CC BY
18
Комбинированное лечение местных рецидивов рака ободочной кишки с применением внутрибрюшной химиотерапии
А. П. ЖУЧЕНКО, А. Ф. ФИЛОН, И. Д. КАЛГАНОВ, М. С. ЛИХТЕР
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
Combined Management of Colon Cancer Local Recurrences with Using Intraabdominal Chemotherapy
A. P. ZHUCHENKO, A. F. FILON, I. D. KALGANOV, M. S. LIKHTER State Scientific Centre of Coloproctology, Moscow
Изучена эффективность применения внутрибрюшной химиотерапии при местный рецидивах рака ободочной кишки. Применение внутрибрюшной интраоперационной и ранней послеоперационной химиотерапии позволяет увеличить длительность безрецидивного периода и улучшить качество жизни у больных с местными рецидивами рака ободочной кишки, наблюдается тенденция к увеличению пятилетней выживаемости.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, рецидивы, внутрибрюшинная химиотерапия.
The efficacy of intraabdominal chemotherapy in management of local recurrences of colon cancer was studied. Intraabdominal intraoperative and early postoperative chemotherapy made it possible to prolong of the recurrenceless term and to improve the life quality of the patients with local recurrences of colon cancer. There was observed a tendency to increase the five-year survival.
Key words: colon cancer, recurrences, intraabdominal chemotherapy.
Введение
В последние годы злокачественные новообразования ободочной кишки занимают одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и среди причин смертности от опухолевых заболеваний [1—3]. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки, которым были выполнены клинически радикальные операции, составляет в среднем 60% [4, 5]. Изучение причин смерти пациентов, у которых, несмотря на удаление злокачественной опухоли ободочной кишки с соблюдением всех принципов онкологического радикализма, был зарегистрирован прогресс заболевания, представляет собой большой научный и практический интерес.
Ведущее место в данном случае принадлежит отдалённым метастазам (в печень, лёгкие и другие органы), которые диагностируются достаточно точно с помощью современных методик в различные сроки после операции (в большинстве наблюдений — в 1-й и 2-й годы) [1, 3]. Этому вопросу посвящено большое количество исследова-
© Коллектив авторов, 2011
Адрес для корреспонденции: 123423, Москва, ул. Саляма Адиля, 2. Государственный научный центр колопроктологии
ний и предложено значительное число лечебных методов, позволяющих увеличить продолжительность и улучшить качество жизни, а в ряде случаев привести и к стойкой ремиссии опухолевого процесса.
Наряду с этим, на отдалённые результаты лечения существенно влияют местные рецидивы рака ободочной кишки, которые представляют собой одну из его распространённых форм [6, 7]. По данным отечественных и зарубежных авторов последнего десятилетия, местные рецидивы опухоли диагностируются в различные сроки после операции у 15—40% больных [4, 5, 8—10].
Показатели 5-летней выживаемости (несмотря на сочетание хирургического лечения с применением лучевой и химиотерапии) у больных с местными рецидивами рака ободочной кишки остаются неудовлетворительными (табл. 1).
Ряд зарубежных исследований (Taylor W. E. [11], Bowne W. B., [12]) был проведен анализ факторов прогноза развития местных рецидивов при раке ободочной кишки. При этом основными из них являлись:
• дифференцировка опухоли;
♦ наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
Таблица 1. Данные о 5-летней выживаемости больных при местных рецидивах рака ободочной кишки
Авторы_Год публикации_Количество больных с 5-летней выживаемостью, %
шаа Г ег а1. [7] 1996 37,6
Уашашого У. ег а1. [8] 1996 49,0
Коеа I В. ег а1. [9] 2000 52,1
Тау1ог Е. ег а1. [11] 2002 50,9
НашБ О. Г ег а1. [10] 2002 54,5
Сате Р. ег а1. [6] 2004 52,0
Во^ге В. ег а1. [12] 2005 58,5
Таблица 2. Частота случаев локализация местных рецидивов рака ободочной кишки в основной и контроль-
ной группе
Локализация местных рецидивов Основная группа Контрольная группа
В зоне межкишечного анастомоза 5 (21,7%) 8 (24,2%)
В ложе удалённой опухоли 5 (21,7%) 4 (12,1%)
В области колостомы 4 (17,4%) 6 (18,2%)
В области культи отключённой кишки 9 (39,1%) 15 (45,5%)
Всего: 23 (100,0%) 33 (100,0%)
Таблица 3. Число случаев вовлечения органов в опухолевый процесс при местных рецидивах рака ободочной
кишки
Вовлеченные органы Основная группа Контрольная группа
Брюшная стенка 9 10
Тонкая кишка 15 17
Мочевой пузырь 9 10
Мочеточники 2 5
Матка с придатками 4 6
Слепая кишка 2 1
Желудок, 12-перстная кишка 1 2
Прямая кишка 6 10
Селезёнка 1 —
♦ расстояние от края резекции кишки до границы опухоли.
