CC BY
43
Удк 616.717.9-002.3-073.432.19
КОМБИНИРОВАННАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Руслан Ильгизарович Фатыхов
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. С.В. Доброквашин ) Казанского государственного медицинского университета, Казанский военный госпиталь в/ч 74001 (нач. — доц. Л.А. Ахметянов),
e-mail:74ruslan@rambler.ru
Реферат
Разработан метод объективной диагностики стадии течения гнойно-воспалительного процесса при помощи комплексной эхографии. Полученные результаты доказывают тесную взаимосвязь между стадией течения гнойно-воспалительного процесса и величиной изменения кровотока.
Ключевые слова: пальцы кисти, воспалительный процесс, комплексная эхография.
В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма, особенно микротравматизма, в структуре которого повреждения кисти и пальцев кисти в связи с их функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место [4, 9]. На долю повреждений кисти и пальцев кисти приходится от 30 до 70% случаев обращения за медицинской помощью, причём без тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий труда и совершенствование средств техники безопасности [2, 9]. Частота бытового травматизма, самолечение, позднее обращение пациентов за специализированной медицинской помощью свидетельствуют о значимости поражения пальцев кисти [4, 10].
Среди всех повреждений кисти и пальцев кисти гнойно-воспалительные заболевания составляют от 10 до 20% [4].
Большой удельный вес диагностических ошибок в определении стадии течения острого гнойного хирургического процесса, необоснованности и неадекватности проводимой терапии (доходят до 21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологической функции кисти, но и с проблемой их диагностики [1, 4, 6, 7].
Имеющиеся в настоящее время инструментальные методы исследования структур кисти и пальцев высокотехноло-
гичны и современны, но зачастую малоинформативны, малоспецифичны (рентгенография), дорогостоящи и требуют необходимого оборудования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), технически сложны при выполнении (термография раны, электро-потенциалометрия) с длительным интервалом времени (капилляроскопия) [3, 8].
Используемая и динамично развивающаяся ультразвуковая диагностика в режиме реального времени позволяет визуализировать течение воспалительного процесса в динамике с определением при обращении стадий течения острой гнойной хирургической инфекции [3].
Целью исследования являлось определение возможности использования комплексной эхографии для оценки распространенности и стадии острой гнойной хирургической инфекции на пальцах кисти и выбора тактики лечения.
Нами были обследованы 80 больных, находившихся в отделении гнойной хирургии, с клиническими признаками течения воспалительного процесса на пальцах кисти в 2006 — 2007 гг. Больные были в возрасте от 15 до 70 лет. Ввиду специфичности лечебного учреждения все больные являлись лицами мужского пола. Были выделены 2 группы в зависимости от стадии течения: 1-ю группу составили 9 (11,25%) больных в стадии инфильтрации, 2-ю — 71 (88,75%) в стадии абсцедирования.
Больных обследовали без предварительной подготовки в положении лежа. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Acusón Sequoia 512 и Logiq P5 с применением мультичастотного линейного электронного преобразователя (датчика) с частотой колебания от 6 до 10 МГц. Использовали серошкальную визуализацию, цветовое и энергетическое допплеровское картирование. Всем пациентам выполнялось сравнительное ультра-
звуковое исследование с контрлатеральной анатомической областью. Первично осуществлялось ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы, которое позволяло топировать расположение воспалительного процесса к близлежащим структурам. Исследование очага воспаления в 3 плоскостях — прямой, косой и поперечной позволяло определить глубину локализации, место расположения (подкожно, внутримышечно или прилегает к кости), границы, внутреннюю эхоген-ность, а также размер по трем основным плоскостям. Эхография давала возможность точно измерить расстояние до расположенных в очаге воспаления сухожилий, нервов, сосудов и определить связь с ними.
Вторым этапом обследования являлось цветовое и энергетическое допплеровское картирование с целью оценки васкуляри-зации патологического очага и величины изменения кровотока в зависимости от стадии течения воспалительного процесса. Ультразвуковое исследование выполнялось в месте очага, проксимальнее и дистальнее его расположения.
Для оценки данных сонографического исследования использовались результаты фоновых значений линейной скорости кровотока, пульсового индекса, диаметра сосуда в артериях верхних конечностей [5[. Но ввиду отсутствия данных о величине кровотока пальцевых артерий, поверхностной и глубоких артериальных дуг кисти нами дополнительно были оп-
Рис. 1. Эхограмма ногтевой фаланги I пальца здоровой правой кисти М-ва.
