CC BY
44
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Комбинированное эндоскопическое лечение рестенозов пищевода и анастомозов с использованием стероидов и аутолипоаспирата
Годжелло Э.А.,Хрусталева М.В., Булганина Н.А., Белисова Т.В., Дехтяр М.А., ДЛЯио^кпсжд^ции
г-. п Булганина Наталья Анатольевна -
Васильев В.С.
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: kuzma73@ya.ru https://orcid.org/0000-0003-1920-3257
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Цель - ретроспективно проанализировать собственный опыт применения внутристеночных Ключевые слова: инъекций стероидов (дексаметазона и триамцинолона), а также аутолипоаспирата при эндо- стриктура пищевода; скопическом бужировании склонных к рецидиву, рефрактерных или очень плотных доброкаче- стриктура анастомоза; ственных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. эндоскопическое
Материал и методы. С 2013 г. по сентябрь 2021 г. эндоскопическое лечение было пред- бужирование; принято у 47 больных (29 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 16 до 82 лет с рефрактерными интрамуральные инъекции; и склонными к рецидивам стриктурами пищевода (62%) и анастомозов (38%). Курсы бужиро- стероиды; дексаметазон; вания дополняли интрамуральными инъекциями стероидов (дексаметазона и триамцинолона) триамцинолон; и в одном случае - аутолипоаспирата. 41 пациенту вводили только дексаметазон, 3 - декса- аутолипоаспират метазон и триамцинолон, 2 - только триамцинолон по разработанной схеме. 1 пациенту после неэффективного курса инъекций дексаметазона трижды внутристеночно вводили аутолипоаспират с 3-месячным интервалом между процедурами.
Результаты. Отличный результат получен в 23,5% (11/47), хороший - в 50% (23/47), удовлетворительный - в 23,5% (11/47) наблюдений, что составляет 97%. Неудовлетворительный результат отмечен у 1 (3%) пациента. После интрамуральных инъекций дексаметазона (41) просвет расширен до 8-18 мм, после комбинации инъекций дексаметазона и триамцинолона (2) -до 11-13 мм. В группе с инъекциями триамцинолона (3) просвет стабилизировался на уровне 12-14 мм. У 1 пациента при использовании инъекций аутолипоаспирата просвет поддерживается на уровне 6-8 мм, что на настоящий момент расценено как отсутствие положительной динамики. В группе пациентов с инъекциями дексаметазона у 97,6% (40/41) отмечен хороший безрецидивный результат в сроки от 1 года до 7 лет.
Заключение. При рецидивирующих или рефрактерных стриктурах, устойчивых к стандартной методике эндоскопического лечения, к бужированию рекомендуется добавлять внутристеноч-ные инъекции стероидов, предпочтительно триамцинолона, что позволяет добиться хороших долгосрочных результатов. Если удовлетворительный результат не достигнут, в качестве альтернативы можно рассматривать использование аутолипоаспирата, возможно, кратковременную установку стента, завершающим этапом - хирургическое лечение. Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., Белисова Т.В., Дехтяр М.А., Васильев В.С. Комбинированное эндоскопическое лечение рестенозов пищевода и анастомозов с использованием стероидов и аутолипоаспирата // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 53-64. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-53-64 Статья поступила в редакцию 07.12.2021. Принята в печать 28.01.2022.
Combined endoscopic treatment of restenosis of esophagus and anastomoses using steroids and autolipoaspirate
OORRESPONDENCE
Natalia A. Bulganina - MD, Senior Researcher, Endoscopy Department Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: kuzma73@ya.ru https://orcid.org/0000-0003-1920-3257
Keywords:
esophageal stricture; stricture of anastomosis; endoscopic bougienage; intramural injections; steroids; dexamethasone;
triamcinolone; autolipoaspirate
Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Bulganina N.A., Belisova T.V., Dekhtyar M.A., Vasilyev V.S.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
Aim - to retrospectively analyze our own experience of intramural injections of steroids (dexamethasone and triamcinolone), as well as autolipoaspirate during endoscopic bougienage of recurrent, refractory or very dense benign cicatricial strictures of the esophagus and esophageal anastomoses.
Material and methods. From 2013 to September 2021, endoscopic treatment was undertaken in 47 patients (29 men, 18 women) aged 16 to 82 years with refractory and recurrent strictures of the esophagus (62%) and anastomoses (38%). The bougienage courses were supplemented with intramural injections of steroids (dexamethasone and triamcinolone) and, in one case, autolipoaspirate. In 41 patients, only dexamethasone was administered, in 3 - dexamethasone and triamcinolone, in 2 - only triamcinolone according to the developed scheme. In 1 patient, after an ineffective course of dexamethasone injections, autolipoaspirate was injected three times intramurally with a three-month interval between procedures.
Results. An excellent result was obtained in 23.5% (11/47), good - in 50% (23/47), satisfactory -in 23.5% (11/47) observations, which is 97%. An unsatisfactory result was noted in 1 (3%) patient. After intramural injections of dexamethasone (41), the lumen was expanded to 8-18 mm, after a combination of injections of dexamethasone and triamcinolone (2) - up to 11-13 mm. In the group with triamcinolone injections (3), the lumen stabilized at the level of 12-14 mm. In one patient, when using autolipoaspirate injections, the lumen is maintained at a level of 6-8 mm, which is currently regarded as a lack of positive dynamics. In the group of patients with dexamethasone injections, 97.6% (40/41) showed a good recurrence-free result in the period from 1 to 7 years. Conclusion. For recurrent or refractory strictures resistant to standard endoscopic treatment, it is recommended to add intramural injections of steroids, preferably triamcinolone, to the bougienage to achieve good long-term results. If a satisfactory result is not achieved, the use of autolipoaspirate can be considered as an alternative, a short-term stent placement is possible, and the final stage is surgical treatment.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Bulganina N.A., Belisova T.V., Dekhtyar M.A., Vasilyev V.S. Combined endoscopic treatment of restenosis of esophagus and anastomoses using steroids and autolipoaspirate. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 53-64. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-53-64 (in Russian) Received 07.12.2021. Accepted 28.01.2022.