В настоящее время не существует единой стратегии, определённый стандартов лечения больныгх с местными рецидивами рака ободочной кишки, отсутствует их классификация. Это определяет важность и актуальность затронутой проблемы.
Целью исследования являлось изучение эффективности применения внутрибрюшной химиотерапии при местных рецидивах рака ободочной кишки.
Материал и методы
В период с 1997 по 2009 годы включительно в ГНЦ коло-проктологии находились на лечении 1648 больныгх раком ободочной кишки. Из них у 56 (3,4%) пациентов быши выполнены комбинированные оперативные вмешательства по поводу местныгх рецидивов рака ободочной кишки.
В данном исследовании проведено изучение эффективности комбинированного лечения, при котором хирургическое удаление рецидивной опухоли сочеталось с интраопера-ционной и ранней послеоперационной внутрибрюшной химиотерапией.
Критериями включения больныгх в исследование являлись:
— наличие в анамнезе операции по удалению рака ободочной кишки;
— наличие признаков местного рецидива при интрао-перационной ревизии;
— отсутствие отдалённый; метастазов;
— резектабельность рецидивной опухоли.
— отсутствие синхронныгх или метахронныгх злокачественных опухолей;
— отсутствие противопоказаний к внутрибрюшной химиотерапии.
В основную группу вошли 23 пациента с местными рецидивами рака ободочной кишки, которым наряду с комбинированной операцией быта проведена внутрибрюшная интра-и ранняя послеоперационная химиотерапия. Контрольную группу составили 33 больныгх, лечение который; бышо ограничено хирургическим вмешательством. В дальнейшем всем больным основной и контрольной групп проводилась системная химиотерапия (применялись различные схемы лечения).
В основной группе пациентов было 11 мужчин и 12 женщин, в контрольной — 12 мужчин и 21 женщина. Возраст больных основной группы — от 34 до 78 лет, средний возраст составил 60,1+5,7 лет. Возраст больныгх контрольной группы — от 40 до 79 лет, средний возраст составил 63,3+4,8 лет.
Основная и контрольная группы быши сопоставимы по локализации местных рецидивов рака ободочной кишки (табл. 2).
У 21 (91,3%) пациента основной группы и 30 (90,9%) больныгх контрольной группы рецидивная опухоль имела ме-стно-распространённый характер. В связи с этим у 51 пациента были выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Число резекций или удаления тех или иныгх органов брюшной полости или забрюшинного пространства показано в табл. 3.
Оперативные вмешательства были завершены формированием межкишечныгх анастомозов у 13 (56,5%) пациентов основной группы и у 20 (60,6%) — контрольной группы.
Вид хирургических вмешательств был различным и зависел от двух определяющих факторов:
— локализации местного рецидива рака ободочной кишки;
— степени местного распространения рецидивной опухоли.
При локализации местного рецидива в зоне межкишечного анастомоза при хирургических вмешательствах производилась ререзекция толстой кишки с зоной анастомоза, а также выполнялись операции на различных органах, вовлечённых в рецидивную опухоль. Оперативные вмешательства при расположении местного рецидива в ложе удалённой опухоли были наиболее травматичными, так как при них наиболее часто отмечалось вовлечение различных соседних структур в опухолевый конгломерат и были в значительной степени нарушены анатомические соотношения. При локализации рецидивной опухоли в области колостомы её удаление сопровождалось иссечением стомы из передней брюшной стенки и в ряде случаев сочеталось с оперативными вмешательствами на других органах брюшной полости. Одномоментное восстановление кишечного пассажа при местных рецидивах в области колостомы было произведено у 3 пациентов основной группы и у 4 — контрольной группы.
