CC BY
36
УДК 611:136. 7:616
Е.В. Чаплыгина, О.А. Каплунова, А.В. Маркевич, И.В. Санькова
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОЛОКАЦИИ, ТРАДИЦИОННОЙ АНГИОГРАФИИ И СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ростовский государственный университет, Кафедра нормальной анатомии.
344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-mail: [email protected]
Цель: сравнить возможности ультразвуковых методов исследования, традиционной и спиральной компьютерной ангиографии в изучении вне- и внутриорганных артерий почек и в диагностике вазоренальной гипертензии.
Материалы и методы: исследованы 440 ангиограмм (в том числе 54 селективных), 30 спиральных компьютерных ангиотомограмм почек, 170 эхограмм и 140 допплерограмм почек людей различного возраста как в норме, так и при вазоренальной гипертензии.
Результаты: ультразвуковое исследование почек при вазоренальной гипертензии выявило в 30% случаев паренхиматозные заболевания, в 25% - стенозы почечных артерий, в 20% - нефроптоз, в 19% - аномалии почек и почечных артерий и в 6% случаев - гидронефроз. Анализ данных ангиографии при вазоренальной гипертензии показал, что в 38,4% случаев ее причина - атеросклероз почечных артерий, в 15,8% - добавочные почечные артерии, в 12,8% - фиброзномышечная дис-плазия, в 11% - неспецифический аортоартериит, в 6,1% - нефроптоз, в 6,1% - аномалии почек и почечных артерий, в 3,7% -тромбозы, эмболии и окклюзии почечных артерий, в 3,7% - другие причины. Анализ данных спиральной компьютерной ангиотомографии при вазоренальной гипертензии показал, что в 37,5% случаев ее причина - добавочные почечные артерии, в 25% - гидронефроз, вызванный сдавливанием лоханочно-мочеточникового сегмента аномально расположенными артериями, в 25% - почечные вены, обхватывающие почечную артерию и в 12,5% - атеросклероз почечных артерий.
Результаты: преимуществом ультразвуковой диагностики является общедоступность и неинвазивность. Допплеро-графия позволяет точно оценить гемодинамику сосудистого русла почки. Традиционная ангиография позволяет выявить изменения характера васкуляризации и оценить всё артериальное русло почек при вазоренальной гипертензии. Спиральная компьютерная ангиотомография позволяет оценить взаимоположение внеорганных артерий почек и окружающих органов, почечных артерий с почечными венами, паренхиматозными образованиями и экскреторным деревом почек.
Выводы: используемые методы исследования артерий почек дополняют друг друга и дают необходимую информацию при выборе тактики хирургического вмешательства.
Ключевые слова: почки, эхолокация, ангиография, спиральная компьютерная ангиотомография, диагностика вазоре-нальной гипертензии.
E.V. Chaplygina, O.A. Kaplunova, A.V. Markevich, I.V. Sankova
POSSIBILITIES ECHOLOCATION, TRADITIONAL ANGIOGRAPHY AND SPIRAL COMPUTED ANGIOTOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS RENOVASCULAR HYPERTENSION
Rostov State Medical University, Department of normal anatomy.
29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, Russia, 344022. E-mail: [email protected]
Purpose: to compare the features of ultrasonic methods, traditional and spiral CT angiography in the study of extra-and intra-organ renal arteries and in the diagnosis of renovascular hypertension
Materials and methods: investigated 440 angiograms (including 54 selective), 30 spiral computer angiotomogramm kidney, 170 renal echograms and 140 dopplerograms people of all ages both in normal and in renovascular hypertension.
Results: Ultrasonography in renovascular hypertension showed 30% of parenchymal disease, 25 % - of renal artery stenosis in 20% - nephroptosis, 19% - anomalies of the kidneys and renal arteries and in 6 % of cases -
hydronephrosis. Data analysis angiography in renovascular hypertension showed that 38.4 % of the cause - renal artery atherosclerosis , 15.8 % - additional renal arteries 12.8 % - fibromuscular dysplasia, 11% - nonspecific aortoarteritis, 6 1% - nephroptosis, 6.1 % - renal abnormalities and renal arteries, of 3.7 % - thromboses, embolism and renal artery occlusion, 3.7 % - other reason. Data analysis of spiral computed in renovascular hypertension showed that in 37.5 % of cases the cause - additional renal arteries in 25% - hydronephrosis caused by compression of the excretory tree abnormally located arteries, 25 % - the abnormally renal vein and 12.5 % - renal artery atherosclerosis.