По данным литературы, примерно 30% доброкачественных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов склонно к рестенозу [1], поэтому эндоскопическое лечение зачастую является трудным и длительным процессом, а лечение сложных рубцовых сужений по-прежнему остается актуальной и нерешенной проблемой. Мы относим к категории сложных стриктуры, склонные к рестенозу, когда просвет суживается сразу в процессе курса бужирования; склонные к рецидивированию, когда после курса бужирований устанавливается достаточный просвет, но со временем он опять суживается; критические стриктуры с диаметром просвета <2 мм; высокие стриктуры (в том числе в глотке
и во входе в пищевод), стриктуры двойной или множественной локализации, а также тотальные стенозы пищевода (с вовлечением глотки). Зарубежные авторы считают сложными стриктуры длиной >2 см, извитые, нерегулярные, с выраженным сужением просвета [2]. Также они выделяют рефрактерные и рецидивные стриктуры. К рефрактерным относят стриктуры, не поддающиеся расширению традиционными методами - бужированием или баллонной дилатацией до 14 мм за 5 сеансов в течение 2 нед. Рецидивом стриктуры называют невозможность сохранения удовлетворительного просвета в зоне сужения в течение 4 нед после расширения стриктуры до 14 мм.
Причина возникновения рецидивирующего и рефрактерного доброкачественного стеноза пищевода до сих пор неизвестна. Предполагается, что склонность к рестенозу является следствием альтерации, которая стимулирует выработку грубой рубцовой фиброзной ткани и отложение коллагена. Некоторые авторы считают, что патогенез рестеноза значительно различается в зависимости от этиологии стриктуры. Например, пеп-тические стриктуры развиваются в результате изъязвления и воспаления, вызванного гастроэ-зофагеальным рефлюксом, тогда как стриктуры анастомозов формируются вследствие относительной ишемии, что может влиять на их реакцию на терапию.
Учитывая выраженный противовоспалительный и противоотечный механизм действия глю-кокортикоидов, было выдвинуто предположение, что интрамуральные инъекции стероидных препаратов могут уменьшить плотность рубцовой ткани и улучшить результаты эндоскопического лечения стриктур, склонных к рецидивированию [3, 4]. Различный патогенез и связанный с ним потенциально различный эффект лечения затрудняют интерпретацию результатов, поскольку число пациентов в каждой подгруппе часто невелико [5].
Для лечения этой группы больных используют различные глюкокортикоиды: триамцинолона ацетат (Кеналог®) [6-10], бетаметазона дипропио-нат (Дипроспан®, Целестон®) [11], дексаметазон [12, 13]. Точный механизм действия глюкокортико-идов при стриктурах пищевода остается неясным, но считается, что они приостанавливают образование рубцовой ткани путем влияния на синтез коллагена и процессы фиброза.
Триамцинолон ингибирует транскрипцию матричных протеиновых генов, включая фибронектин и проколлаген, а также уменьшает синтез а2-макро-глобулина - ингибитора активности коллаге-назы [14]. К настоящему времени в зарубежных публикациях нет единого мнения о стандартизации методики интрамурального введения стероидов при рубцовых стенозах пищевода и анастомозов, склонных к рестенозу. Также пока нет работ, неоспоримо доказывающих, что только исключительно инъекции стероидов позволяют добиться удовлетворительного просвета органа при поддерживающем бужировании рефрактерных стриктур. В отечественной литературе мы не встретили ни одной публикации, посвященной данной проблеме.
В пластической реконструктивной микрохирургии, при реконструктивных операциях в че-репно-челюстно-лицевой и эстетической хирургии активно используется метод введения аутолипо-аспирата и препаратов из него при рубцовых деформациях кожи, грубых келоидных рубцах. Во многих
научных работах доказана эффективность заявленной методики [15, 16]. Результаты ее применения в эстетической медицине заинтересовали специалистов других областей [17].
Так, определенных успехов за рубежом и в России добились в лечении ректовагинальных, трахеопищеводных и наружных трахеальных и пищеводных свищей [18]. Кожа представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, а пищевод выстилает плоский неороговевающий эпителий. Мы предположили, что методика, применяющаяся для лечения рубцовых деформаций кожи, может дать положительный результат и при лечении рубцовых стриктур пищевода. Однако ни в зарубежной, ни в отечественной литературе нами не найдено публикаций, посвященных этой проблеме. Нами предпринято пилотное исследование эффективности интрамурального введения ауто-липоаспирата при сложной ожоговой стриктуре пищевода.
Цель исследования - ретроспективно проанализировать собственный опыт применения внутри-стеночных инъекций стероидов (дексаметазона и триамцинолона), а также аутолипоаспирата при эндоскопическом бужировании склонных к рецидиву, рефрактерных или очень плотных доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов.
Материал и методы
Эндоскопическое отделение ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» имеет большой опыт лечения стриктур пищевода и пищеводных анастомозов - с 1986 г. нами пролечено более 1000 пациентов. Среди стриктур, называемых сложными, мы выделяем склонные к рецидивированию, когда нет стабилизации просвета через 1 мес после курса поддерживающего бужирования, и рефрактерные стриктуры, если отмечается высокая плотность рубцовой ткани, когда не удается купировать дисфагию в течение 1-2 нед.
Классическими методами эндоскопического лечения доброкачественных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов являются бужирование и баллонная дилатация. На основании большого опыта мы отдаем предпочтение методу бужиро-вания перед дилатационной методикой, особенно при сложных стриктурах. Абсолютное противопоказание к эндоскопическому бужированию - невозможность провести ниже зоны стеноза направляющую струну. При сложных и критических стенозах (просвет <3 мм) провести малокалиберный эндоскоп ниже стриктуры не удается. Поэтому для обеспечения безопасности вмешательства под визуальным контролем верхнего края сужения, а иногда и под двойным (визуальным и рентге-
нологическим) можно использовать несколько способов проведения направляющей струны:
1) под визуальным контролем после проведения эндоскопа через зону стеноза, в нижележащие отделы устанавливается жесткая направляющая струна;
2) под визуальным контролем верхнего края сужения по мануальным ощущениям в нижележащие отделы устанавливается мягкая (билиарная) струна;
3) через гастростому ретроградно под визуальным контролем нижнего края сужения устанавливается мягкая направляющая струна. В последних двух вариантах можно использовать дополнительный рентгенологический контроль. Далее по струне-направителю осуществляется бужирование сначала бужами 5оеИепс1га (от 6 до 11,5 Рг), а затем бужами Savary (15-60 Рг).