Наиболее часто удаление рецидивной опухоли предпринималось при её локализации в области культи отключённой толстой кишки (в 24 наблюдениях). При этом местный рецидив располагался в культе прямой кишки у 16 (66,7%) больных, в культе сигмовидной кишки — у 8 (33,3%) больных. Характер и объём хирургических вмешательств был различным и зависел от степени местного распространения рецидивного новообразования.
При морфологическом исследовании удалённых препаратов было выявлено значительное преобладание истинного прорастания рецидивной опухоли в соседние ткани и органы над вовлечением за счёт перифокального воспаления. Так, истинное прорастание было зарегистрировано у 21 (91,3%) больного основной группы и у 31 (93,9%) — контрольной группы. Это свидетельствует об агрессивном инвазивном характере роста рецидивных опухолей по сравнению первичными опухолями, где при местно-распространённом росте новообразования соотношение истинной инвазии к перифокальному воспалению обычно не превышает 50%.
Больным основной группы проводилась интраопераци-онная и ранняя послеоперационная внутрибрюшная химиотерапия. После окончания основного этапа хирургического вмешательства — удаления рецидивной опухоли и смежных структур, формирования межкишечных анастомозов или выведения колостомы — в брюшную полость вводится пять дренажей, два из них — в ложе удалённого рецидива. Для проведения интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии используется диализат митомицина С в дозе 12 мг/м2 поверхности тела при разведении 1,5% раствором глюкозы (700 мг/м2). Температура диализата была 38—39°С, экспозиция — 2 часа. В последующие два дня после операции в брюшную полость селективно по дренажам, стоящим в ложе удалённой рецидивной опухоли также вводился диализат митомицина С в аналогичной дозировке (экспозиция препарата — 23 часа).
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты. Послеоперационные осложнения были отмечены у 3 (13,0%) пациентов основной группы: внутрибрюшное кровотечение — в 1 случае, несостоятельность швов мочевого пузыря — в 1, абсцесс в полости таза — в 1 наблюдении. Летальных исходов не было.
В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде были у 4 (12,1%) больных: несостоятельность межкишечного анастомоза — у 1 больного, нагноение срединной раны — у 1, ранняя спаечная кишечная непроходимость — в 1, абсцесс в
брюшной полости — в 1 наблюдении. В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечено.
Внутрибрюшная химиотерапия у больных основной группы сопровождалась рядом побочных эффектов, характерных для неё: выраженный парез кишечника (у 8 пациентов), токсические реакции по типу дерматита (в 1 наблюдении), болевой синдром при введении диализата цитостатиков (у 2 больных). Таким образом, проведение внутрибрюшной химиотерапии послужило причиной более тяжёлого течения послеоперационного периода у 11 (47,8%) больных.
Отдалённые результаты. Отдалённые результаты прослежены в период от 18 до 123 мес, среднее время наблюдения 57±18 мес. В основной группе прослежена судьба 22 (95,7%) из 23 пациентов, а в контрольной — 30 (90,9%) из 33 больных.
Оценка эффективности циторедуктивных операций проводилась с учётом следующих показателей:
♦ количество повторных рецидивов заболевания (местных и отдалённых);
♦ длительность безрецидивного периода;
♦ качество жизни;
♦ выживаемость.
Статистический анализ проведён с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера. Различия признавались достоверными при р<0,05. При анализе отдаленных результатов было выявлено, что повторные местные рецидивы развивались чаще у больных контрольной группы: 3 (13,6%) — в основной и 7 (23,3%) — в контрольной группе. Однако статистически достоверных различий получено не было. Окончательный вывод о влиянии внутрибрюшной химиотерапии на частоту развития повторных местных рецидивов можно будет сделать после увеличения количества наблюдений.
При изучении влияния внутрибрюшной химиотерапии на частоту отдалённого метастазиро-вания при местных рецидивах рака ободочной кишки статистически достоверных различий не выявлено (27,3 и 30,0% соответственно). Чувствительность метода достаточная.
Результаты проведённого исследования позволяют сделать вывод об отсутствии влияния внутрибрюшной химиотерапии на частоту отдалённого метастазирования (табл. 4).
Безрецидивный период (период появления признаков отдалённого метастазирования или повторного местного рецидива после операции) был продолжительнее у пациентов основной группы, у них было зарегистрировано более позднее развитие рецидивов заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о статистически достоверном увеличении длительности безрецидивного периода при проведении внутрибрюш-ной химиотерапии (табл. 5).
