипертензии (ВРГ). По данным разных авторов, частота вазоренальной гипертензии составляет 40-88% [3]. При НАА преимущественно поражается устье и I сегмент почечных артерий. Окклюзия почечных артерий развивается реже, чем стенозы, однако даже при окклюзии нередко дистальное сосудистое русло остается проходимым. Изолированное поражение почечных артерий при НАА наблюдается редко. Чаще наблюдается множественное поражение интерренального отдела аорты, висцеральных и почечных артерий, а также системный тип поражения с вовлечением почечных и брахиоцефальных артерий [4].
ВРГ встречается у 3-5% больных, страдающих артериальной гипертонией, и особенно часто поражает лиц молодого и среднего возраста [5]. На сегодняшний день, артериальная гипер-тензия (АГ) занимает первое место в структуре заболеваемости населения и является одной из ведущих причин временной или стойкой потери трудоспособности, преждевременной инвалидности и смерти. Поэтому, проблема лечения вазоренальной гипертензии и неспецифического аортоартериита имеет огромное социально-экономическое значение [6, 7].
Цель исследования
- показать эффективность комплексного подхода в выборе хирургической тактики при лечении больных с ВРГ при НАА.
Материал и методы
С 1999 по 2010 гг. в отделении сосудистой хирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова наблюдались 161 пациент с НАА, с поражением различных артериальных бассейнов, в сочетании с вазоренальной гипертензией (ВРГ). Среди них женщин было 82 (51,4%), мужчин - 79 (48,6%). Возраст колебался от 7 до 48 лет. Средний возраст составил 27,5 ± 11,5 лет
Все больные прошли полный комплекс обследования, включая УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ, МРА, радиоизотопную сцинтиграфию, панаортографию.
Нами принято различать 3 стадии течения по классификации А. В. Покровского [3]: острую, подострую, хроническую.
По типам НАА больные были распределены следующим образом: I тип - у 67; II тип - 75; III тип - у 19 больных (Рисунок 1).
На рисунке 2 показано возрастное распределение заболевании НАА.
Поражение ветвей дуги аорты (ВДА) при НАА было выявлено у 67 больных, ВДА+синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) - у 21; ВДА с поражением почечных артерий у 46; ВДА сочетание висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей - у 19. Из них аневризма грудной аорты с ВРГ - у 2; торакоабдоминальная аневризма аорты с ВРГ - у 3 пациентов.
Комлексное лечение вазоренальной гипертензии при неспецифическим аортоартериите
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Обобщен опыт хирургического лечения у 161 больных с вазоренальной гипертензией у пациентов с неспецифическим аортоартериитом, имевших стенотически-окклюзионные поражения других артериальных бассейнов и сопутствующие заболевания. Вышеуказанные паициенты находившились на лечении в Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова за период с 1999 по 2010 г. г.
Анализированы результаты прямых хирургических реконструкций у 112 больных, которые включали в себя такие виды реконструкций: аортопочечное шунтирование, чреспочечная тромбэндартерэктомия, трансаортальная тромбэндарте-рэктомия, реплантация почечной артерии, реконструкция ветвей почечной артерии, нефрэктомия и эндоваскулярных методов лечения - баллонную ангиопластику (53 пациентов) и стентирование (4 больной).
Обоснован выбор проведения комбинированного хирургического лечения вазоренальной гипертензии с применением препарата Вазапростан. Даны оценки результатам различных методов хирургического лечения. Изучение результатов операций показала эффективность комбинированного хирургического лечения вазоренальной гипертензии с применением простагландина Е (препарат Вазапростан).
The Complete Surgical Treatment Of Vaso-Renal Hypertension
From the year 1999 to 2010 in National Scientific Centre of Surgery n.a. A.N. Syzganov there were 161 patients in admission, who suffer from VRH and those having stenosis-occlusive lesion of other arterial base and who's having other diseases.
The direct surgical reconstruction was done on 112 patients and includes reconstructions of various types as: aorto-renal shunts, trans-renal thrombendarterectomy, trans-aortal thrombendarterectomy, replantation of renal artery, reconstruction of the renal artery branch, nephectomy.