Разработанный нами алгоритм эндоскопического бужирования состоит из основного и поддерживающего курсов. Основной курс направлен на достижение наибольшего диаметра просвета в зоне стриктуры, возможного в каждом индивидуальном случае без осложнений. При пептических, ожоговых и рубцовых стриктурах это, как правило, достигается бужированием до бужей 38-45 Рг (13-15 мм), при стриктурах пищеводных анастомозов - до бужей 54-60 Рг (18-20 мм). Перерывы между сеансами бужирования составляют 1-2 дня, в это время пациент должен питаться максимально плотной пищей, которая свободно проходит через сужение - так называемое бужирование пищевым комком. Это препятствует рубцеванию образовавшихся после бужирования надрывов и сужению просвета. Кроме того, мы назначаем пероральный прием масел (тыквенное, льняное, оливковое) 3-4 раза в день, при необходимости - антациды, а при лечении пептических стриктур - ингибиторы протонной помпы. После достижения требуемого диаметра просвета пищевода или анастомоза курс бужирования переходит в поддерживающий режим. Для предупреждения рецидива рубцовых стенозов пищевода и пищеводных анастомозов всем пациентам независимо от непосредственного результата основного курса эндоскопического лечения необходимо проводить длительное (от 3-6 мес до 1-2 лет) плановое поддерживающее лечение путем бужирования с постепенно увеличивающимся интервалом от 1 до 4 нед. Этим достигается стабилизация необходимого просвета в зоне сужения без признаков рецидива стриктуры за счет формирования рубцового кольца большого диаметра «на буже».
С 2013 г. по сентябрь 2021 г. было пролечено 47 пациентов (29 мужчин, 18 женщин) от 16 до 82 лет, имеющих рефрактерные либо склонные к рецидивам стриктуры с очень плотными рубцовыми тканями пищевода и пищеводных анастомозов. В этот период при бужировании мы стали
дополнительно применять интрамуральные инъекции стероидов (дексаметазона и триамцинолона), а в одном случае - внутристеночное введение аутолипоаспирата. Стенозы пищевода составили 62% (29/47), стенозы анастомозов - 38% (18/47). По степени сужения: у 45% (21/47) пациентов -II степень (6-8 мм); у 38% (18/47) - III степень (3-5 мм); у 17% (8/47) - IV степень (0-2 мм). Таким образом, у 55% пациентов просвет в зоне сужения был <5 мм. Короткие стриктуры (до 3 см) встречались у 66,2% пациентов, протяженные -у 33,8% (из них >5 см - 82,0%). Высокая локализация верхнего края стеноза была отмечена в глотке и входе в пищевод - у 11,8%, в верхней трети пищевода - у 21,5% больных. Двойные и множественные сужения и извитой ход стриктуры были в 23,6% наблюдений. Пептические стенозы пищевода были у 12, ожоговые - у 8, стенозы другой этиологии -у 9 пациентов. У 13 пациентов стриктуры анастомозов на шее возникли после пластики пищевода желудочной трубкой, у 2 - толстой кишкой, у 2 -пищеводно-желудочных после резекции проксимального отдела желудка, в 1 наблюдении - пище-водно-тонкокишечного анастомоза.
Из 12 пациентов с пептическими стриктурами просвет в начале лечения составлял 0-2 мм (IV степень, критическая стриктура) - у 2, 3-5 мм (III степень) - у 2, 6-8 мм (II степень) - у 8 пациентов. Как правило, протяженность сужения была >2 см.
При ожоговых стриктурах у 2 из 8 пациентов этой группы было критическое сужение просвета (1-2 мм), у 3 просвет был сужен до 3-5 мм, у 3 -до 6-8 мм. Ожоговые стриктуры в подавляющем большинстве случаев были протяженными и/или множественными, разной степени давности.
Рубцовые стриктуры пищевода у 9 пациентов возникли как последствия или осложнения эндоскопической подслизистой диссекции - 2, эндоскопической мукозэктомии - 2, в том числе у 1 -с аргоноплазменной коагуляцией; после полихимиотерапии лимфом - 2, в том числе у 1 в сочетании с лучевой терапией; при буллезном эпидер-молизе - 1; у 2 причина развития стриктуры неизвестна. Просвет пищевода составлял 0-2 мм -у 3, 3-5 мм - у 2, 6-8 мм - у 4 пациентов.
Просвет пищеводных анастомозов при первичном бужировании составлял 0-2 мм - у 4, 3-5 мм -у 9 пациентов, 6-8 мм - у 5 из 18 пациентов.
Таким образом, в нашем исследовании не было ни одного пациента, у которого через сужение можно было провести стандартный гастроинтести-нальный эндоскоп.
В клинической практике методику интра-мурального введения стероидов мы начали с введения 8 мг дексаметазона. Эта группа пациентов включила наибольшее число наблюдений - 41 пациент.
Из них: пептические стриктуры - 11, рубцовые - 8, ожоговые - 5, стриктуры анастомозов - 17. Раствор дексаметазона для инъекций (4 мг/1 мл) разводили в 0,9% растворе хлорида натрия до объема 10 мл и вводили с помощью инъекционной эндоскопической иглы в зону сужения из нескольких вколов интрамурально с максимальной концентрацией в наиболее рубцово измененные и плотные участки - 4-6 вколов по 1-2 мл. Количество дексаметазона на один сеанс составляло от 4-6 до 16 мг, в среднем 8 мг. Кратность инъекций на курс поддерживающего бужирования составляла в большинстве случаев 3 сеанса подряд с интервалом в 1 нед. У нескольких пациентов 3-кратные сеансы введения дексаметазона в курсе поддерживающего лечения предпринимались дважды (5 пациентов) и трижды (3 пациента) с интервалом 1-2 мес при рефрактерных стриктурах пищеводных анастомозов, через 2-3 мес - при ожоговых и рубцовых стриктурах, через 6 мес - при пептических стриктурах. В среднем курс с интрамуральными инъекциями включает 3 сеанса бужирования, при неэффективности - повторный курс через 2-3 мес. Ни в одном случае не отмечено никаких осложнений, связанных с внутристеночным введением раствора дексаметазона.
С 2021 г. в связи с высокой рефрактерностью стриктуры и невозможностью достижения оптимального просвета, несмотря на курс интраму-ральных инъекций дексаметазона, у 2 пациентов (ожоговая стриктура - 1, стриктура анастомоза - 1) было принято решение о применении у них другого препарата - раствора триамцинолона в дозировке 40 мг. У пациента с ожоговой стриктурой был проведен курс, состоящий из 9 сеансов бужирования с 3 сеансами инъекций триамцинолона. До начала курса максимальный просвет пищевода в зоне стриктуры составлял 6-8 мм с тенденцией к быстрому рестенозу. У пациента со стриктурой пищеводно-толстокишечного анастомоза на протяжении 18 мес лечения с применением раствора дексаметазона в курсе бужирования просвет в зоне анастомоза составлял от 1 до 13 мм с тенденцией к быстрому рестенозу.
