CC BY
33
УДК 617-002.364-08-059:615.472.3.832.7
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РОЖИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ
А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов, С.С. Нигматзянов, Р.М. Гимазетдинов
применением
Среди хирургических инфекций мягких тканей рожистое воспаление продолжает оставаться на достаточно высоком уровне и составляет 7-12%, [3, 9]. Среди инфекционной патологии рожистое воспаление занимает четвертое место и характеризуется частым (до 40-50%) переходом в рецидивирующую форму, развитием осложнений, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и составляет 1,4-2,2 на 1000 населения [1,14].
Современные методы лечения рожистого воспаления направлены на устранение общих проявлений болезни, и лишь некоторые из них способны предупреждать ранние рецидивы заболевания [5]. У больных рожистым воспалением стали значительно чаще высеваться ан-тибиотико-резистентные штаммы стафилококков. Применение сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков снизило вы-севаемость стрептококка [13].
Эти и другие обстоятельства делают актуальной разработку комбинированных методов хирургического лечения с применением научно-технических достижений, к которьм относится плазменный скальпель. Положительное влияние плазменного потока обусловлено воздействием продуктов плазмогенерации, а также комплекса физико-химических эффектов на биологические ткани, уменьшением микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени ней-трофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений [6].
Цель исследования - оптимизация комбинированного хирургического лечения боль-
ных рожистым воспалением с плазменного скальпеля.
Материалы и методы
Проведено комбинированное лечение 36 больных рожей в возрасте от 20 до 73 лет (22 женщины и 14 мужчин) с применением плазменного скальпеля на основе гелия СУПР-М и аргона «Факел-01» (сила тока 3, режим-22А, давление газа 0,35-0,43 кг/см2, расстояние от раны 15-20см, под углом 30-45°, время обработки по мере очищения раны убывает от 3 минут в первые 3 суток, до 30 с с 4-го дня).
Принцип работы аппарата «Факел-01» заключается в пропускании струи инертного газа аргона через электроразрядную дугу. Газ нагревается до 3000-4000°С и переходит в состояние плазмы. Нагретый и ионизированный газ выходит через сопло хирургического манипулятора, образуя огненный факел длиной 15-25 мм с температурой на выходе 180-200°С и более. По мере удаления от края факела на несколько миллиметров температура снижается и не превышает 30-35°С [2].
В контрольную группу входило 30 больных, из них 20 женщин и 10 мужчин, получавших стандартное лечение, согласно медико-экономическим стандартам, включавшее антибиотики широкого спектра действия, дезин-токсикационные и десенсибилизирующие средства. 12 больным с осложненными формами выполнили некрэкгомию. Средний возраст пациентов составил 52,7лет (от 23 до 76 лет). Время от начала заболевания до поступ-
ления в стационар составляло от 1 до 15 дней (в среднем 6,57 дня). У 18 пациентов отмечалась неосложненная форма рожи: эритематоз-ная - у 11 (36,7%), эритематозно-буллезная - у 5 (16,7%), буллезно-геморрагическая - у 2 (6,6%); в 12 случаях имели место ее деструктивные формы: флегмонозная - у 10 (33,3%), флегмонозно-некротическая - у 2 (6,7%).
Для оценки результатов лечения учитывали бактериологический контроль, включавший качественное определение вида возбудителя и количественное выявление содержания микробных тел на 1г ткани, общие и местные признаки гнойно-воспалительного процесса, данные цитологического, гистологического исследований. Бактериологический посев раневого отделяемого выполнялся на твердые питательные среды с определением вида патогенного возбудителя и чувствительности к антибактериальным препаратам. Данное исследование проводилось на первый, третий, пятый, седьмой день лечения и перед выпиской из стационара.
Ежедневно фиксировался характер течения раневого процесса, сроки появления грануляций и их характер, эпителизации и изменение линейных размеров раны в процессе лечения. Для анализа определения скорости прироста грануляции и эпителизации раны применялся метод математического анализа, основанный на сравнительной характеристике линейных размеров раны в динамике [10]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием ¿-критерия Стьюдента.
У всех больных основной и контрольной групп были взяты биоптаты кожного покрова размерами 2^2 мм из участков воспалительного процесса. После соответствующей гистологической проверки изготовлены срезы толщиной 7мкм и окрашены гематоксилин-эозином. Отпечатки мазков с поверхности серозно-геморрагического воспаления кожи у всех
больных окрашивали методом Романовского-Гимзе.
У 19 (52,77%) пациентов основной группы была неосложненная форма рожи: эритематозно-буллезная - у 9 (25%), эритематозная - у 7 (19,44%), буллезно-геморрагическая - у 3 (8,33%). Еще в 17 (47,22%) наблюдениях имели место ее деструктивные формы: флегмонозная - у 14 (38,9%), флегмонозно-некротическая-у 3(8,33%).