Results: the advantage of ultrasound diagnostics are public and non-invasive. Doppler sonography can accurately assess hemodynamics of the vascular bed of the kidney. Conventional angiography reveals the changing nature of vascularization and evaluate all the arterial bed of the kidneys in renovascular hypertension. Spiral computed tomography angiography to evaluate renal arteries extraorganic position and surrounding organs, the renal arteries with renal veins, parenchyma and renal excretory tree.
Conclusions: the research methods used renal arteries complement each other and provide the necessary information when choosing a surgical intervention.
Key words: kidney, echolocation, angiography, spiral computed tomography angiography, renovascular hypertension diagnosis
При обследовании в рамках программы ВОЗ по борьбе с артериальной гипертонией в нашей стране у 16% населения выявлено артериальное давление 160/95 мм рт.ст. и выше. Симптоматические гипертензии составляют 12-20% от общего их числа, на долю вазоренальной гипертензии (ВРГ) приходится от 1,5 до 5% [1].
Эходопплерография и другие ультразвуковые методы исследования почек и их сосудов [2-8] позволяют неинвазивными методами диагностировать стенозы почечных артерий.
Несмотря на конкуренцию со стороны ультразвукового и урографического исследования традиционная ангиография (ТА) остается методом выбора, в частности в диагностике вазоренальной гипертензии (ВРГ) [9-12]. При ВРГ почечная ангиография является наиболее достоверным методом исследования, так как дает возможность точно установить локализацию и протяженность поражения сосудов почек [9-13].
В последние годы ни у кого не вызывает сомнений целесообразность методики спиральной компьютерной ангиотомографии (СКА) с болюс-ным контрастным усилением изображения [10, 11]. По мнению многих авторов [14-17], СКА - минимально инвазивная и радиологически менее опасная процедура.
Цель работы — сравнить возможности ультразвуковых методов исследования, традиционной и спиральной компьютерной ангиографии в изучении вне- и внутриорганных артерий почек и в диагностике ВРГ.
Материал и методы
Было изучено 440 ТА (в том числе 54 селективных) из архива Ростовского областного центра по контрастным и внутрисердечным методам рентгенологического исследования, 30 СКА почек из архива областного медицинского лечебно-диагностического центра, а также 170 эхограмм и 140 допплерограмм почек людей различного возраста, как в норме, так и при ВРГ, предоставленных от-
делением УЗД клинической больницы № 1.
Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковом сканере ALOKA (Япония). Для получения максимально возможной и качественной диагностической информации использовали комплексный подход: вначале базовые методики Р-режима с последующим переходом на доппле-ровские методики исследования, такие как энергетическое и цветовое картирование, трехмерная и панорамная реконструкция сосудов.
Брюшную аортографию выполняли по методу S. J. Seldinger трансфеморальным и по методу R. Dos Santos транслюмбальным введением веро-графина. Селективную катетеризацию почечной артерии выполняли под рентгентелевизионным контролем. На ангиограммах определяли соотношение суммарной площади поперечных сечений артерий к площади почек — артериопочечный индекс (АПИ).
СКА выполняли на рентген-спиральном 16-сре-зовом компьютерном томографе Philips при помощи внутривенного введения ультрависта.
На ангиограммах определяли суммарную площадь поперечных сечений артерий по методу Г.С. Катинас, В.И. Степанцева (1957), что дает возможность судить о емкости артериального русла почек. Затем определяли соотношение суммарной площади поперечных сечений артерий к площади почек - артериопочечный индекс (АПИ), который позволяет оценить кровоснабжение почек.
Результаты и обсуждение
Аномалии почек, паренхиматозные заболевания, гидронефроз, нефроптоз визуализируются эхографическим методом. Аномалии почечных сосудов, их сужения, расширения визуализируются только на допплерограммах. Используя р-режим определяли положение, форму, контуры почек, их размеры, а также оценивали внутреннюю структуру почек. Методом цветового допплеровского картирования выявляются все звенья артериаль-
ного русла почек (сегментарные, междолевые, дуговые, междольковые артерии). Следующим этапом допплеровского исследования явились регистрация и анализ спектрограмм, позволяющие определить тип кровотока в почечных сосудах и места стенозов, измерить скорость кровотока как в местах стенозов, так и постстенотических расширениях. Ультразвуковое исследование почек при ВРГ выявило в 30% случаев паренхиматозные заболева-
ния, в 25% - стенозы почечных артерий, в 20% -нефроптоз, в 19% - аномалии почек (рис.1) и почечных артерий и в 6% случаев — гидронефроз.
Определение скорости кровотока в почечных артериях и их внутриорганных разветвлениях вплоть до междольковых показало уменьшение этого показателя при ВРГ по сравнению с контрольной группой.
Рис. 1. Допплерограмма сосудов удвоенной почки.