Триамцинолон (40 мг/1 мл) разводили в 0,9% растворе хлорида натрия до объема 10 мл и вводили с помощью инъекционной эндоскопической иглы в зону сужения из нескольких вколов интрамурально с максимальной концентрацией в наиболее рубцово измененные и плотные участки -4-6 вколов по 1-2 мл. Кратность инъекций на курс поддерживающего бужирования составляла в большинстве случаев 3 сеанса подряд с интервалом в 1-2 нед.
У 3 пациентов с критическими стриктурами пищевода в сочетании с плотной рубцовой тканью (ожоговая стриктура - 1, пептическая - 1, рубцовая - 1)
было принято решение о применении триамцинолона в ранние сроки - в основном курсе бужирования. У пациента с множественными короткими рубцовыми стриктурами, в том числе на уровне входа в пищевод, просвет был 3 мм. У пациента с короткой критической ожоговой стриктурой в области входа в пищевод просвет также составлял 2 мм. У пациента с короткой пептической стриктурой в зоне пищеводно-желудочного перехода просвет до начала лечения составлял 7 мм.
Отдельного внимания заслуживает одно наблюдение пациента с множественными короткими стриктурами II-III степени, предположительно ожоговой этиологии. В марте 2020 г. просвет пищевода в зонах наибольшего сужения составлял 1 мм. Несмотря на годовой курс регулярного эндоскопического бужирования с интервалом в 1-2 нед в сочетании с 3 курсами интрамуральных инъекций раствора дексаметазона и однократного курса внутримышечных инъекций лидазы, положительной динамики не наблюдалось - сохранялась тенденция к рестенозу с сужением просвета до 3-4 мм, пациент отмечал наличие болевого синдрома в грудной клетке, больше справа. Получив информированное согласие пациента, совместно с пластическими хирургами была разработана новая пилотная тактика лечения, которая заключалась во введении в зону сужений аутологичного липоаспирата с целью снижения плотности и ригидности рубцовой ткани. В условиях стационара пластическими хирургами под местной анестезией выполнялся забор жировой ткани из подкожно-жировой клетчатки живота объемом 20-30 мл путем шприцевой вакуумной липосакции канюлей с диаметром боковых отверстий 2 мм. После седиментации в течение 10 мин жировая ткань перемещалась под давлением между двумя шприцами через переходник диаметром 1,2 мм до появления белесоватого цвета. Эмульгированный жир в последующем однократно пропускался через фильтр с диаметром пор 0,4 мм для очищения от соединительнотканных волокон, способных блокировать канал эндоскопического инъектора. Непосредственно после получения препарата проводилось эндоскопическое бужирование с последующим интрамуральным введением аутолипоаспирата в зону сужения -по 1-2 мл на вкол, при этом в месте введения образовывалась «подушка» желтоватого цвета. Второй и третий сеансы введения липоаспирата проводились через 3 мес, а между введениями было проведено по 4 сеанса бужирования.
Результаты
Наш опыт эндоскопического бужирования с 1986 г. позволяет утверждать, что вмешательства с помощью эндоскопической техники могут быть
А (А)
Рис. 1. Рубцовая стриктура пищевода: А - эндоскопическая с интрамуральными инъекциями дексаметазона
Fig. 1. Cicatricial stricture of the esophagus: A - endoscopic pict intramural dexamethasone injections
Б (В)
картина до бужирования; Б - после курса бужирования jre before bougienage; B - after a course of bougienage with
выполнены у подавляющего большинства больных с доброкачественными Рубцовыми стенозами пищевода и пищеводных анастомозов. По нашим данным, это удалось у 97,7 и 99,7% больных соответственно [19]. В последнее время при эндоскопическом бу-жировании рефрактерных, плотных и склонных к рецидиву стриктур пищевода и пищеводных анастомозов мы включили в схему лечения интрамуральные инъекции стероидов. Для оценки непосредственных результатов мы ориентируемся на диаметр просвета в зоне сужения. В подавляющем большинстве случаев удалось добиться удовлетворительного диаметра просвета, при котором у пациентов симптомы дисфагии исчезли на длительное время. У большинства пациентов просвет пищевода в зоне стриктуры стабилизировался на диаметре 8-18 мм (в среднем 13 мм). Если рассматривать отдельно стриктуры пищевода и пищеводных анастомозов, учитывая изначально более ограниченные возможности рас-
ширения измененной стенки пищевода и более безопасное расширение анастомозов, то при стриктурах пищевода удалось добиться диаметра 8-14 мм (в среднем 11 мм), а при стриктурах анастомозов -10-18 мм (в среднем 14 мм). В соответствии с этим отличный результат достигнут у 11 (23,5%) пациентов, хороший - у 23 (50%), удовлетворительный -у 11 (23,5%), что составило 97%. Неудовлетворительный результат был у 1 (3%) пациента.
В группе пациентов с интрамуральными инъекциями дексаметазона (41 пациент) при стриктурах пищевода достигнут просвет диаметром 8-14 мм (в среднем - 11 мм), при стриктурах анастомозов -10-18 мм (в среднем - 14 мм), в целом по группе -8-18 мм (в среднем - 13 мм) (рис. 1). Учитывая, что эта группа пациентов была сформирована в самом начале работы над данной проблемой, удалось добиться удовлетворительного результата у большинства из них. У части пациентов для его достижения
А (А)
Б (В)
Рис. 2. Ожоговая стриктура верхней трети пищевода: А - эндоскопическая картина до бужирования; Б - после курса бужирования с интрамуральными инъекциями дексаметазона и триамцинолона
Fig. 2. Burn stricture of the upper third of the esophagus: A - endoscopic picture before bougienage; B - after a course of bougienage with intramural injections of dexamethasone and triamcinolone
Рис. 3. Короткая критическая ожоговая стриктура в области входа в пищевод: А - эндоскопическая картина до бужирования; Б - после курса бужирования с интрамуральными инъекциями триамцинолона
Fig. 3. Short critical burn stricture at the entrance to the esophagus: A - endoscopic picture before bougienage; B - after a course of bougienage with intramural triamcinolone injections
А(А) Б (В)
потребовалось длительное время, поэтому нельзя исключить, что на результат повлияли не только инъекции дексаметазона, но и упорный систематический курс бужирования.