Таблица 4. Частота развития повторных местных рецидивов в основной и контрольной группах
Группы больных Повторные местные рецидивы Отдаленные метастазы
Основная Контрольная Р 3 (13,6%) 6 (27,3%) 7 (23,3%) 9 (30,0%) 0,09 1,0
Таблица 5. Длительность безрецидивного периода у больных основной и контрольной группы
Группы больных Длительность безрецидивного периода
Основная Контрольная Р 12,8±4,0 месяцев 7,5±3,5 месяцев 0,025
Качество жизни у больных в основной и контрольной группах оценивалось по шкале КагпоГ8ку. Статистический анализ проведен с использованием ¿-критерия Стьюдента. Различия признавались достоверными при /<0,05. При сравнении качества жизни в основной и контрольной группах получены статистически достоверные различия (/>=0,04), что связано, по нашему мнению, с меньшим числом случаев местного рецидивирования и большей длительностью безрецидивного периода (рис. 1).
Безрецидивная 5-летняя выживаемость в основной группе составила 59,1±10,8% (13 пациентов живы без признаков возврата заболевания). У пациентов контрольной группы показатель безрецидивной выживаемости был равен 46,7±12,0% (у 14 больных рецидив заболевания не зарегистрирован) (рис. 2).
При сравнении показателей выживаемости статистически достоверные различия отмечены не были (/=0,12). Однако количество наблюдений в группах является недостаточным, и при увеличении клинического материала возможно получение статистически достоверных различий при сравнении показателей 5-летней выживаемости.
Заключение
На основании архивного и проспективного материала из общего количества больных с местными рецидивами рака ободочной кишки можно выделить следующие группы больных:
— больные с рецидивами в зоне межкишечного анастомоза;
— больные с местным рецидивом, возникшим в ложе удаленной опухоли:
— больные с рецидивами в области культи отключенной кишки;
— больные с рецидивами в области колос-томы.
Изучение непосредственных результатов свидетельствует о достаточно высокой частоте послеоперационных осложнений, что обусловлено, прежде всего, высокой травматичностью мульти-висцеральных хирургических вмешательств. Тем не менее, этот факт не привел к появлению послеоперационной летальности.
Рис. 1. Качество жизни больных основной и контрольной групп.
Рис. 2. Выживаемость больных основной и контрольной групп.
Примечание. 1 — хирургическое лечение + внутрибрюш-ная химиотерапия; 2 — изолированное хирургическое лечение.
В настоящее время при анализе отдаленных результатов можно сделать вывод о том, что применение внутрибрюшной интраоперационной и ранней послеоперационной химиотерапии позволяет увеличить длительность безрецидивного периода и улучшить качество жизни у больных с местными рецидивами рака ободочной кишки, при этом наблюдается тенденция к увеличению пятилетней выживаемости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. М.: 2007; 18: 52—53.
2. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М.: 2011; 68—75.
3. JemalA., Murray T., WarelB. etal. Cancer Statistic 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10—30.
4. Кныш В. И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: — 1997.
5. Яицкий Н. А., Седов В. М, Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: 2004: 188—194.
6. Carne P. W, Frye J. N, Kennedy-Smith A. et al. Local invasion of the bladder with colorectal cancers: surgical management and patterns of local recurrence. Dis Colon Rectum 2004; 47:44—47.
7. Hida J, Yasutomi M., Shindoh K. et al. Second-look operation for recurrent colorectal cancer based on carcino-embryonic antigen and imaging techniques. Dis Colon Rectum 1996; 39: 74—79.
8. Yamamoto Y., Imai H., Iwamoto S. et al. Surgical treatment of the recurrence of colorectal cancer. Jpn J Surg 1996; 26: 164—168.
9. Koea J. B., Lanouette N., Paty P. B. et al. Abdominal wall recurrence alter colorectal resection for cancer. Dis Colon Rectum 2000; 43: 628—632.
10. Harris G. J., Church J. M. et al. Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2002; 45: 8: 1029—1034.
11. Taylor W. E., Donohue J. H., Gunderson L. L. et al. The Mayo clinic experience with multimodality treatment of locally advanced or recurrent colon cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9: 177—185.
12. Bowne W. B., Lee B., Wong W. D. et al. Operative salvage for locore-gional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48: 897—909.