The endovascular treatment method includes balloon angioplasty dilatation (53 patients) and stint formation (4 patient).
Therefore, when using vasaprostan in combination with multi-focal lesion of other arterial bases, quick lowering of the arterial pressure is noted, absence of risk of arterial thrombosis during the post-surgical period, the need for administering anti-hypertensive drugs is over-ruled, the risk of re-stenosis is eliminated.
Изолированное одно- или двухстороннее поражение почечных артерий было выявлено нами у 12 больных. При этом большинство 83 (%) страдают до 20 лет, средний возраст от 20-40 лет 62 больных (%), а более 40 лет 16 (%).
Принимая во внимание множественность поражения аорты и ее ветвей мы тщательно определяли этапность хирургического лечения, а также способы хирургического лечения -прямые реконструктивные вмешательства, эндоваскулярные ангиопластики и способ комбинирования их с лечением про-стагландином Е.
Одномоментная хирургическая или эндоваскулярная реконструкция были выполнены у 26 больных. Из них: рентгенэндо-
6
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Рисунок 1. Распределение больных по типам поражения
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
16
Рисунок 2. Распределение пациентов по этиологии заболевания и возрасту
васкулярная дилатация - у 8 больных; комбинирование прямой реконструкции с РЭД - у 1; поэтапные прямые реконструкции в нескольких артериальных бассейнах - у 20 пациентов; не-фрэктомия - у 7 больных.
По нашим данным, НАА по частоте встречаемости в возрасте от 7 до 40 лет находится на втором месте.
Наиболее тяжелую группу больных (в плане хирургического лечения и прогрессирующего течения) с поражением ПА и других артериальных бассейнов составляют пациенты, страдающие неспецифическим аортоартериитом.
Хирургические прямые реконструкции (112 больных) включали в себя такие виды реконструкций: аорто-почечное шунтирование, чреспочечная тромбэндартерэктомия, трансаортальная тромбэндартерэктомия, реимплантация почечной артерии, реконструкция ветвей почечной артерии, нефрэктомия. Эн-доваскулярные методы лечения включали в себя баллонную ангиопластику (53 пациентов) и стентирование (4 больной).
Одновременно с хирургическим лечением артериальной гипертензии проводились попытки медикаментозной коррекции повышенного артериального давления, однако обычные гипотензивные препараты не оказывали значительного эффекта при вазоренальной гипертензии. Такое положение вещей наблюдалось до применения простагландина Е.
Эти лечении направлено на улучшение кровотока в почках и уменьшению выброса в кровь гормонов-вазоконстрикторов, между способами имеется существенная разница: при хирургическом лечении отмечается улучшение магистрального кровотока в почках, тогда как простагландин Е, оказывает положительное влияние преимущественно на микроциркуляцию в ишемизированной почке.
Однако известные способы имеют ряд значительных недостатков, а именно первый (эндоваскулярный) оказывает влияние в основном на макроциркуляцию, и требует определенного времени адаптации микроциркуляторного русла почки, длительно существовавшего в условиях повышенного артериального давления, что требует проведения поддерживающего гипотензивного лечения и антикоагулянтной терапии; второй (медикаментозный) влияет только на микроциркуляторный механизм и тромбу образование, но не ведет к восстановлению магистрального кровотока, что в свою очередь отражается на
кратковременном гипотензивном эффекте и требует в дальнейшем проведения многократных курсов лечения (3-4 раза в год на протяжении всей жизни).
Задачей комбинированного способа лечения пациентов, страдающих артериальной гипертензией, обусловленной сте-нотическими поражениями почечных артерий, является то, что комбинированное лечение позволяет избежать длительной поддерживающей терапии или повторных курсов медикаментозной гипотензивной терапии, а так же снижает риск тромбоэмболи-ческих осложнений в послеоперационном периоде.