У 2 пациентов, несмотря на курс интрамураль-ных инъекций дексаметазона, в связи с высокой рефрактерностью стриктуры не удавалось достичь оптимального просвета. Поэтому было принято решение о применении триамцинолона в дозировке 40 мг. У пациента с ожоговой стриктурой после 1 курса, состоявшего из 3 сеансов инъекций триамцинолона, удалось достичь просвета 10-11 мм и стабилизировать его, перейдя на поддерживающий курс бужирования (рис. 2). У пациента со стриктурой пищеводно-толстокишечного анастомоза на протяжении 18 мес лечения с применением раствора дексаметазона в курсе бужирования просвет в зоне анастомоза составлял от 1 до 13 мм с тенденцией к быстрому рестенозу. После однократного введения триамцинолона удалось достичь
просвета 15 мм и стабилизировать его в курсе поддерживающего бужирования. В среднем диаметр просвета в зоне сужения в этой группе составил 11-13 мм.
Отметив высокую эффективность интраму-рального введения триамцинолона, было принято решение о применении данного препарата в основном курсе бужирования у 3 пациентов. Один из них в данный момент еще находится в процессе лечения, однако уже сейчас можно оценить непосредственные результаты - у пациента с множественными короткими рубцовыми стриктурами, в том числе на уровне входа в пищевод, изначально определялся просвет в 3 мм, после 11 сеансов бужирования и 1 курса (3 сеанса) инъекций триамцинолона в зону сужений удалось достичь просвета 11-12 мм. У пациента с короткой критической ожоговой стриктурой в области входа в пищевод перед началом лечения просвет составлял 2 мм, после 5 сеансов
Рис. 4. Короткая пептическая стриктура в зоне пищеводно-желудочного перехода с эрозивно-язвенным эзофагитом: А - эндоскопическая картина до бужирования; Б - после курса бужирования с интрамуральными инъекциями триамци-нолона
Fig. 4. Short peptic stricture in the zone of the esophageal-gastric junction with erosive-ulcerative esophagitis: A - endoscopic picture before bougienage; B - after a course of bougienage with intramural triamcinolone injections
А (А) Б (В) В(С)
Рис. 5. Множественные короткие ожоговые стриктуры пищевода II—III степени: А - эндоскопическая картина интраму-ральной инъекции; Б - момент интрамурального введения аутолипоаспирата и создания «подушки» желтоватого цвета в рубцовых тканях и в подслизистом слое пищевода; В - просвет пищевода после двух сеансов интрамурального введения аутолипоаспирата
Fig. 5. Multiple short burn strictures of the esophagus of II-III degree: A - endoscopic picture of intramural injection; B - the moment of intramural injection of autolipoaspirate and the creation of a yellowish lifting in the scar tissues and in the submucosa of the esophagus; C - the lumen of the esophagus after two sessions of intramural injections of autolipoaspirate
бужирования и 1 курса инъекций триамцино-лона просвет составил 9 мм (рис. 3). У пациента с короткой пептической стриктурой в зоне пи-щеводно-желудочного перехода просвет до начала лечения составлял 7 мм, после 11 сеансов бужирования и 1 курса инъекций триамцинолона удалось стабилизировать просвет на уровне 12-13 мм (рис. 4). В среднем диаметр просвета в зоне сужения в этой группе составил 12-14 мм.
Таким образом, наблюдая хорошие непосредственные результаты интрамурального введения триамцинолона в зону сужения при бужировании стриктур пищевода, можно предполагать более высокую эффективность данного препарата по сравнению с дексаметазоном.
У 1 пациента с множественными короткими стриктурами II-III степени предположительно ожоговой этиологии просвет пищевода местами составлял 1 мм. Несмотря на годовой курс эндоскопического бужирования в сочетании с 3 курсами интрамуральных инъекций раствора дексаметазона и однократном курсе внутримышечных инъекций лидазы, положительной динамики не наблюдалось - сохранялась тенденция к рестенозу с просветом 3-4 мм. После первого сеанса инъекции аутолипоаспирата просвет пищевода в зоне основных сужений составлял от 6 до 10 мм. Пациент
отметил, что болевой синдром купировался. Второй сеанс введения липоаспирата проводился через 3 мес (рис. 5), а до него было проведено 4 сеанса бужирования бужами Бауагу № 24-36 с интервалом в 2 нед для профилактики критического уровня рестеноза. На момент второго введения липоаспирата просвет пищевода в зоне сужений составлял от 6 до 8 мм, что показало отсутствие положительной динамики. Однако считается, что у этой методики имеется накопительный эффект, поэтому можно предположить, что 3-кратный курс введения липоаспирата окажет положительное влияние за счет постепенного воздействия активных компонентов препарата на плотность рубцовых тканей. При отсутствии ожидаемого результата будут выполнены интрамуральные инъекции триамцинолона.
Долгосрочные результаты инъекционной терапии были прослежены в случае группы пациентов с инъекциями дексаметазона (см. таблицу). У 40 (97,6%) из 41 пациента отмечен хороший безрецидивный результат в сроки от 1 года до 7 лет.
Таким образом, нами выработана схема инъекций стероидных препаратов при сложных и рефрактерных стриктурах пищевода и пищеводных анастомозов - препарат в большинстве случаев вводится сразу после сеанса бужирования
Долгосрочные результаты инъекционной терапии дексаметазоном
Тип стриктуры Результат после терапии Количество
7 лет 6 лет 5 лет 4 года 3 года 2 года 1 год операции
Рубцовые (8) - 1 - - 1 3 3 -
Пептические(11) - 5 2 - 2 2 -
Ожоговые (5) - 1 - - - 3 - 1
Анастомозы (17) 1 4 1 5 3 1 2 -
Итого (41 пациент) 1 11 3 5 6 7 7 1
в подслизистый слой и по мере возможности непосредственно в рубцовые ткани в зоне сужения; выше или ниже сужения (с учетом частых технических сложностей введения препарата непосредственно в зону сужения за счет высокой плотности рубцовой ткани) через 3-6 вколов: дек-саметазон 8 мг (в разведении до 10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида), триамцинолон - 40 мг/мл (также в разведении до 10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида), аутолипоаспират - 10-20 мл -в зависимости от протяженности сужения и индивидуальных особенностей развития подкожно-жировой клетчатки. Частота и кратность введения: дексаметазон и триамцинолон - 3 сеанса интрамуральных инъекций составляют 1 курс, количество курсов может быть от 1 до 3, редко -больше, интервалы введения между курсами -1 мес. Следует принимать во внимание риск развития кандидозного эзофагита, поэтому применение стероидов должно быть ограничено максимум тремя сеансами. Аутолипоаспират -3 сеанса введения (1 курс) с промежутком в 3 мес.