Продолжительность от начала заболевания до поступления в стационар основной группы - от 2 до 16 дней (в среднем 6,84 дня). В половине случаев (17 чел.) проводилось комбинированное оперативное лечение в связи с осложненными формами рожи, направленное на удаление девитализированных структур и раневой микрофлоры с применением плазменного скальпеля в режиме коагуляции. После данной процедуры поверхность раны покрывалась сухим струпом, плотно покрывающим рану в местах обработки плазменным потоком.
С первых суток госпитализации всем больным основной группы с осложненными и неосложненными формами ежедневно во время перевязок выполняли дистанционную плазменную обработку в стимулирующем режиме.
Результаты и обсуждение
Полученные положительные результаты бактериологического посева раневого содержимого согласно возбудителю распределены следующим образом (табл. 1). В большинстве случаев были выделены ассоциации гноеродных бактерий, в частности золотистого стафилококка.
Из данных, представленных в табл. 2, следует замегное уменьшение бактериальной об-семененности после курса комбинированного лечения с применением плазменного потока у больных основной группы.
41
Таблица 1
Результаты бактериологического исследования кожи с области поражения и раневого содержимого у больных рожей
Микрофлора Частота высева микроорганизмов, %
S. Aureus 42,4
Р. Aerugenosa 16,7
Streptococcus spp. 13,7
Proteus spp. 6,1
S. Epidermidis 6,1
Enterobacter 3
Acinetobacter 3
E. Colli 3
Cl. Oboraus 3
Citrobacteriacea 3
Итого 100
Таблица 2
Изменение количества микроорганизмов в 1 г ткани
Срок лечения, сут. Основная группа Контрольная группа
1 3,6±0,3х107 4,4±0,2х107*
5 2,7±0,5х103 2,4±0,8х105"
9 Микроорганизмы не определяются 1,6±0,33
Средняя продолжительность периода разгара заболевания у больных рожей с неослож-ненными формами в основной группе уменьшилась на 41,5% по сравнению с группой контроля и достигала статистически значимых значений (табл. 3).
Через 5-6 дней от начала лечения плазменным потоком у 17 больных основной группы с деструктивными формами рожи отмечались лизис и отторжение раневого струпа.
Появление грануляционной ткани происходило раньше у пациентов основной группы с деструктивными формами на 48,5%, по сравнению с группой контроля, что свидетельству-
ет о сокращении сроков процессов регенерации (табл. 3).
Эпителизация по краям раны у больных основной группы наступала раньше на 55,4%, чем в группе контроля.
Применение плазменного потока при лечении различных форм рожи показало высокую эффективность как по стимулирующему воздействию на ткани, так и по воздействию на патогенную флору.
Морфологическое исследование, проведенное на 3-4-е сутки демонстрирует более раннее купирование воспалительных изменений у больных рожей основной группы. К 11-16-м суткам у пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, отмечалась пролиферация фибробластов, рост полноценной грануляционной ткани, разрастание капилляров. Регенерация эпидермиса отмечалась на 20-е сутки.
В мазках-отпечатках у больных основной группы в более ранние сроки наблюдалось снижение количества лейкоцитов, ней-трофилов.
Микробиологические исследования доказали высокую эффективность плазменного потока. Применение плазменного скальпеля способствовало снижению микробного числа на 1 г ткани в основной группе по сравнению с контролем (см. табл. 2).
Количество койко-дней у больных с деструктивными формами рожи основной группы в хирургическом стационаре сократилось на 16,5%, по сравнению с группой контроля.
Отмечалась тенденция к уменьшению койко-дней, проведенных больными в основной группе с неосложненными формами рожи, но показатель не достиг статистически значимых результатов. Мы это связываем с влиянием сопутствующей патологии на течение рожистого воспаления.
Таблица 3
Динамика клинических изменений у больных рожей (показатели в сутках, М±т)
Показатели клинических изменений Группа контроля, л=30 Основная группа, и=36 Р
Средняя продолжительность периода разгара заболевания у больных с деструктивными формами рожи 4,1 ±0,3 2,4±0,5 0,05
Средняя продолжительность периода разгара заболевания у больных с неосложненными формами рожи 3,11±0,3 1,82±0,2 0,01
Появление грануляционной ткани у больных с деструктивными формами рожи 10,1±0,5 5,2±1,7 0,05
Появление эпителизации по краям раны у больных рожей с деструктивными формами 20,4±2,1 9,1±1,7 0,001
Койко-дни, проведенные больными рожей с деструктивными формами 22,Ш,2 18,7±1,0 0,05
Койко-дни, проведенные больными рожей с неосложненными формами 9,11 ±0,4 7,81±1,5 0,05
Выводы
Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать следующие выводы:
1. Воздушный плазменный поток, применяемый в лечении больных с неосложненной рожей и в лечении больных с деструктивными осложнениями рожи после некрэктомии в расфокусированном режиме, обладает бактерио-статическим и регенеративным эффектами.
2. Применение плазменного скальпеля в режиме коагуляции при лечении больных с деструктивными формами рожи обладает высокой бактериостатической эффективностью.