Таблица 1
Размеры артерий в зависимости от топографического положения сосуда
Сосуды Диаметр сосуда Vps см/с PI
ЛоА 1,8 ±0,3 50,5 ±5,4 3,06 ± 1,4
ЛА 1,8 ± 0,3 52,8 ± 8,4 4,14 ±3,2
ПАД 1,4 ± 0,4 38,2 ± 4,1 2,1 ± 0,7
ГлАД 1,3 ± 0,4 37,5 ± 3,4 1,9 ± 0,4
ПА 0,8 - 1,2 ,8 8, i ,3 12, 1,03 - 1,7
Обозначения: ЛоА — локтевая артерия на уровне запястья, ЛА — лучевая артерия на уровне запястья, ПАД — поверхностная артериальная дуга, ГлАД — глубокая артериальная дуга, ПА — пальцевые артерии. То же в табл. 2.
ределены и эти параметры. Обследование выполнялось на контрлатеральной конечности для каждого больного. В табл. 1 представлены полученные данные.
Для каждой из стадии течения воспалительного процесса была вычислена нижеуказанная закономерность. При определении течения гнойно-воспалительного процесса как стадии инфильтрации эхографическая картина в области поражения характеризовалась локальным отёком тканей. Отмечалось утолщение подкожножировой клетчатки, она была более однородной в сравнении с нормой (рис. 1, 2).
При сонографическом исследовании было определено, что до места локализации воспалительного очага на пальцах кисти, линейная и объёмная скорость кровотока существенно не изменялись, однако возрос индекс периферического
Рис. 2. Эхограмма ногтевой фаланги I пальца пораженной левой кисти М-ва. Отмечается отечность подкожно-жировой ткани.
сопротивления. В месте препятствия и сразу после него линейная скорость кровотока была увеличена, причём место максимального повышения скорости локализовалось, видимо, за местом границы очага воспаления. Далее, дистальнее места поражения, сосудистый кровоток выравнивался, практически без снижения линейной скорости кровотока. Уменьшение индексов периферического сопротивления нами не наблюдалось (табл. 2).
Таблица 2
Величина сосудистого кровотока в стадии инфильтрации
Обозначения: ПА здор. К. — пальцевая артерия на непораженной конечности, ПА (в МП) — в месте поражения, ПА (до МП) — до места поражения. То же в табл. 3.
При определении процесса как стадии абсцедирования при ультразвуковом исследовании абсцесс выглядел как объёмное образование, имевшее в поперечной плоскости округлую форму, в продольной — продолговатую, с нечеткими, но ровными контурами. Эхоструктура была неоднородной, с наличием участков включений
Рис. 3. Эхограмма основной фаланги IV пальца левой кисти К-ва. Поперечное сканирование: 1 — абсцесс, 2 — нервы, 3 — сосуды.
Диагноз: подкожный панариций IV пальца левой кисти.
гипо- и гиперэхогенной интенсивности (рис. 3).
При допплерографии до места поражения гнойно-воспалительным процессом определяли снижение линейной скорости кровотока, повышение индекса периферического сопротивления. Сразу за местом очага поражения были следующие варианты: в виде резкого повышения линейной скорости кровотока, дальнейшего снижения до нормы либо без изменений, на низком уровне на всём протяжении сосуда при сравнении с нормой и другой симметричной интактной конечностью. Иногда в артериях прокси-
Таблица 3
Величина сосудистого кровотока при стадии
абсцедирования
Артерии Диаметр ЛСК см/с Р1
ЛА 2,1 50,3 3,06
ЛоА 1,9 53,1 2,87
ПАД 1,7 47,2 2,45
ГлАД 1,4 34,7 1,7
ПА (здор. к.) 1,2 14,2 1,5
ПА (до МП) 1,7 18,5 1,8
ПА (за МП) 1,1 14,5 1,3
мальнее места поражения визуализировалось наличие коллатералей, тогда определялись повышение линейной скорости кровотока и снижение индекса периферического сопротивления (табл. 3).