Обсуждение
Наши результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода и пищеводных анастомозов многократно опубликованы и доложены на различных российских и международных научных форумах, а в 2014 г. изданы Российским эндоскопическим обществом в виде методических рекомендаций [19]. По ряду причин мы отдаем предпочтение методике бужирования, так как ее можно использовать при любой локализации стенозов, включая глотку и любые типы пищеводных анастомозов; любой степени сужения, включая критические стенозы (1-2 мм), когда провести дила-тационный баллон технически невозможно; любой протяженности сужения, включая тотальные стенозы от глотки до пищеводно-желудочного перехода. При бужировании обеспечивается высокая степень безопасности за счет ведения бужа только по направляющей струне, возможности мануальной оценки степени ригидности стриктуры и контроля прилагаемого усилия. Отсутствие экспозиции в процессе вмешательства обеспечивает быстроту выполнения манипуляции. Дезинфекция высокой степени путем стандартной обработки современными средствами позволяет многократно использовать бужи, обеспечивая экономичность данного метода.
Особую группу составляют пациенты со сложными стриктурами пищевода и анастомозов, к которым относятся стенозы степени (про-
свет <5 мм), стриктуры высокой локализации (глотка, глоточно-пищеводный переход, верхняя
треть пищевода), большая протяженность и извитой ход сужения, эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супрастенотиче-ского отдела пищевода, двойные и множественные сужения, стриктуры пищеводных анастомозов, особенно соустий после эзофагопластики, находящихся на расстоянии 1-2 см от входа в пищевод. У 1 пациента может быть комбинация нескольких признаков. Также в эту группу относятся так называемые рефрактерные стриктуры с плотной рубцовой тканью и высокой тенденцией к быстрому рестенозу и рецидиву. В таком случае для профилактики рестеноза и уменьшения ригидности и плотности рубцовых тканей показаны инъекционные методики - интрамуральное введение стероидов. По такому протоколу нами пролечены 47 пациентов. Особые технические сложности при выполнении бужирования могут возникнуть при высокой локализации верхнего края стеноза -в нашем исследовании у 11,8% пациентов верхний край сужения был на уровне глотки и входа в пищевод, у 21,5% - верхней трети пищевода. Сложно выполнять бужирование при двойных и множественных сужениях и извитом ходе стриктуры, что было у 23,6% пациентов анализируемой группы.
За рубежом показаниями для применения инъекционной терапии при рубцовых стриктурах пищевода и анастомозов являются рефрактерные стриктуры, не поддающиеся расширению традиционными методами до 14 мм за 5 сеансов в течение 2 нед и рецидивные стриктуры при невозможности сохранения удовлетворительного просвета в зоне сужения в течение 4 нед после расширения стриктуры до 14 мм [2]. Ориентация зарубежных авторов на просвет 14 мм связана с диаметром баллонных дилататоров, используемых для эндоскопического лечения данной когорты пациентов. В эндоскопическом отделении ГНЦ РФ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» принят другой подход к определению таких стриктур. Мы не берем за основу ни количество процедур, ни просвет диаметром 14 мм. Мы опираемся на клиническую и эндоскопическую картину в ходе поддерживающего бужирования. Достигнутый просвет в зоне сужения при этом может быть 10-12 мм, например при высоких или очень плотных рубцовых либо протяженных ожоговых и пептических стриктурах, что является очень хорошим результатом. Если при поддерживающем курсе бужирования наблюдается сужение просвета более чем наполовину в течение 1-2 нед, что не позволяет увеличивать интервалы между сеансами бужирования, то такие стриктуры мы называем склонными к быстрому ресте-нозу. Склонными к рецидивированию мы считаем стриктуры, когда нет стабилизации просвета через 1 мес после курса поддерживающего бужирования,
а рефрактерными, если отмечается высокая плотность рубцовой ткани, когда не удается купировать дисфагию.
Жировая ткань является наиболее богатым и удобным источником аутологичных регенераторных клеток у взрослого человека [20]. Клиническое применение чистых клеточных продуктов (стромально-васкулярная фракция, культивированные мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки) на основе липоаспирата в настоящее время ограничено в связи со сложностью и затратностью процесса их подготовки, а также регуляторными барьерами. Вместе с тем эмуль-гированная/микронизированная жировая ткань (также называемая нанофет) по сути является аналогом стромально-васкулярной фракции и все чаще применяется для внутритканевого введения, в том числе для стимуляции раневого заживления [21]. В процессе эмульгации разрушаются адипоциты и структура ткани, но стромальные клетки остаются невредимы [22]. За счет этого материал теряет объемообразующие свойства, сохраняя регенераторный потенциал, а дополнительная фильтрация позволяет вводить аутоли-поаспират через тонкие эндоскопические иглы. Проведенные научные исследования показывают, что эмульгированный жировой трансплантат содержит высокую (терапевтическую) концентрацию стромальных клеток, что делает данный материал пригодным и удобным для клинического использования [23].
Разработанный нами алгоритм эндоскопического бужирования с плановыми поддерживающими вмешательствами [19, 24] позволил достоверно улучшить отдаленные результаты эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов: частота рецидивов снизилась с 25% (до 1994 г.) до 3,0% к 2001 г. и до 0% -
в настоящее время. Поддерживающее лечение позволило добиться безрецидивных долгосрочных результатов при стриктурах пищевода у 92% пациентов. Внедрение дополнительной инъекционной методики позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения сложных и рефрактерных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Единичный случай применения интрамурального введения аутолипоаспирата пока не показал хорошей эффективности. Однако аутожировой трансплантат доступен и на 100% биосовместим. Возможно, эта методика представляет собой новое направление в лечении доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Требуется долгосрочное наблюдение с более многочисленной группой пациентов для объективной оценки результатов и выводов.
Заключение
При стенозах, которые соответствуют определению рецидивирующих или рефрактерных стриктур, к бужированию рекомендуется добавлять внутристеночные инъекции стероидов, предпочтительно триамцинолона, вследствие более выраженного положительного эффекта. Введение гормонов можно начинать с первого бужирования при сложных стриктурах из-за высокой вероятности рефрактерности. Применение интрамуральных инъекций стероидов позволяет добиться хороших долгосрочных результатов у пациентов со стриктурами, устойчивыми к стандартной методике эндоскопического лечения. Если удовлетворительный результат не достигнут, в качестве альтернативы можно рассматривать использование аутолипо-аспирата, возможно - кратковременную установку стента, завершающим этапом - хирургическое лечение.