При анализе ангиограмм почек в контрольной группе выявлено равномерное заполнение контрастным веществом всех звеньев артериального русла, включая дуговые и междольковые артерии. Добавочные почечные артерии обнаружены в 20% случаев. Расстояние между основной и добавочной артериями варьировало от 1 до 110 мм.
Анализ данных ангиографии при ВРГ показал, что в 38,4% случаев ее причина — атеросклероз
почечных артерий (рис.2), в 15,8% - добавочные почечные артерии, в 12,8% - фиброзномышечная дисплазия, в 11% - неспецифический аортоартери-ит, в 6,1% - нефроптоз (рис.3), в 6,1% - аномалии почек и почечных артерий, в 3,7% - тромбозы, эмболии и окклюзии почечных артерий, в 3,7% - другие причины (гидронефроз, поликистоз, кинкинг почечных артерий, хронический пиелонефрит).
Рис. 2. Селективная артериограмма правой почки мужчины 43 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии. Вазоренальная гипертензия. Стрелкой указана локализация стеноза.
Рис. 3. Брюшная аортограмма женщины 50 лет с левостронним нефроптозом и вазоренальной гипертензией.
Определяя на клинических ангиограммах емкость артериального русла почек при различных видах вазоренальной гипертензии (рис. 4), мы установили, что при фиброзномышечной диспла-зии и кинкинге почечной артерии емкость артериального русла почек незначительно отличается от контрольной группы. При неспецифическом аор-
тоартериите, атеросклерозе почечных артерий и нефроптозе указанные изменения существенно отличаются от контрольной группы, а при аномалиях почек, почечных артерий и паренхиматозных заболеваниях почек емкость артериального русла почек значительно уменьшается.
Рис. 4. Изменение емкости артериального русла почек (суммарной площади поперечных сечений артериальных сосудов в см2) при различных видах вазоренальной гипертензии в различные возрастные периоды (Р= 0,05). Возрастные периоды: 1 - юношеский, 2 - 1-й зрелый, 3 - 2-й зрелый, 4 - пожилой; а - контрольная группа, б - фиброзномышечная дисплазия, в - кинкинг почечной артерий, г - неспецифический аортоартериит, д -атеросклероз почечных артерий, е - нефроптоз, ж - аномалии почечных артерий, з - аномалии почек,
и - паренхиматозные заболевания почек.
В контрольной группе при нормальном артериальном давлении обнаружены единичные случаи стеноза почечной артерии до 30% площади просвета. Емкость артериального русла при этом практически не отличалась от возрастной нормы. Емкость артериального русла значительно уменьшается при увеличении степени стеноза от 30% до 80% просвета. Нами выявлена сильная корреляционная связь (г=0,96) между степенью стеноза и уменьшением артериопочечного индекса (табл. 1).
При определении влияния множественных почечных артерий на возникновение вазоренальной гипертензии такие артерии нами выявлены только в 15,8%, а в контрольной группе — в 20%.
СКА в артериальную фазу позволяет хорошо визуализировать почечную артерию, ее главные ветви и оценить взаимоположение сосудов почки с ее экскреторным деревом. Анализ данных СКА при ВРГ показал, что в 37,5% случаев ее причина — добавочные почечные артерии, в 25% - гидронефроз, вызванный сдавлением лоханочно-мочеточни-кового сегмента аномально расположенными ар-
териями, в 25% - почечные вены, обхватывающие почечную артерию и в 12,5% - атеросклероз почечных артерий (рис.5).
Таблица 1.
Изменение артериопочечного индекса в зависимости от степени стеноза почечной артерии (Р= 0,05).
Степень стеноза 1-й зрелый возраст 2-й зрелый возраст
Норма 26,3+ 19,6+
до 30% 18,3+ 18,7+
до 40% 16,8+ 17,8+
до 50% 14,1 + 15,1 +
до 60% 12,2+ 12,1 +
до 70% 11,3+ 11,0+
до 80% 9,7+ 10,2+
Рис. 5. Спиральная компьютерная ангиотомограмма. Две почечные артерии слева, атеросклеротический стеноз в устье этих артерий. ВРГ.
Преимуществом ультразвукового исследования, как наиболее информативного метода для первичного скрининга и отбора пациентов с почечной патологией, являются общедоступность и неинвазивность. Наряду с точной оценкой морфологии паренхимы и синуса почек ультразвуковое исследование, в частности допплерография, позволяет точно оценить гемодинамику сосудистого русла с учетом типа кровотока и его скорости.