При поражении почечных артерий неспецифическим аортоартериитом лучше всего зарекомендовали шунтирующие операции. В качества пластического материала использовали аутовену, и синтетические протезы. Особого внимания заслуживают больные с двусторонними поражениями почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки двухстороннее поражение почечных артерий встречалось у 52 (28,5%). Тяжелое общее состояние пациентов этой группы, злокачественный характер артериальной гипертензии у большинства из них, возможность развития почечной недостаточности в случае неудачи реконструктивной операции повышают риск оперативного вмешательства весьма высоким, опасность прогрессирования основного заболевания и возникновения тромбоза обеих почечных артерий, которые требуют повторных реконструктивных вмешательств у больных этой группы.
Оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения мы проводили путем сравнения уровня АД до и после операции в таблице 1. Кроме этого, мы сочли целесообразным использовать как дополнительный критерий эффективности операции - ее влияние на функциональное состояние почек.
Таблица 1. Ближайшие результаты оперативного лечения
Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
абс % абс % абс %
38 36% 42 40% 23 24%
В зависимости от эффективности лечения оперированные пациенты были разделены на три группы: 1) хорошие результаты - в эту группу вошли больные, у которых АД после операции нормализовалось и не превышало 140/90 мм рт.ст. без медикаментозной терапии, 2) удовлетворительные результаты - в эту группу были включены больные, у которых АД после операции снизилось до пограничных величин, т.е не превышало 160/100 мм рт.ст., и исчезла рефрактерность к гипотензивным лекарственным средствам и 3) неудовлетворительные результаты - в этой группе пациенты, у которых АД превышало 160/100 мм рт.ст.
Как видно из данных, представленных, результаты операции оказались положительными (хорошие, удовлетворительные) у 80, что составило 76%, неудовлетворительные результаты наблюдались у 23 больных - 24%.
Уровень АД до операции 280/140 мм рт.ст. - 18 случаев, свыше 210/120 мм рт.ст. до 300/150 мм рт.ст. - 14 случаев. (%).
Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 (6,8%) больных, чаще всего у 4 больных (40%) отмечены осложнения со стороны плевральной полости, в виде экссудативного плеврита, что, как правило, было связано со вскрытием плевральной полости во время торакофренолюмботомии. Развитию этих осложнений способствовали отсутствия дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде, недостаточное дренирование плевральной полости, поздняя активизация больных, а также в послеоперационном периоде у 2 (%) больных развился венозный тромбоз, у 1 (%) больного - послеоперационное кровотечение и гематома, потребовавшие дополнительного оперативного вмешательства для их устранения. Данные осложнения значительно удлинили сроки лечения больных, но во всех случаях отмечается удачный исход и их выздоровление. Послеоперационная летальность составила 3 больных 2,1% от всех больных с ВРП
Анализируя результаты оперативного лечение с сочетан-ными формами ВРГ следует отметить, что проведенные нами вмешательства подтвердили высокую эффективность поэтапной и одномоментной тактики реконструктивных вмешательств на двух и более артериальных бассейнах (эндоваскулярные ангиопластики и способ комбинирования с вазопростаном), у больных с НАА непосредственные результаты лучше, чем у больных с атеросклерозом.
Таким образом, реваскуляризация почечных артерий позволяет добиться стойкого положительного результата у больных вазоренальной гипертензией. Для улучшения результатов необходимы ранняя диагностика, подбор гипотензивный терапии и выполнение реконструкции в период доброкачественного течения
При использовании Вазапростана в комбинированном лечении больных с вазоренальной гипертензией в сочетании с НАА поражением других артериальных бассейнов отмечается быстрое снижение артериального давления, отсутствует опасность тромбоза артерий в ближайшем послеоперационном периоде, отпадает необходимость в приеме гипотензивных препаратов, значительно снижается риск развития рестенозов.
Список литературы
1. Сугралиев А.Б., Насонов Е.Л., Арабидзе Г.Г., Домба Г.Ю.
«Ревматические проявления» болезни Такаясу // Клиническая медицина. - № 5. - 2002. - С. 102-103.
2. Скрябина Е.Н., Попова М.А., Александрова О.Л., Логвин Е.В. Особенности течения и диагностики болезни Такаясу // Сборник научных трудов конф. «Современные достижения и перспективы развития терапии». - Саратов, 2002. - С. 115-119.
3. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). 1-е изд. - М.: «ИРИСЬ», 2002. -224с.
4. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979.
5. Демин В.В с соавт. Эндоваскулярное лечение поражений бедренно-подколенного сегмента: причины неудач, условия успеха. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 3: 56-64.
6. Бокерия Л.А. с соавт., //Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом. - Анналы хирургии. 2002, - №1, С. 11-17.
7. Петровский Б.В. с соавт., // 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003, № 9, С. 8-12.
Непрямые методы реваскуляризации и лазерное облучение в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Косаев Дж.В.
НЦХим. акад. М.А.Топчибашева (директор- акад.Б.А.Агаев) УДК: 616.137.83/93-007.271:615.849.19.
Введение
Среди больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в последнее время увеличивается частота поражения бедренно-подколенно- берцевого сегмента( 12). Выбор хирургической тактики у тактики у таких больных является трудной задачей современной ангиохирургии, особенно при развитии критической ишемии в 40-70% случаев возможно применение методов прямой реваскуляризации. Основной причиной невозможности выполнения и неудачных результатов реконструктивных операций является этажность поражения с преимуществнной окклюзией артерий голени ( 19,12). Единственным выходом в подобных ситуациях является использование различных методов непрямой реваскуляризации, направленных на развитие коллатерального кровообращения. Одним из методов стимуляции периферического кровообращения является поясничная симпатэктомия (ПСЭ) и реваскуляри-зирующая остеотрепанация( РОТ) (3, 4,7,8,13)
Круг показаний к лазерной терапии в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определен еше не окончательно, а механизмы, лежащие в основе ее терапевтических эффектов, остаются до конца неясными, однако накопленные данные свидетельстуют о безусловной перспективности дальнейшего развития экспериментальных и клинических работ в этом направлении. (1,2,5,6,9,11,14,15,16,17)
Целью исследования
явилось изучение эффективности применения непрямых методов реваскуляризации и лазерного облучения у больных с критической ишемией нижних конечностей, развившейся на фоне окклюзии артерий на бедренно-подколенно-берцевом сегменте.
Материал и методы исследования
Исследования проводились у 86 ольных с КИНК( хроническая
Цель: изучить эффективность применения непрямых методов реваскуляризации и лазерного облучения у больных с критической ишемией нижних конечностей, развившейся на фоне окклюзии артерий на бедренно-подколенно-берцевом сегменте. Материал и методы исследования: Исследования проводились у 86 больных с КИНК Причиной КИНКу 54 больных явиляся атеросклероз артерий , у 32 больных - облитери-рующий тромбангит. Для мобилизации коллатерального кровотока применяли операции непрямой реваскуляризации
- ПСЭ и РОТ большеберцовой кости у 59 ольных, РОТ - у 27 больных.. У 35 больных одновременно с ПСЭ+ РОТ и РОТпро-водили внутривенное и внутрикостное лазерное облучение. ). Контрольную группу составили 48 больных, у которых проводилась общепринятое хирургическое и консервативное лечение и не применяли внутривенное и внутрикостное лазерное облучения. Гоуппу сравнения составили 27 практически здоровых лиц. Результаты: применение внутривенного и вну-трикостного лазерного облучения одновременно с ПСЭ+РОТ и РОТ приводит к нормализации показателей липидного обмена, гемостаза и медиаторов воспалительной реакции, позволяет сохранить конечность у 94,2% больных.
Ключевые слова: критическая ишемия конечностей, рева-скуляризация, лазерное облучение.
ишемия III - IY степени по Фонтейну-Покровскому). Причиной КИНК у 54 больных явиляся атеросклероз артерий , у 32 больных - облитерирующий тромбангит. Средний возрасть больных
- 57 лет. Длительность заболевания составила от 1 до 20 лет. Среди сопутствующей патологии у 47 пациентов был выявлен хронический бронхит, 26 больных страдали ищемической болезнью сердца, 11 - гипертонической болезнью, 38- сахарным диабетом, 2 - нарушением мозгового кровобращения, 9- аденомой предстательной железы.У всех больных была выявлена окклюзия бедренно-подколенного артериального сегмента и артерий голени со слабым развитием коллатерального кровото-