В результате нашего исследования у пациентов с наличием гнойно-воспалительного процесса на пальцах кисти была выявлена взаимосвязь между стадией течения и изменениями кровотока в месте, до поражения и за ним. Выявленные закономерности могут служить основой планирования тактики лечения, а также прогнозирования ближайших и отдалённых исходов. По нашему мнению, эхографию пальцев кисти целесообразно включать в комплексную диагностическую программу обследования больных с наличием гнойно-воспалительного процесса на пальцах кисти на этапе обращения в медицинское учреждение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Водянов Н.М. Лечение осложнений открытых повреждений кисти (некрозы, нагноения, остеомиелиты, остеоартриты, тендовагиниты, флегмоны) // Методические рекомендации. — Прокопьевск, 1980.
2. Волкова А.М. Хирургия кисти / В 3 т. — М.,1996.
673
Артерии Диаметр, мм Vps см/с Р1
ЛА 2,5 58,4 2,87
ЛоА 1,8 59,5 4,0
ПАД 1,9 44,1 1,2
ГлАД 1,0 37 2,0
ПА (здор. к.) 0,9 17,3 1,45
ПА (в МП) 1,4 21,5 1,78
ПА (до МП) 0,9 19,7 2,2
3. Гребенюк Л.А. Информативность акустических методов исследования покровных тканей и акустическая анизотропия кожи конечностей здорового человека // Гений ортопедии. — М., 2000. — № 1. — С. 31-34.
4. Дейкало В.П. Клинико-стастистические аспекты травм,последствия повреждений и заболеваний кисти // Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. — Витебск, 1990. — 134 с.
5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сердечно-сосудистой системы / Методическое пособие. — М., 2002. — 43 с.
6. Любский АА. Хирургическое лечение пандактилита. // Авторефер. дисс....канд. мед. наук. — М., 2001. — 25 с.
7. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. — М., Медицина, 1980. — 184 с.
8. Приписнова С.Г., Еськин Н.А., Голубев В.Г. Возможности ультразвукового метода в хирургии кисти // Современные прблемы травматологии и ортопедии. — Материалы конференции. — Воронеж, 2004. —
С. 140-142.
9. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — Л.: Медицина, 1986. — 352 с.
10. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. — М.,1996. — 148 с.
Поступила 01.09.08.
COMBINED ULTRASONOGRAPHY IN TREATMENT
OF ACUTE SUPPURATIVE DISEASE OF THE FINGERS
R.I. Fatikhov
Summary
Developed was a method of objective diagnosis of the stage of course of the pyo-inflammatory process by using an integrated sonography. The results demonstrated the close relationship between the stage of course of the pyo-inflammatory process and the measures of changes of blood flow.
УДК 616.71-007.234-07
ТЕСТЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Геннадий Петрович Котельников1, Светлана Викторовна Булгакова3,
Игорь Леонидович Давыдкин2
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии (зав. — проф. Г.П. Котельников),
2 кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии (зав. — проф. И.Л. Давыдкин), 3отделение эндокринологии и остеопороза (зав. — С.В. Булгакова) Самарского государственного медицинского университета, e-mail: osteoporosis@pochta.ru
Реферат
Исследована возможность применения опросных вычисляемых тестов в условиях поликлиники для решения вопроса о направлении пациента на денситометрию. При установлении по тестам нормальной минеральной плотности костной ткани у пациентов отпадает необходимость в проведении дорогостоящей рентгеновской абсобциометрии.
Ключевые слова: остеопороз, минеральная плотность костной ткани, опросные тесты.
Остеопороз (ОП) — системное метаболическое заболевание, для которого характерны снижение костной массы и микроархитектурные нарушения, приводящие к повышению хрупкости кости и предрасположенности к переломам. Это определение ясно показывает взаимосвязь между низкой массой кости и повышенным риском переломов, позволяя производить инструментальную диагностику остеопороза, основываясь на минеральной плотности костной ткани (МПКТ), основным методом для определения ко-
674
торой является двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). С учетом высокой стоимости исследования скрининг населения с целью выявления ОП экономически нецелесообразен, что и побудило к поиску определённых показаний к проведению ДРА. В ряде стран на основании данных денситометрий крупных популяций пациентов были разработаны простые индексы, позволяющие решить вопрос о показаниях к исследованию по нескольким параметрам. Такие индексы, не идентифицирующие все случаи остеопороза, повышают эффективность измерений МПКТ, позволяя уделять особое внимание пациентам с повышенным риском, что, несомненно, увеличивает экономическую привлекательность ДРА для системы здравоохранения региона. Однако, исходя из значительного разброса данных МПКТ среди разных рас и национальностей, применять эти тесты без локализованной проверки недопустимо.