Литература
1. Lu Q., Yan H., Wang Y., Lei T., Zhu L., Ma H. et al. The role of endoscopic dilation and stents in refractory benign esophageal strictures: a retrospective analysis // BMC Gastroenterol. 2019. Vol. 19. P. 95. DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-019-1006-0
2. Kochman M.L., McClave S.A., Boyce H.W. The refractory and the recurrent esophageal stricture: a definition // Gastroin-test. Endosc. 2005. Vol. 62, N 3. P. 474-475. DOI: https://doi. org/10.1016/j.gie.2005.04.050
3. Szapary L., Tinusz B., Farkas N., Marta K., Szako L., Meczker A. et al. Intralesional steroid is beneficial in benign refractory esophageal strictures: a meta-analysis // World J. Gastroenterol. 2018. Vol. 24, N 21. P. 2311-2319. DOI: https://doi. org/10.3748/wjg.v24.i21.2311
4. Zhang Y.-W., Wei F.-X., Qi X.-P., Liu Z., Xu X.-D., Zhang Y.-Ch. Efficacy and safety of endoscopic intralesional triamcinolone injection for benign esophageal strictures // Gastroenterol. Res. Pract. 2018. Vol. 2018. Article ID 7619298. DOI: https://doi. org/10.1155/2018/7619298
5. Henskens N., Wauters L., Vanuytsel T. Intralesional steroid injections in addition to endoscopic dilation in benign refractory esophageal strictures : a systematic review // Acta Gastroenterol. Belg. 2020. Vol. 83. P. 432-440.
6. Gandhi R.P., Cooper A., Barlow B.A. Successful management of esophageal strictures without resection or replacement // J. Pediatr. Surg. 1989. Vol. 24, N 8. P. 745-749.
7. Zein N.N., Greseth J.M., Perrault J. Endoscopic intralesional steroid injections in the management of refractory esophageal strictures // Gastrointest. Endosc. 1995. Vol. 41, N 6. P. 596598.
8. Lee M., Kubik C.M., Polhamus C.D., Brady C.E. 3rd, Kadakia S.C. Preliminary experience with endoscopic intral-esional steroid injection therapy for refractory upper gastrointestinal strictures // Gastrointest. Endosc. 1995. Vol. 41, N 6. P. 598-601. DOI: https://doi.org/10.1016/s0016-5107(95) 70199-0
9. Kochhar R., Ray J.D., Sriram P.V., Kumar S., Singh K. Intralesional steroids augment the effects of endoscopic dilation in
corrosive esophageal strictures // Gastrointest. Endosc. 1999. Vol. 49, N 4. Pt 1. P. 509-513.
10. Ramage J.I. Jr, Rumalla A., Baron T.H., Pochron N.L., Zinsmeister A.R., Murray J.A. et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of endoscopic steroid injection therapy for recalcitrant esophageal peptic strictures // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100, N 11. P. 2419-2425. DOI: https:// doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00331.x
11. Ramboer C., Verhamme M., Dhondt E. et al. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn's disease with balloon dilatation combined with local corticosteroid injection // Gastrintest. Endosc. 1995. Vol. 42. P. 252-255.
12. Miyashita M., Onda M., Okawa K., Matsutani T., Yoshiyu-ki T., Sasajima K. et al. Endoscopic dexamethasone injection following balloon dilatation of anastomotic stricture after esophago-gastrostomy // Am. J. Surg. 1997. Vol. 174, N 4. P. 442-444. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9610(97)00116-5
13. Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Дех-тяр М.А. Троекратные интрамуральные инъекции дексаметазона повышают эффективность эндоскопического бужирования рестенозов и анастомозов пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. № 5. С. 31-38. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-189-5-31-38
14. Kochhar R., Poornachandra K.S. Intralesional steroid injection therapy in the management of resistant gastrointestinal strictures // World J. Gastrointest. Endosc. 2010. Vol. 2, N 2. P. 61-68.
15. Дзампаева И.Р., Дробышев А.Ю., Глушко А.В., Ми-хайлюков В.М. Особенности применения аутотрансплан-тации жировой ткани при лечении пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области // Международный научно-исследовательский журнал. 2016. № 2 (44). Ч. 3. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.18454/IRJ.2016.44.124
16. Kamat P., Frueh F.S., McLuckie M., Sanchez-Macedo N., Wolint P., Lindenblatt N. et al. Adipose tissue and the vascu-larization of biomaterials: stem cells, microvascular fragments
and nanofat - a review // Cytotherapy. 2020. Vol. 22, N 8. P. 400-411.
17. Berdondini E., Margara A., Germinale F., Kurti M., Sica A., Tosco L. et al. Autologous nanofat grafting in the managenent of complex lichen sclerosus urethral stricture // Eur. Urol. Open Sci. 2020. Vol. 20, suppl. 2. P. S93.
18. Nachira D., Trivisonno A., Costamagna G., Toietta G., Mar-garitora S., Pontecorvi V. et al. Successful therapy of esophageal fistulas by endoscopic injection of emulsified adipose tissue stromal vascular fraction // Gastroenterology. 2021. Vol. 160, N 4. P. 1026-1028.
19. Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И. Методические и тактические аспекты внутрипросветного эндоскопического лечения доброкачественных стриктур пищевода и анастомозов: методические рекомендации для врачей. Москва: Российское эндоскопическое общество, 2014. 36 с.
20. Zuk P.A., Zhu M., Mizuno H. et al. Multilineage cells from human adipose tissue: Implications for cell-based therapies // Tissue Eng. 2001. Vol. 7. P. 211-228.
21. Гатиатулина Е.Р., Мантурова Н.Е., Димов Г.П., Васильев В.С., Терюшкова Ж.И. Стромально-васкулярная фракция жировой ткани: механизм действия, перспективы и риски местного применения // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019. № 2. С. 43-48.
22. Tonnard P., Verpaele A., Peeters G., Hamdi M., Cornelissen M., Declercq H. Nanofat grafting: Basic research and clinical applications // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 132. P. 10171026.
23. Sesé B., Sanmartín J.M., Ortega B., Matas-Palau A., Llull R. Nanofat cell aggregates: a nearly constitutive stromal cell inoculum for regenerative site-specific therapies // Plast. Recon-str. Surg. 2019. Vol. 144, N 5. P. 1079-1088. DOI: https://doi. org/10.1097/PRS.0000000000006155 PMID: 31454336; PM-CID: PMC6818980.
24. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва, 1999. 273 с.
References
1. Lu Q., Yan H., Wang Y., Lei T., Zhu L., Ma H., et al. The role of endoscopic dilation and stents in refractory benign esophageal strictures: a retrospective analysis. BMC Gastroenterol. 2019; 19: 95. DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-019-1006-0
2. Kochman M.L., McClave S.A., Boyce H.W. The refractory and the recurrent esophageal stricture: a definition. Gastrointest Endosc. 2005; 62 (3): 474-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j. gie.2005.04.050
3. Szapáry L., Tinusz B., Farkas N., Márta K., Szakó L., Mecz-ker Á., et al. Intralesional steroid is beneficial in benign refractory esophageal strictures: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018; 24 (21): 2311-9. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v24. i21.2311
4. Zhang Y.-W., Wei F.-X., Qi X.-P., Liu Z., Xu X.-D., Zhang Y.-Ch. Efficacy and safety of endoscopic intralesional triamcinolone injection for benign esophageal strictures. Gastroenterol Res Pract. 2018; 2018. 7619298. DOI: https://doi.org/10.1155/2018/7619298
5. Henskens N., Wauters L., Vanuytsel T. Intralesional steroid injections in addition to endoscopic dilation in benign refractory esophageal strictures : a systematic review. Acta Gastroenterol Belg. 2020; 83: 432-40.
6. Gandhi R.P., Cooper A., Barlow B.A. Successful management of esophageal strictures without resection or replacement. J Pediatr Surg. 1989; 24 (8): 745-9.
7. Zein N.N., Greseth J.M., Perrault J. Endoscopic intralesional steroid injections in the management of refractory esophageal strictures. Gastrointest Endosc. 1995; 41 (6): 596-8.
8. Lee M., Kubik C.M., Polhamus C.D., Brady C.E. 3rd, Ka-dakia S.C. Preliminary experience with endoscopic intralesional steroid injection therapy for refractory upper gastrointestinal strictures. Gastrointest Endosc. 1995; 41 (6): 598-601. DOI: https:// doi.org/10.1016/s0016-5107(95)70199-0
9. Kochhar R., Ray J.D., Sriram P.V., Kumar S., Singh K. Intralesional steroids augment the effects of endoscopic dilation in corrosive esophageal strictures. Gastrointest Endosc. 1999; 49 (4 Pt 1): 509-13.
10. Ramage J.I. Jr, Rumalla A., Baron T.H., Pochron N.L., Zinsmeister A.R., Murray J.A., et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of endoscopic steroid injection therapy for recalcitrant esophageal peptic strictures. Am J Gastroenterol. 2005; 100 (11): 2419-25. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1572-0241.2005.00331.x
11. Ramboer C., Verhamme M., Dhondt E., et al. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn's disease with balloon dilatation combined with local corticosteroid injection. Gastrintest Endosc. 1995; 42: 252-5.
12. Miyashita M., Onda M., Okawa K., Matsutani T., Yoshiyu-ki T., Sasajima K., et al. Endoscopic dexamethasone injection following balloon dilatation of anastomotic stricture after esophago-gastrostomy. Am J Surg. 1997; 174 (4): 442-4. DOI: https://doi. org/10.1016/s0002-9610(97)00116-5
13. Bulganina N.A., Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Dekhtyar M.A. Triple intramural injections of dexamethasone increase the effectiveness of endoscopic bougienage of restenoses and esophageal anastomoses. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021; (5): 31-8. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-189-5-31-38 (in Russian)
14. Kochhar R., Poornachandra K.S. Intralesional steroid injection therapy in the management of resistant gastrointestinal strictures. World J Gastrointest Endosc. 2010; 2 (2): 61-8.
15. Dzampaeva I.R., Drobyshev A.Yu., Glushko A.V., Mihaylyu-kov V.M. Features of the use of adipose tissue autotransplantation in the treatment of patients with defects and deformities of the maxillofacial region // International Scientific Research Journal. 2016; 2 (44 ch 3): 51-8. DOI: https://doi.org/10.18454/ IRJ.2016.44.124 (in Russian)
16. Kamat P., Frueh F.S., McLuckie M., Sanchez-Macedo N., Wolint P., Lindenblatt N., et al. Adipose tissue and the vascular-ization of biomaterials: stem cells, microvascular fragments and nanofat - a review. Cytotherapy. 2020; 22 (8): 400-11.
17. Berdondini E., Margara A., Germinale F., Kurti M., Sica A., Tosco L., et al. Autologous nanofat grafting in the mana-
genent of complex lichen sclerosus urethral stricture. Eur Urol Open Sci. 2020; 20 (suppl 2): S93.
18. Nachira D., Trivisonno A., Costamagna G., Toietta G., Margaritora S., Pontecorvi V., et al. Successful therapy of esophageal fistulas by endoscopic injection of emulsified adipose tissue stromal vascular fraction. Gastroenterology. 2021; 160 (4): 1026-8.
19. Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Gallinger Yu.I. Methodical and tactical aspects of intraluminal endoscopic treatment of benign strictures of the esophagus and anastomoses: guidelines for physicians. Moscow: Russian Endoscopy Society, 2014: 36 p. (in Russian)
20. Zuk P.A., Zhu M., Mizuno H., et al. Multilineage cells from human adipose tissue: Implications for cell-based therapies. Tissue Eng. 2001; 7: 211-28.
21. Gatiatulina E.R., Manturova N.E., Dimov G.P., Vasil'ev V.S., Teryushkova Zh.I. Stromal-vascular fraction of adipose tissue: mechanism of action, prospects and risks of local application // Plastic surgery and aesthetic medicine. 2019; (2): 43-8. (in Russian)
22. Tonnard P., Verpaele A., Peeters G., Hamdi M., Cornelis-sen M., Declercq H. Nanofat grafting: Basic research and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 1017-26.
23. Sesé B., Sanmartín J.M., Ortega B., Matas-Palau A., Llull R. Nanofat cell aggregates: a nearly constitutive stromal cell inoculum for regenerative site-specific therapies. Plast Reconstr Surg. 2019; 144 (5): 1079-88. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.000 0000000006155 PMID: 31454336; PMCID: PMC6818980.
24. Gallinger Yu.I., Godzhello E.A. Operative endoscopy of the esophagus. Moscow, 1999: 273 p. (in Russian)