Библиографический список
1. Абдулов, РХ. Применение электрофоретиче-ского насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей: автореф. дис.... канд. мед. наук /РХ.Абдулов. - М., 2004. - 21 с.
2. Брехов, ЕИ. Применение плазменных потоков в хирургии: практ. пособие / ЕМ. Брехов. - М, 1992. - 168 с.
3. Зудилин, АВ. Применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в
местном лечении гнойных ран и трофических язв: автореф. дис.... канд. мед. наук / АВ. Зудилин. - М, 2001. - 28 с.
4. Использование физических методов в лечении гнойных ран: обзор / КВ. Липатов, МА Сопромадзе, А Ю. Емельянов, К Д. Канор-ский // Хирургия. - 2001. - № 10. - С. 56-61.
5. Лечение больных с геморрагической формой рожи гепарином и тренталом / ВЛ. Черкасов, Г.О. Накисбекова, АЯ. Смоля-ницкий, КН. Самотолкин // Врачебное дело. - 1991. - № 10. - С. 105-108.
6. Нитатянов, С.С. Клинико-эксперимен-талыюе обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии: дис.... канд. мед. наук / С.С. Нигматзянов. -Уфа: БГМУ, 2004.- 116 с.
7. Олъзеев, КС. Экзогенный оксид азота в комплексном хирургическом лечении флегмонозно-некротической рожи: автореф. дис.... канд. мед. наук / КС. Олъзеев. -М, 2004. - 25 с.
8. Писаренко, ЛВ. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных трансплантатов в комплексном лечении ран: автореф. дис... д-ра мед. наук / ЛВ. Писаренко. - М, 2004. - 43 с.
43
9. Раджабов, АА. Воздушно-плазменные потоки в режиме NO-терапии и коагуляции в комплексном лечении гнойных ран различного генеза и трофических язв: авто-реф. дис.... д-ра мед. наук / АА. Раджабов. -М., 2002. - 41 с.
10. Раны и раневая инфекция / под ред. МЛ. Кузина, БМ. Костюченка. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.
11. Рожистое воспаление / ЕА Столяров, А.С. Навасардян, ЕА Батаков, БД. Грачев. -Самара, 2000. - 43 с.
12. Толстых, МЛ. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв: автореф. дис... канд. мед. наук /МП. Толстых. - М., 2002. - 42 с.
13. Шляпников, С А. Хирургическая инфекция мягких тканей - старая хирургическая проблема / СА. Шляпников // Инфекции в хирургии. - 2003. - № 1. - С. 14-21.
14. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни: учебник / ЕЛ. Шувалова. - М.: Медицина, 2001.-624 с.
15. Ahrenholz, DM. Necrotizing fasciitis and other infections / DM. Ahrenholz // Intensive Care Medicine / Edit, by JM. Rippe, RS. IrwinJS.Al-pert, MP. Fink- 2nd ed. - Boston: Little, Brown, 1991.-P. 1334.
16. Glover,]. The plasma scalpel: a new thermal knife / ]. Glover, P. Bendick, W. Link // Laser Surgery. - 1998. - Vol.3. - № 1. - P. 101-106.
17. Link, W. Plasma scalpel. Comparison damage healing with electrosurgical and steel scalpel / W. Link, F.Jncopera, L. Glover // Arch. Surg. -1976. - Vol. 111. - № 4. - P. 392-397.
18. Nichols, R. L. Clinical presentations of soft-tissue and surgical site infections / RL. Nichols, ST. Florman // Clinical Infectious Disease. -2001.-Vol. 33.-№2.-P.84-93.
A.G. Khasanov, D.G. Shaibakov, R.K. Ibragimob, S.S. Nigmatzyanov, R.M. Gimazetdinov
COMBINED TREATMENT OF DIFFERENT ERYCIPELAS FORMS USING PLASMIC SCALPEL
The aim of investigation was optimization of combined surgical treatment of erysipelas patients using plasmatic scalpel. Combined treatment of 36 erysipelas patients was carried out using plasmatic scalpel on the basis of helium «SUPR-М» and argon «Fakel-01». General and local signs of purulent inflammatory process, results of cytological and histological investigations, those of bacteriological control were taken into consideration. Skin bioptates from inflammation region were investigated. The data obtained demonstrated marked reduction of bacterial dissemination. Duration of the acute period reduced in erysipelas patients as compared with control group by 41,5%; granulation tissue appearance lowered by 48,5%, epitheli-zation - by 55,4%; growth of capillaries was noted. Reduction of microbial number per 1 kg of tissue and decrease in bed-days by 16,5% among patients with destructive erysipelas forms were found. Thus, use of plasmatic scalpel in treatment of erysipelas patients has marked bacteriostatic and regenerative effect.
Keywords: erysipelas, plasmatic scalpel, adults, men.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 20.06.2007
© Хасанов А.Г., Шайбаков Д. Г., Ибрагимов Р. К, Нигматзянов С.С., Гимазетдинов P.M., 2007