Традиционная ангиография позволяет выявить изменения характера васкуляризации почек при ВРГ, которые связаны не только с уменьшением диаметров интраорганных артериальных сосудов, но и с изменениями их архитектоники. На ангио-грамме суммационное изображение позволяет оценить все внутриорганное артериальное русло поч-
ки. Морфометрическое исследование ангиограмм позволяет выявить возрастные и патологические изменения артериопочечного индекса при различных видах ВРГ и в зависимости от степени стеноза почечной артерии.
СКА очень эффективный метод визуализации, который в отличие от ТА позволяет оценить взаимоположение внеорганных артерий почек и окружающих органов, а также почечных артерий с почечными венами, паренхиматозными образованиями и экскреторным деревом почек.
Таким образом, используемые методы исследования артерий почек дополняют друг друга и дают необходимую информацию для хирургов, эндови-деоурологов, трансплантологов при выборе тактики хирургического вмешательства у больных с ВРГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А. Вазоренальная гипертензия. М.: Медицина. 1984. 151.
2. Фокас В.А., Есилевский Ю.М. Эходопплерография почечных сосудов. Российский мед. журнал. 1992, (4): 24-27.
3. Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Нугайбеков А.Г. Современные методы лучевой диагностики хронического пиелонефрита и нефрогенной артериальной гипертензии. Казанский мед. журнал. 2005: 86 (6): 463-471.
4. Шарафеев А.З. Комплексная лучевая диагностика хронического пиелонефрита и вазоренальной гипертонии у детей
и взрослых больных. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань. 2006.
5. Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Косенков А. Н. Хирургия вазо-ренальной гипертензии. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 264 с.
6. Hicham M., Jeffrey P., Leslie M. S. Abdominal Ultrasound Imaging Renal Artery Stenosis. Ultrasound Clinics. 2007, 07-01 (2, 3): 455475.
7. Vincent B. H., Gautham P. R. Cardiovascular Imaging. 2011. Ch. 109: 1497-1523.
8. Семенов Д.В., Кириллова Е.В., Дерябина О.А., Рябиков М.А., Добронравов В.А. Допплерографическая оценка артериального кровотока и изменения функции почек у больных с атеросклерозом почечных артерий после реваскуляризации. Нефрология. 2012, 31 (31): 45-51.
9. Даренков С.П., Макарова Т.И., Осмоловский О.Е., Мынкина Н.Ю., Обухова Т.Е. Диагностика вазоренальной артериальной гипертензии. Урол. и нефрол. 1994, (2): 38-42.
10. Troppmann C., Wiesmann H., Mc Vicar J.P. Increased transplantation of kidneys with multiple renal arteries in the laparoscopic live donor nephrectomy era: surgical technique and surgical and nonsurgical donor and recipient out come. Arch. Surg. 2001, 136 (8): 897-907.
11. Watarai Y., Kubo K., Hirano T., Togashi M. Intravenous digital subtraction angiography and helical computed tomography in evaluation of living renal donors. Int. J. Urol. 2001, 8 (8): 417-422.
12. Granata A., Fiorini F., Andrulli S., Logias F., Gallieni M., Romano G., Sicurezza E., Fiore C.E. Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J. Ultrasound. 2009, 12(4): 133-143.
13. Willoteaux S., Faivre-Pierret M., Moranne O., Lions C., Bruzzi J., Finot M., Gaxotte V., Mounier-Vehier C., Beregi J.P. Fibromuscular
dysplasia of the main renal arteries: comparison of contrast-enhanced MR angiography with digital subtraction angiography. Radiology. 2006, 241(3): 922-929.
14. Petridis A., Papachristodoulou A., Geroukis T., Fouzas I., Papanikolaou B., Palladas P. Preoperative Evaluation of Living Kidney Donors With Multidetector Computed Tomography Angiography. Transplantation Proceedings. 2008, 11-01, 40 (9): 3137-3141.
15. Kato F., Kamishima T., Morita K., Muto N. S., Okamoto. S., Omatsu T., Oyama N., Terae S., Kanegae K., Nonomura K., Shirato H. Rapid estimation of split renal function in kidney donors using software developed for computed tomographic renal volumetry. European Journal of Radiology. 2011, 07-01, (79, 1): 15-20.
16. Liefeldt L., Klùner C., Glander P., Giessing M., Budde K., Taupitz M., Rogalla P., Kroencke, T. Non-invasive imaging ofliving kidney donors: intraindividual comparison of multislice computed tomography angiography with magnetic resonance angiography. J. Clin. Transplant. 2012, 08-14, 26(4):E412-417.
17. Davarpanah A.H., Pahade J.K., Cornfeld D., Ghita M., K., Sanjay I. G. CT angiography in potential living kidney donors: 80 kVp versus 120 kVp. Am. J. Roentgenol. 2013, 11-02. Nov. 201(5):W753-760.
